Epidemiologia del Ca Cervicouterino Dr Lopez F.pdf

Medicino ecuatoriano
Tomo II
Iteri/ta del Colegí
Marzo de "995
Revista Medicina Ecuatoriana
Epidemiología del Cáncer Cervico uterino en el
Hospital "Carlos Andrade Marín" (1984-1988)
Autores Doctores:
Guillermo López P. Jefe del Servicio de Patología del Hospital Carlos Andrade Marín
Vicente Jiménez S. Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Carlos Andrade Marín
Guillermo López Alarcón. Médico Patólogo -
Francisco López Armas. Médico Ginecólogo
Resumen
Se revisaron 31.722 exámenes en el Servicio
de Anatomía Patológica del Hospital "Carlos Andrade
Marín", 8.995 exámenes corresponden a
Ginecología y Obstetricia que representa el 28% de
lo revisado. Se han hallado 238 carcinomas de
cérvix y 225 carcinomas en otras localizaciones del
Aparato Genital lo cual significa para el cérvix
aproximadamente el 50% de los tumores malignos
del Aparato Genital Femenino ubicando al carcinoma
de cuello uterino como el primer tumor maligno en
la mujer afiliada al Seguro Social, en 5 años (19841988).
El principal objetivo era ver la incidencia de
displasias y carcinomas en el cérvix uterino, lesiones estas que tienen relaciones con su patogenia.
Se encontraron los siguientes resultados:
-103 carcinomas "in situ" de cérvix y 132 carcinomas
epidermoides invasores, y adeno-carcinomas, en
total 238 carcinomas de cuello uterino.
La incidencia tumoral maligna en el resto del aparato genital femenino es la siguiente: (ver fig.1)
- 32 carcinomas de endometrio
de los carcinomas del seno, la cuarta parte corresponde al Endometrio y la octava parte a los tumores
malignos de Ovario.
La relación entre displasias y carcinomas de
cérvix es casi igual: 269 displasias y 238 carcinomas,
demuestran que se requiere un diagnóstico precoz de
las displasias (NI E), ya que la relación entre estas dos
entidades debe ser aproximadamente de 5 displasias
por un carcinoma y en nuestro estudio la relación es
de 1 a 1.
Por estudios realizados anteriormente en el Seguro Social conocemos que el carcinoma de cérvix,
es el tumor maligno de mayor incidencia. Igualmente
datos del Registro Nacional de Tumores^ demuestran que este carcinoma es el de mayor frecuencia en
la mujer de la Provincia de Pichincha. Estudios del
INEC corroboran esta información; por lo anterior
podemos afirmar que el cáncer de cérvix es el tumor
más frecuente en la Provincia de Pichincha y en la
mujer afiliada al Seguro Social. En general este
carcinoma tiene la mayor incidencia en el Ecuador, al
igual de lo que sucede en casi toda Latinoamérica y
poblaciones sub-desarrolladas (en el mundo en general.)
(1)
(3)
-113 carcinomas de glándula mamaria
- 59 carcinomas de ovario.
Los detalles de la patología cervical se revelarán en la discusión del trabajo.
Patología Tumoral Maligna HCAM
1983-1984
62% Ca. Cérvix
Introducción
Se observa que el carcinoma de cérvix es el
más frecuente dentro de la Patología Ginecológica
del Hospital Carlos Andrade Marín, es casi el doble
26% Ca. Seno
9% Ca. Endometrio
Cáncer Cervico Uterino en el I.E.S.S
Material y Métodos:
presencia de koilocitos, cervicitis folicular, etc.
Se revisaron los informes histopatológicos del
Hospital Carlos Andrade Marín, desde 1984 hasta
1988, en 5 años, 31722 exámenes histopatológicos.
Inicial mente contamos con la colaboración de estudiantes de Medicina, pero por falta de uniformidad en
la recolección de datos, se revisaron personalmente
los informes.
Historias Clínicas
En cada informe se tomó en cuenta varios
parámetros: edad de la paciente, estado
socioeconómico, paridad, métodos anticonceptivos,
enfermedades de transmisión sexual y a continuación el diagnóstico de la lesión; En primer término
se planteó estudiar las lesiones de cérvix, displasias
y Ca., pero luego se creyó conveniente relacionar lo
anterior con las lesiones inflamatorias, pólipos,
metaplasia escamosa, etc. Al revisar estos resultados, se encontró datos importantes sobre otras
patologías por lo que se tomó en cuenta toda la
Patología Ginecológica (endometrio, miometrio,
trompa de Falopio, ovario y glándula mamaria),
este material quirúrgico corresponde a 8995 exámenes.
En la Patología Cervical las lesiones tomadas
en cuenta fueron las siguientes: Poli pos, Cervicitis
crónica, cervicitis quística, metaplasia escamosa y
sus asociaciones.
Los pólipos fueron estudiados en número y
tamaño, así como su asociación con inflamación
crónica, quística, metaplasia escamosa, igualmente si había displasiá.
Las displasias fueron estudiadas detenidamente en cuanto se refiere al número, grado: ligera,
moderada o severa (clasificación de Reagan), además se tomó en cuenta si el diagnóstico se hizo en
histerectomía, que fue la minoría, o en biopsia
siendo la mayoría.
El carcinoma "in situ" fue diagnosticado en
biopsias o piezas de histerectomía, la mayoría fue
diagnosticada por biopsia. Ocasionalmente la misma paciente tenía dos biopsias, método usado en el
Servicio de Ginecología del Hospital para confirmar
el diagnóstico; las mujeres que tenían dos biopsias
y otro material que podía ser pieza de histerectomía,
se las contabilizó como un sólo caso. Igual metodología se empleó para Carcinoma Micro Invasor,
Carcinoma Invasor y el Adenocarcinoma .
(3)
Para completar el estudio de la Patología Cervical, se tomaba en cuenta lesiones como:hiperplasia adenomatosa, hiperplasia post-radiación, reacción decidual, mioma cervical, endometrosis,
8
De 500 historias clínicas a revisar, solo se encontraron en archivo 108 de las patologías de displasiá,
Ca. "in situ", Ca. microinvasor y Carcinoma invasor.
Tarea difícil en nuestro medio, ya que las historias
clínicas son incompletas, en su mayoría no consta
edad de la primera relación, número de compañeros
sexuales, agentes de transmisión sexual, el uso de
anticonceptivos no existen sino en una tercera parte
de las historias, otros datos sí estaban registrados
como edad, raza, hábitos, nivel socioeconómico,
pariedad. El archivo no es uniforme y está separado
en varias secciones: activos, jubilados, defunciones,
etc. Se evaluaron los informes citológicos (hubo un
subdiagnóstico de H.P. V. a la fecha de los informes)
y se realizó la relación citohistológica correspondiente. Se aclara que el informe citológico y su terminología clasificadora han pasado por cuatro etapas:
- Las cinco clases de papanicolao (1949)
- Los tres grados de displasias de Reagan (1953),
diaplasia ligera, moderada y severa, clasificación
tomada en cuenta en los informes de citología e
histología del presente estudio.
- Los tres grados de neoplasia intraepitelial cervical
de Richart (1967), NIC I, NIC II, NIC III, que incluyen
al carcinoma "in situ" en el grado tres, junto a la
displasiá severa.
- Las recomendaciones del Instituto Nacional del
Cáncer de Estados Unidos en la Convención de
Bethesda, Maryland (1988): las l e s i o n e s
intraepiteliales de bajo grado, asociadas o no a
infección por HPV; y de alto grado, moderadas y
acentuadas, asociadas o no a HPV. En nuestro medio
la mayoría de ginecólogos conoce estas clasificaciones, por lo que se designa las diferentes entidades de
acuerdo al diagnóstico registrado en los distintos
informes.sin embargo todavía la más utililizada es la
de papanicolau.
Objetivos
1. - El objetivo principal de este trabajo, es el de
establecer la incidencia de Cáncer de cérvix en el
Hospital Carlos Andrade Marín, el conocimiento de
las lesiones que le preceden, llámese displasiá o
neoplasias intrepiteliales, el carcinoma "in situ", el
microinvasor, etc.
2. - Cómo llegar a un diagnóstico precoz de estas
lesiones para tratarlas en sus etapas iniciales.
A continuación expondremos los cuadros esta-
Revista M e d i c i n a E c u a t o r i a n a
dísticos de las diferentes patologías de cérvix como:
cervicitis, pólipos, displasias, carcinoma "in situ",
carcinoma invasor.
Resultados
La cervicitis crónica quística es la patología
más frecuente 68.8%, y se encuentra en piezas de
histerectomía (84%) que tuvieron patología asociada, generalmente a miomatosis, lo mismo sucede
con la metaplasia escamosa (10.8%) aunque con
menor frecuencia.
Epidemiología
En este estudio epidemiológico, se tomó en
cuenta la edad (además de las variables ya mencionadas: estado socio-económico, paridad,
anticonceptivos, enfermedad de transí misión sexual,
edad de la primera relación, y número de compañeros sexuales que constaba en pocos casos), que es
lo que analizaremos a continuación: debemos aclarar que de un 20% de casos, la edad no se consignó
en los pedidos histopatológicos.
Pólipo
El pólipo (8,7%) en su gran mayoría fue diagnosticado por biopsia (77%). Las displasiá (6.2%),
Comienza en la segunda década, sigue en forma
el carcinoma "in situ" (2.5%), y el carcinoma invasor
ascendente, con su pico más alto entre 40-49 años,
(3%) igualmente se diagnosticaron con mayor frepara descender en forma rítmica hasta la octava
cuencia por biopsia (65%). Entre las displasias
década.
predomina la ligera (45.3%), sigue la moderada
(33.4%) y por último la severa (21.2%). La mayoría
PC 1984 1988 HCAM Pólipo Cervical
se asoció a cervicitis crónica y en menor proporción
con metaplasia escamosa.(H.P.V.) en este periodo
el reconocimento de HPV y coilocitosfue insuficiente.
Posteriormente se sobre diagnostica el HPV y
en la actualidad se tiene un diagnóstico que se
ajusta a la verdad.
En relación al carcinoma escamoso, la clasificación utilizada en el H. C.A.M. es de bien diferenciado,
moderadamente diferenciado, e indiferen-ciado, esta
especificación no es la adecuada. Debería usarse la
clasificación internacional en carcinoma
queratinisante, carcinoma no quera-tinisante y
carcinoma a células pequeñas.
El carcinoma 'in situ"(43.3%) es menor que el
carcinoma invasor (56.7%), lo cual demuestra claramente que los programas de prevención del cáncer
cervical son insuficientes. Tabla 1
Patología cervical uterina
Patología benigna
Total
Cervicitis crónica
Cervicitis quística
Metaplasia escamosa
Pólipo
2133
838
467
377
Patología pre maligna y maligna
Total
Diasplasia ligera'
Displasiá moderada
Displasiá severa
Carcinoma "in situ*
Carcinoma invasor bien diferenciado
Carcinoma invasor mod. diferenciado
Carcinoma invasor indiferenciado
eno carcinoma
122
90
57
103
78
46
8
3
Total de patología cervico uterina
4322
29
30_39
40_49
50
59
60
69
70
79
80
90
Displasias
La displasiá ligera, moderada y severa tienen
curvas paralelas, comienzan en la segunda década;
la leve tiene su pico entre los 30-39 años, la moderada
y severa entre los 40-49 años, (ver figura 3)
Cervicitis crónica y quística
Tiene una curva uniforme, se inicia en la segunda
década de la vida y su pico mayor está entre los 4049 años, la curva declina rítmicamente hasta la sexta,
séptima y octava década, (verfig.4)
Metaplasia escamosa
Es una curva paralela con la cervicitis crónica y
quística. (ver fig.4)
Carcinoma "in situ"
Su mayor pico entre 30-39 años, para descender
rítmicamente hasta la séptima década.(ver fig.5)
Correlación cito-histológica
Analizados los resultados de estas 108 historias
clínicas se puede ver que hay un 14%de desacuerdo
entre la citología y el estudio histopatológico, es
9
Cáncer Cervico Uterino en el I.E.S.S
Displasiá Leve, Moderada y severa
40 a 49
20 a 29
50 a 59
60 a 69
70 a 79
80 a 89
90 a 99
edad
CC, CQ y ME
u
,
25
J
10 a 19
10
20 a 29
13
30 a 39
40 a 49
50 a 59o
8
60 a 69
4
2
70 a 79
80 a 89
90 a 99
edad
Ca. In Situ
10 a 19
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
80 a 90
edad
Conclusiones y recomendaciones
un porcentaje alto ya que normalmente debe haber
al rededor de 4 a 5% de falta de correlación entre
la citología y la biopsia, pero en el presente estudio
factores como la muestra tomada inadecuadamente,
la falta de examen citológico y colposcópico
simultáneamente, hacen que el error citológico
sea alto.
10
1. - El cáncer de cuello uterino es el tumor maligno
de mayor incidencia en la mujer afiliada. En 5 años,
238 casos, que corresponden al 50% de los tumores
malignos de Ginecología.
2. - Está demostrado que la gran mayoría de los
tumores malignos de cérvix están precedidos de
procesos llamados Displasias, o mejor conocidos
como NIC (Neoplasia intra epitelial cervical). El
tiempo de evolución entre displasiá y carcinoma, es
de 10-15 años dependiendo del tipo de displasiá. Si
está asociada a HPV y a otros cofactores.
3. - En los países que realizan un buen sceening
citológico, se encuentran 5 displasias por 1
carcinoma, en este estudio hay una displasiá por un
carcinoma, lo que demuestra, que el Seguro Social,
debe extender su cobertura a mayor número de
afiliadas.
4. - La cobertura actual es de 3-5%, la ampliación
debe ser por lo menos al 50%, para lo cual deben
adecuarse centros en la ciudad y especialmente en
la zona rural, en los que una auxiliar o enfermera
entrenada en tomar pap-test, pueda recolectar
citologías, que se enviarán a centros de diagnóstico. Según la O.P.S., debe haber en un centro más
de 50000 citologías anuales, para crear un nuevo
centro de diagnóstico.
5. - El mejor método para la prevención y diagnóstico de lesiones premalignas y malignas de cuello
uterino es la CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL,
PAP TEST O PAPANICOLAU Y COLPOSCOPIA.
Hasta inicios de la década de los 80, se recomendaba tomar la primera citología a los 18 años en
mujeres con vida sexual activa.
La segunda citología al siguiente año, si esta es
negativa, da una protección de 3-4 años.
La tercera citología cada 3 años hasta los 60 años.
Actualmente la presencia de HPV ha cambiado
este esquema y sugierimos debe tomarse anualmente desde el inicio de las relaciones sexuales.
El diagnóstico y la terapia de las infecciones de HPV
en el hombre son de beneficio potencial porque
ellos pueden disminuir las reservas del virus desde
la cual la neoplasia o el condiloma genital pueden
surgir o recurrir, por esto, la importancia de
implementarel estudio de PENESCOPÍA para realizar el tratamiento a la pareja.
6. - La confirmación diagnóstica definitiva es la
BIOPSIA. Se condena la biopsia ciega de cuatro
cuadrantes.Es indispensable una buena
colposcopía y biopsia dirigida.
7. -La colposcopía debe implementarse en forma
rutinaria en el Seguro Social. Se requiere personal
entrenado ya que cuando está bien realizada y
comparada con el diagnóstico definitivo en muestras de biopsia o en piezas de histerectomía la
correlación diagnóstica coincide hasta en un 98% de
casos.
8. - Para ampliar la cobertura es necesario se
implementen medidas de difusión de los diferentes
aspectos, de esta mortal patología, a través de folletos, medios de comunicación que motiven la toma de
papanicolau, disponer de carro ambulancias para la
toma de PAP-Test.
Que se disponga de personal para el seguimiento
de las pacientes con citologías sospechosas: u,n buen
cardex, mejor si es computarizado.
En el Seguro Social, se toman citologías a población determinada que es la única beneficiaría, pero
con esta difusión se incrementaría la nueva población
femenina y se conseguiría disminuir la incidencia de
esta patología.
9. - Aún admitiendo el papel del H.P.V. en la
oncogénesis, no podemos pensar que la sola infección por H.P.V. sea capaz de inducir la transformación neoplásica. La opinión común es que se necesitan otros cofactores para el desarrollo del carcinoma
espino celular de cérvix. Los cofactores más importantes en este estudio son: Estado socioeconómico
bajo, otras infecciones (Herpes,H.S.V-2),
multi parí edad.
Estos tres cofactores se cumplen en nuestro país
y en nuestro medio. Otros cofactores de importancia
como el inicio temprano de las relaciones sexuales,
número de los compañeros sexuales era difícil evaluar ya que este tipo de preguntas no son respondidas
adecuadamente por las pacientes.
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