En la ciudad de Guatemala, siendo las diecisiete horas con

En la ciudad de José, República de Costa Rica, siendo las diecisiete horas con treinta
minutos del día siete de Julio de dos mil catorce Yo, ------------------------------------,
Notario, constituido en mi oficina profesional ubicada en la ---------------------------------------------------------------------- de esta ciudad, a requerimiento del Licenciado ----------------------------------------------------de ------------ años de edad, soltero, Licenciado en
Administración de Empresas, costarricense y de éste domicilio, se identifica con el
documento de identificación personal número -------------------------------------------------- (----------------------), extendido por, quien comparece en su calidad de------------------------y
Representante Legal de la entidad--------------------------- y acredita su personería con el
acta notarial, faccionada en esta ciudad el -----------------------------, el cual se encuentra
inscrita en-------------------------al numero-------------------------, folio----------------libro---------------de Auxiliares de Comercio; DOY FE: de conocer al requirente con anterioridad a
este acto; de que la representación que se ejercita es de conformidad con la ley y a mi
juicio suficiente para este acto: y que después de asegurarme ser de las generales
consignadas y encontrarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles, requiere mis
servicios notariales con el objeto de hacer constar DECLARACION JURADA,
procediéndose de la manera siguiente: PRIMERO: El requirente me manifiesta que su
representada la entidad -----------------------en su función y dentro de su objeto, desempeña
y celebra convenios, contratos de obra y acuerdos con entidades autónomas, centralizadas
y descentralizadas o con organismo internaciones, dentro y fuera del país y que como tal
ejecuta proyectos de análisis, estudios o de obra. SEGUNDO: Previo juramento que tomo
al requirente y enterado de las penas relativas al delito de perjurio, de su libre y espontanea
voluntad, manifiesta que su representada la entidad ----------------------------------- no están
comprendida en ninguna de las prohibiciones que señala la Ley de Contrataciones del
Estado o alguna similar; y que por lo mismo su representada no es deudora morosa del
Estado y tampoco está comprendida en las prohibiciones referidas en dicha ley.
TERCERO: Manifiesta el requirente que es su deseo que con base en lo expresado con
anterioridad sirva la presente acta como título suficiente para participar en contrataciones,
convenios, contratos con el estado o con organismo internaciones o con cualquier otra
institución del estado. CUARTO: Manifiesta el requirente que acepta el contenido de la
presente y lo ratifica en todos sus puntos. DOY FE: a) De haber tenido a la vista la
documentación con que acredita su representación el señor---------------------, el documento
de identificación relacionado; b) Que no habiendo mas que hacer constar se da por
terminada la presente en el mismo lugar y fecha de su inicio siendo las dieciocho horas,
quedando contenida en esta única hoja de papel útil; y, de que leído lo escrito por el
requirente, quien bien impuesto de su contenido, objeto, validez y efectos legales, lo
ratifica, acepta y firma juntamente con el Infrascrito Notario que de todo lo relacionado Da
Fe.
F.____________________________
DOY FE: