Cuestionario Médico - Ayuntamiento de Málaga

CUESTIONARIO MÉDICO PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS.
AULA DE FORMACIÓN
Paciente
Apellidos
M70
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Nombre
Edad
Nombre
Nº Colegiado
Actividad Deportiva
Doctor/a (rellenar por médico de cabecera o
especialista)
Apellidos
Lugar de trabajo
Especialidad
Cuestionario
Estimado Dr./Dra.
El objeto de este cuestionario es realizar un control sobre los usuarios/as de las actividades organizadas
por la Empresa Municipal Más Cerca S.A.M. del Ayuntamiento de Málaga y detectar a las personas que
necesiten consejo médico sobre la actividad que quiere realizar. Le agradeceríamos por tanto, contestase
las siguientes preguntas sobre su paciente y realizase las observaciones oportunas sobre su patología.
Antecedentes personales de interés y patología actual:
-
Enfermedad cardiovascular:
Enfermedad respiratoria:
Diabetes:
Enfermedad osteoarticular:
Enfermedad neurológica:
-
Otras enfermedades de interés _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-
¿Cree que puede realizar ejercicio de acuerdo a su edad?
¿Precisa cuidados especiales durante el ejercicio?
-
¿Cuáles? ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SI
SI
SI
SI
SI
Málaga a _____ de _______________ de ____
NO __________________________________
NO __________________________________
NO
NO __________________________________
NO __________________________________
SI
SI
NO
NO
Málaga a _____ de _______________ de _______
El/la usuario/a
Fdo. __________________________________
Médico
Fdo. ___________________________________
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C/ Concejal Muñoz Cerván s/n Módulo 2 – Planta 3, 29003 Málaga.
TLF. 951926019 Fax 951926675 www.mascerca.malaga.eu
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