Diagnóstico Micológico

DEL “MODULO INFECCIONES MICOTICAS
DEL CURSO DE ACTUALIZACION EN MICROBIOLOGIA CLINICA”
dictado en Panamá en octubre de 2004
Dra Liliana Guelfand
Dermatofitosis
Los
dermatofitos
están
integrados
por
los
géneros
Trichophyton (T), Microsporum (M) y Epidermophyton (E).
Presentan distribución mundial aunque algunas especies están
limitadas geográficamente. Se definen 3 tipos de dermatofitos
dependiendo de su “hábitat” normal en: antropófilos (humano),
zoófilos (animal) y geófilos (suelo) (Tabla III). Los
miembros de los 3 grupos pueden causar infecciones en
humanos.
Tabla III. Ecología de los dermatofitos más frecuentes
Antropófilos
Zoófilos
Geófilos
E.floccosum
M.canis var.canis
M.gypseum
M.audouinii
M.equinum
M.cookei
T.mentagrophytes
M.gallinae
var.interdigitale
T.rubrum
T.equinum
T.tonsurans
T.violaceum
T.mentagrophytes
var.mentagrophytes
T.verrucosum
T.concentricum
M.nanum*
T.shoenleinii
*Zoófito y geófilo
Las dermatofitosis afectan a individuos de cualquier raza,
sexo, edad u ocupación. Son contagiosos y pueden originar
focos epidémicos en familias, escuelas, asilos, etc.
Las manifestaciones clínicas van a depender del estado
inmunológico del paciente, del tipo de dermatofito y del
sitio de la infección. Producen lesiones que varían desde
eritema leve y escamoso hasta lesiones severas, supurativas o
costrosas. Pueden ser asintomáticas o muy pruriginosas y
dolorosas.
Las dermatofitosis incluyen diferentes entidades clínicas,
según el sitio anatómico que afecte: Tiña del cuero cabelludo
(pelo, cejas y pestañas), Tiña del cuerpo, Tiña de la ingle,
Tiña de la barba y bigote, Tiña de la mano, Tiña de los pies
y Tiña de las uñas. (Tabla IV)
Tabla IV. Enfermedades clínicas
frecuentes
Enfermedad
Tinea capitis
(Tiña del cuero cabelludo)
Tinea favica
(Tiña del cuero cabelludo)
Tinea corporis
(Tiña del cuerpo)
Tinea
(Tiña
Tinea
(Tiña
imbricata
del cuerpo)
cruris
de la ingle)
Tinea barbae
(Tiña de la barba y bigote)
Tinea nanuum
(Tiña de las manos)
Tinea pedis
(Tiña de los pies)
Tinea unguium
(Tiña de las uñas)
y agentes etiológicos mas
Dermatofito
Microsporum spp.
Trichophyton spp.
T. shoenleinii
T. violaceum(infrecuente)
T. gypseum (infrecuente)
E. floccosum
Microsporum spp.
Trichophyton spp.
T. concentricum
E.
T.
T.
T.
T.
T.
T.
T.
T.
E.
T.
T.
T.
E.
floccosum
rubrum.
mentagrophytes
mentagrophytes
rubrum
violaceum
verrucosum
megninii
rubrum
floccosum
mentagrophytes
rubrum
mentagrophytes
floccosum
T. rubrum
T. mentagrophytes
Diagnóstico Micológico
Consideraciones generales para el Estudio Micológico de las
dermatofitosis
El diagnóstico de las micosis de la piel y sus faneras se
basa fundamentalmente en el hallazgo de hifas o esporos
característicos en el examen microscópico directo y en el
aislamiento del agente causal en los cultivos.
Toma de la muestra:
El paciente debe prepararse para la obtención de la muestra;
esta etapa es fundamental para reducir al máximo la presencia
de
microorganismos
contaminantes
o
colonizantes
y
de
sustancias (cremas, talco, etc.) que puedan interferir en la
observación microscópica. Se debe suspender todo medicamento
con acción antifúngica (sistémico o tópico),10 a 15 días
previos a la extracción del material.
Para la obtención de la muestra se utiliza dos portaobjetos y
un bisturí esterilizados en estufa de secado o a la llama.
Examen microscópico:
Para visualizar mejor a los elemento fúngicos durante el
examen microscópico, se debe disolver la queratina sin
afectar la morfología del hongo. Para ello se pueden
utilizar: hidróxido de potasio (KOH) en concentraciones del
10 al 40%, se le puede agregar tinta azul negra indeleble de
Parker y glicerina 1/10 y calentar el preparado a la llama;
KOH con dimetilsulfóxido o blanco calco flúor para muestras
poco parasitadas. Este último es el más sensible pero tiene
el inconveniente de necesitar un equipo de microscopía de
fluorescencia.
El agregado de tinta al KOH es para visualizar mejor a los
hongos y la glicerina permite que los preparados puedan
observarse durante más tiempo (72-96 hs), sin que se seque la
preparación. El calor acelera el proceso de disolución de la
queratina.
Las principales causas de error del examen microscópico
directo son producidas por la presencia de fibras textiles,
gotas de grasa, restos de polvo y, sobre todo, por los
cristales de colesterol. Estos últimos adoptan, en las
preparaciones montadas en KOH sin colorantes, una morfología
que simula a la de los dermatofitos, sin embargo sólo se
disponen en los contornos de las células epiteliales sin
penetrarlas ni atravesarlas. Otra causa de error puede ser la
presencia de filamentos y esporos de hongos contaminantes
atmosféricos.
Cultivo:
Los materiales se siembran en 2 medios de cultivos. Es
conveniente utilizar medios con antibiótico para inhibir el
desarrollo de la flora bacteriana y uno de los medios con
cicloheximida
o
actidone
para
inhibir
a
los
hongos
contaminantes. Los
medios de cultivos más frecuentemente
utilizado son el agar de Sabouraud glucosado, el lactrimel de
Borelli, el medio con banana-avena-leche o el medio para
dermatofito DTM (dermatophyte test médium) y agar Sabouraud
glucosado con antibiótico y actidione.
Identificación
En general, los dermatofitos pueden identificarse en base a
los caracteres macromorfológicos y micromorfológicos. Entre
los primeros se tienen en cuenta el aspecto, textura y color
del micelio aéreo, luego se observa el reverso de la colonia
y la presencia o no de pigmento difusible al medio de
cultivo.
El estudio de los caracteres micromorfológicos se realiza en
preparaciones por disociación o mediante la técnica del
microcultivo. En el primer caso, se utiliza 1 gota de azul de
lactofenol u otro líquido de montar y se disocia la colonia
mediante el empleo de agujas de disección. Para no destruir
las estructuras fúngicas y separar los esporos de sus
esporóforos se puede realizar un microcultivo, el cual es
laborioso y lento, pero es la mejor técnica para observar la
morfología
microscópica
de
las
distintas
estructuras
fúngicas. Se utiliza para la tipificación de algunos hongos
filamentosos como Dermatofitos, Aspergillus spp, hongos
negros
y otros. Por razones de bioseguridad del personal,
esta técnica no debe ser utilizada cuando se sospecha
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Blastomyces
dermatitidis.
El procedimiento para realizar el Microcultivo
es el
siguiente (Figura 1):
 Utilizar una placa de Petri de vidrio y cubrir el fondo
con un círculo de papel de filtro o gasa.
 Ubicar una varilla de vidrio en forma de V sobre el papel
de filtro.
 Colocar un portaobjetos sobre la varilla de vidrio y tapar
la placa con la tapa.
 Esterilizar en estufa. Cortar con un sacabocados de
aproximadamente 6-9 mm de diámetro, un bloque de agar
Sabouraud miel (SAB) y otra de Lactrimel (LAC) de una
placa de Petri. Transferir cada uno, a un extremo del
portaobjeto.
 Del hongo en estudio, inocular con un pinche estéril cada
bloque de agar, en dos lados opuestos.
 Colocar un cubreobjeto previamente flameado, sobre el
bloque de agar inoculado.
 Agregar de 2 a 3 ml de agua estéril en el fondo de la
placa e ir agregándole durante los días de incubación,



para mantener el cultivo en una cámara húmeda.
Incubar a 28°C o a temperatura ambiente por
aproximadamente dos semanas (según el hongo en estudio).
Sacar el cubreobjetos y dejar que se seque boca arriba,
dentro de una placa de Petri estéril. Luego agregar una
gota de azul de lactofenol u otro liquido de montar, en un
portaobjeto y colocar el cubreobjeto del microcultivo ya
seco.
Observar en microscopio, primero a 100X y luego a 400X.
Figura 1. Esquema del Microcultivo.
Cubreobjetos
Agar SAB
Portaobjetos
Papel de filtro
húmedo
Inóculo
Agar LAC
Si con los estudios microscópicos no se pudo identificar al
hongo, se deben emplear otros procedimientos especiales tales
como:
1) el test de ureasa
2) producción de órganos perforadores en pelos humanos
3) temperatura óptima de desarrollo
4) producción de pigmentos en agar papa glucosado o agar
harina de maíz
5) la determinación de los requerimientos de aminoácidos o
vitaminas.
La identificación de un dermatofito puede necesitar 3
semanas, en tanto que el examen micológico directo puede ser
informado en pocas horas o al día siguiente.
Tiña del cuero cabelludo
Clínicamente se reconocen la Tiña del cuero cabelludo (que
incluye pelo, cejas y pestañas) y la Tiña fávica.
La Tiña del cuero cabelludo predomina en áreas rurales y
suburbanas. Es mas frecuente en niños de edad escolar y en el
sexo
masculino.
Se
puede
transmitir
de
animales
(especialmente de gatos y perros) o de personas enfermas. De
acuerdo al tipo de dermatofito, se la denomina “Tiña
microspórica” o “Tiña tricofítica”.
Los agentes etiológicos de la Tiña microspórica son: M.canis,
M.audounii y M.gypseum. Se caracterizan por formar una placa
redonda, escamosa, de pelos cortos (de 2 a 6 mm),
quebradizos, todos a una misma altura y que dan el aspecto de
una tonsura de fraile. Los pelos infectados se desprenden con
facilidad. En ocasiones pueden producir una inflamación con
supuración de pus por los orificios foliculares, denominada
“Kerion Celsi”. La alopecia es muy importante y es difícil
encontrar pelos parasitados.
Los agentes etiológicos mas frecuentes de la Tiña tricofítica
son
el
T.tonsurans
y
T.violaceum,
seguidos
de
T.mentagrophytes var. mentagrophytes y T.verrucosum. Forman
placas escamosas pequeñas, irregulares, donde los pelos sanos
se encuentran intercalados con los pelos parasitados y se
rompen a nivel de la superficie cutánea, dando el aspecto de
“puntos negros”. Los dermatofitos zoófilos pueden causar
lesiones del tipo “Kerion Celsi” y dejar secuelas de áreas
alopécicas.
La fase aguda (“Kerion Celsi”) de la Tiña del cuero cabelludo
se acompaña adenopatías de los ganglios periféricos.
La Tiña fávica es menos contagiosa, es usualmente contraída
en la niñez pero a diferencia de la Tiña del cuero cabelludo,
persiste o se contagia en la edad adulta. Se observa la
formación de placas costrosas, amarillentas y cóncavas que
pueden cubrir casi todo el cuero cabelludo dejando solo
algunos pelos en los bordes. Los pelos son frágiles, largos y
de color gris opaco. Esta tiña produce una alopecia
cicatrizal. También en ocasiones, puede ocasionar lesiones
cutáneas o ungeales. El principal agente etiológico es el T.
shoenleinii.
Los pelos infectados presentan una fluorescencia de color
verde cuando se los observa bajo la lámpara de Wood.
Diagnóstico Micológico
Toma de muestra
La extracción de muestras del cuero cabelludo se efectúa
arrancando pelos con la pinza de depilar, luego raspando la
superficie cutánea para desprender escamas y se recogen en
una placa de Petri estéril o entre dos cubreobjetos
estériles.
Examen microscópico
Los exámenes microscópicos se llevan a cabo con objetivo
primero a 100X y luego a 400X. Los pelos pueden observarse en
forma “endothrix o ectothrix”.
En el pelo “endothrix” se observan cadenas de artrosporos
dentro del tallo piloso. Se distinguen 2 formas, una
tricofítica: con una gran cantidad de esporas en el interior
del pelo (T.tonsurans) y otra forma fávica: con filamentos
artrosporados, escasas esporas y numerosas burbujas de aire
en el interior del pelo (T.shoenleinii)
El pelo “ectothrix” se ve rodeado por una vaina de
artrosporas (M.canis) o aisladas sobre su superficie por
cadenetas de esporas pequeñas. Estas pueden ser “ectothrix
microide” que forman cadenetas de esporas pequeñas de 3 µm de
diámetro (T.mentagrophytes) o “ectothrix megasporado” que
forman
cadenetas
de
esporas
mas
grandes
de
5
µm
(T.verrucosum) (Tabla V)
Tabla V. Tiña cuero cabelludo. Formas de atacar el pelo
ECTOTHRIX
ENDOTHRIX
Microspórico
(M.canis)
Tricofitico
(T.tonsurans)
Tricofitico microide
(T.mentagrophytes)
Favico
(T.shoenleinii)
Tricofitico megasporado
(T.verrucosum)
Cultivo
Consultar
Micológico
sección)
“Consideraciones
generales
de las dermatofitosis” (al
para
el
principio
Estudio
de esta
Tiña del cuerpo
Se refiere a la dermatofitosis que involucra la piel lampiña
de las extremidades, tronco, abdomen, cara y cuello. La tinea
corporis es causada por E.floccosum y varias especies de
Microsporum y Trichophyton.
Se presenta en todas las edades, especialmente en los niños
por M.canis y T.mentagrophytes var. mentagrophytes, debido al
contacto con mascotas (gatos, perros, conejos) y por
T.tonsurans. En adultos además de estos agentes, también se
aísla T.rubrum
Se caracteriza por producir una o mas lesiones redondeadas,
que se extienden en forma centrífuga, con borde eritematoso
o vesiculoso y escamativo. El centro de la placa tiende a
curarse
espontáneamente.
Puede
ocasionar
lesiones
inflamatorias
especialmente
con
dermatofitos
zoófilos
(T.mentagrophytes
y
T.verrucosum).
En
pacientes
inmunocomprometidos, las lesiones son muy extensas.
En algunas personas, especialmente en mujeres que se depilan
las piernas, puede desarrollar un “granuloma tricofítico”
(también
denominado
granuloma
de
Majocchi),
que
se
caracteriza por lesiones papulo-pustulosas con descamación
ligera o franca. Los agentes etiológicos son T.rubrum y T.
mentagrophytes.
La Tinea imbricata es causada por el T. concentricum.
Se
localiza en determinadas zonas geográficas: Islas del
Pacifico de Oceanía, sudeste de Asia, América Central y
Brasil. Se caracteriza por presentar grandes placas escamosas
y simétricas, con disposición de anillos concéntricos, que
asemejan a un encaje o arabescos.
Diagnóstico Micológico
Consultar “Consideraciones generales para el Estudio
Micológico de las dermatofitosis” (al principio de esta
sección)
Tiña de la ingle
También se la denomina “Eczema marginado de Hebra” o
“dermatofitia perigenital”. Predomina en hombres adultos.
Afecta una o ambas ingles, muslos, zona suprapúbica y a veces
intergluteos. Es frecuente en regiones calurosas y en
personas que están mucho tiempo sentadas, porque la oclusión
de la piel le genera una zona húmeda y cálida que favorece el
desarrollo de esta infección. El contagio suele ser
indirecto, por uso de toallas, sabanas o ropa contaminadas.
Se observan placas eritematosas de bordes más rojos, a veces
con microvesículas o formación de costras y el centro de la
lesión va adquiriendo un color pardo con el tiempo. Los
agentes etiológicos están en la Tabla IV.
Diagnóstico Micológico
Consultar
“Consideraciones
generales
Micológico de las dermatofitosis” (al
sección)
para
el
principio
Estudio
de esta
Tiña de la barba y bigote
Es una micosis propia del varón adulto. Clínicamente puede
presentarse
de
2
formas
distintas:
a)
con
lesiones
inflamatorias con supuración de pus de los orificios
foliculares que a veces dejan alopecia cicatrizal y b) con
lesiones escamosas, crónicas y pelos rotos a nivel de la
superficie.
Los agentes etiológicos están descriptos en la Tabla IV.
Diagnóstico Micológico
Consultar
“Consideraciones
generales
Micológico de las dermatofitosis” (al
sección)
para
el
principio
Estudio
de esta
Tiña de los pies y de las manos
La Tinea pedis afecta espacios interdigitales, plantas y
bordes de los pies. Predomina en varones adultos y es
frecuente en personas que concurren al gimnasio, piscinas o
practican deportes, por eso es conocida también con el nombre
de “pie de atleta”. En los espacios interdigitales se observa
maceración, descamación y grietas en el fondo del pliegue. En
la planta y bordes laterales de los pies se pueden observar
lesiones vesico-escamosas e hiperqueratosis. Las formas
agudas se presentan con intenso prurito.
La Tiña de las manos se localiza en la zona palmar y
laterales de los dedos, es unilateral con bordes nítidos. Se
puede
observar
placas
escamosas
o
con
vesículas
e
hiperqueratosis.
Los agentes etiológicos están descriptos en la Tabla IV. La
forma
crónica
se
debe
a
T.rubrun
y
la
aguda
a
T.mentagrophytes.
Diagnóstico Micológico
Consultar
“Consideraciones
generales
Micológico de las dermatofitosis” (al
sección)
para
el
principio
Estudio
de esta
Tiña de las uñas
Se refiere solamente a las infecciones ungueales por
dermatofitos. A diferencia del término “Onicomicosis”, que
engloba al conjunto de todas las infecciones micóticas, tanto
a dermatofitos como a levaduras y otros hongos filamentosos.
Las uñas de los pies se infectan más frecuentemente que las
uñas de las manos. Este tipo de tiña predomina en personas
adultas.
Las manifestaciones clínicas pueden clasificarse en:
1) subungeal distal-lateral
2) blanca superficial y blanca proximal
3) paroniquia
1) Subungeal distal-lateral:
Comienza por el borde libre y/o los laterales de la uña,
progresa hacia la porción mas ventral, luego invade la
capa media y dorsal, produciendo
una hiperqueratosis
subungeal, que es la manifestación mas común. La uña se
vuelve opaca y a través de la lamina externa se observan
bandas
o
manchas
de
color
pardo,
grisáceo
y/o
amarillento. Con el tiempo, va tomando la apariencia de
una madera apollidada y carcomida. Pude observarse
desprendimiento (onicolisis) y la evolución es lenta y
progresiva. Esta forma clínica es muy frecuente y el
agente etiológico mas común es el T.rubrun.
2) Blanca superficial:
También denominada “leuconiquia tricofitica”. Se observa
con mayor frecuencia en las uñas de los pies y se
caracteriza por presentar manchas blancas solitarias o
múltiples, en la parte media de la lámina ungueal.
Además de ser producida por T.mentagrophytes, T.rubrun y
E.floccosum
pueden
originarlas
hongos
saprofitos
oportunistas como Aspergillus, Fusarium, Acremonium y
Scopulariopsis.
Blanca proximal:
Se caracteriza por la presencia de manchas blancas en la
lúnula y que avanzan con el crecimiento de la uña.
Generalmente son ocasionadas por T.rubrum.
En pacientes con el síndrome de la inmunodeficiencia
adquirida, la afección puede ser total, desarrollando
una onicomicosis de color blanca, que va desmigajando la
superficie de la uña.
3) Paroniquia:
Es el desprendimiento de la lámina ungueal de su lecho.
Es la forma más común de candidiasis cutánea. Se produce
en personas cuyas ocupaciones requieren de frecuente
inmersión
en
agua.
Presentan
lesiones
que
se
caracterizan por desarrollar una inflación enrojecida y
dolorosa que se extiende fuera del borde paroniquial
(denominada perionixis). En la paroniquia crónica, la
uña es invadida y la placa cambia de color, se vuelve
parda, endurecida, con surcos o estrías. La uña no se
hace friable como en las onicomicosis por dermatofitos.
Es ocasionada generalmente por el género Candida, pero
también
por
Trichosporum,
Geotrichum,
Fusarium
y
Scopulariopsis.
Diagnóstico Micológico
Toma de muestra
Se le indica al paciente que durante los 3 días previos no es
conveniente utilizar cremas, talcos ni esmalte de uñas. La
mañana de la toma de la muestra, realizar un baño con agua y
sal (1 cucharada sopera de sal fina para 1 litro de agua
hervida y entibiada). Si la región afectada son los pies,
después del baño colocarse un calzado cerrado y medias de
gruesas, cuidando que los zapatos no tengan restos de talco.
Antes de tomar el material, limpiar la zona con alcohol al
70%.
Para la obtención de la muestra se utiliza dos portaobjetos y
un bisturí esterilizados en estufa de secado o a la llama.
En las onicomicosis distales subungueales debe pasarse el
bisturí por el espacio subungueal, donde se acumula la
hiperqueratosis; en la onicomicosis blanco superficial se
raspa la tabla externa de la uña y en las leuconiquias
proximales profundas debe procurarse la obtención de una
muestra que abarque el mayor espesor posible de la tabla
ungueal. El material extraído se lo coloca entre los dos
portaobjetos estériles hasta su siembra.
Examen microscópico
Se realiza el examen directo con hidróxido de potasio (KOH)
al 40% con tinta azul negra indeleble de Parker y glicerina
1/10. Se calienta a la llama, sin hervir. Las muestras se
observaran a 100 y luego a 400X.
Los dermatofitos aparecen en las uñas como hifas hialinas,
ramificadas, tabicadas y a veces artrosporadas. Si la
infección es por Candida, la preparación va mostrar elementos
levaduriformes brotantes y seudohifas.
Cultivo
Los materiales se siembran en 2 medios de cultivos con
antibiótico que puede ser el lactrimel de Borelli y un medio
de agar Sabouraud glucosado con antibiótico y actidione para
inhibir a los hongos contaminantes. No debe utilizarse solo
el medio con actidione ya que este antibiótico puede inhibir
el crecimiento de agentes fúngicos eventualmente patógenos
como Scopulariopsis, Fusarium, Hendersonula, Trichosporon y
Aspergillus.
Las muestras se transfieren a la superficie de los medios con
un gancho metálico estéril y se debe presionar suavemente
sobre la superficie del agar. Se incuban a temperatura
ambiente o en estufa de cultivo (entre 25 y 30ºC) durante 20
días. Sólo el Trichophyton verrucosum crece mejor a 37º C.