TESIS ACRC PERFIL PSICOLOGICO OBESIDAD MORBIDA .desbloqueado.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS “PERFIL PSICOLÓGICO DE PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA QUE PARTICIPAN EN EL PROGRAMA DE CIRUGÍA BARIÁTRICA DEL HOSPITAL DEL IESS TEODORO MALDONADO CARBO, AÑO 2012” Previo a la obtención del título de PSICÓLOGA CLÍNICA Autora: Ana Rodríguez Castro Tutor: MsC. Luis Alvarado Sánchez GUAYAQUIL- ECUADOR 2013 Pensamiento Dormí y soñé que la vida era alegría; desperté y vi que la vida era servicio. Serví y descubrí que en el servicio se encuentra la alegría. Rabindranath Tagore Poeta y filósofo indio, (1861-1941). ii DECLARACIÓN DE AUTORÍA Declaro que soy autora de este trabajo de titulación y que autorizo a la Universidad de Guayaquil, a hacer uso del mismo, con la finalidad que estime conveniente. Firma: __________________________________ Ana Rodríguez Castro 0924336530 iii AGRADECIMIENTO A la Dra. Tania Alvarado Chávez Directora Técnica de Investigación y docencia medica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo, por autorizar la realización de mis prácticas pre profesionales y el presente trabajo. Al Dr. Alfonso Riccardi Lascano Jefe del Servicio de Psiquiatría Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo por permitir el desarrollo del presente trabajo. Al Psic.Clin. Luis Alvarado psicólogo del Servicio de Psiquiatría por todas las facilidades y conocimientos brindados. A los Psiquiatras del Servicio de Psiquiatría Dra. Ana María Heinert, Dr. Eduardo Zelaya y Dra. Alexandra Camposano, por brindarme sus conocimientos iv DEDICATORIA A mis padres. Mi padre símbolo de lucha y perseverancia. Mi madre al expresar amor y comprensión en cada uno de sus actos. A mi familia. Mis hermanos, por estar pendientes del desarrollo del presente trabajo. Mis sobrinos, Ananda por su ternura y siempre sacarme una sonrisa, Lenin que con inocencia me consultó cuántos deberes me falta para que me den el premio al tratar de referirse de desarrollo del trabajo. Victoria y Bárbara por sus inagotables demandas de afecto y comprensión. Mi familia política por ser parte importante de la familia. A mis profesores. En especial al Psicólogo Luis Alvarado Sánchez, MSc. por ser un excelente docente, quien con toda la paciencia, perseverancia y tolerancia contribuyó, no solo en el presente trabajo, sino también en mi desarrollo profesional, al haberse desempeñado como supervisor de mis prácticas pre profesionales en el Hospital del IESS “Teodoro Maldonada Carbo”. v RESUMEN Constituyendo la cirugía bariátrica un procedimiento terapéutico que precisa para su ejecución, criterios de selección exigentes sobre la tipología de la obesidad, la existencia de complicaciones y el fracaso de los tratamientos convencionales aplicados previamente, que incluye la observancia de algunas contraindicaciones como, la presencia de enfermedades subyacentes graves, enfermedades psiquiátricas severas y la adicción a tóxicos. La evaluación pre quirúrgica es fundamental para conocer si existe alteración en el comportamiento alimentario y para la detección de posible comorbilidad asociada como enfermedades cardiovasculares, apnea del sueño, alteraciones metabólicas y psiquiátricas que pueden complicar la evolución intra y postoperatoria. Por tanto, se hace indispensable que los pacientes obesos deban cumplir con un minucioso estudio valorativo por varias especialidades, entre ellas la psiquiátrica psicológica. En el Hospital del IESS “Teodoro Maldonado Carbo”, se cumple el protocolo de evaluación pre quirúrgica del programa de cirugía bariátrica, a partir del de las interconsultas que se generan en el sistema AS400, esto es, los médicos cirujanos en la mayoría de las veces generan las interconsultas, en otras ocasiones lo hacen traumatólogos, endocrinólogos y cardiólogos. El proceso de evaluación psicológica se realizó en varios momentos, esto es, entrevista clínica, aplicación de la batería de test seleccionada para este estudio y sesión para devolución de resultados, registro de informe y establecer condiciones para el seguimiento pre y post quirúrgico. La presente investigación permitió conocer que un porcentaje importante, presentaban problemas de comportamiento alimentario, trastornos de personalidad, estados de ansiedad y depresión que demandaban intervención psicológica previa a la decisión de la cirugía bariátrica. vi ÍNDICE Pág. Pensamiento ........................................................................................................... ii DECLARACIÓN DE AUTORÍA .............................................................................. iii AGRADECIMIENTO .............................................................................................. iv DEDICATORIA........................................................................................................ v RESUMEN ............................................................................................................. vi INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 1. MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 4 1.1. OBESIDAD. ................................................................................................... 4 1.1.1. Obesidad y efectos sobre la salud. ............................................................ 5 1.1.1.1. Obesidad y la Diabetes Mellitus No Insulino dependiente ...................... 5 1.1.1.2. Obesidad e Hipertensión. ....................................................................... 6 1.1.1.3. Alteraciones Cardiacas. .......................................................................... 6 1.1.1.4. Osteoartrosis. ......................................................................................... 6 1.2. OBESIDAD MÓRBIDA. ................................................................................. 6 1.3. CIRUGÍA BARIÁTRICA. ................................................................................ 7 1.3.1. Técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la obesidad mórbida. ............... 8 1.3.2. Complicaciones según las Técnicas quirúrgicas empleada. ...................... 8 1.3.3. Tipo de Intervención Quirúrgica según el patrón alimentario. .................... 9 1.4. PROGRAMA DE CIRUGÍA BARIÁTRICA. .................................................... 9 1.4.1. Criterios básicos para el tratamiento quirúrgico de la obesidad. ................ 9 1.4.2. Contraindicaciones de la Cirugía Bariátrica. ............................................ 10 1.5. PROTOCOLO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA. ................................................ 11 1.5.1. Evaluación del usuario inscrito en el Programa de Cirugía Bariátrica. ..... 11 1.5.1.1. Historia clínica. ..................................................................................... 12 1.5.1.2. Determinaciones analíticas. .................................................................. 12 1.5.1.3. Valoración neumológica........................................................................ 12 1.5.1.4. Valoración Cardiológica. ....................................................................... 12 1.5.1.5. Valoración digestiva. ............................................................................. 12 1.5.1.6. Valoración Psiquiátrica. ........................................................................ 13 1.5.1.7. Valoración Psicológica. ......................................................................... 13 vii 1.5.1.8. Valoración anestésica. .......................................................................... 13 1.5.1.9. Consentimiento informado. ................................................................... 13 1.6. LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. ............................................................. 14 1.6.1. La Entrevista Psicológica ......................................................................... 14 1.6.2. Entrevista Semiestruturada ...................................................................... 14 1.6.3. Entrevista de Devolución ......................................................................... 15 1.6.4. Instrumentos de Evaluación Psicológica .................................................. 15 1.7. PERSONALIDAD. ....................................................................................... 15 1.7.1. 1.8. Trastorno de Personalidad. ...................................................................... 16 LA PERSONALIDAD TIPO OBSESIVA. ..................................................... 17 1.8.1. 1.9. Características de la Personalidad tipo Obsesivo: ................................... 18 LA PERSONALIDAD TIPO PARANOIDE. .................................................. 19 1.9.1. Características de la personalidad tipo Paranoide: .................................. 20 1.10. LA PERSONALIDAD TIPO ESQUIZOIDE ............................................... 20 1.10.1. 1.11. 1.11.1. 1.12. 1.12.1. 1.13. 1.13.1. 1.14. 1.14.1. 1.15. Características de la personalidad tipo Esquizoide: ............................. 21 LA PERSONALIDAD TIPO HISTRIÓNICA O HISTÉRICA. ..................... 21 Características de la personalidad tipo Histriónica: .............................. 23 LA PERSONALIDAD TIPO INMADURA. ................................................. 23 Características de la personalidad tipo Inmadura: ................................ 25 PERSONALIDAD TIPO AGRESIVA. ....................................................... 25 Características de la personalidad tipo Agresiva: ................................. 26 LA PERSONALIDAD TIPO PSICASTÉNICA ........................................... 27 Características de la personalidad tipo Psicasténica: ........................... 27 ANSIEDAD............................................................................................... 27 1.15.1. Ansiedad – Estado .............................................................................. 28 1.15.2. Ansiedad – Rasgo ................................................................................ 28 1.16. DEPRESIÓN. ........................................................................................... 28 1.16.1. Depresión Estado ................................................................................. 29 1.16.2. Depresión Rasgo. ................................................................................. 29 1.17. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN. ................................................ 30 1.17.1. Anorexia Nerviosa. ............................................................................... 30 1.17.2. Bulimia Nerviosa. .................................................................................. 31 viii 2. METODOLOGÍA ............................................................................................. 32 2.1. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN. .............................................................. 32 2.1.1. Método de Investigación Empíricos. ....................................................... 32 2.1.2. Método Investigación Teóricos. ............................................................... 32 2.2. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EMPLEADAS. ..................................... 32 2.2.1. Entrevista Psicológica. ............................................................................. 33 2.2.2. Instrumentos Psicológicos. ...................................................................... 33 2.3. POBLACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LA MUESTRA. .......................... 33 2.4. CARACTERIZACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN O COMUNIDAD QUE SE ESTUDIA............................................................................................................... 36 2.5. CONCEPTUALIZACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. ..... 37 2.6. TAREAS INVESTIGATIVAS........................................................................ 38 2.7. RESULTADOS ESPERADOS. .................................................................... 40 3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ............................ 41 3.1. ANÁLISIS DE CADA UNA DE LAS TÉCNICAS. ......................................... 41 3.1.1. Inventario de Rasgos Personológicos. ..................................................... 41 3.1.2. Inventario de Ansiedad Rasgo – Estado. ................................................. 46 3.1.3. Inventario de depresión Rasgo - Estado ................................................. 47 3.1.4. Inventario de Trastornos de la Alimentación (EDI). .................................. 49 3.1.5. Test de Actitudes hacia la Alimentación (EAT-40). .................................. 53 3.1.6. Test de Bulimia de Edimburgo (BITE) ...................................................... 54 3.2. ANÁLISIS GLOBAL DE TODAS DE LAS TÉCNICAS UTILIZADAS. .......... 55 4. CONCLUSIONES ........................................................................................... 56 5. RECOMENDACIONES................................................................................... 57 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 59 7. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................... 60 8. ANEXOS......................................................................................................... 61 8.1. FICHA TÉCNICA DE LOS INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS. ................ 61 8.2. BATERÍA DE INSTRUMENTOS. ................................................................ 67 8.3. TABLAS ESTADÍSTICAS ............................................................................ 79 8.3.1. Variables Sociodemográficas................................................................... 79 8.3.2. Inventario de Rasgos Personológicos ...................................................... 81 8.3.3. Inventario de Ansiedad Rasgo – Estado .................................................. 81 8.3.4. Inventario de Depresión Rasgo – Estado................................................. 82 ix 8.3.5. Inventario de Trastornos de la Alimentación (EDI) ................................... 83 8.3.6. Test de Actitudes hacia la Alimentación (EAT-40). .................................. 87 8.3.7. Test de Bulimia de Edimburgo (BITE) ...................................................... 87 x INTRODUCCIÓN La obesidad es la enfermedad metabólica con mayor tasa de prevalencia en el mundo occidental. Según los últimos cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2015 habrá aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad. Vale señalar que la obesidad se considera la segunda causa en importancia (después del tabaquismo) de muerte evitable en todo el mundo, de allí que, la obesidad hace muchos años ha dejado de ser un problema de salud propio de los países desarrollados, y en la actualidad, constituye parte de la agenda de interés epidemiológico de la humanidad. En el abordaje de esta problemática de salud, se han implementado diversas campañas publicitarias sobre corrección de hábitos alimenticios y de modos de vida, resultando éstas insuficientes. Según la OMS en el año 2010, alrededor de 43 millones de niños menores de cinco años de edad tenían sobrepeso. Además, las personas que padecen de obesidad mórbida tienen gran cantidad de riesgo de sufrir otras enfermedades, por ello en el avance de las ciencias de la salud, se ha propuesto la cirugía bariátrica como última opción para reducir esta problemática, cuando la misma no ha podido resolvérsela por otros medios, llámense cambios en los modos de vida; hábitos alimentarios, rutina de actividad física, etc. La cirugía bariátrica es un proceso que se implementa en el Hospital del IESS, el año 2011, por tanto, visto los protocolos internacionales, debe observar los requerimientos contemplados en los mismos, máxime que conforme a la Ley Orgánica de la Salud, deben cumplir con determinadas exigencias básicas, de cara a la certificación por parte del Ministerio de Salud. Por otra parte, siendo una unidad médica del tercer nivel, le corresponde ejecutar actividades de investigación y docencia, además de la asistencia en los procesos de atención médica, que corresponden a pacientes con necesidad de hospitalización. De la experiencia previa, se puede afirmar que, si bien se cumple con la formalidad de realizar la evaluación psicológica, no se ha realizado una investigación que permita sistematizar y realizar un seguimiento de las decisiones que se han tomado, luego de los informes que han sido registrados en el sistema AS400, para conocimiento y cumplimiento del médico cirujano. Adicionalmente, considerando las exigencias que deben ser asumidas consciente, voluntaria y deliberadamente por las personas que deciden este tipo de intervención, de cara a los cambios de modos de vida, resulta indispensable valorar los aspectos psicológicos, previo a ser intervenidos quirúrgicamente, además de ofrecer el acompañamiento de la asistencia psicológica. 1 PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Con los antecedentes citados, esta investigación, procura dar respuesta a la identificación de las condiciones de la salud psicológica de los pacientes con obesidad mórbida que se inscriben en el programa de cirugía bariátrica, caracterizando la idoneidad o no de los aspirantes. Los motivos y/o expectativas que manifiestan los pacientes obesos mórbidos que participan en el protocolo pre quirúrgico para el programa de cirugía bariátrica, no siempre coinciden con el argumento de la decisión, por tanto, precisan de un estudio a profundidad de los factores endógenos y exógenos por parte del equipo multidisciplinario que están comprometidos en el apoyo y acompañamiento antes y después de la cirugía bariátrica. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN: ¿Cuáles son los indicadores psicológicos de pacientes con obesidad mórbida, que participan en el Protocolo del programa de Cirugía bariátrica en el Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo? OBJETIVO GENERAL: Caracterizar el perfil psicológico de los pacientes obesos mórbidos que se inscriben en el programa de Cirugía Bariátrica del Hospital Regional del IESS, “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Evaluar los indicadores de los estados y rasgos de la ansiedad y depresión y el perfil personológicos de los pacientes. 2. Evaluar los indicadores de las actitudes hacia la alimentación, los trastornos de la conducta alimentaria y condiciones sobre el síndrome bulímico. 3. Identificar factores de riesgo en los pacientes obesos mórbidos a partir del perfil psicológico HIPÓTESIS, PREMISAS Y/O IDEAS A DEFENDER Existen indicadores psicopatológicos en los pacientes obesos mórbidos que se inscriben en el programa de cirugía bariátrica, que precisan ser considerados por el psicólogo, previo a la decisión de la intervención quirúrgica y la aceptación consciente y voluntaria del usuario, en el acto de suscripción del consentimiento informado. 2 DISEÑO METODOLÓGICO La metodología utilizada en este trabajo de investigación tiene un enfoque cuantitativo, con una recolección de datos basada en la medición, y con apoyo en procedimientos estadísticos y la discusión de resultados será desde la experiencia lograda en el proceso de evaluación psicológica. Además se encuadra en un diseño no experimental, transversal y descriptivo a partir de variables que habrán de medirse. En menor medida tiene carácter correlacional por las relaciones que se logren establecer. Para esta investigación se han utilizado varios métodos como: la observación, la entrevista, una batería de tests psicológicos, los datos de estos últimos han sido tratados con medidas de estadística descriptiva, que han permitido disponer de alguna información, que debería ser considerada para el mejoramiento del protocolo de evaluación pre quirúrgica de los pacientes que sufren de obesidad mórbida. 3 1. MARCO TEÓRICO 1.1. OBESIDAD. La palabra obesidad deriva del término en latín obesus, que viene a significar “engordar por comer”. Es bien sabido que la obesidad influye de manera perjudicial en el organismo, constituyendo un grave problema de salud pública a los que se atribuye una gran repercusión en los costos sanitarios. La obesidad se manifiesta por una elevación del peso corporal, no obstante, no se debe confundir el término obesidad con el de sobrepeso ya que no siempre son sinónimos puesto que el sobrepeso puede estar motivado también por una hipertrofia muscular o por una retención hídrica. Se puede decir que la obesidad es una condición en el estado de salud de un individuo caracterizada por el exceso de grasa en su organismo. Las reservas naturales de energía, que en el ser humano se almacenan en el tejido adiposo, se incrementan hasta niveles elevados y esto provoca un aumento del peso del cuerpo. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define como obesidad cuando el IMC es igual o superior a 30 kg/m². También se considera signo de obesidad un perímetro abdominal aumentado en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a 88cm. El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo ideada por el estadístico belga L. A. J. Quetelet, por lo que también se conoce como índice de Quetelet. Además existen índices objetivos para definir la obesidad pero se puede decir que una persona es obesa cuando su peso sobrepasa el límite compatible con su salud física y mental y con las expectativas normales de vida. En la actualidad se ha establecido que los precursores de la obesidad son multifactoriales. El sobrepeso y la obesidad se relacionan con factores culturales y sociales, como puede ser la vida sedentaria, el elevado número de comidas realizadas en especial fuera de casa, el consumo de refrescos (con gran contenido de azúcar) el inadecuado nivel de actividad física, así como también la influencia de los factores genéticos. El ambiente influye en la tendencia del individuo a desarrollar la obesidad, mientras que la genética se encarga de determinar las diferencias de peso de un individuo en cada momento de su vida. 4 1.1.1. Obesidad y efectos sobre la salud. . La OMS señala que "El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad." La obesidad forma parte del Síndrome metabólico o también conocido como Síndrome X, Síndrome Plurimetabólico, Síndrome de Insulinorresistencia o Síndrome de Reaven., es decir, de la conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan la posibilidad de que éste padezca alguna enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus El principal signo de este síntoma es la resistencia a la insulina. Principales enfermedades asociadas a la obesidad. • • • • • • • • • • • • • • • • Diabetes mellitus tipo 2 Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica Insuficiencia respiratoria Accidentes cerebrovasculares Alteraciones osteoarticulares Apnea obstructiva del sueño Insuficiencia venosa periférica Enfermedades digestivas: litiasis biliar, esteatosis-esteatohepatitis hepática, reflujo gastroesofágico Dislipemias Hiperuricemia Alteraciones cutáneas Infertilidad y síndrome del ovario poliquístico Tumores malignos: mama, ovarios, endometrio próstata, colon y vesícula biliar Alteraciones psicológicas, etc. 1.1.1.1. Obesidad y la Diabetes Mellitus No Insulino dependiente Existe una insulinorresistencia debido tanto a la disminución del número de receptores de insulina como a un probable defecto postreceptor. El aumento de la resistencia y el incremento de las necesidades de insulina pueden determinar en el individuo obeso el fallo pancreático y la aparición de diabetes secundaria a la obesidad1. 1 SERRA MAJEM L, SALAS SALVADÓ J, TRALLERO CASAÑAS R, VAZQUEZ MATA G, (2000) “Obesidad”. en: Medicina Interna. Farreras P, Rozman C. España Madrid. 14ª 5 ed. Ediciones Harcourt. Pág. 25-30 1.1.1.2. Obesidad e Hipertensión. La relación entre la obesidad y la hipertensión está bien demostrada. El mecanismo por el cual se produce esta hipertensión parece explicarse por la hiperinsulinemia que presentan estos pacientes, que da lugar a un aumento de la retención renal de sodio, una activación del sistema simpático y una hipertrofia del músculo liso vascular, lo que conlleva a un aumento de las cifras tensionales2. 1.1.1.3. Alteraciones Cardiacas. La cardiopatía coronaria se relaciona con varios factores de riesgo como el aumento de colesterol total, de LDL y de triglicéridos, disminución de HDL hipertensión y valores altos de insulina, todos los cuales coexisten con la obesidad. Además, la obesidad en si puede producir un aumento del volumen sanguíneo, del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco, responsables a medio plazo de la hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. La insuficiencia cardiaca congestiva y la muerte súbita son mucho más frecuentes en el paciente obeso.3 1.1.1.4. Osteoartrosis. En los obesos se acelera el desarrollo de osteoartrosis. Las articulaciones más afectadas son las denominadas de carga: la rodilla, las articulaciones intervertebrales, la articulación coxofemoral y los tobillos. Además, el peso excesivo coexiste con un aumento del dolor en estas articulaciones. 1.2. OBESIDAD MÓRBIDA. En 1963 Payne y De Wind’ acuñaron el término “obesidad mórbida” para aquella obesidad del 100 %, o más de 100 libras, por encima del peso corporal promedio, con consecuencias amenazadoras para la vida y muy resistente al tratamiento médico. El peso ideal se puede definir como aquel que se asocia al menor índice de mortalidad para una determinada altura y edad, y se puede estimar mediante la siguiente fórmula: altura (en centímetros) - 100 (en hombres) ó 105 (en mujeres). La definición de obesidad mórbida va ligada no sólo al aumento en el contenido graso corporal, sino a la expectancia de vida; sujetos con más del 50 % de sobrepeso o IMC mayor de 30 presentan, al menos estadísticamente, un riesgo acelerado de mortalidad”’ El tratamiento de la obesidad plantea, en la actualidad, multitud de dificultades en la práctica clínica diaria. Aunque a corto plazo el tratamiento de la obesidad puede dar buenos resultados, es muy frecuente que en pocos meses o años se recupere 2 FORMIGUERA X, FOZ M (1998). “Complicaciones de la obesidad”. En: Obesidad. Foz M, Formiguera Sala X. Ediciones Harcourt Brace de España. Madrid. 1- 23. 3 PAVÓN I, VEGA B, MONEREO S.(2000) “Clínica de la obesidad”. En: Obesidad. La epidemia del siglo XXI. Moreno B, Monereo S, Álvarez J. Ediciones Diaz de Santos 2ª ed. España,Madrid.. pag 149-168. 6 el peso perdido. Esto es decepcionante tanto para los pacientes como para los médicos. El objetivo fundamental del tratamiento es disminuir la masa grasa del paciente obeso, pero existen también objetivos secundarios, como mantener el peso perdido, disminuir las complicaciones, mejorar los hábitos de vida y aumentar la calidad de vida del individuo4. 1.3. CIRUGÍA BARIÁTRICA. La Cirugía Bariátrica (que deriva del griego baros, que significa peso, y de iatrein, tratamiento) ha representado una gran oportunidad para aquellos pacientes con un grado de obesidad extrema o mórbida que cumplen ciertos criterios (que se presentaran en el Protocolo Pre quirúrgico de Cirugía Bariátrica). Diversos estudios médicos han llegado a la conclusión que la Cirugía Bariátrica es el tratamiento quirúrgico que en la actualidad ofrece un resultado eficaz y duradero para la obesidad mórbida y en muchos casos, mejora sensiblemente e incluso cura definitivamente complicaciones asociadas como es el caso de la diabetes o la hipertensión. Además es importante mencionar que únicamente se la debe aplicar en aquellos pacientes en los que han fracasado las medidas médico-dietéticas y las conductuales. Esta intervención Quirúrgica y tratamiento para la obesidad no se lo debe considerar como cirugía de carácter endocrina, ya que esta no se actúa sobre glándulas de secreción interna, ni como cirugía estética, ya que el propósito es la disminución de la morbimortalidad que acompaña a la obesidad. Los obesos mórbidos que se intervienen quirúrgicamente persiguen dos objetivos: el primero, la pérdida de peso, y el segundo, la mejoría de los problemas de salud relacionados con la obesidad5. Debe de quedar claro que los resultados están más relacionados con la adecuada selección del paciente, información y control, que con la técnica quirúrgica desarrollada6. Un resultado quirúrgico adecuado no garantiza el pronóstico favorable a largo plazo, ya que la cirugía sólo es un pilar del tratamiento. El éxito radica en la forma en la que el paciente aprende a “utilizar” correctamente el tipo de intervención que se le ha practicado. La cantidad de personas que cada día padecen de obesidad ha ido creciendo a la par del desarrollo de las intervenciones quirúrgicas con el uso de técnicas abiertas a las, cada vez más usadas, laparoscópicas. 4 SOCIEDAD ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD (2000). “Consenso SEEDO´2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica”. Med Clin (Barc). 2000; 115(15): 587597. 5 SEIZ Martínez A (1999): Obesidad mórbida y anestesia. En: Criado Jiménez A: Anestesia en enfermedades poco frecuentes. España ,Madrid: Ed Ergén SA, pág. 29-46.. 6 ALASTRUÉ A, RULL M, FORMIGUERA J, JOHNSTON S, CASAS D, SÁNCHEZ Planell L y cols (1955).: Obesidad mórbida. Reflexiones sobre un protocolo quirúrgico (II) Protocolo clínico y preoperatorio. Nutr Hosp, ,pág. X(6):321-330. 7 1.3.1. Técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la obesidad mórbida7. Existen tres tipos de técnicas Restrictivas, Malabsortivas, y Mixtas. Técnicas restrictivas: que consisten en la reducción de la capacidad del estómago dando así restricción al pasaje de los alimentos. Son técnicas fáciles de realizar, pero tienen la desventaja que con el paso del tiempo, fracasan en un porcentaje importante, obligando a una reintervención. Técnicas malabsortivas: por su parte, reducen la capacidad del estómago a la mitad y producen un cruce con el intestino de manera que existe una mala absorción de los alimentos. Son de magnífico resultado en la pérdida de peso, pero producen diarreas y deficiencias de vitaminas y proteínas que obligan a un estricto control del paciente después de la cirugía. Técnicas mixtas: que tiene un carácter principalmente restrictivo y algo de malabsorción. Esta técnica consiste en la reducción del estómago hasta los 15-30 mililitros, junto con un cruce en el intestino que induce cierto grado de mala absorción. Es un procedimiento muy bien tolerado y el paciente no tiene náuseas, vómitos ni diarreas. Le permite llevar unos hábitos alimentarios sin ninguna restricción puede comer de todo y las posibles deficiencias de proteínas y vitaminas son muy escasas. 1.3.2. Complicaciones según las Técnicas quirúrgicas empleada. Malabsortivas. • • • • • • Infección de la herida Diarreas Déficit de vitaminas liposolubles, de cobalamina y de electrolitos (K, Mg, Fe, Ca) Síndrome del asa ciega: enteritis, artropatía, cirrosis hepática, dermatitis Problemas metabólicos Litiasis biliar, litiasis urinaria, encefalopatía. Restrictivas. • • • • • • • • Infección de la herida “Fugas” Vómitos incontrolables: esofagitis, déficit de tiamina, alcalosis metabólica Dieta inadecuada: ferropenia, hipocalcemia, déficit de vitamina B12 Erosiones, úlceras Estenosis Inclusión de la bandeleta Insuficiente pérdida de peso. 7 BRASESCO Oscar Cirugía Bariátrica (2002 ) : en técnicas Quirúrgicas, ed Corengia Mario, España, Madrid, pág. 16-19. 8 1.3.3. Tipo de Intervención Quirúrgica según el patrón alimentario. • • • • • Los Bigs son los grandes comedores; comen mucho en las comidas principales, pero no a deshora. Ellos se beneficiarán con una cirugía restrictiva o mixta, como la técnica de Salmon. Los Sweets suelen comer grandes cantidades de alimentos dulces o azucarados, en forma de pasteles y pastas. En ellos, la cirugía restrictiva no sirve de nada y necesitan técnicas malabsortivas. Los Fast-foods son cada vez más numerosos. Suelen comer gran cantidad de pizzas y combos. Aquí también son útiles las técnicas mixtas y la técnica Barcelona-2000. Los Picos Largos son personas que picotean todo el día. Casi no se sientan a la mesa, pero pasan todo el día comiendo. Los Atracones comen en grandes cantidades. Este grupo es una contraindicación quirúrgica, puesto que primero necesitan un control psiquiátrico o psicológico, y luego se debe observar su evolución. 1.4. PROGRAMA DE CIRUGÍA BARIÁTRICA. El Programa de Cirugía Bariátrica se inicia con la elección del paciente que desea participar en el mismo, los criterios básicos para participar en el mismo están sugeridos desde las instituciones especializadas en Cirugía Bariátrica. 1.4.1. Criterios básicos para el tratamiento quirúrgico de la obesidad. La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica reconoce dos criterios básicos para el tratamiento quirúrgico de la obesidad: 1. Pesar un 100% del valor que corresponda en las tablas de peso y altura de la misma población, o en su lugar, 45 kilogramos por encima del valor medio deseado si se consultan las tablas de percentiles de referencia. 2. Sin alcanzar un peso extremo, padecer alguna patología grave directamente relacionada con la obesidad, y solamente en los casos en los que se espere una mejoría de las condiciones con la pérdida de peso, como por ejemplo el síndrome de apnea obstructiva del sueño, patología osteoarticular, problemas psicosociales. Junto a estos dos criterios “mayores”, la decisión de pasar al tratamiento quirúrgico está condicionada por lo siguiente: • • Fracaso de los tratamientos dietéticos y médicos en el control del peso, durante más de 5 años, por ser de difícil control o fácil retorno al sobrepeso. Ausencia de causas endocrinas responsables del peso, como por ejemplo el hipotiroidismo. 9 • • Comprensión de la técnica quirúrgica que se va a llevar a cabo, con sus posibles riesgos, además del compromiso de cumplimiento del estricto seguimiento. Valoración positiva por parte del equipo de psicólogos y psiquiatras: La Sociedad Española para el estudio de la obesidad (SEEDO) que en colaboración con la Sociedad Española para la cirugía de la obesidad (SECO) (2007): establecen los siguientes criterios*: • • • • • Capacidad para comprender los mecanismos por los que se adelgaza con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal Compromiso, por parte del paciente, de observar las normas de seguimiento tras la operación quirúrgica. Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita) Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año después de la cirugía. *Estos se adicionan a los primeros criterios básicos descriptos por la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica. 1.4.2. Contraindicaciones de la Cirugía Bariátrica. El individuo que ha cumplido los dos criterios básicos para ser electo y participar en el programa de cirugía bariátrica debe tomar en consideración lo siguientes: • • • • • • La primera contraindicación absoluta es el embarazo y la lactancia; la mujer debe esperar el término de estos estados para someterse a una reevaluación. La edad inferior a 18 y no mayor de 60 años es un criterio elástico.* Descartar presencia de criterios de no-inclusión (psicópatas, alcohólicos, trastornos afectivos). El comportamiento alimentario de tipo bulímico compulsivo es una contraindicación absoluta, a menos que se resuelva y permita que se reevalúe al paciente. El coeficiente intelectual bajo no contraindica la intervención en forma absoluta, pero obliga a plantear el tipo de intervención que se va a practicar, ya que con una cirugía bariátrica de tipo restrictivo, por ejemplo, seguramente el paciente va a sufrir mucho. En caso de patología subyacente grave, como neoplasias o enfermedades sistémicas, es mejor abstenerse de intervenir. Si la neoplasia desapareciera, al cabo de cuatro o cinco años se podría replantear el caso. 10 *Es cierto que antes de los 18 años el sujeto no está totalmente preparado, ni física ni mentalmente, para asumir esta nueva situación y que a partir de los 60 puede no estar en condiciones de soportar los enormes cambios nutricionales que se producen después de la cirugía, pero actualmente se está operando a adolescentes de 14 ó 15 años, cuyo IMC de 60 ó 70 ha obligado a seguir esta conducta. Los casos de este tipo se han descrito principalmente en los Estados Unidos, donde el problema de la obesidad mórbida es muy importante. 1.5. PROTOCOLO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA. Los participantes que se encuentren inscritos en el programa de cirugía bariátrica deben someterse a una serie de evaluaciones psicológicas y médicas que son parte del protocolo de cirugía bariátrica. 1.5.1. Evaluación del usuario inscrito en el Programa de Cirugía Bariátrica. Los estudios que la SEEDO y la SECO indican que deben realizarse a todo paciente que va a ser sometido a cirugía bariátrica son: • • • • • • • • • • • • • Hematometría completa, estudio de coagulación Bioquímica básica, que incluya glucemia, perfil lipídico y hepático, función renal iones, proteína C reactiva Vitaminas: ácido fólico, B12, vitaminas liposolubles (retinol, vitamina D, vitamina E, carotenos) Minerales: calcio, fosforo, hierro, ferritina, magnesio, zinc Serología de hepatitis B y C Deteción de Helicobacter pylori (anticuerpos, test de aliento, gastroscopia), si la técnica quirúrgica implica exclusión gástrica Radiografía de torax Electrocardiograma Estudio gastroduodenal: serie radiológica. Opcialmente gastroscopia, pHmetría y manometría esofágicas para descartar hernia de hiato, reflujo gastroesofágico o infección por H. pylori Ecografía abdominal Pruebas funcionales respiratorias: espirometría y gasometría. Estudio polisomnográfico y oximetría de 24 horas Hormonas: tiroideas, insulina y paratohormona Interconsultas: psiquiatría, anestesia, e individualmente según las comorbilidades asociadas. 11 1.5.1.1. Historia clínica. Cada usuario al iniciar en el protocolo de cirugía bariátrica se le realizará el levantamiento de información de la historia de su obesidad las comorbilidades asociadas, los tratamientos previos que ha realizado, una historia dietética. Cabe mencionar que cada profesional deberá realizar una historia clínica para obtener la información precisada por la especialidad. • • El médico cirujano al obtener información sobre el patrón alimenticio podrá elegir la mejor técnica quirúrgica para intervenir al paciente. El psicólogo al conocer los patrones alimentario y estilo de vida podrá contextualizar los datos que posteriormente le arrojarán los instrumentos psicológicos a aplicarse. 1.5.1.2. Determinaciones analíticas. Además de los análisis de rutina de cualquier preoperatorio es necesario buscar déficit nutricionales específicos, como el déficit de vitamina D ya que existen trabajos que asocian hipovitaminosis D con obesidad mórbida, algunos con una prevalencia cercana al 80%. Es necesario realizar analíticas de valoración nutricional pues no es raro encontrar pacientes obesos con desnutrición. Serología de hepatitis ya que una hepatopatía crónica descartaría técnicas malabsortivas. 1.5.1.3. Valoración neumológica. Además de una RX de tórax, deben realizarse pruebas de función respiratoria: gasometría arterial sentado y decúbito, espirometría (un patrón restrictivo asociado a hipercapnia diagnostica un síndrome de hipoventilación-obesidad), un estudio polisonnográfico que diagnostique un SAOS, y si esto no es posible realizar al menos una pulsioximetría nocturna, ya que el tratamiento precoz de estas patologías mejora el riesgo anestésico y quirúrgico. 1.5.1.4. Valoración Cardiológica. Además del ECG, realizaremos un ecocardiograma que nos descarte disfunción del ventrículo izquierdo o datos de hipertensión pulmonar crónica. Puede ser necesario realizar una prueba de esfuerzo si existe sospecha de cardiopatía isquémica. 1.5.1.5. Valoración digestiva. Se debe realizar una ecografía abdominal para descartar litiasis biliar ya que en estos casos se asocia una colicistectomía. En casos de cirugía que cursa con exclusión gástrica como el bypass gástrico debe hacerse una EDA para descartar posibles procesos a los que después no podremos acceder y también con el fin de diagnosticar y erradicar el helicobacter pylori. La coexistencia de una hernia de hiato suele solucionarse con la pérdida posterior de peso al disminuir la presión 12 intraabdominal, pero si la hernia es de gran tamaño debe hacerse una corrección quirúrgica durante la cirugía bariátrica. 1.5.1.6. Valoración Psiquiátrica. Se realiza un complejo estudio por medio de entrevistas clínicas tests psiquiátricos y valoración del comportamiento del paciente con el fin de analizar si existe contraindicación psiquiátrica para la cirugía. 1.5.1.7. Valoración Psicológica. Esta se realiza mediante un amplio estudio atreves de entrevistas psicológicas, aplicación de instrumentos psicológicos (Personalidad, Ansiedad, Depresión, Patrones de alimentación etc.) además valoración del comportamiento del paciente con el fin de analizar si existe contraindicación psicológica para la cirugía, ayudar a determinar la técnica y dar pautas al paciente para el seguimiento. En el caso de existir contraindicación se le informara la necesidad de iniciar un proceso de asistencia psicológica, con lo cual se postergará las demás valoraciones y la realización de la Cirugía Bariátrica con el fin de obtener un óptimo estado de salud psicológica. 1.5.1.8. Valoración anestésica. Los pacientes obesos presentan trastornos fisiológicos a nivel cardiorrespiratorio que ocasionan mayor morbimortalidad anestésica, así como dificultad en la intubación y mayor incidencia de complicaciones perioperatorias como neumonías, trombosis venosas e infecciones de herida quirúrgica. Los hospitales donde se realicen estas intervenciones deben contar con unidades de críticos. 1.5.1.9. Consentimiento informado. La información debe ser oral y escrita, debe incluir los beneficios y los riesgos de la cirugía, información sobre la forma de comer después de la cirugía, sobre el seguimiento de por vida, sobre la contraindicación de embarazo durante el primer año postcirugía. 13 1.6. LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Es una disciplina de la Psicología que aborda la medida de algunos aspectos del comportamiento humano; dicha medición se realiza por medio de metodologías básicas como las técnicas proyectivas, psicométricas y otros métodos como los autoinformes, la observación, la entrevista, etc. El objetivo de la evaluación psicológica puede ser: describir, clasificar, predecir, controlar. Estas acciones se pueden definir como8: a) Describir las características de personalidad de un sujeto. b) Clasificar es decir, enmarcar a la persona en una categoría determinada. c) Predecir el futuro comportamiento de un sujeto. d) Controlar determinadas características actuales en una persona para confrontarlas con posibles cambios de comportamiento en un momento posterior. El estigma social en torno a la obesidad afecta tanto al bienestar psicológico como al rendimiento psicosocial, mostrando repercusiones en las relaciones sociales9 y sexuales de los pacientes; esta cuestión resulta de gran importancia por su implicación en el pronóstico y la eficacia de los tratamientos de reducción de peso. 1.6.1. La Entrevista Psicológica La entrevista es un instrumento del método clínico y es un procedimiento de investigación psicológica” (Bleger, 1964). Se trata de una relación particular que se establece entre dos o más personas. El objetivo de la entrevista no es obtener datos completos de la vida total de una persona, sino del comportamiento total en el curso de la entrevista. Dicho comportamiento lo obtendremos escuchando, observando. 1.6.2. Entrevista Semiestruturada Este tipo de entrevista se enmarca del tipo de grado de estructuración en donde el entrevistador tiene un hoja de ruta prevista para el desarrollo de la entrevista pero que consta con un grado de libertad para proponer cuestiones ad hoc durante la entrevista, esto hace puede producir que se amplié la información, además puede provocar que el orden o sentido de las preguntas previstas varíen. 8 GONZÁLEZ LLANEZA Felicia (2007) Instrumentos de Evaluación Psicológica Llaneza Editorial Ciencias Médicas. Cuba, Habana pág.XIII-XIV. 9 ALVARADO SÁNCHEZ, A.M., GUZMÁN BENAVIDES, E. y GONZÁLEZ RAMÍREZ, (2005), Obesidad: ¿Baja autoestima? Intervención psicológica en pacientes con obesidad., Editorial Enseñanza e Investigación en Psicología. España, Madrid pág. 417-428. . 14 1.6.3. Entrevista de Devolución Dentro de las entrevistas del proceso de evaluación psicológica y de la función de temporalidad se encuentra la entrevista de devolución. En esta entrevista el psicólogo ofrece información elaborada sobre el diagnóstico, el pronóstico y sobre las estrategias de intervención psicológicas, si fuese necesario. 1.6.4. Instrumentos de Evaluación Psicológica Los instrumentos de evaluación psicológica son las técnicas que tiene como objeto recoger los datos referentes a las características psicológicas de las personas evaluadas. Los instrumentos psicológicos son construidos en base a teorías psicológicas que intentan explicar el comportamiento humano. Los resultados de los mismos se integran al proceso evaluativo y a la toma de decisiones en relación a la persona en estudio; de forma tal, que la aplicación de los instrumentos de medida se constituye en la fase más importante del proceso de evaluación psicológica; igual ocurre en cualquier otro campo de la actividad humana, donde el uso correcto o incorrecto de los instrumento de medida determinan la calidad de la información que se obtiene, y por ende de las conclusiones finales a las que se arriban partiendo de dichos datos.10 1.7. PERSONALIDAD. Fernando González Rey define la personalidad como expresión integral de lo psíquico en el hombre, tiene una determinada estructura, constituida con carácter sistémico, por diferentes elementos y formaciones psicológicas, como las capacidades, el carácter, la jerarquía de motivos y otros: sin embargo junto a su estructura, es esencial tener en cuenta su función principal que es la de regular el comportamiento.11 De forma resumida nos referimos sobre la categoría personalidad, tenemos lo siguiente: La personalidad, como la expresión superior de lo psíquico del hombre, tiene carácter histórico-social, sin embargo, la expresión psicológica de este determinismo se produce por múltiples vías y mediatizada por el sujeto, no siendo nunca una manifestación inmediata de las influencias presentes. El carácter histórico-social de la personalidad implica que en su estudio deben encontrar un lugar categorías como reflejo y actividad, las cuales han tenido una 10 GONZÁLEZ LLANEZA Felicia (2007) Instrumentos de Evaluación Psicológica Llaneza Editorial Ciencias Médicas. Cuba, Habana pág.22. 11 GONZÁLEZ Rey,(2006) Psicología de la Personalidad Editorial Universidad de Guayaquil, Ecuador, Guayaquil, pág. 27 15 especial significación en la explicación de la naturaleza social de lo psíquico. Con este fin debe determinarse el alcance de dichas categorías en el campo de la personalidad, así como su especificidad en la explicación de los distintos aspectos de esta área. 1.7.1. Trastorno de Personalidad. Los Trastornos de la Personalidad (TP), según la OMS, representan desviaciones extremas o significativas de la forma mediante la cual el individuo medio de una cultura percibe, piensa, siente y se relaciona con los demás. Estas pautas de conducta tienden a ser estables y a abarcar múltiples dominios de conducta y funcionamiento psicológico; suelen estar asociadas, pero no siempre, con varios grados de sufrimiento subjetivo y de problemas relacionados en el funcionamiento y rendimiento social. Los trastornos de personalidad se incluyen como trastornos mentales del Eje II en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM), y en la sección de trastornos mentales y del comportamiento en el manual CIE de la Organización Mundial de la Salud. Personalidad, que se define psicológicamente, como rasgos mentales y de comportamiento permanentes que distinguen a los seres humanos. El DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos) menciona diez trastornos de personalidad, los cuales se agrupan en tres grupos: Grupo A: Personas raras, excéntricas e introvertidas: • Trastornos de personalidad. Paranoide, esquizoide y esquizotípico. Grupo B: Personas con conducta emocional extrovertida e inestable: • Trastornos de personalidad antisocial, límite histriónico y narcisista. Grupo C: Personas ansiosas y temerosas: TP por evitación, dependiente, • Trastornos de personalidad Dependiente, obsesivo-compulsiva y pasivo agresivo. La CIE 10 clasifica de la siguiente manera los trastornos de personalidad. • • • • • • (F60.0) Trastorno paranoide de la personalidad (F60.1) Trastorno esquizoide de la personalidad (F60.2) Trastorno disocial de la personalidad (F60.3) Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.4) Trastorno histriónico de la personalidad (F60.5) Trastorno anancástico de la personalidad 16 • • • • • • (F60.6) Trastorno ansioso o por evitación de la personalidad (F60.7) Trastorno dependiente de la personalidad (F60.8) Otros trastornos de personalidad específicos (F60.9) Trastorno de personalidad, sin especificar (F61) Trastornos de personalidad mixtos y otros (F62) Cambios de personalidad duraderos, no atribuibles a enfermedades o daños cerebrales. 1.8. LA PERSONALIDAD TIPO OBSESIVA. Este tipo de personalidad se halla en aquellas personas perfeccionistas y meticulosas, provocando que pierden mucho tiempo en detalles sin importancia, y al no dejar perfectamente concluida una tarea les produce una sensación de malestar. Se puede decir que generalmente son ordenados, que necesitan tener "todo en su lugar", de lo contrario se sienten intranquilos. Podríamos ver a estas personas ordenando la casa los objetos que no estuviesen en su lugar. Al contrario de lo que se podría pensar estas personas a veces tienen sus cosas en completo desorden, debido a que aún no han podido ordenarlas, ya que para lograrlo necesitarían una gran cantidad de tiempo. Marca una preferencia por elaborar proyectos, listas, etc., de todo tipo, con anhelo de que la planificación y organización sea casi perfecta, con esto se pierde tiempo en actividades innecesarias. Todo esto se relaciona con su inseguridad de fondo, al intentar prever lo posiblemente suceda con anticipación, con ello evitarse malestares a tener imprevistos o problemas. Son muy poco tolerantes al aceptar sugerencia de cambios en la planificación incluso considerando que estos podrían ser favorables. Se manifiestan como personas muy cumplidas y puntuales, prefieren llegar con suficiente antelación a los lugares solicitado, de tal forma que, a pesar de la posibilidad de tener imprevistos, no hacer esperar a la persona con la que han concertado una cita. Comúnmente, suelen ser sobreadaptados a las normas y a los convencionalismos sociales, que respetan profundamente, convencidos de que es lo más correcto, y atemorizados por lo que los demás podrían decir de ellos caso de no comportarse de tal forma. Con las personas de poca confianza (que son la mayoría) su comportamiento suele ser serio, educado, correcto, respetuoso y con abundantes formalismos. Es posible que algún acompañante incurra en alguna pequeña falta en este sentido, se sienta enormemente mal, pasando una gran "vergüenza ajena", de tal forma tomaran un poco responsabilidad en lo ocurrido. Poseen un exagerado sentido de la responsabilidad, por ese motivo las tareas importantes que se les encomiendan les agobia, a esto se suma que tienden a 17 culpabilizarse más de lo que les corresponde y a manifestar dificultad para tomar decisiones, al contar con un miedo exagerado a equivocarse. Asimismo les resulta difícil encargar tareas o atribuciones en otras personas. Temen que no sepan realizarlas adecuadamente e insisten en que las lleven a cabo siguiendo su misma sistemática. Por ello, usualmente prefieren hacer todo ellos o supervisar minuciosamente las tareas que encargan a los otros, lo que les lleva a veces casi tanto tiempo como si las hubiesen realizado ellos mismos. Normalmente cumplen a cabalidad las tareas que otros les encomiendan, convirtiéndolos en buenos "segundos", suelen tener poca capacidad de iniciativa y resolución como para poder ser líderes. Son personas de confiar e incapaces de cometer engaños, fraudes o pequeños delitos. Se desenvuelven escrupulosamente, con gran sentido de lo ético, de valores sociales, legales y morales. Mantienen una dificultad para mostrarse cariñosos y afectuosos, inclusive con su cónyuge o sus hijos, a pesar de quererlos mucho y de estar comprometidos a la responsabilidad de padres. Precisan ser muy exigentes consigo mismos y con los suyos, además de manifestar una marcada sobreprotección a los hijos. El arrojar objetos inútiles o que ya no usan le es difícil, por ello en ocasiones provoca que acumule los objetos inservibles a pesar de carecen valor. 1.8.1. Características de la Personalidad tipo Obsesivo: Inconvenientes en delegar responsabilidades. Son austeros. Son poco tolerantes a los errores. Tendencia a la autoacusación Severidad, intolerancia, inflexibilidad. Alto nivel de exigencia. Tendencia a pensamientos y análisis exhaustivos. Inseguridad, indecisión. Descuido de lo fundamental por lo accesorio. Escrupulosidad. Desproporcionado interés por el orden. Meticulosidad. Perfeccionismo. Inclinación a la planificación y previsión. Dificultad para adaptarse a situaciones nuevas. Exageración en adaptarse socialmente. Exagerada sentido de Responsabilidad. 18 1.9. LA PERSONALIDAD TIPO PARANOIDE. Las personas con este tipo de personalidad se manifiestan como desconfiadas, mal pensadas, recelosas, piensan que los demás les están intentando perjudicar o engañar de algún modo. Esto le hace estar alerta de todo lo que los otros hacen o dicen, interpretando, muchas veces sin motivo, que están confabulando algo contra él. Generalmente encuentra algún motivo de sospecha, alguna señal oculta que, a su juicio, descubre los malos propósitos que los demás tienen hacia él. Son muy reservados, no confían en nadie. Suponen que si se dejan conocer los demás sabrían como hacerle daños. Si planes fueran confiados a otros, estos podrían verse truncarse. Le es difícil estar tranquilos en presencia de otras personas, son presa fácil de sentirse tensos, todo le parece amenazante. Son proclives a estar solos por la falta de confianza, la misma es transmitida a los demás, creando una atmosfera de mutua desconfianza. Su afectividad, suele ser demasiada fría y distante, con actitudes exageradamente racionales y calculadoras. Sus sentimientos no deja que se descubran, y se avergüenzan cuando son pillados en un acto que muestre emocionalidad o comportamientos que impliquen afecto. No toleran en que alguien logre engañarles y se atormentan si consideran que alguna persona ha podido reírse de ellos, estafarles o tomarles el pelo. Son muy poco bromistas, su sentido del humor es mínimo, y no soportan que se les hagan bromas, en ella encuentra un fuera de lugar y ser malintencionadas. Cuando realiza las bromas o chistes este resulta mordaz, áspero, satírico. Generalmente son muy críticos e intolerantes a la hora de juzgar a los demás, a los que siempre descubren fallos y malas intenciones. Sin embargo, difícilmente soportan las objeciones que les puedan hacer a ellos, ya que las interpretan siempre como ataques directos, consecuencia de la envidia o del odio. Además, rara vez las olvidan, permaneciendo años después un sentimiento de rencor por la presunta ofensa sufrida. Los celos suelen son frecuentes por ello es usual que tengan en la cabeza la posibilidad que su pareja le pueda engañar en todos los planos, no solo en lo afectivo o sexual, sino también en el económico, con los hijos, etc. Esta situación puede ocasionar problemas importantes en las relaciones afectivas de estas personas, ya que la confianza es un pilar clave de la convivencia, particularmente de la conyugal. 19 1.9.1. Características de la personalidad tipo Paranoide: Frialdad y distanciamiento afectivo. Actitud reservada. Escaso sentido del humor. Desconfianza. Suspicacia. Tendencia a la hipercrítica. Intolerancia. Preferencia por lo práctico. Puede fácilmente tomar represalias desproporcionadas, si se siente ofendido. 1.10. LA PERSONALIDAD TIPO ESQUIZOIDE Las personas con este tipo de personalidad esencialmente se caracterizan por su incapacidad para establecer unas relaciones sociales mínimamente suficientes y adecuadas. Esta característica suele estar ya presente desde la infancia al pasar el tiempo va aumentando con el tiempo. Su carácter es demasiado frío y distante. El resto de las personas para él ocupan un lugar muy poco importante en su vida. Las opiniones, aprobaciones y críticas de los otros les parece indiferente, de igual forma en lo afectivo. Usualmente son indiferentes ante situaciones donde deba expresar sentimientos cálidos y afectuosos. Se les puedes definir como personas introvertidas, retraídas y solitarias. Además posee pocos amigos, uno o, generalmente, ninguno. El distanciamiento afectivo también incluye a los miembros más próximos de su familia. Esquiva a toda costa las relaciones sociales y si, casualmente, están en un grupo, su participación es casi nula. Es común observarles ensimismados, enfrascados en sus propios pensamientos o fantasías, como si estuviesen soñando despiertos. El sentido del humor no es usual por tanto rara vez participan de las bromas de los demás. El establecer una relación amorosa en este tipo de personalidad seria un evento insólito. Cuando esto sucede, estas personas no han iniciado la relación, y a lo largo de la misma mantendrán siempre un papel esencialmente de pasividad. El fruto de sus escasas relaciones interpersonales será el pobre desarrollo de sus habilidades sociales, y que parcialmente son satisfechas dentro de su profundo aislamiento. 20 1.10.1. Características de la personalidad tipo Esquizoide: Marcada introversión. Dificultades para relacionarse y desinterés por conseguirlo. Frialdad y distanciamiento afectivo. Excesiva indiferencia hacia los demás. Actitud reservada y retraída. Preferencia por la soledad. Poca participación en actividades sociales. Tendencia a la fantasía y al ensimismamiento. Incapacidad para experimentar en profundidad placer o dolor. Es indiferente a las gratificaciones. 1.11. LA PERSONALIDAD TIPO HISTRIÓNICA O HISTÉRICA. El término histeria procede de la palabra griega hystera (útero, matriz) y siempre se ha visto ligada al sexo femenino, si bien también los hombres puede ser histéricos, esto es mucho menos frecuente. En cuanto el término histrión hace referencia a las máscaras de los actores del teatro griego, a la teatralidad y dramatismo con la que suelen comportarse este tipo de personas. La personalidad histérica o histriónica se caracteriza precisamente por esta tendencia a la teatralidad, que procede de una exagerada necesidad de ser admirado y estimado por los otros. Son personas que tienden a llamar la atención de los demás en sus opiniones, en su forma de vestir, de comportarse, exagerando sus sentimientos, perdiendo el autocontrol, etc. Muchas veces, dan la impresión de estar representando un papel, aunque generalmente lo hagan de forma inconsciente. Son pocos tolerantes con lo normal, esto lo consideran como vulgar, aburrido y despreciable. Su profundo egocentrismo les lleva siempre hacia lo raro, lo diferente, lo inaudito, ya que de este modo pueden atraer sobre sí la atención de los otros, y sentirse distintos, lo que para ellos equivale a decir superiores, geniales. Esto hace que algunos se muestren muy activos en la búsqueda de experiencias novedosas, excitantes, diferentes. Este tipo de personalidad en el romanticismo muchos artistas utilizan opiniones, atuendos y comportamientos extravagantes, con el fin de diferenciarse de los demás y argumentar, de este modo, su naturaleza de genios. Son muy dados a las fantasías, a soñar despiertos, a intentar vivir una vida de novela. Este uso exagerado e inadecuado de la imaginación, en forma de evasión o para realizar deseos insatisfechos o inalcanzables, les aleja paulatinamente de la realidad, conduciéndoles a un mundo privado y distante, desde el cual la realidad siempre resulta insuficiente. Suelen ser grandes insatisfechos. 21 Suele ser muy creativos, pero no en el aspecto intelectual. Su creación se encamina en lo artístico, especialmente en los campos en el teatro, cine, danza, poesía, etc. Sus planteamientos son más intuitivos, afectivos, inspirados, que intelectuales, reflexivos, razonados. Estas personas suelen ser personas muy sugestionables e influenciables, en las que los argumentos afectivos dominan a los racionales. En consecuencia su corazón domina su cerebro. En sus relaciones con las personas desconocidas o con las que tienen poca confianza suelen mostrarse atentos, agradables, cálidos, encantadores, aduladores y seductores, aunque se percibe en ellos la inautenticidad. Con esto pretenden agradar y recibir de este modo una aprobación y alta valoración de los otros, lo cual les resulta imprescindible para incrementar la imagen que tienen de sí mismos, su autoestima. Buscan y agradecen siempre los halagos de los demás, soportando muy mal sus críticas, a pesar de que digan frecuentemente que no les importan lo más mínimo las opiniones ajenas. Se trata de personas con una hipersensibilidad emocional y afectiva que procede de una profunda inseguridad en sí mismos. Les resulta fácil idealizar rápidamente a algunas personas que acaban de conocer, aunque al cabo de poco tiempo, por un pequeño detalle, se ven profundamente decepcionados por éstas, pasando de una exagerada idealización a la infravaloración más cruel y despiadada. Con las personas de la familia o de más confianza se comportan de un modo muy distinto. Son vanidosos, caprichosos, desconsiderados, exigentes, despectivos, hirientes, a veces verdaderamente crueles en sus comentarios. Tienden a culpar siempre a éstos de sus frustraciones o problemas, reaccionando frecuentemente con explosiones de ira irracional e injustificada. Los demás no saben qué hacer, cómo tratarlos, ya que de todos modos al final comprueban cómo les terminan diciendo que lo han hecho mal. Es frecuente que intenten manipular a los demás en su beneficio, recurriendo a chantajes afectivos, entre los que cabe destacar las amenazas o tentativas de suicidio. Por tanto, sus relaciones humanas terminan siendo superficiales, insanas, inestables, poco sinceras. Ellos siempre culpan de esto a los otros, a la sociedad, al mundo, a la mala suerte, incapaces de admitir que el fallo está en su propio comportamiento, por lo que rara vez rectifican. Esto resulta aún más grave si se tiene en cuenta que estas personas, en el fondo, tienen una gran dependencia de los demás y que lo que más valoran son los logros de tipo afectivo. El trastorno histérico de la personalidad conduce, en algunos casos, al abuso de alcohol o de otras drogas. Se recurre a estas sustancias para compensar los descensos bruscos del estado emocional que suelen padecer estas 22 personas ante una frustración, ante un comentario desfavorable de otras personas, etc. El alcohol o las drogas pueden ser un refugio, servir para aumentar la autoestima o aliviar los síntomas ansiosos o depresivos, pero a medio plazo agravan la situación y crean dependencia. Los trastornos disociativos consisten en una división de la propia identidad, de la identidad del "yo". Se suelen manifestar en forma de despersonalización, es decir, en la experiencia de sentirse extraño, como si uno fuese espectador de sí mismo, notando extraño su propio cuerpo o su propia forma de actuar. 1.11.1. Características de la personalidad tipo Histriónica: Marcada sugestionabilidad. Propensión a llamar la atención. Propensión a la teatralidad y al dramatismo. Egocentrismo. Excesiva necesidad de estimación ajena. Preponderancia de lo afectivo sobre lo racional. Inclinación a manipular a los demás y al chantaje afectivo Inestabilidad emocional. Exagerada dependencia de la opinión de los demás. Predisposición a perder el autocontrol emocional. Marcada sensibilidad emocional. Predilección en enfrascarse en fantasías. 1.12. LA PERSONALIDAD TIPO INMADURA. La personalidad inmadura se caracteriza fundamentalmente por el infantilismo, porque la edad psicológica de estas personas es notablemente inferior a su edad cronológica. En ellos continúan presentes, a pesar de estar ya en la edad adulta, rasgos y mecanismos psicológicos propios de la infancia, como si el paso del tiempo no les hubiese servido para adquirir otros nuevos, propios del desarrollo normal de la personalidad. Cuando esta discordancia de edad es suficientemente notable y toma un curso prolongado, se constituye en un trastorno de la personalidad con características y consecuencias específicas. Son personas con un conocimiento de sí mismas equívocas, escaso o superficial, a lo que se añade una falta de coherencia en sus planteamientos, que procede, en buena medida, de la ausencia de una identidad personal suficientemente configurada y de un objetivo de vida realista y perfilado. También se caracterizan por tener una gran dificultad para admitir con naturalidad sus carencias, fallos y limitaciones, las de los demás o las propias de la vida misma. Esto favorece su tendencia a escapar de la realidad mediante la imaginación hacia un mundo de fantasías en donde se cumplen sus deseos insatisfechos, lo que a medio y largo 23 plazo contribuye a distanciarlos más de objetivos vitales realistas, con lo que en última instancia quedan profundamente desorientados, sin saber qué hacer o dónde ir, sin rumbo a dónde dirigir sus vidas. Tal como les ocurre a la mayoría de los niños, son muy impacientes, caprichosos, pretendiendo lograr sus objetivos de un modo inmediato. Difícilmente son capaces de soportar dificultades a corto plazo por obtener beneficios más tarde, por lo que suelen actuar de un modo primario, guiados casi exclusivamente por apetencias, instintos o tendencias del presente, sin reparar en las consecuencias que pueden implicar tales comportamientos. Su falta de constancia responde a esta falta de planteamientos realistas, a la versatilidad propia de su falta de equilibrio emocional, y de criterios éticos sólidos y de valores estables. Se produce entonces un imperio del presente por el cual, solamente se pretende sacarle el máximo partido a lo que se trae entre manos. Sentir intensamente las vivencias del momento, ya que la sexualidad se sitúa en primer plano, como principal fuente de autoafirmación de esta personalidad escasamente configurada. Entre ellos, también son comunes las conductas de riesgo, más por desconocimiento del mismo, o por un intento de autoafirmación, que por valor o criterios particulares. Emocionalmente son poco estables, sufriendo frecuentes altibajos de ánimo que se desencadenan por motivos muchas veces insignificantes (un pequeño fracaso, el comentario desfavorable de alguna persona), con una fragilidad emocional que hacen que pasen fácilmente de la risa al llanto (labilidad emocional). Tienen un bajo umbral de tolerancia a las frustraciones, que hace que se derrumben cuando cualquier cosa no sale tal como habían previsto. Si alguien se niega a que se cumplan sus deseos, reaccionan de forma impulsiva, a veces con agresividad, lo que deteriora sus relaciones interpersonales, que suelen ser un tanto conflictivas debido a su dificultad para dar y recibir un tanto amor, para comunicarse con los demás, para dejarse conocer y establecer lazos afectivos francos, sinceros y profundos. Además, tienden a idealizar previamente a los demás, que se continúa de un sentirse defraudados y concluye con actitudes rígidas y rebeldes. Esta intolerancia e inflexibilidad que muestran hacia los demás contrasta con la transigencia que pueden mantener consigo mismos, lo que no es más que otra manifestación de su incoherencia interna. En otras ocasiones, se puede advertir una exagerada influencia de ciertas opiniones ajenas, quedando al arbitrio de la moda o de la influencia pasajera de alguna persona que, en ese momento, adoptan como líder. Es lo que comúnmente se entiende por "falta de personalidad". Como resultado final de todas estas características se produce por igual que le sucede a los niños una falta de independencia, de auténtica autonomía, que 24 dificulta que estas personas se puedan desenvolver por sí mismas de forma adecuada. Son por tanto, como niños con la edad de adultos, personas incapaces de asumir con responsabilidad tareas propias de estos últimos, como el matrimonio, la paternidad, etc. 1.12.1. • • • • • • • • • • • • • • • • Características de la personalidad tipo Inmadura: Desconocimiento de uno mismo. Personalidad poco configurada. Impaciencia. Inmediatez. Falta de constancia. Comportamientos irresponsables. Comportamientos caprichosos. Ausencia de objetivos y planteamientos realistas. Desconocimiento del riesgo. Escaso control de instintos, impulsos y tendencias. Tendencia a ensimismarse en fantasías. Intolerancia a la frustración. Inestabilidad y labilidad emocional. Dificultades para aceptar los propios fallos y limitaciones. Dependencia. Relaciones afectivas superficiales, rígidas y exigentes. Criterios éticos y valores inestables. 1.13. PERSONALIDAD TIPO AGRESIVA. La personalidad agresiva siempre busca intimidar verbalmente y que tan sólo se preocupa de satisfacer sus necesidades y usualmente hiere a los demás. Disfruta del poder y cree que puede hacer que la gente se movilice para cumplir sus propósitos, pero ese placer no suele durarles mucho. Puede que no lo admita nunca, pero en el fondo sabe que se está aprovechando de quienes son más débiles o están en una posición en la que nada puede hacer. Vive con el convencimiento de que es la única persona que puede tener razón en toda situación y que lo único que importa son sus necesidades, siempre hace hincapié a los demás lo inteligente, fuerte o importante que es. Tanto la intimidación física como verbal suele ocultar una naturaleza cobarde, este tipo de alarde a menudo enmascara sentimientos de inferioridad e inseguridad. Su objetivo siempre será el de convencer a otros y al mismo de su superioridad. La personalidad agresiva habitualmente es una persona solitaria ya que su conducta hacer proclive el alejar a los demás, tanto en los asuntos laborales como en la vida privada. Para ellos es necesario siempre estar reafirmándose a sí 25 mismos y a quienes le rodean que es mejor, más inteligente y más interesante, además de ser tremendamente críticos con quienes tiene a su alcance. Suelen pensar que todo lo que va mal es culpa de las demás personas hace de eso una forma de potenciar su ego, a pesar de hacerse notar como apático. Como la gran mayoría de las personas puede sentir una gran necesidad de tener amigos, pero lo más probable es que no lo admita: a los amigos los trata como a iguales. Estas personas generalmente tienen mucha energía y vitalidad. Pero las misma no son usada de un modo positivo. Por desgracia, suelen hacer uso de ella de forma destructiva. Algunas personas confunden la agresividad con la fuerza y creen que si dan muestras de algún otro tipo de conducta les tomarán por blandengues o que darán la impresión de no saber lo que quieren. Aunque parezca mentira la persona agresiva no sólo no se gusta a sí misma, sino que produce un efecto negativo en aquellos que la rodean. No toleran el hecho de sentirse maltratados o que son objeto de injusticia, es muy probable que se sientan furiosos o frustrados, de tal forma ocasione una considerable dosis de estrés y tensión para la víctima del agresor. Las personas que entran en controversia suelen tener que aguantar las acusaciones y comentarios de las personas de ese tipo de personalidad, es muy poco lo que puede hacer para evitar sentirse heridos e incluso humillados por ello. Una de las constantes agresiones que realiza este tipo de personas son las correcciones delante de muchas personas. Su sentido del poder es directamente proporcional al público espectador cuando está ejerciendo su autoridad. 1.13.1. • • • • • • • • • Características de la personalidad tipo Agresiva: Apatía y pasividad. Frecuentes pérdidas de tiempo. Tozudez. Excesiva dependencia de otras personas. Escasa receptividad hacia opiniones de los demás. Irritabilidad. Resentimiento o desprecio hacia personas con más autoridad. Fácilmente grita Siempre quiere imponer sus necesidades antes que las demás. 26 1.14. LA PERSONALIDAD TIPO PSICASTÉNICA Las personas dentro de esta categoría se caracterizan por presentar demasiadas dudas, dificultad para lograr decisiones, gran variedad de temores, excesiva preocupación obsesiva, actos compulsivos y ritualistas, perfeccionistas en sus exigencias hacia sí mismos como hacia otras personas. La tendencia a la conducta obsesiva -compulsiva se manifiesta por medio de angustia, inseguridad, desconfianza en sí mismos y por un panorama del mundo generalmente amenazador, hostil y angustiante. Le caracterizan sentimientos de culpa constantes. 1.14.1. • • • • • • • • • Características de la personalidad tipo Psicasténica: Inseguridad Siente Angustia Tendencia al perfeccionismo Dificultad para tomar decisiones Se siente fatigado fácilmente Toma en serio las cosas Vive tensionado En ocasiones mantienen pensamientos sin importancia pero que le son perturbadores. Siempre quiere imponer sus necesidades antes que las demás 1.15. ANSIEDAD El estado o sensación de aprensión, desasosiego, agitación, incertidumbre y temor resultante de la previsión de alguna amenaza o peligro, generalmente de origen intrapsíquico más que externo, cuya fuente suele ser desconocida o no puede determinarse. Es un estado de agitación e inquietud que acompaña al miedo, la ira o también a la felicidad. Cabe mencionar que el presente estudio analiza a la ansiedad como tal y no a los trastornos de ansiedad. Por lo tanto se explora el estado y el rasgo de los sujetos de estudios, tomando en cuenta los niveles: alto, medio y bajo. 27 1.15.1. Ansiedad – Estado 12 Se la considera como una condición o estado emocional transitorio del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos de tensión y aprensión subjetivos conscientemente percibidos, y por un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo. Los estados de ansiedad pueden variar en intensidad y fluctuar a través del tiempo. 1.15.2. Ansiedad – Rasgo Se refiere a las diferencias individuales, relativamente estables, en la propensión a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, consecuentemente su ansiedad estado. Los estados de ansiedad pueden variar en intensidad y fluctuar a través del tiempo. A continuación se describirá los niveles de Ansiedad que evalúa el Inventario de Ansiedad Rasgo Estado IDARE Ansiedad baja, aquella en donde la persona ha alcanzado un autocontrol emocional, teniendo como característica la serenidad o tranquilidad, que le permiten salir con éxito ante una situación estresante Ansiedad media, es un fenómeno que se da en todas las personas y que, bajo condiciones normales o promedio mejora el rendimiento y la adaptación al medio social, laboral o académico. Tiene la importante función de movilizarnos frente a situaciones amenazantes o preocupantes, de forma que hagamos lo necesario para evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o afrontarlo adecuadamente. Ansiedad alta, ésta puede interferir en las actividades sociales, laborales e intelectuales, pero sin llegar al trastorno. La ansiedad normal y proporcionada, así como sus manifestaciones, no puede ni debe eliminarse, dado que se trata de un mecanismo funcional y adaptativo. Se trata de convivir con la ansiedad, sin perder la operatividad. 1.16. DEPRESIÓN. La depresión como síntoma en el modelo médico, se entiende como la manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable solamente por el paciente, por ejemplo el dolor, o que puede ser comprobada por el observador (signo). 12 SPIELBERGER, Charles D.(1975) IDARE, Inventario de Ansiedad: Rasgo - Estado. México. El Manual Moderno. pág. 1-3 28 Al trasladarse este modelo al sistema psicológico, el síntoma depresivo puede ser considerado como el “dolor psíquico” que en un momento determinado siente el sujeto en algún nivel de su conciencia, o en aspectos orgánicos o funcionales específicos. La depresión como síndrome de la misma manera, por síndrome se entiende un cuadro o conjunto sintomático, es decir un concurso o serie de síntomas y signos coexistentes y que definen clínicamente un estado morboso determinado. Datos y cifras13 • La depresión es un trastorno mental frecuente que afecta a más de 350 millones de personas en el mundo. • La depresión es la principal causa mundial de discapacidad y contribuye de forma muy importante a la carga mundial de morbilidad. • La depresión afecta más a la mujer que al hombre. • Hay tratamientos eficaces para la depresión. • En el peor de los casos, la depresión puede llevar al suicidio. 1.16.1. Depresión Estado14 La depresión como estado permite identificar de manera rápida a las personas que tienen síntomas depresivos, así como sentimientos de tristeza reactivos a situaciones de pérdida o amenaza, que no necesariamente se estructuran como un trastorno depresivo, aunque provoquen malestar e incapacidad. 1.16.2. Depresión Rasgo. La escala de depresión como rasgo permite identificar a los pacientes que tienen propensión a sufrir estados depresivos y también ofrece información sobre la estabilidad de los síntomas depresivos. 13 OMS(2012) La depresión, Organización Mundial de la salud , Centro de Prensa http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/es/index.html 14 GRAU De J., M. MARTÍN, V. RAMÍREZ, R. (1989) Instrumentos de Evaluación Psicológica Llaneza Editorial Ciencias Médicas. Cuba, Habana pág. 194-195 29 1.17. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN. Papalia (2005), define a los trastornos de alimentación como “comer en exceso y falta extrema de alimentos” y son más comunes en las sociedades industrializadas donde el alimento es abundante y lo atractivo se equipara con la delgadez. Halgin (2004), dice que el significado psicológico de la comida se extiende más allá de sus poderes nutritivos y los define como trastornos caracterizados por conflictos sobre la comida, la alimentación, el ejercicio y la imagen corporal. Los trastornos alimentarios se refieren a una variedad de trastornos. La característica común de todos los trastornos alimentarios son los comportamientos anormales de alimentación. Los trastornos alimentarios son problemas serios de salud mental y pueden poner en peligro la vida. Estos generalmente se presentan en la adolescencia al tener un marcado interés en su imagen corporal. Los principales trastornos de alimentación según la Clasificación Internacional de Enfermedades décima versión CIE 10 son las siguientes: • • • • • • • • F50.0 Anorexia nerviosa F50.1 Anorexia Atípica F50.2 Bulimia nerviosa F50.3 Bulimia nerviosa atípica F50.4 Hiperfagia asociada a otros trastornos psicológicos F50.5 Vómitos asociados a otros trastornos psicológicos F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria F50.9 Trastornos de la conducta alimentaria no especificado En el presente trabajo los trastornos alimenticios que nos ocupa son, la anorexia y la bulimia nerviosa, por lo tanto a continuación se realizará un breve abordaje. 1.17.1. Anorexia Nerviosa. Es un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. Es una enfermedad mental derivada de un intenso temor a la obesidad, en la que la persona genera una serie de conductas que tienen como objetivo conseguir el ideal del cuerpo perfecto. Sus características, de acuerdo con la OMS, son: Pérdida significativa de peso: cuando se evalúa el peso corporal y/o la grasa corporal del sujeto, el índice de masa corporal (IMS) de Quetelet, se encuentra por debajo de 17,5. La pérdida de peso está originada por el propio sujeto a través de la evitación del consumo de alimentos que le pudiesen engordar, o por una o más de las 30 siguientes conductas sintomáticas: vómitos autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo y consumo de fármacos o anorexígenos. Distorsión de la imagen corporal, la cual involucra una psicopatología caracterizada por una idea persistente de pavor ante la gordura o la flaccidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite de peso corporal. 1.17.2. Bulimia Nerviosa. La Bulimia Nerviosa parece la sobrealimentación pero ésta asume una forma típica: se presenta como atracón (se ingieren grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo) seguido de una conducta compensatoria de eliminación (por ejemplo, vómito autoinducido y/o uso de laxantes o diuréticos, y/o ejercicio compulsivo) y el ciclo se cierra con fuertes sentimientos de culpa y depresión. Según la OMS, algunas de sus características son: Preocupación continúa por la comida, acompañada por irresistibles deseos de comer, lo que conduce al atracón. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso mediante una o más de las conductas compensatorias que hemos señalado, o recurre a la disminución de la ingesta normal de comida entre atracones. Gran preocupación por el peso y la imagen corporal, que se traduce en un miedo intenso a engordar, de modo que el enfermo se fija de forma estricta un peso muy inferior al que tenía antes de enfermar y al de su peso óptimo o sano. 31 2. METODOLOGÍA 2.1. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN. 2.1.1. Método de Investigación Empíricos. En el presente trabajo se utilizaron los siguientes métodos de investigación empíricos: 1. La entrevista clínica: se utilizó una entrevista semiestructurada, que permitía obtener datos generales, motivo de la cirugía bariátrica, experiencias relevantes desde un enfoque de la temporalidad, expectativas, tres deseos. 2. La batería de instrumentos psicológicos para la valoración de rasgos y trastornos de la personalidad - IRP, Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo IDARE, Inventario de Depresión Estado-Rasgo - IDERE, Inventario de trastornos de la alimentación - EDI, Test de actitudes hacia la alimentación - EAT-40, y Test de Bulimia de Edimburgo - BITE. 2.1.2. Método Investigación Teóricos. El Método inductivo - deductivo, es el más acertado para el presente trabajo de investigación puesto que se partirá de premisas particulares, para poder elevar los mismos a conocimientos generales, estos como resultados de las técnicas e instrumentos psicológicos empleados. 2.2. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EMPLEADAS. La asignación de los pacientes obesos mórbidos, es remitida mediante interconsulta registrada en el sistema informático AS400 luego de la evaluación médica, ésta determina el día y hora para cumplir con la primera cita al Servicio de Psiquiatría, pudiendo ser en unos casos, al médico psiquiatra y en otros al psicólogo clínico. El levantamiento de información se obtuvo mediante la entrevista psicológica y la aplicación de instrumentos psicológicos, la devolución del mismo se lo realizaba en la próxima consulta psicológica, en donde se contextualizaba los resultados obtenidos de la entrevista e instrumentos psicológicos aplicados. Se establecieron las siguientes técnicas para el levantamiento y devolución de información. 32 2.2.1. Entrevista Psicológica. Se estableció una entrevista clínica exploratoria y una entrevista de devolución de resultados. En ambas sesiones se utilizó la entrevista semiestructurada por tanto previamente se determinó la información relevante a obtener; entre ellos datos de filiación, motivos por el cuales desean intervenirse quirúrgicamente, historicidad del sujeto explorando las áreas afectiva, laboral y social, las expectativas que mantienen de la operación para ello se realizaron preguntas abiertas, para con ello tener oportunidad a recibir más información y la misma nos permito contextualizar los resultados en la entrevista de devolución. Para la aplicación de los instrumentos psicológicos se utilizó otro espacio físico por la duración de los mismos, se aproximan a dos horas cada vez, además, para garantizar condiciones favorables y evitar elementos perturbadores y/o distractores. 2.2.2. Instrumentos Psicológicos. Los Instrumentos Psicológicos utilizados en el trabajo de investigación fueron los siguientes: • Inventario de Ansiedad Rasgo – Estado. Autor: Charles Spielberger. • Inventario de Depresión Rasgo – Estado. Autores: Martín M Grau, J.A , Ramírez V y Grau. • Inventario de Rasgos Personológicos. • Inventario de Trastornos de la Alimentación (Eating Disorder Inventory, EDI). Autores: D. M. Garner, M. P. Olmsted, J. Polivy. • Test de Actitudes hacia la Alimentación (Eating Attitudes Test, EAT-40). Autores: D. M. Garner, P. E. Garfinkel. • Test de Bulimia de Edimburgo (Bulimic Investigatory Test Edinburgh, BITE). Autores: M. Henderson, C.P. Freeman. 2.3. POBLACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LA MUESTRA. La población de estudio son las personas que acudieron al Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el año 2012, y luego de haber sido diagnosticado con E66, Obesidad (Cie 10) y que según el índice de masa corporal se encuentre en el nivel de obesidad mórbida. A su vez estas personas fueron valoradas previamente e informadas del Programa de Cirugía Bariátrica que ofrece dicho nosocomio, y que fuese sugerido por algún profesional médico para su inscripción en el mencionado programa. 33 La muestra con la que se trabajó es de carácter probabilista, ya que todos los inscritos podían haber sido tomados en consideración del presente estudio, al ser enviado a través de la interconsulta a psicología al consultorio No. 2 del Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional del IESS. Se estableció una muestra de 60 participantes. Los Criterios de Exclusión e inclusión se citan a continuación: Criterios de Inclusión. Usuarios inscritos en el programa de cirugía bariátrica en el año 2012, que hubiesen sido derivados por médico psiquiatra u otro médico que le esté realizando valoraciones para el programa de cirugía bariátrica. Saber leer y escribir. Criterios de Exclusión. No tener un nivel de escolaridad básica primaria No saber leer ni escribir. Caracterización de la Muestra. Gráfico #2.1 Porcentajes de la Variable Sexo. Sexo El sexo femenino tuvo un 70% de participación en presente estudio frente al 30% del masculino. 70 30 M F Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 34 Gráfico # 2.2 Porcentajes de la Variable Edad. El intervalo de edad con mayor participación se encontró en los sujetos de 30 y 49 años al ocupar el 74% mientras los sujetos de 50-59 años un 11%, los mayores de 60 años un 8% y tal solo un 2% los menores de 19 años.(un solo caso, adolescente de 16 años) Edades 37 37 11 5 2 ≤ 19 20-29 30-39 40-49 50-59 8 ≥ 60 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. Gráfico #2.3 Porcentajes de la Variable Estado Civil Estado Civil 58 20 SOLTERO 17 UNIÓN LIBRE 5 CASADO VIUDO Los sujetos de estudio con estado civil casados tuvieron un 58% de participación en el estudio, seguido con un 20% de los solteros, frente a un 17 de unión libre y el 5% de la participación de las personas viudas. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. 35 Gráfico #2.4 Porcentajes de la Variable Escolaridad. Escolaridad La escolaridad con mayor prevalencia es la secundaria al participar con un 60%, seguida de la superior con un 38 % y un 2% de educación Primaria. 60 38 2 PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Gráfico #2.5 Porcentajes de la Variables Ocupación Ocupación 35 3 6 10 12 17 17 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro En el marco de las ocupaciones: en el área administrativas sujetos de estudio participan con un 35%, las de salud y docencia con el 17% cada una, seguidas con la transporte 12%, 10% de comercio, finalmente seguridad y quehaceres domésticos con 2% y 4% respectivamente. 2.4. CARACTERIZACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN O COMUNIDAD QUE SE ESTUDIA. El presente estudio se realizó el Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, en el Servicio de Psiquiatría, los usuarios a atenderse provienen esencialmente de todas las provincias de la Costa, de ambos sexos y todas las edades, siempre y cuando estén en calidad de afiliados o beneficiarios de afiliados. 36 El Servicio de Psiquiatría data sus servicios desde el año 1981, fue el primer Servicio de Psiquiatría en un Hospital General. Además presta atención en Hospitalización el mismo que cuenta con once habitaciones con doce camas, y Consulta Externa, con cinco consultorios, el equipo profesional consta de cinco médicos psiquiatras, dos psicólogos clínicos, cuatro médicos residentes, cuatro enfermeras, diez auxiliares de enfermería y dos de servicios generales. 2.5. CONCEPTUALIZACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. Variables Personalidad La personalidad es un constructo psicológico, que se refiere a un conjunto dinámico de características psíquicas de una persona, a la organización interior que determina que los individuos actúen de manera diferente ante una circunstancia. Ansiedad El estado o sensación de aprensión, desasosiego, agitación, incertidumbre y temor resultante de la previsión de alguna amenaza o peligro, generalmente de origen intrapsíquico más que externo, cuya fuente suele ser desconocida o no puede determinarse. Depresión La depresión (del latín depressio, que significa «opresión», «encogimiento» o «abatimiento») es el diagnóstico psiquiátrico que describe un trastorno del estado de ánimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana (anhedonia). Conducta Alimentaria La conducta alimentaria se define como el comportamiento normal relacionado con: los hábitos de alimentación, la selección de alimentos que se ingieren, las preparaciones culinarias y las cantidades ingeridas de ellos. 37 Dimensiones Indicadores Obsesivo Paranoia Esquizoide Histeria Inmadurez Agresividad Psicastenia Rasgo Trastorno Estado Rasgo Alto Medio Bajo Estado Rasgo Alto Medio Bajo Actitud hacia Punto de la Alimentación Corte Transtornos Escala de Alimentarios Likert Punto de Bulimia Corte 2.6. TAREAS INVESTIGATIVAS. ETAPA DE CRONOGRAMA DE TAREAS DE INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN TAREAS 1. Formulación del problema de investigación. 2. Construcción del marco teórico, tipo de estudio, hipótesis y variables de la investigación. 1. Adopción de una idea de investigación. 2. Revisión del área del conocimiento que abarca la idea adoptada. 3. Iniciar la búsqueda del marco teórico-conceptual. 4. Fichar los autores y textos revisados. 5. Planteamiento de la situación problémica. 6. Formulación del problema de investigación: 7. (Preguntas de investigación; Objetivos (general y específicos); Justificación del estudio.) 8. Construcción De una primera versión de la introducción de la tesis, con un abordaje del diseño metodológico general. 1. Profundización en el marco teórico del estudio. 2. Fichar los autores y textos revisados. 3. Construcción de los acápites del capítulo teórico. 4. Identificación de los tipos de estudio, formulación y clasificación de hipótesis e identificación de variables. 5. Visibilizar relaciones lógicas entre problema/hipótesis/tipo de estudio. 38 FECHA DE PRODUCTO INICIO/FIN FINAL Mayo -Junio Julio/ 2012 Introducción de la tesis (primera aproximación Pre-diseño de la investigación. AgostoSeptiembre/ 2012 Capítulo teórico ó marco teórico. . 3. Elección del diseño de investigación y selección de la muestra. 4. Recolección y análisis de datos. 5. Estructura del informe de investigación. 6. Adopción en la tesis de tipo de estudio. 7. Definición conceptual y operacional de variables. 1. Análisis de investigaciones con diferentes diseños y tipos de muestreo. 2. Apreciación de las relaciones lógicas entre problema, tipo de estudio, hipótesis y la elección del diseño y el tipo de muestra. 3. Trabajo con la elección del diseño más adecuado para su investigación a partir de lo ya constituido. 4. Elección del tipo de muestreo, así como sus características. 1. Selección y diseño de las técnicas e instrumentos adecuados para los propósitos de la investigación. 2. Análisis de las técnicas elegidas para recoger información en la tesis. 3. Planteamiento de los procedimientos a tener en cuenta. 4. Aplicación de las técnicas e instrumentos. 5. Revisión de las primeras versiones de análisis de los datos y la discusión de los resultados. AgostoSeptiembre 2012 . JulioAgostoSeptiembreNoviembrediciembre /2012. 1. Arribo al análisis final de Enero resultados. Febrero 2. Construcción de las /2013 conclusiones. 3. Construcción de las recomendaciones. 4. Organización del acápite de Bibliografía. 5. Organización de anexos. 39 Parte del capítulo metodológico Parte del capítulo metodológico Parte del Capítulo de análisis y discusión de resultados (1.). Capítulo de análisis y discusión de resultados (2). Conclusiones Recomendaci ones Bibliografía Anexos 6. Estructuración del informe de investigación. 6 Entrega del informe de la investigación 1. Entrega a tutor de la investigación revisadacorregida Febrero 2013 Primera versión de informe de la investigación. Versión final de Informe de la Investigación 2.7. RESULTADOS ESPERADOS. Con el presente trabajo de investigación se prevé obtener el perfil psicológico de pacientes con obesidad mórbida que participan en el protocolo del programa de cirugía bariátrica y a partir de los resultados de las entrevistas y los datos de los instrumentos psicológicos, se pueda determinar la valoración positiva o negativa que indique a través del informe, si el paciente tiene o no alguna contraindicación. 40 3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS 3.1. ANÁLISIS DE CADA UNA DE LAS TÉCNICAS. 3.1.1. Inventario de Rasgos Personológicos. Gráfico #3.1 Porcentaje de la participación del Perfil Obsesivo, De la muestra objeto de estudio, el 23% de los sujetos presentaron la personalidad obsesiva y constituye el indicador más alto de entre todos los tipos que considera el IRP. El 28% presentan un rasgo obsesivo y la mayoría, esto es, el 48% no se presenta como perfil dominante. OBSESIVO Porcetajes 48 28 23 Transtorno Rasgo N.D Indicador Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro de Cirugía Bariátrica Gráfico # 3.2 Porcentaje de la participación del Perfil Paranoide. De la muestra objeto de estudio, el 2% de los sujetos presentaron trastorno paranoide de la personalidad y constituye el indicador más bajo de entre todos los tipos que considera el IRP. El 43% presentan un rasgo paranoide y la mayoría, esto es, y en el 55% no se presenta como perfil dominante. PARANOIDE Porcentajes 55 43 2 Transtorno Rasgo N.D Indicador Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. 41 Gráfico #3.3 Porcentaje de la participación del Perfil Esquizoide De la muestra objeto de estudio, ningún sujeto presentó trastorno Esquizoide de la personalidad y la mayoría, esto es, el 88% no se presenta como perfil dominante. El 12% lo presenta como rasgo de personalidad. ESQUIZOIDE Porcentajes 88 0 Transtorno 12 Rasgo N.D Indicador Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Gráfico #3.4 Porcentaje de la participación del Perfil Paranoide. De la muestra objeto de estudio, el 15% de los sujetos presentaron trastorno histriónico de la personalidad y constituye el segundo indicador más alto de entre todos los tipos que considera el IRP. El 33% lo presenta como rasgo y la mayoría, esto es, y en el 52% no se presenta como perfil dominante. HISTERIA Porcentajes 52 33 15 Transtorno Rasgo N.D Indicador Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. 42 Gráfico #3.5 Porcentaje de la participación del Perfil de Inmadurez. De la muestra objeto de estudio, ningún sujeto presentó la personalidad inmadura. La mayoría con el 58% lo presenta como un perfil no dominante. El 42% lo presenta como rasgo de personalidad. Porcentajes IMNADUREZ 58 42 0 Transtorno Rasgo N.D Indicador Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Gráfico #3.6 Porcentaje de la participación del Perfil Agresivo. De la muestra objeto de estudio, el 5% de los sujetos presentó la personalidad agresiva en niveles de trastorno. El 58% lo presenta como un perfil no dominante. El 37% lo presenta como rasgo de personalidad. Porcentajes AGRESIVIDAD 58 37 5 Transtorno Rasgo N.D Indicador Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 43 Gráfico #3.7 Porcentaje de la participación del Perfil Psicasténico. De la muestra objeto de estudio, el 12% de los sujetos presentó la personalidad Psicasténica en niveles de trastorno. El 45% lo presenta como rasgo de personalidad. El 43% lo presenta como un perfil no dominante. Porcentajes PSICASTENIA 45 43 Rasgo N.D 12 Transtorno Indicador Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 44 Gráfico # 3.8 Análisis Global del IRP Inventario de Rasgos Personológico Transtorno Rasgo N.D 88% 58% 55% 58% 52% 48% 43% 42% 45% 43% 37% 33% 29% 23% 12% 2% Obsesivo Paranoia 15% 12% 5% 0% Esquizoide 0% Histeria Inmadurez Agresividad Psicastenia Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Al analizar los resultados del inventario de rasgos personológicos encontramos lo siguiente: 1. En cinco de los siete rasgos personológicos que se evaluaron se hallaron indicadores de trastorno, siendo de mayor a menor, los obsesivos, histéricos, psicasténicos, agresivos y paranoides. Los rasgos que no alcanzaron niveles de trastornos son el esquizoide e inmadurez. 2. Los rasgos personológicos que tuvieron indicadores de rasgo en el nivel de importancia son: psicastenia, paranoia, inmadurez, agresividad, histeria y obsesivo. 3. Seis de los sietes rasgos personológicos que se evaluaron no fueron dominante en los sujetos estudiados, esto implicaría que la mayor parte de los sujetos objeto de estudio que participan en el programa de cirugía bariátrica, no tendría problema respecto a la toma de decisión. 45 Si estos resultados, son analizados desde los referidos en la revista chilena de cirugía versión On-line ISSN 07 18-4026 que recoge lo comentado por Black, en un estudio semejante, que buscaba la comorbilidad psiquiátrica en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, y que constataron trastornos de personalidad en el 56% de los pacientes, siendo los trastornos tipo cluster A (trastornos esquizotípico, esquizoide y paranoide) los más frecuentes con un 49%, luego los cluster B (limítrofe, histriónico, disocial y narcisista) con un 29% y finalmente un 5% para el cluster C (dependiente, obsesivo-compulsivo y agresivo-pasivo). Además de lo señalado por Weil, que los obesos tendrían mayor prevalencia de psicopatologías 78%, especialmente trastornos psiquiátricos y de personalidad comparados con los no-obesos. Nos permite inferir que a diferencia de lo que se comenta, apreciamos que en nuestra muestra el trastorno más relevante es el obsesivo (23%) siendo en el estudio de Black, el menos significativo. Sobre la personalidad paranoide, si bien en nuestra muestra se aprecia un 2% como trastorno y 43% como rasgo, tampoco coincide con los resultados del estudio referido. 3.1.2. Inventario de Ansiedad Rasgo – Estado. Gráfico #3.9 Niveles de Ansiedad Escala Estados IDARE- ESTADO ALTO MEDIO 12% 37% 51% BAJO En el IDARE Escala Estado se encontró lo siguiente: Prevalencia de un nivel Medio, seguido del Nivel Bajo, y del Nivel Alto. Esto sugiere que el 12% de los pacientes evaluados, precisan de asistencia psicológica previo a la Intervención quirúrgica. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 46 Gráfico #3.10 Niveles de Ansiedad Escala Rasgo IDARE-RASGO ALTO MEDIO En el IDARE Escala Rasgo se encontró lo siguiente: BAJO Prevalencia de un nivel medio, seguido del Nivel Alto, y del Nivel bajo. 12% 35% 53% Esto sugiere que el 35% de los pacientes evaluados, precisan de asistencia psicológica previo a la Intervención quirúrgica. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. 3.1.3. Inventario de depresión Rasgo - Estado Gráfico #3.11 Niveles de Depresión Escala Estado IDERE - ESTADO 47% 48% En el IDERE Escala Estado se encontró lo siguiente: Prevalencia de un nivel Medio, seguido del Nivel Alto, y del Nivel Bajo. 5% ALTO MEDIO Esto sugiere que el 47% de los pacientes evaluados, precisan de asistencia psicológica previo a la Intervención quirúrgica. BAJO Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. 47 Gráfico #3.12 Niveles de Depresión Escala Rasgo IDERE-RASGO En el IDERE Escala Rasgo se encontró lo siguiente: 57% Prevalencia de un nivel Medio seguido del Nivel Alto, y del Nivel Bajo. 23% ALTO 20% MEDIO Esto sugiere que el 23% de los pacientes evaluados, precisan de asistencia psicológica previo a la Intervención quirúrgica. BAJO Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. Los porcentajes que se indican tanto para ansiedad como para depresión, en relación a estado y rasgo, si de ellos sólo se consideran los de nivel alto, constituyen un porcentaje importante para tomar nota en el interés de profundizar su estudio, máxime si relacionamos con la investigación antes referida, en la que se indica que la sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracón, ocurre para disminuir la ansiedad. Además se afirma que el aspecto psicosocial de la obesidad está determinado por la interacción de la persona con su ambiente sociocultural. El ambiente y sus integrantes tempranamente discriminan y emiten juicios contra los obesos, con adjetivos como flojo, feo y sucio, según datos aportados por Wadden el año 2001. El mismo confirma además, que las mujeres son más susceptibles de desarrollar alteraciones del ánimo y que mientras más grave sea el cuadro depresivo asociado a BED, mayor será la obesidad. A eso se añada que la mayoría de los estudios epidemiológicos señalan que los obesos tienen una peor calidad de vida, alteración de su imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y una mayor frecuencia de trastornos de alimentación. Estas explicaciones precisan ser consideradas en el proceso de valoración de las condiciones en las que participa el paciente que se inscribe en el programa de cirugía bariátrica. 48 3.1.4. Inventario de Trastornos de la Alimentación (EDI). Gráfico #3.13 Porcentajes del Inventario de Trastornos de la Alimentación. EDI 30 28 15 13 7 5 2 1-10 11 - 27 28 - 44 45 - 61 62 - 78 79 - 95 96+ Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. Este instrumento no tiene punto de corte, pero si podemos apreciar que mientras más alta sea la puntuación, mayor es la probabilidad de tener trastorno de la alimentación. Podemos apreciar que en los tres últimos intervalos lo obtienen un 27% de los sujetos, entre el tercer y cuarto intervalo obtienen un 58% a ambos grupos de intervalos se le sugiere una participación de asistencia psicológica. No así con el 15% que conforman los dos primeros intervalos. A continuación se realiza el análisis de cada una de las 8 Subescalas que comprenden el Inventario de Trastornos de la Alimentación (Eating Disorder Inventory, EDI). Gráfico #3.14 Porcentajes de la Subescala Impulso a la delgadez. En la Subescala de Impulso a la delgadez un 37% se sitúa en el segundo intervalo, un 25% en el ultimo intervalo, 23% en el tercer, y un 15% el primer intervalo. Impulso a la delgadez 37 23 25 11-15 16-20 15 1-5 6-10 Una cuarta parte de los sujetos del estudios mantienen una marcada necesidad de ser delgados, a estas personas se le sugiere la participación de asistencia psicológica, previo a la intervención quirúrgica. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 49 Gráfico #3.15 Porcentajes de la Subescala Impulso a la delgadez. En la Subescala de Sintomatología Bulímica un 82% se sitúa en el primer intervalo, un 12% en el segundo intervalo, 5% en el cuarto intervalo, y un 2% el tercer intervalo. Sintomatología Bulímica 82 12 1-5 6-10 2 5 11-15 16-20 A pesar de ser solo el 5% quienes se ubican en el último intervalo, esto supone una asistencia psicológica previa a la intervención quirúrgica. Se debe acotar la necesidad de cortejar estos resultados con el test de bulimia. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Gráfico #3.16 Porcentajes de la Subescala Insatisfacción Corporal. En la Subescala de Insatisfacción corporal un 50% se sitúa en el segundo intervalo, un 25% en el primero intervalo, 23% en el tercer intervalo, y un 2% el cuarto intervalo. Insastifacción Corporal 50 25 23 2 1-5 6-10 11-15 >=16 La literatura nos refiere sobre una marcada insatisfacción corporal en los obesos mórbidos, en este grupo solo una parte se ubican en los que estuviese sosteniendo dicho argumento, a pesar de estos no mantener puntuaciones elevadas máxima (27 puntos) que permiten dicha Subescala. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. 50 Gráfico #3.17 Porcentajes de la Subescala Ineficacia y baja autoestima. Ineficacia y Baja Autoestima 85 13 1-5 6-10 2 11-15 En la Subescala de Ineficacia y Baja Autoestima un 85% se sitúa en el primer intervalo, un 13% en el segundo intervalo y con 2% en el tercer intervalo. Muy contrario a lo que se encuentra en diversas literaturas, los sujetos de estudios no obtuvieron más de 15 puntos muy por debajo de la máxima puntuación que nos presenta de la Subescala esto es 30 puntos. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Gráfico #3.18 Porcentajes de la Subescala Perfeccionismo. Perfeccionismo 48 En la subescala de perfeccionismo 48% se sitúa en el segundo intervalo, un 35% en el primero intervalo, 17% en el tercer intervalo. 35 17 1-5 6-10 11-15 A los sujetos que se ubicaron entre el segundo y tercer intervalo nos sugiere la participación de asistencia psicológica con objeto de revisar y aclaración de las expectativas de la cirugía bariátrica. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 51 Gráfico #3.19 Porcentajes de la Subescala Desconfianza Interpersonal. En la Subescala de Desconfianza Interpersonal un 63% se sitúa en el primer intervalo, un 30% en el segundo intervalo, 7% en el tercer intervalo. Desconfianza Interpersonal 63 30 7 1-5 6-10 11-15 En esta Subescala los sujetos de estudios no obtuvieron puntuaciones elevadas de tal manera que solo un 7% pero que son muy distantes para sugerir una asistencia psicológica previa a la Intervención Quirúrgica. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Gráfico #3.20 Porcentajes de la Subescala Conciencia Interoceptiva. Conciencia Interoceptiva En la Subescala de Conciencia Interoceptiva un 60% se sitúa en el primer intervalo, un 18% en el segundo intervalo, 15% en el tercer intervalo, y un 7% el cuarto intervalo 60 18 Estas puntuaciones e intervalos no nos sugiere una gravedad en los sujetos a pesar de ello es necesario cortejar los resultados con el Test de bulimia. 15 7 1-5 6-10 11-15 =>16 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 52 Gráfico #3.21 Porcentajes de la Subescala Miedo a Madurar. En la subescala de miedo a madurar un 37% se sitúa en el segundo intervalo, un 32% en el primero intervalo, un 17% el cuarto intervalo, y un 15% en el tercer intervalo. Miedo a Madurar 37 32 En esta subescala no hubo sujeto que alcanzare la puntuación máxima del instrumento (24), a pesar de ello a los sujetos situados en el ultimo intervalo se les sugiere la participación de asistencia psicológica, en base al total que haya 1-5 6-10 11-15 =>16 arrojado el instrumento. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 15 17 3.1.5. Test de Actitudes hacia la Alimentación (EAT-40). Gráfico #3.22 Test de Actitudes hacia la Alimentación-Bulimia Nerviosa EAT -40 BULIMIA NERVIOSA 60% 25% 7% 1-29 30-42 6% 43-54 55-65 2% 0% 66-84 85-120 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro El 60% de los sujetos objeto de estudio se encuentra en el primer intervalo, es decir menor al punto de corte (30 puntos).El 40% sobrepasa el punto de corte, pero se analiza que las puntuaciones van decreciendo, de tal manera que ningún sujeto alcanzó para dicha puntuación. Al grupo de sujetos que se han situado desde el segundo intervalo se les sugiere la participación de una asistencia psicológica. 53 3.1.6. Test de Bulimia de Edimburgo (BITE) Gráfico #3.23 Porcentajes de los Intervalo del BITE BITE 45% 28% 15% AACCHC¹ PAA² PBN³ 12% PCMA4 1 Ausencia de comportamientos compulsivos hacia la comida. 2 Patrones alimentarios anormales (no necesariamente bulimia nerviosa). 3 Posible Bulimia nerviosa Subclínica. 4 Patrón de comportamiento muy alterado (posible Bulimia Nerviosa). Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Como se puede apreciar en el gráfico, sólo el 28% de la muestra, refiere ausencia de comportamientos compulsivos hacia la comida, el 72% presentan desde patrones alimentarios anormales hasta posible bulimia nerviosa, esta información exige mayor auscultación de la historicidad de los hábitos alimentarios y el compromiso de los pacientes en la conciencia de enfermedad y del cumplimiento de procesos de confrontación para la modificación y autorregulación de su conducta alimentaria. 54 3.2. ANÁLISIS GLOBAL DE TODAS DE LAS TÉCNICAS UTILIZADAS. Como se ha indicado, los tipos de personalidad que si alcanzaron niveles de trastorno fueron: la obsesiva, agresiva y paranoide, esto se confirma con los resultados de las subescalas de perfeccionismo, desconfianza interpersonal en el EDI, Así también, los tipos de personalidad que no alcanzaron niveles de trastorno fueron el esquizoide y la personalidad inmadura, esto de alguna manera valida la subescala miedo a madurar del Inventario de Trastorno de la Alimentación (EDI). Los niveles de depresión y ansiedad son significativos, con mayor énfasis en estado, ya que nos denota que estos sujetos están cursando algunas situaciones conflictivas, que se pudieron apreciar en las entrevistas complementarias, que son de diversa índole psicosocial, y además el hecho de que el rasgo elevado determina niveles de cronicidad en los trastornos de ansiedad y/o depresión y sus implicaciones en la conducta alimentaria, como se señalaron en los resultados del test de Bulimia que corresponden al 72%, que dicen de los comportamientos anormales en la alimentación, y que a su vez, coinciden con los obtenidos en la subescala de sintomatología bulímica, de allí la necesidad de ser muy cuidadosos en la evaluación psicológica y la necesidad de utilizar más de un instrumento. Por último, en el test que evalúa las actitudes hacia la alimentación nos refiere un gran porcentaje 40% que se encuentran por arriba del punto corte, lo cual nos sugiere la necesidad de implementar estrategias de intervención psicológica, esto tendría relación con la personalidad obsesiva y la subescala de perfeccionismo, ya que dicho grupo mantiene marcada preocupación por la comida, impulso a la delgadez y pensamientos negativos. Complementariamente, en el interés de ofrecer lecturas complementarias, volvemos al estudio antes referido, para considerar otros elementos que pueden ser de mucha utilidad, a la hora de mejorar este trabajo, a saber, para señalar que se evaluaron a 115 pacientes obesos mórbidos que serían sometidos a cirugía de by-pass gástrico. El 59% sufría de algún trastorno psiquiátrico, siendo los más frecuentes los trastornos de personalidad en un 36%, las alteraciones del ánimo en un 19%, y trastornos de ansiedad en un 17%. Además estos pacientes tendían a ser negadores, impulsivos, somatizadores, presentaban dificultad para modular sus afectos y pensamiento dicotómico (todo o nada), junto a conductas autodestructivas y baja autoestima. 55 4. CONCLUSIONES La evaluación psicológica previa a una intervención quirúrgica es de mucha importancia, con la presente investigación se pudo demostrar que un gran porcentaje de los sujetos de estudio precisan de asistencia psicológica, que la tipología de personalidad en algunos casos presentar niveles de trastorno, que la conducta alimentaria no es la más apropiada, para el logro de los beneficios que se aspira con la cirugía bariátrica, a manera de anécdota, un profesional médico cuando se refería a los pacientes obesos, solía decirles, antes que operarse el estómago, tenían que hacerse una cirugía de cerebro, para que cambien sus estilos de vida, sus modos de alimentación. Por ello, los informes psicológicos que se registran en la historia clínica de los pacientes, en el sistema AS400, han sido lo suficientemente extensos para señalar en los casos que ha sido necesario, las contraindicaciones psicológicas relativas para cirugía bariátrica, tales como depresión y ansiedad, nivel alto, bulimia nerviosa, ha faltado incluir cuestionarios que valoren el abuso de sustancias tales como cocaína, anfetamina, morfina, o alcohol. Si bien, los tratamientos quirúrgicos para la obesidad mórbida parecen tener buenos resultados, se hace necesario concienciar que la cirugía es sólo una parte de un largo proceso multidisciplinario, y que por tanto, independientemente de abordar la etiopatogenia de la obesidad, para lograr entre otras cosas, la disminución de la ingesta de comida a través del síndrome de dumping, restricción gástrica y malabsorción, se hace indispensable señalar que la cirugía no es el final del tratamiento sino sólo una etapa del procedimiento contra la obesidad mórbida. Vistas las investigaciones realizadas en otros países de la región, éste es un estudio piloto, que merece ser tomado en cuenta para su mejoramiento, entre otros aspectos, iniciar con una mejor identificación del estado del arte, revisar los instrumentos utilizados y construir un espacio de diálogo a través de los nuevos aportes de las TIC´s. 56 5. RECOMENDACIONES Se ha señalado con mucha pertinencia, y coincidimos con el criterio de que la cirugía bariátrica, significa un cambio importante en la vida del paciente, y por tanto, todos los profesionales de la salud que hacen el equipo multidisciplinario, deben lograr que el paciente tenga expectativas realistas, entienda los riesgos de la cirugía y posteriores cambios en el estilo de vida que deberá realizar. En caso de no lograr acuerdos satisfactorios, debe considerarse como contraindicación para someterse a este tipo de cirugía, ya que la cirugía bariátrica requiere estabilidad psicológica. El paciente debe ser capaz de evaluar, entender y cooperar con los procedimientos requeridos tanto en el pre como en el postoperatorio, por lo que otros protocolos de evaluación psicológica incluyen el estudio del coeficiente de inteligencia del paciente, en algunos casos el nivel de desarrollo del pensamiento, no les ha permitido elaborar un análisis adecuado que exige niveles de abstracción mínimos necesarios para la comprensión por ejemplo, de la importancia de un sistema de alimentación adecuado, se debe acoger esta observación. Constituyendo un estudio exploratorio de una experiencia institucional de reciente implementación, sería deseable que se realice un estudio longitudinal, con un seguimiento de los pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente con la cirugía bariátrica, para valorar el impacto en la salud psicosocial de los pacientes, así como la modificación de su conducta alimentaria, y las demás bondades que pudiesen tener con el acompañamiento de apoyo psicológico que se ha recomendado en muchos casos, evaluando además los sistemas de intervención psicológica en la diversidad de la casuística. La demanda de los pacientes para lograr ser parte del programa de cirugía bariátrica, se ha visto incrementada por los buenos resultados que han tenido en familiares y amigos de pacientes obesos, que en algunos casos no reúnen las condiciones de morbilidad, y que por asuntos estéticos y acompañados de trastornos de personalidad, han logrado persuadir al médico cirujano para ser intervenidos, se debe hacer seguimiento para valorar los resultados. Considerando el nivel de riesgo que tiene la cirugía bariátrica, es conveniente que el derecho a manifestarse en el consentimiento informado por parte del paciente, lo haga en presencia de sus familiares, como lo señalan en otros protocolos. Para fines administrativos, vistos los tiempos asignados que se tiene para el abordaje de los pacientes en Consulta Externa, esto es de treinta minutos, y que la programación para la cita subsecuente por lo regular es para después de dos meses, resulta necesario discutir si es el criterio administrativo el que ha de 57 prevalecer frente a las necesidades técnico profesionales para el abordaje de este proceso de evaluación, o debe ser lo contrario. Si bien se ha contado con la sensibilidad humano social de la Administradora de la Consulta Externa, quien ha facilitado un espacio adecuado para la aplicación de la batería de test, con lápiz y papel, resulta necesario que se facilite un espacio debidamente implementado, que permita superar el manejo manual del proceso evaluativo y que se adquiera los software de los instrumentos psicológicos para abreviar tiempos en la apreciación diagnóstica. Finalmente, sería pertinente sugerir la creación de la Clínica de la Obesidad, toda vez que como se ha señalado, es una epidemia de la humanidad, y que amerita sistematizar la experiencia multidisciplinaria, para que además de la asistencia que se ofrece a partir del programa de cirugía, se profundice en la investigación y se ofrezca a esa población un verdadero sistema de intervención multidisciplinaria, poniendo énfasis en los cambios psicosociales, educando la conducta alimentaria, confrontando sistemas de autovaloración, para el mejoramiento de la autoestima, cuestionando modelos de construcción social, que potencian la discriminación a las personas que no responden a un referente cultural promovido por empresas de marketing de diversos productos en una sociedad que promueve el consumo. 58 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) ALASTRUÉ A, Rull M, FORMIGUERA J, JOHNSTON S, CASAS D, SÁNCHEZ Planell L y cols ( 1995), Obesidad mórbida. 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Los indicadores que evalúa este instrumento son Obsesión, Paranoia, Esquizoide, Histeria, Inmadurez, Agresividad y Psicastenia. Dicho instrumento psicológico consta de 94 preguntas con respuestas de carácter dicotómicas SI–NO se comprueba su confiabilidad mediante 7 preguntas una cada escala de las cuales al menos 4 deben ser respondidas con un SI , de no ser así se descartara los resultados obtenidos. La aplicación se puede realizar de forma individual, autoaplicada, o en grupo, la duración se estima de 15 a 25 minutos. 61 Inventario de Ansiedad Rasgo – Estado. Autor: Charles Spielberger Es un inventario de evaluación de la ansiedad en adolescentes y adultos, consta de dos escalas separadas de autoevaluación que se utilizan para medir dos dimensiones distintas de la ansiedad: ESCALA R – Ansiedad Rasgo y la ESCALA E Ansiedad - Estado. La escala Ansiedad Rasgo del inventario consta de 20 ítems en las que se pide a los sujetos contesten como se sienten generalmente. Estas respuestas adquieren valores de 1 a 4 puntos y las opciones de respuesta son: Casi nunca (que vale 1 punto), Algunas Veces (vale 2 puntos), frecuentemente (3 puntos) y casi siempre (4 puntos). Esta escala se refiere a las diferencias individuales, relativamente estables, en la propensión a la ansiedad, es decir, a las diferencias entre las personas en la tendencia a responder a situaciones percibidas como amenazantes con elevaciones en la intensidad de la Ansiedad Estado. La escala Ansiedad Estado del inventario consta de 20 ítems cuyas respuestas están sujeto a responder como se siente en el momento de la aplicación del instrumento psicológico y toman valores de 1 a 4. Tiene cuatro opciones de respuesta: No en lo absoluto (que vale 1 punto), Un poco (vale 2 puntos), Bastante (vale 3 puntos) y Mucho (vale 4 puntos). La escala ansiedad estado es una condición o estado emocional transitorio del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos de tensión y aprensión subjetivos conscientes percibidos y por un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo. 62 Inventario de Depresión Rasgo – Estado. Autores: Martín M Grau, J.A , Ramírez V y Grau. Es un inventario de evaluación de la depresión en adolescentes y adultos, consta de dos escalas separadas de autoevaluación que se utilizan para medir dos dimensiones distintas de la Depresión: ESCALA R- Depresión-Rasgo y la ESCALA E Depresión-Estado. 1. Distinguir la depresión como estado (depresión estado) de la propensión relativamente estable de la persona a sufrir estados depresivos (depresión personal). 2. Identificar estados depresivos y sentimientos de tristeza que no necesariamente se estructuran como trastornos depresivos. 3. Evaluar la depresión personal como predisponente de los estados depresivos. La escala Depresión Rasgo del inventario consta de 22 ítems en las que se pide a los sujetos contesten como se sienten generalmente. Estas respuestas adquieren valores de 1 a 4 puntos y las opciones de respuesta son: Casi nunca (que vale 1 punto), Algunas Veces (vale 2 puntos), frecuentemente (3 puntos) y casi siempre (4 puntos). La escala Depresión Estado del inventario consta de 20 ítems cuyas respuestas están sujeto a responder como se siente en el momento de la aplicación del instrumento psicológico y toman valores de 1 a 4. La mitad de estos ítems por su contenido, son positivos en los estados depresivos, mientras que la otra mitad son ítems antagónicos con la depresión. El IDERE-E tiene cuatro opciones de respuesta: No en lo absoluto (que vale 1 punto), Un poco (vale 2 puntos), Bastante (vale 3 puntos) y Mucho (vale 4 puntos). 63 Inventario de Trastornos de la Alimentación (Eating Disorder Inventory, EDI). Autores: D. M. Garner, M. P. Olmsted, J. Polivy. El EDI es un cuestionario diseñado para evaluar rasgos psicológicos y comportamentales comunes a la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Se utilizó la adaptada al castellano por Garner, Polivy (1983), para una evaluación de la profundidad o gravedad de la sintomatología y de varias dimensiones que son clínicamente relevantes, en el caso de trastornos de la conducta alimentaria. Es un cuestionario de tipo autoinforme que está formado por 64 ítems a los que se contesta en una escala tipo Likert de seis alternativas, donde el sujeto indica la frecuencia con la que le ocurre cada situación (desde ’nunca’’ a “siempre’’). Las 8 escalas que forman el EDI son: ID: Impulso a la delgadez.se refiere a la preocupación por el peso y miedo a engordar SB: Sintomatología Bulímica.-es la tendencia a pensar o tener atracones de comida. IC: Insatisfacción Corporal.- es el descontento con su imagen corporal I: Ineficacia y baja autoestima.-son los sentimientos de inseguridad y baja autoestima P: Perfeccionismo.- Elevados niveles de autoexigencia. DI: Desconfianza Interpersonal.-Es manifestación en la dificultad para expresar los propios sentimientos y pensamiento CI: Conciencia Interoceptiva.-Es la dificultad para identificar ciertas sensaciones viscerales relacionadas con el hambre y la saciedad. MM: Miedo a Madurar.- Mantener inseguridad con los cambios propios de la adolescencia. 64 Test de Actitudes hacia la Alimentación (Eating Attitudes Test, EAT-40). Es un cuestionario autoadministrado de 40 ítems que evalúa actitudes patológicas hacia la alimentación. La validación española establece en 30 el punto de corte para la puntuación total. Dadas las diferencias existentes entre el cuestionario original y su validación española en cuanto al análisis de factores, en el presente trabajo se ha empleado únicamente la puntuación total, común a todas las versiones, sin tener en cuenta factores específicos. El test evalúa las siguientes actitudes: Preocupación por la comida. Pensar en los alimentos que va a ingerir y sus calorías. Imagen Corporal con tendencia a la delgadez. Preocupación por perder peso Uso y/ o abuso de laxantes y presencia de vómitos. La persona con estas actitudes asumen que deben sacar de su cuerpo lo que han ingerido por ello se provoca el vomito o usan laxantes. Restricción alimentaria (dieta).Mantener una postura de no alimentarse. Comer lentamente. Es una práctica muy habitual al masticar más veces de las necesarias para no engordar y llenarse rápidamente. Comer clandestinamente. Las personas al comer siente pena, vergüenza, por ello lo hacen sin que nadie lo vea, para no tener presión sobre su peso. Presión Social percibida para aumentar peso. Muchas personas a su alrededor notan su perdida perjudicial de peso, y asumen un papel de concientizar dicho problema. 65 Test de Bulimia de Edimburgo (Bulimic Investigatory Test Edinburgh, BITE) Autores: D. M. Garner, P. E. Garfinkel. Es un cuestionario autoaplicado de evaluación de sintomatología bulímica de sencilla y rápida aplicación. Consiste en 33 ítems agrupados en dos escalas: la escala de sintomatología, de respuesta dicotómica, y la escala de gravedad, de respuesta cuantitativa. La validación para la población española sitúa los puntos de corte en 20 para la escala de síntomas, 5 para la escala de gravedad y 25 para la puntuación total. En la explicación del instrumento a los usuarios se le solicita que la información sea completada conforme a los últimos 3 meses, ya que el instrumento refiere que este tiempo se debe considerar para usuarios que no están siendo tratado por trastornos alimenticios, y un mes los que si estuviesen en tratamiento. Este instrumento evalúa a los sujetos en los siguientes niveles con respecto a los comportamientos compulsivos hacia la comida. Ausencia de comportamientos compulsivos hacia la comida. El evaluado no presenta comportamientos alimentarios desajustados que amenacen su bienestar e incluso su vida. Patrones alimentarios anormales (no necesariamente bulimia nerviosa. Estas personas mantienen una inadecuada alimentación la cual se debe investigar ya que podría ser el inicio de un mal hábito alimentario. Posible Bulimia Nerviosa Subclínica. La persona que alcancen este nivel en el test se debe evaluar a manera de pesquisa a tiempo, cuando aún no se ha desarrollado de forma completa el trastorno. Patrón de comportamiento muy alterado (posible Bulimia Nerviosa). Estas personas comen excesiva cantidad de alimentos, y son muy proclives a luego purgan sus cuerpos de los alimentos y las calorías que tanto temen usando laxantes, enemas o diuréticos, vomitando y/o haciendo ejercicio. 66 8.2. BATERÍA DE INSTRUMENTOS. INVENTARIO DE RASGOS DE PERSONOLÓGICOS. A continuación le ofrecemos una serie de preguntas a las cuales usted responderá lo más sinceramente posible. Una vez que la lea la pregunta responda SI o NO, utilice la información que primero acuda a su mente, trate de no ponerse a pensar. Gracias. 1.- ___ ¿Es usted organizado y ordenado aún en cuestiones de poca importancia? 2.- ___¿Le es difícil adaptarse a nuevas situaciones? 3.- ___¿Es muy puntilloso para las cosas? 4.- ___¿Le cuesta trabajo decidirse ante cualquier situación? 5.- ___¿Se agota fácilmente? 6.- ___¿Duda mucho las cosas antes de decidirse? 7.- ___¿Se siente inquieto usted cuando no puede llegar a tiempo a una cita? 8.- ___¿Se preocupa usted demasiado por contrariedades insignificantes? 9.- ___¿Antes de acometer cualquier actividad necesita sentirse seguro del éxito? 10.-___ ¿Le produce molestias o nerviosismo la posibilidad de no lograr lo que quiere, aunque sea imposible alcanzarlo? 11.___ ¿Tiene usted pensamientos o ideas que le asustan mucho y que vuelven a aparecer nuevamente, sin poderlo evitar? 12.-___ ¿Puede permanecer tranquilo cuando un objeto está fuera del lugar que le corresponde? 13.-___ ¿Se siente mal cuando de improviso le impiden transitar por un lugar que le corresponde? 14.-___ ¿Le es indiferente usar utensilios de uso personal ajeno? 15.-___¿Usted se da por vencido fácilmente ante cualquier obstáculo? 16.-___ ¿Le gusta que los demás piensen lo mejor de usted? 17.-___ ¿Siempre ha sido desconfiado? 18.-___¿Es Ud. autoritario y dominante? 19.-___ ¿Es capaz de aceptar críticas? 20.-___ ¿Siente usted que la gente en la calle lo observa? 67 21.-___ ¿Ha notado que las personas hablan con usted? 22.-__¿Es usted rencoroso? 23.-___ ¿Cree usted que las personas son francas y leales con usted? 24.-___ ¿Cree usted que alguien tiene malas intenciones con usted? 25.-___ ¿Siente celos de sus amigos en cualquier aspecto? 26.-___ ¿Desconfía de la honestidad de los demás? 27.-___ ¿Estando en grupo ha notado que le ocultan algo? 28.-___ ¿Ha desconfiado de su esposo (a), novio (a), sin motivo real? 29.-___ ¿Ha sentido miedo alguna vez? 30.-___ ¿Tiene usted muchas amistades? 31.-___ ¿Los demás opinan que usted es una persona solitaria? 32.-___ ¿Prefiere usted uno o dos grandes amigos a grandes grupos? 33.-___ ¿Es usted reservado en extremo? 34.-___ ¿Es usted una persona tímida? 35.-___ ¿Le es indiferente lo que es relacionado con usted? 36.-___ ¿Le expresa a menudo sus ideas a los demás? 37.-___ ¿Es usted pesimista? 38.-___ ¿Se siente contrariado ante el fracaso? 39.-___ ¿Siente lástima por las desgracias ajenas? 40.-___ ¿En ocasiones ha llegado tarde a la escuela o al trabajo? 41.-___ ¿Se deja influenciar fácilmente? 42.-___ ¿Ha sufrido usted crisis nerviosa con frecuencia? 43.-___ ¿Cuándo no le salen las cosas exactamente tal como usted las tenía pensadas, se siente molesto o frustrado? 44.-___ ¿Le gusta destacarse dentro del grupo? 45.-___ ¿Llora fácilmente? 46.-___ ¿Le gusta a usted llamar la atención? 47.-___ ¿Le gusta ganar las discusiones? 48.-___ ¿El trabajo excesivo le pone enfermo? 68 49.-___ ¿Para expresar sus ideas o sentimientos necesita gesticular con el grupo? 50.-___ ¿Con frecuencia siente entumisión, palpitaciones o trastornos digestivos cuando tiene alguna preocupación? 51.-___ ¿Se emociona más fácilmente que los demás? 52.-___ ¿Ha perdido la voz, la vista o se ha quedado sordo alguna vez? 53.-___ ¿Se siente contrariado cuando no le aclaran algún error cometido por usted? 54.-___ ¿Le es indiferente usar cualquier vestuario en ocasiones señaladas? 55.-___ ¿Se siente siempre con el mismo carácter todos los días? 56.-___ ¿A veces se enfada? 57.-___ ¿Cambia fácilmente de estado de ánimo? 58.-___ ¿Cambia de opinión fácilmente? 59.-___ ¿Necesita usted del apoyo de otras personas? 60.-___ ¿Trata que las cosas salgan a su manera? 61.-___ ¿Prefiere sentirse complacido en cada caso? 62.-___ ¿Se siente molesto fácilmente cuando es contrariado? 63.-___ ¿Prefiere que siempre haya una persona que lo aconseje o lo guíe en su vida? 64.-___ ¿Le gusta que otras personas de más experiencia resuelvan sus problemas personales? 65.-___ ¿Le gusta que los problemas de usted se resuelvan primero que los demás? 66.-___ ¿Prefiere esperar si sabe que al final va a obtener lo que quiere con posibilidades de éxito? 67.-___ ¿Es capaz de llevar a cabo las tareas que le asignen aunque no sean de su agrado? 68.-___ ¿Prefiere resolver las dificultades que se le presentan por sí solo? 69.-___ ¿En ocasiones ha dejado para mañana lo que puede hacer hoy? 70.-___ ¿Se irrita fácilmente cuando no le salen las cosas como usted quiere? 71.-___ ¿Se arrepiente pocos minutos después de haber insultado a una persona? 69 72.-___ ¿Se adapta fácilmente a situaciones nuevas desagradables? 73.-___ ¿Es usted una persona impulsiva? 74.-___ ¿Se molesta fácilmente cuando tiene que soportar las equivocaciones y errores de alguien? 75.-___ ¿Tiene calma para soportar cualquier revés? 76.-___ ¿Ha intervenido en riñas en más de una ocasión en su vida? 77.-___ ¿Cuándo usted se molesta le cuesta mucho trabajo controlarse para no agredir a los demás? 78.-___ ¿Prefiere resolver rápidamente las dificultades? 79.-___ ¿Siempre se siente de la misma forma frente a las mismas situaciones? 80.-___ ¿Hace usted a menudo cosas guiado por un impulso repentino o momentáneo? 81.-___ ¿Se ha fijado si usted ha empleado conductas impropias en algunas ocasiones? 82.-___¿Recuerda haberse sentido enfermo(a) algunas veces para zafarse de algo que no deseaba? 83.-___ ¿Critica a la gente algunas veces? 84.-___ ¿Usted ha sido alguna vez indeciso? 85.-___ ¿Ante situaciones nuevas le es difícil tomar una decisión? 86.-___ ¿Experimenta cansancio cuando lee? 87.-___ ¿Siente dudas en las decisiones tomadas frente a los problemas? 88.-___¿Se preocupa con frecuencia ante los problemas de la vida diaria? 89.-___ ¿Con frecuencia ha desistido de obtener algo que le interesa? 90.-___ ¿A veces duda de la seguridad que los demás le ofrecen? 91.-___ ¿Con frecuencia le aquejan malestares o dolencias digestivas, palpitaciones, dolor de cerebro o cansancio? 92.-___ ¿En ocasiones se le dificulta tomar participación de las actividades placenteras como bailar, tomar tragos, realizar actividades sexuales? 93.-___ ¿Usted se inclina a considerar las cosas de un modo más difícil de lo que realmente son? 94.-___ ¿Se siente mal cuando hieren su orgullo? 70 IDARE INVENTARIO DE ANSIEDAD RASGO - ESTADO Nombre ____________________________________________________ Escolaridad ________________ CI ___________________ Fecha ___________________ Ocupación _____________________ Edad Teléfono _____________________ _____________________ INSTRUCIONES: Algunas expresiones que las personas usan para describirse aparecen abajo. Lea cada frase y ESCRIBA sobre la raya el número que indíquela respuesta de acuerdo a cómo se siente ahora mismo, o sea, en estos momentos. No emplee mucho tiempo en cada frase, pero trate de dar la respuesta que mejor describa sus sentimientos ahora. No - 1 Un poco - 2 Bastante – 3 Mucho – 4 ___1. Me siento calmado ___2. Me siento seguro ___3. Estoy tenso ___4. Estoy contrariado ___5. Me siento a gusto ___6. Me siento alterado ___7. Estoy alterado por algún posible contratiempo ___8. Me siento descansado ___9. Me siento ansioso ___10. Me siento cómodo ___11. Me siento con confianza en mí mismo ___12. Me siento nervioso ___13. Estoy agitado ___14. Me siento .a punto de explotar ___15. Me siento relajado ___16. Me siento satisfecho ___17. Estoy preocupado ___18. Me siento muy excitado y aturdido ___19. Me siento alegre ___20. Me siento bien 71 IDARE INVENTARIO DE ANSIEDAD RASGO - ESTADO Instrucciones: Alguna de las expresiones que la gente usa para describirse aparecen abajo. Lea cada frase y ESCRIBA sobre la raya el número que indique la respuesta de acuerdo a como usted se sienta usted generalmente. No emplee mucho tiempo en cada frase, pero trate de dar la respuesta que mejor describa sus sentimientos, generalmente. Casi Nunca - 1 Algunas Veces - 2 Frecuentemente – 3 Casi Siempre - 4 ___21. Me siento bien ___22. Me canso rápidamente ___23. Siento ganas de llorar ___24. Quisiera ser tan feliz ___25. Me pierdo cosas por no poder decidirme rápidamente ___26. Me siento descansado ___27. Soy una persona tranquila serena y sosegada ___28. Siento que las dificultades se amontonan al punto de no poder soportarlas ___29. Me preocupo demasiado por cosas sin importancia ___30. Soy feliz ___31. Me inclino a tomar las cosas muy a pecho ___32. Me falta confianza en mí mismo ___33. Me siento seguro ___34. Trato de evitar enfrentar una crisis o dificultad ___35. Me siento melancólico ___36. Estoy satisfecho ___37. Algunas ideas poco importantes pasan por mi mente ___38. Me afectan tanto los desengaños que no me los puedo quitar de la cabeza ___39. Soy una persona estable ___40. Cuando pienso en los asuntos que tengo entre manos me pongo tenso y alterado 72 IDERE INVENTARIO DE DEPRESIÓN RASGO – ESTADO Grau, Martín, Ramírez, 1989 Nombre:________________________________ Edad:________________ Fecha:___________________________ Instrucciones: Alguna de las expresiones que la gente usa para describirse aparecen abajo. Lea cada frase y escriba el número correspondiente a la respuesta seleccionada de acuerdo a como usted se sienta ahora mismo, en estos momentos. No hay respuestas buenas o malas. No emplee mucho tiempo en cada frase, pero trate de dar la respuesta que mejor describa sus sentimientos, ahora. No, en absoluto .1 Un poco .2 Bastante .3 Mucho .4 ___1. Pienso que mi futuro es desesperado y no mejorará mi situación ___2. Estoy preocupado ___3. Me siento con confianza en mí mismo ___4. Siento que me canso con facilidad ___5. Creo que no tengo nada de que arrepentirme ___6. Siento deseos de quitarme la vida ___7. Me siento seguro ___8. Deseo desentenderme de todos los problemas que tengo ___9. Me canso más pronto que antes ___10. Me inclino a ver el lado bueno de las cosas ___11. Me siento bien sexualmente ___12. Ahora no tengo ganas de llorar ___13. He perdido la confianza en mí mismo ___14. Siento necesidad de vivir ___15. Siento que nada me alegra como antes ___16. No tengo sentimientos de culpa ___17. Duermo perfectamente ___18. Me siento incapaz de hacer cualquier trabajo por pequeño que sea ___19. Tengo gran confianza en el porvenir ___20. Me despierto más temprano que antes y me cuesta trabajo volverme a dormir. 73 IDERE INVENTARIO DE DEPRESIÓN RASGO – ESTADO Grau, Martín, Ramírez, 1989 Instrucciones: Alguna de las expresiones que la gente usa para describirse aparecen abajo. Lea cada frase y escriba el número correspondiente a la respuesta seleccionada de acuerdo a como usted se sienta usted generalmente. No hay respuestas buenas o malas. No emplee mucho tiempo en cada frase, pero trate de dar la respuesta que mejor describa sus sentimientos, generalmente. Casi nunca . 1 Algunas veces . 2 Frecuentemente . 3 Casi siempre . 4 ___1. Quisiera ser tan feliz como otras personas parecen serlo ___2. Creo no haber fracasado más que otras personas. ___3. Pienso que las cosas me van a salir mal ___4. Creo que he tenido suerte en la vida ___5. Sufro cuando no me siento reconocido por los demás ___6. Pienso que todo saldrá bien en el futuro ___7. Sufro por no haber alcanzado mis mayores aspiraciones ___8. Me deprimo por pequeñas cosas ___9. Tengo confianza en mí mismo ___10. Me inclino a ver el lado bueno de las cosas ___11. Me siento aburrido ___12. Los problemas no me preocupan más de lo que se merecen ___13. He logrado cumplir mis propósitos fundamentales ___14. Soy indiferente ante las situaciones emocionales ___15. Todo me resulta de interés ___16. Me afectan tanto los desengaños que no me los puedo quitar de la cabeza ___17. Me falta confianza en mí mismo ___18. Me siento lleno de fuerzas y energías ___19. Pienso que los demás me estimulan adecuadamente ___20. Me ahogo en un vaso de agua ___21. Soy una persona alegre ___22. Pienso que la gente no me estimula las cosas buenas que hago. 74 Inventario de Trastornos Alimenticios (EDI) 1. Como dulces e hidratos de carbono (pan, patatas, etc.) sin sentirme nervioso/a 2. Pienso que mi estómago es demasiado grande 3. Me gustaría que pudiera volver a la seguridad de la infancia 4. Como cuando estoy disgustado/a 5. Me atraco de comida 6. Me gustaría ser más joven 7. Pienso en seguir una dieta 8. Me asusto cuando mis sensaciones/sentimientos son demasiado intensos 9. Pienso que mis muslos son demasiado anchos 10. Me siento ineficaz como persona 11. Me siento extremadamente culpable después de haber comido en exceso 12. Pienso que mi estómago tiene el tamaño adecuado 13. Mi familia sólo valora como buenos aquellos rendimientos o resultados que están por encima de lo habitual 14. El tiempo más feliz de la vida es cuando se es un niño 15. Soy una persona que demuestra abiertamente sus sentimientos 16. Me aterroriza ganar peso 17. Confío en los demás 18. Me siento solo/a en el mundo 19. Me siento satisfecho/a con la forma de mi cuerpo 20. Generalmente siento que las cosas de mi vida están bajo mi control 21. Me siento confundido/a ante las emociones que siento 22. Prefiero ser adulto que niño 23. Me comunico fácilmente con los demás 24. Me gustaría ser otra persona 25. Exagero o aumento la importancia del peso 26. Puedo identificar claramente las emociones que siento 27. Me siento inadaptado/a 28. Cuando me estoy atracando de comida siento que no puedo parar de hacerlo 29. Cuando era niño/a intentaba por todos los medios evitar estar de acuerdo con mis padres y maestros 30. Tengo amistades íntimas 31. Me gusta la forma de mis nalgas 32. Me preocupa el deseo de estar más delgado/a 33. No sé lo que está pasando dentro de mí 34. Tengo dificultad en expresar mis emociones hacia los demás 35. Las exigencias del adulto son demasiado grandes 36. Me molesta ser menos que el/la mejor en las actividades que hago N=nunca R = raramente AV= algunas veces AM= a menudo H =Habitualmente S= siempre 75 N R AV AM H S Inventario de Trastornos Alimenticios (EDI) 37. Me siento seguro/a de mí mismo/a 38. Pienso en atracarme de comida 39. Me siento feliz de no ser nunca más un niño/a 40. No me doy cuenta de si tengo hambre o no 41. Tengo una pobre opinión de mí mismo/a 42. Pienso que puedo alcanzar mis metas 43. Mis padres han esperado cosas excelentes de mí 44. Estoy preocupado/a de que mis sentimientos se escapen a mi control 45. Pienso que mis caderas son demasiado anchas 46. Como moderadamente cuando estoy con gente y me atraco cuando estoy solo/a 47. Después de haber comido poco me siento hinchado/a 48. Pienso que las personas son más felices cuando son niños/as 49. Si gano algo de peso, me preocupa el que pueda seguir aumentando 50. Pienso que soy una persona útil 51. Cuando estoy disgustado/a no sé si estoy triste, atemorizado/a o enojado/a 52. Creo que las cosas las debo hacer perfectamente, o si no, no hacerlas 53. Pienso en intentar vomitar con el fin de perder peso 54. Necesito mantener a las personas a cierta distancia pues me siento incómodo/a si alguien intenta acercárseme o entablar amistad 55. Pienso que mis muslos tienen el tamaño adecuado 56. Me siento interiormente vacío/a 57. Puedo hablar sobre mis sentimientos y mis pensamientos personales 58. El convertirme en adulto ha sido lo mejor de mi vida 59. Creo que mis nalgas son demasiado anchas 60. Tengo sentimientos/sensaciones que no puedo identificar claramente 61. Como o bebo a escondidas 62. Pienso que mis caderas tienen el tamaño adecuado 63. Mis metas son excesivamente altas 64. Cuando estoy disgustado/a, me preocupa el que pueda empezar a comer N=nunca R = raramente AV= algunas veces AM= a menudo H =Habitualmente S= siempre 76 N R AV AM H S Test de actitudes hacia la Alimentación EAT-40 1. Me gusta comer con otras personas 2. Preparo comidas para otros, pero yo no me las como 3. Me pongo nervioso/a cuando se acerca la hora de las comidas 4. Me da mucho miedo pesar demasiado 5. Procuro no comer aunque tenga hambre 6. Me preocupo mucho por la comida 7. A veces me he «atracado» de comida, sintiendo que era incapaz de parar de comer 8. Corto mis alimentos en trozos pequeños 9. Tengo en cuenta las calorías que tienen los alimentos que como 10. Evito, especialmente, comer alimentos con muchos hidratos de carbono p. ej., pan, arroz, patatas, etc.) 11. Me siento lleno/a después de las comidas 12. Noto que los demás preferirían que yo comiese más 13. Vomito después de haber comido 14. Me siento muy culpable después de comer 15. Me preocupa el deseo de estar más delgado/a 16. Hago mucho ejercicio para quemar calorías 17. Me peso varias veces al día 18. Me gusta que la ropa me quede ajustada 19. Disfruto comiendo carne 20. Me levanto pronto por las mañanas 21. Cada día como los mismos alimentos 22. Pienso en quemar calorías cuando hago ejercicio 23. Tengo la menstruación regular 24. Los demás piensan que estoy demasiado delgado/a 25. Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo 26. Tardo en comer más que las otras personas 27. Disfruto comiendo en restaurantes 28. Tomo laxantes (purgantes) 29. Procuro no comer alimentos con azúcar 30. Como alimentos de régimen 31. Siento que los alimentos controlan mi vida 32. Me controlo en las comidas 33. Noto que los demás me presionan para que coma 34. Paso demasiado tiempo pensando y ocupándome de la comida 35. Tengo estreñimiento 36. Me siento incómodo/a después de comer dulces 37. Me comprometo a hacer régimen 38. Me gusta sentir el estómago vacío 39. Disfruto probando comidas nuevas y sabrosas 40. Tengo ganas de vomitar después de las comidas N=nunca CN = casi nunca AV=algunas veces BV= bastantes veces CS=casi siempre S= siempre 77 N CN AV BV CS S Test de Bulimia de Edimburgo (BITE) 1. ¿Tiene usted costumbres regulares en su alimentación diaria? 2. ¿Sigue habitualmente dietas de forma estricta? 3. ¿Considera un fracaso romper su dieta alguna vez? 4. ¿Cuenta las calorías de todo lo que come, incluso cuando no está a régimen? 5. ¿Ha ayunado alguna vez durante un día completo? 6. Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? Días alternos (5) SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO Días alternos (5) 2-3 veces por semana (4) Un día a la semana (3) Alguna vez (2) Una vez (1) 7. ¿Utiliza alguno de los siguientes métodos para perder peso? Nunca Raramente 1 vez/semana 2-3 veces/semana Diariamente 2-3veces/día 5veces/día Pastillas para adelgazar 0 2 3 4 5 6 7 Diuréticos 0 2 3 4 5 6 7 Laxantes 0 2 3 4 5 6 7 Provocar el vómito 0 2 3 4 5 6 7 8. ¿Se ve su vida diaria gravemente afectada por su forma de comer? SÍ /NO 9. ¿Cree usted que la comida «domina» su vida? 10. ¿Le ha ocurrido alguna vez «comer y comer» hasta que las molestias físicas le obligan a parar? SÍ /NO 11. ¿Existen momentos en los cuales «sólo» puede pensar en comida? 12. ¿Come delante de los demás racionalmente y se excede en privado? 13. ¿Puede parar de comer siempre que se lo propone? SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO 14. ¿Ha experimentado alguna vez deseos imperiosos de «comer, comer y comer»? 15. ¿Cuándo se siente ansioso/a tiene tendencia a comer demasiado? 16. ¿La idea de engordar le aterroriza? 17. ¿Alguna vez ha comido grandes cantidades de alimento, rápidamente?fuera de horas 18. ¿Se siente avergonzado/a por sus hábitos alimentarios? 19. ¿Le preocupa no tener control sobre «cuánto» come? 20. ¿Se refugia en la comida para sentirse bien? 21. ¿Es usted capaz de dejar comida en el plato al final de una comida? 22. ¿Engaña a los demás acerca de la cantidad que come? 23. ¿Se corresponde la sensación de hambre que usted tiene, con lo que come? 24. ¿Se da alguna vez «atracones» de grandes cantidades de comida? 25. Si es así, cuando termina de «atracarse», ¿se siente usted «miserable»? 26. ¿Se da usted «atracones» únicamente cuando está solo/a? 27. ¿Con qué frecuencia ocurren estos «atracones? Raramente (1) Una vez al mes (2) Una vez a la semana (3) 2-3 veces a la semana (4) Diariamente (5) 2-3 veces al día (6) 28. ¿Se desplazaría grandes distancias para satisfacer la necesidad urgente del «atracón»? SÍ NO 29. Después de comer mucho, ¿se siente muy culpable? 30. ¿Come alguna vez en secreto? 31. ¿Cree usted que sus hábitos alimentarios pueden considerarse normales? 32. ¿Se considera a sí mismo un comedor/a «compulsivo/a» (no puede evitarlo)? 33. ¿Varía su peso más de 2 kg a la semana? 78 SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO SÍ /NO 8.3. TABLAS ESTADÍSTICAS 8.3.1. Variables Sociodemográficas. Tabla #1 Variable Sexo. Sexo Total 60 Sexo % M F M F 18 42 30 70 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Tabla #2 Variable Edad. Edad Intervalos Frec. ≤ 19 1 20-29 3 30-39 22 40-49 22 50-59 7 ≥ 60 5 Total 60 % 2 5 37 37 11 8 100 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. Tabla #3 Variable Estado Civil Estado Civil Estado Civil Frec. % SOLTERO 12 20 UNIÓN LIBRE 10 17 CASADO 35 58 VIUDO 3 5 TOTAL 60 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 79 Tabla #4 Variable Escolaridad. Escolaridad Nivel Frec. PRIMARIA 1 SECUNDARIA 36 SUPERIOR 23 Total 60 % 2 60 38 100 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Tabla #5 Variables Ocupación. Ocupación Actividad Frec Seguridad 2 Q Domestico* 4 Comercio 6 Transporte 7 Salud 10 Docencia 10 Administrativas 21 Total 60 % 3 6 10 12 17 17 35 100 *Son usuario en calidad de Jubilados, quienes no tiene una ocupación remunerada. Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 80 8.3.2. Inventario de Rasgos Personológicos Tabla #6 *Inventario de Rasgos Personológicos. INDICADORES Trastorno Rasgo N.D* Obsesivo Paranoia Esquizoide Histeria Inmadurez Agresividad Psicastenia 23% 2% 0% 15% 0% 5% 12% 29% 43% 12% 33% 42% 37% 45% 48% 55% 88% 52% 58% 58% 43% * Las puntuaciones obtenidas se refieren a un Perfil NO DOMINANTE (N.D) Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 8.3.3. Inventario de Ansiedad Rasgo – Estado Tabla #7 Niveles de Ansiedad Escala Estado NIVEL ESTADO Frec. % ALTO 7 12 MEDIO 31 52 BAJO 22 37 Total 60 100 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 81 Tabla #8 Niveles de Ansiedad Escala Rasgo NIVEL RASGO Frec. % ALTO 21 35 MEDIO 32 53 BAJO 7 12 Total 60 100 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 8.3.4. Inventario de Depresión Rasgo – Estado Tabla #9 Niveles de Depresión Escala Estado NIVEL ESTADO Frec. % ALTO 28 47 MEDIO 29 48 BAJO 3 5 Total 60 100 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 82 Tabla #10 Niveles de Depresión Escala Rasgo RASGO Frec. % NIVEL ALTO 14 23 MEDIO 34 57 BAJO 12 20 Total 60 100 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 8.3.5. Inventario de Trastornos de la Alimentación (EDI) Tabla #11 Muestra la frecuencias del Inventario de Trastorno de la Alimentación. Intervalos Frecuencia Porcentaje 1-10 11 - 27 28 - 44 45 - 61 62 - 78 79 - 95 96+ Total 1 8 18 17 9 4 3 60 2 13 30 28 15 7 5 100 Porcentaje acumulado 1,7 15,0 45,0 73,3 88,3 95,0 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 83 Tabla # 12 Muestras las Frecuencias de la Subescala Impulso a la delgadez Intervalos Frecuencia 1-5 6-10 11-15 16-20 Total 9 22 14 15 60 % 15 37 23 25 100 % acumulado 15,0 51,7 75,0 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Tabla #13 Muestras las Frecuencias de la Subescala Sintomatología Bulímica Intervalos Frecuencia 1-5 6-10 11-15 16-20 Total 49 7 1 3 60 % 82 12 2 5 100,0 % Acumulado 81,7 93,3 95,0 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Tabla #14 Muestras las Frecuencias de la Subescala Insatisfacción Corporal % Intervalos Frecuencia % acumulado 1-5 15 25 25,0 6-10 30 50 75,0 11-15 14 23 98,3 >=16 1 2 100,0 Total 60 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 84 Tabla #15 Muestras las Frecuencias de la Subescala Ineficacia y Baja Autoestima Intervalos Frecuencia 1-5 6-10 11-15 Total 51 8 1 60 % 85 13 2 100,0 % acumulado 85,0 98,3 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Tabla #16 Muestras las Frecuencias de la Subescala Perfeccionismo Intervalos Frecuencia 1-5 6-10 11-15 Total 21 29 10 60 % 35 48 17 100,0 % acumulado 35,0 83,3 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Tabla #17 Muestras las Frecuencias de la Subescala Desconfianza Interpersonal Intervalos Frecuencia 1-5 6-10 11-15 Total 38 18 4 60 % 63 30 7 100,0 % acumulado 63,3 93,3 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 85 Tabla #18 Muestras las Frecuencias de la Subescala Conciencia Interoceptiva. Intervalos Frecuencia 1-5 6-10 11-15 =>16 Total 36 11 9 4 60 % 60 18 15 7 100,0 % acumulado 60,0 78,3 93,3 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro Tabla #19 Muestras las Frecuencias de la Subescala Miedo a Madurar. Intervalos Frecuencia 1-5 6-10 11-15 =>16 Total 19 22 9 10 60 % 32 37 15 17 100,0 % acumulado 31,7 68,3 83,3 100,0 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 86 8.3.6. Test de Actitudes hacia la Alimentación (EAT-40). Tabla #20 Muestras las Frecuencias del Test EAT -40 B.N EAT-40 Intervalos Frecuencias 1-29 36 30-42 15 43-54 4 55-65 4 66-84 1 85-120 0 60 % 60 25 7 6 2 0 100 Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro 8.3.7. Test de Bulimia de Edimburgo (BITE) Tabla #20 Muestras las Frecuencias del Test BITE BITE Resultado Intervalo Frecuencia % AACCHC¹ 1-9 17 28 PAA² 10-14 27 45 15-20 9 15 >20 7 12 TOTAL 60 100 PBN³ PCMA 4 1 Ausencia de comportamiento compulsivos hacia la comida 2 Patrones alimentarios anormales (no necesariamente bulimia nerviosa) 3 Posible Bulimia nerviosa Subclinica 4 Patrón de comportamiento muy alterado (posible Bulimia Nerviosa) Fuente: Usuarios Inscriptos en el Programa de Cirugía Bariátrica del Hospital del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Elaborado por: Ana Rodríguez Castro. 87
