FICHA MÉDICA ...
Anuncio
FICHA MÉDICA Convivencias Primaria 2011 Nombre y apellidos .…………………………………………………………………………...................................... Nº Seguridad Social y/o Seguro médico privado ………………………………………. (Adjuntar fotocopia de tarjeta sanitaria) Grupo sanguíneo Rh Alergias (Adjuntar fotocopia de informes médicos) …………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….. Intolerancia a medicamentos (Adjuntar fotocopia de informes médicos) …………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….. Intolerancia a alimentos (Adjuntar fotocopia de informes médicos) …………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….. Lesiones crónicas (esguinces, etc.) e incapacidades …………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….. (Marque en los dibujos los lugares en los que existe alguna lesión) FICHA MÉDICA Convivencias Primaria 2011 Enfermedades importantes o crónicas …………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….. Tratamientos crónicos (nombre del fármaco, causa, posología) …………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….. Tratamientos actuales (nombre del fármaco, causa, posología) …………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….. Otras observaciones de interés …………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….. De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, yo,______________________________________,con DNI_______________, padre/madre/tutor de ____________________________________________ doy mi consentimiento para que los datos presentes en la ficha médica de la actividad Convivencias de Primaria 2011 (del 18 al 20 de Marzo de 2011 en la residencia Santa María del Molino, Ribota) que forma parte de la Catequesis de Primaria en la Parroquia San Germán sean incorporados a un fichero del que es titular la Parroquia San Germán y puedan ser utilizados para prestar una atención personalizada, ateniendo en todo caso a las necesidades médicas y a las circunstancias específicas del menor -ya sea de salud física y/o psicológica-. Asimismo, declaro estar informado sobre los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar en el domicilio de la Parroquia San Germán de Madrid en la Calle General Yagüe 26; 28020, Madrid. Firma: En Madrid , a de 2011
