HIPERTIROIDISMO. La enfermedad de Graves−Basedow es la causa más frecuente de... etiología. Le siguen en frecuencia el adenoma tóxico, el bocio...

HIPERTIROIDISMO.
La enfermedad de Graves−Basedow es la causa más frecuente de hipertiroidismo, supone un 60−90% de la
etiología. Le siguen en frecuencia el adenoma tóxico, el bocio multinodular tóxico, y los diversos tipos de
tiroiditis. Otras causas excepto la tirotoxicosis exógena, son raras.
ENFERMEDAD DE GRAVES− BASEDOW.
Afección multisistémica de patogenia autoinmunitaria, caracterizada clínicamente por:
• Hiperplasia difusa de la glándula tiroides con hiperfunción (tirotoxicosis).
• Oftalmopatía infiltrativa.
• En ocasiones, mixedema pretibial.
La Prevalencia de esta enfermedad en Estados Unidos es del 0,4 % de la población.
En wickham (Inglaterra) la incidencia es del 2,7 % en mujeres y 10 veces menos en varones.
Difundida por todas las áreas geográficas. Puede aparecer a cualquier edad pero sobre todo en la 3ª−4ª
décadas de la vida. Es mucho más frecuente en mujeres, aunque a partir de los 45 la relación es solo 3:1 a
favor de las mujeres. En menores de 8 años es tan frecuente en niños como en niñas.
Etiopatogenia: Se descubrió en el suero de estos pacientes una inmunoglobulina capaz de estimular el
tiroides del ratón, el estimulante tiroideo de acción prolongada (LATS). En la actualidad se sabe que estos
pacientes presentan en suero anticuerpos de clase IgG dirigidos contra el receptor de TSH. Estos anticuerpos
que se les conoce como TSI (Thyroid stimulating Inmunoglobulins) se unen al receptor de la TSH situado en
las membranas de la células foliculares, reproduciendo el efecto de su ligando, la TSH (proliferación celular y
secreción de hormonas tiroideas). En laboratorio lo que se mide es la capacidad del suero del enfermo de
inhibir la unión de TSH marcada a preparados de membranas celulares de tiroides porcino. La denominación
del parámetro medido es Inmunoglobulinas inhibidoras de la unión de la TSH (TBII). Se ha postulado la
existencia de una variedad de anticuerpos anti receptor de TSH que estimularían selectivamente la
proliferación, se les ha denominado TGI, y explicarían la frecuente disociación entre grado de hiperfunción y
tamaño del bocio en la enfermedad de Graves.
No se conocen los mecanismos que inician y controlan la respuesta autoinmunitaria contra el R−TSH y otros
autoantígenos (tiroglobulina, tiroperoxidasa−TPO) aunque se ha sugerido que intervienen en la patogénesis
tanto las alteraciones del tejido tiroideo (expresión excesiva de HLA, moléculas de adhesión, quimiocinas y
citocinas) como las disfunciones de los mecanismos centrales y periféricos que mantienen la tolerancia.
En cuanto a la etiología, sólo se da por cierto el componente genético, ya que hay asociación en gemelos
monocigóticos (30%), asociación familiar y asociación con otras enfermedades autoinmunes
organoespecíficas (DM, Addison, anemia perniciosa, miastenia gravis...). Además un 25% de los enfermos
con tiroidopatías autoinmunitarias tienen algún otro anticuerpo órgano específico. Intervienen el HLA, los
genes de las Ig, los genes del TCR y los que codifican la molécula CTLA−4.
Se ha sugerido la intervención de algunos factores ambientales como la exposición súbita a niveles elevados
de Yodo (amiodarona...), las infecciones por shigella, y las situaciones de gran tensión emocional. Así mismo,
una tercera parte de los pacientes de esclerosis múltiple tratados con Ac anti CD52 desarrollan enfermedad de
Graves.
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La oftalmopatía infiltrativa es específico de la enfermedad de Graves, es de naturaleza autoinmune. Hay un
incremento del volumen de los músculos extraoculares y del tejido adiposo y conectivo de la órbita; los
músculos extraoculares están edematosos por aumento de glucosaminoglicanos en tejido orbitario y hay
infiltración por linfocitos T y macrófagos.
Anatomía patológica: Tiroides hipervascularizado y aumentado de tamaño. Hipertrofia e hiperplasia del
epitelio folicular; los folículos suelen aumentar de tamaño con incremento de la altura de las células. La luz
del folículo es más pequeña y con menos coloide, en la periferia de éste hay vacuolas de resorción. Rica
infiltración linfoide.
Cuadro clínico: Caracterizado por la triada: Hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía. Hay un cuarto
elemento, característico pero que aparece muy poco, el mixedema pretibial. La enfermedad se presenta muy a
menudo con una forma incompleta o disociada.
− Hipertiroidismo:
· Alteraciones generales: Relacionadas con excesiva termogénesis como aumento de sensibilidad al calor y
sudoración excesiva que es caliente y generalizada. También astenia, poliuria, polidipsia y pérdida de peso
con apetito conservado o aumentado.
· Piel y faneras: Piel caliente y húmeda por vasodilatación y por sudoración. Algunos pueden presentar vitíligo
y mixedema pretibial o dermopatía infiltrativa (autoinmunes). Pelo fino y a veces frágil, uñas blandas y
friables. A veces uñas de plummer (onicolisis con despegamiento de la parte distal de la uña del lecho
ungueal).
· Aparato circulatorio: Resistencia vascular periférica disminuida y gasto aumentado por aumento del VS y de
la FC. Pulso saltón y FA que es muy frecuente en los de edad avanzada. Los pacientes con Graves presentan
con más frecuencia prolapso mitral.
· Aparato digestivo: Mayor frecuencia y menor consistencia de las deposiciones. En algunas formas puede
haber alteraciones de las enzimas hepáticas y en casos graves puede aparecer hepatomegalia e ictericia.
· Sangre y sistema hematopoyético: Anemia NC y NC, puede haber anemia perniciosa lo que representa
asociación de un proceso autoinmune. En casos graves puede haber esplenomegalia y adenopatías.
· Sistemas nervioso y muscular: Nerviosismo, agitación, inquietud, taquilalia, hipercinesia y labilidad
emocional. Hiperactivo aunque limitado por su fatigabilidad (de origen muscular y por el insomnio).
Excepcionalmente reacciones de tipo maníaco−depresivo, esquizoide o paranoide. Temblor fino (brazos
extendidos, lengua, párpados semicerrados). Reflejos osteotendinosos rápidos. Es común la alteración
muscular, frecuentemente fatigabilidad proximal pero puede llegar a miopatía tirotóxica. Asociación entre
Graves y Miastenia gravis. Una complicación rara es la parálisis periódica que cursa con hipopotasemia
durante las crisis y aparece en varones, sobre todo en orientales.
· Sistema endocrino: Acelera metabolismo del cortisol. Al principio del proceso puede haber aumento de la
líbido, pero después disminución de la potencia (en el varón). En ocasiones ginecomastia por conversión de
andrógenos en estrógenos. En mujer, irregularidades menstruales, disminución de la fertilidad y más
frecuencia de abortos.
· Metabolismo: Metabolismo de grasa muy acelerado: Aumento de ácidos grasos libres circulantes e
hipocolesterolemia. Degradación aumentada de proteinas con balance nitrogenado negativo, pérdida de peso,
debilidad muscular y tendencia a la hipoalbuminemia. Aumento de resorción ósea con posible aumento de
calcemia y de fosfatasa alcalina, puede haber desmineralización.
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− Bocio difuso: Incremento uniforme con superficie lisa y consistencia blanda o firme. Pueden notarse
pulsaciones o soplo. Según algunas series aparece en el 100%.
− Oftalmopatía: La clasificación utilizada es la de la ATA (ver apuntes Varela). En la enfermedad de Graves
pueden aparecer dos tipos muy distintos de oftalmopatía: la no infiltrativa y la infiltrativa.
· Oftalmopatía no infiltrativa: o palpebrorretráctil. Afecta igual a ambos ojos con evolución benigna y paralela
a la del hipertiroidismo. Retracción del párpado superior q simulando un exoftalmos que nunca existe. Signo
de Graefe: al mirar para abajo queda una zona de esclerótica visible entre párpado superior y cornea.
· Oftalmopatía infiltrativa: Específico de la enfermedad de Graves, no vinculado al grado de hipertiroidismo,
sino a alteraciones autoinmunitarias. Cursa con infiltración del tejido retroorbitario y a veces con miopatía
extraocular. Clínicamente es evidente en el 50% pero la ECO, la TAC o la RM revelan cambios en casi todos.
El signo más característico es el exoftalmos (medido con exoftalmómetro de Hertel > 20mm en caucásicos y >
22mm en afrocaribeños) que puede acompañarse de congestión vascular, quemosis, epífora, aumento de
tensión intraorbitaria y paresia de los músculos oculomotores con estrabismo y diplopía. Puede afectar de
modo desigual a ambos ojos.
Signo de Moebius: insuficiencia de convergencia que evidenciamos al acercar un objeto a los ojos del
paciente.
Factores que predisponen a oftalmopatía grave: sexo masculino, edad avanzada, tabaco, DM.
− Mixedema pretibial: También llamado dermopatía infiltrativa. Ocurre en el 4% y acompaña casi siempre a
la oftalmopatía infiltrativa. Acumulación de mucopolisacáridos ácidos entre los haces de colágenos dérmico
dando aspecto de induración violácea de la piel que se sitúa en la región pretibial aunque también puede
situarse en dorso de pies. En manos o cara es excepcional. A veces asociación con acropaquias.
Formas clínicas:
• Formas incompletas: En algunos casos no aparece la tríada clásica y los síntomas de hipertiroidismo no se
acompañan de bocio o de manifestaciones oculares evidentes. Es infrecuente que aparezca solo
hipertiroidismo sin bocio palpable ni oftalmopatía pero no debe rechazarse el diagnóstico de enfermedad de
Graves. Puede aparecer solo oftalmopatía típica sin hipertiroidismo (oftalmopatía de Graves) aunque en
ocasiones, éste acaba apareciendo .
• Formas dependientes de la edad del paciente y de la incidencia del proceso durante el embarazo:
Una forma infrecuente es la enfermedad de Graves−Basedow del recién nacido originada por la transmisión
de TSI de la madre a través de la placenta. El RN presenta los síntomas de la enfermedad y además:
prematuridad, hipotrofia, adelanto de la edad ósea y mayor incidencia de la insuficiencia cardiaca. Si se
supera el peligro de la hipotrofia, prematuridad o insuficiencia cardiaca, la enfermedad tiene buen pronóstico
porque desaperece a los 2 meses sin posibilidad de recidiva, momento en el que desaparecen los anticuerpos
maternos.
En el Graves−Basedow del niño la patogenia es igual que en el adulto, la incidencia es rara y aumenta con la
edad. Entre sus peculiaridades destaca la aceleración del crecimiento con adelanto de la edad ósea, aunque la
estatura definitiva no se modifica. En cambio la maduración puberal suele retrasarse.
En el anciano la clínica es menos florida que en el niño y en el adulto, con frecuencia el bocio está ausente o
es de menor tamaño. Lo que siempre hay es adelgazamiento y predominio de los trastornos circulatorios
(sobre todo FA).
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En el embarazo es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Aparece bocio, incapacidad para aumentar el
peso conservando el apetito y taquicardia. Diferenciar del hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis
gravídica causado por una secreción inapropiada de hCG.
• Formas dependientes del predominio de unos síntomas u otros: Formas atípicas en las que predomina algún
síntoma. Destacan las formas: miopática, caquectizante, o la que cursa con gran afectación
cardiocirculatoria.
Forma apática de Lahey: Bocio pequeño, apatía e indiferencia. Apenas trastornos circulatorios, pero son muy
evidentes la pérdida de peso y la afectación muscular. Sobre todo en mujeres mayores de 40 años.
Complicaciones: Agravación de diversas manifestaciones del proceso.
• Cardiopatía tirotóxica: Incide más en personas con cardiopatía subyacente y puede cursar como
trastornos del ritmo (TSVP, extrasístoles o FA o fibriloflutter paroxístico o permanente) que se
caracterizan por ser resistentes a fármacos, insuficiencia cardiaca e insuficiencia coronaria.
• Exoftalmia maligna: Ocurre en 2−3%. Se llama así a las formas más avanzadas de oftalmopatía
infiltrativa. Exoftalmos importante, gran dureza del globo ocular, déficit permanente de oclusión
palpebral que puede dar lugar a úlcera corneal con perforación e incluso panoftalmia, notable grado
de quemosis y alteraciones oculomotoras. A veces disminuye agudeza visual por aumento de la PIO o
por compresión del nervio óptico.
• Crisis tirotóxica: Muy grave, es propia del Graves aunque rara vez puede aparecer en el bocio nodular
tóxico. Inicio agudo con fiebre alta, gran sudación, taquicardia extrema con o sin FA, temblor,
agitación psicomotriz, diarrea, deshidratación, y por último postración progresiva, delirio, coma y
muerte. Puede haber graves manifestaciones neuromusculares que adoptan forma seudomiasténica o
miopática aguda con importante atrofia muscular. Con tratamiento mortalidad del 20%.
Diagnóstico:
• Historia y exploración.
• T4 libre elevada y TSH inhibida (solo hacer T3 si hay fuerte sospecha y la T4 es normal).
• Hipocolesterolemia, aumento VSG, moderada hipercalcemia, discretas anemia y leucopenia (con
linfocitosis relativa)
• La determinación de anticuerpos tiene poco interés práctico para el diagnóstico. La determinación de
Ac anti R−TSH es útil en las siguientes situaciones:
· Diferenciar de otras formas de hipertiroidismo.
· Como criterio de remisión.
· Diagnóstico de oftalmopatía de Graves.
· Diagnóstico y control evolutivo del hipertiroidismo neonatal.
Diagnóstico diferencial: Errores diagnósticos en las formas completas no suelen existir. En cambio, en las
incompletas la afección puede no reconocerse durante mucho tiempo. Así puede diagnosticarse el trastorno
del ritmo o la insuficiencia cardiaca sin pensar en posible etiología tirotóxica.
Un problema diagnóstico se plantea ante una oftalmopatía unilateral sin signos de hipertiroidismo. En tal caso
la primera sospecha es una tumoración orbitaria. La ECO, la TAC y la RM han demostrado ser las más útiles
en la oftalmopatía de graves ya que demuestran el agrandamiento de los músculos estxtraoculares. Determinar
TSH ya que si está inhibida orienta hacia el Graves.
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También D. D con:
• formas nodulares de hipertiroidismo
• hipertiroidismo inducido por Yodo La anamnesia, exploración y captación
• tiroiditis indolora linfocitaria. tiroidea de Yodo 131 dan el diagnóstico
• Neurosis de angustia (éstos no suelen tener pérdida de peso ni intolerancia al calor, además la
sudoración es fría con temblor ,más amplio y taquicardia inconstante.
Pronóstico: Si no se trata es grave y con importante mortalidad. Pero tratándolo tiene buen pronóstico. El
problema está en las frecuentes recidivas (sobre todo en el primer año tras la supresión de tioderivados.
Parece ser que los pacientes con bocio más grande y en los que persisten Ac. Anti R−TSH durante el
tratamiento médico, son candidatos a la recidiva. También se ha sugerido más recidivas en los fumadores.
Riesgo de hipotiroidismo tras cirugía o Yodo 131 durante muchos años, sobre todo en el segundo caso. Hacer
controles anuales.
La intensidad, el curso y el pronóstico de la oftalmopatía infiltrativa, se han considerado en cierto modo
independiente del cuadro hipertiroideo pero se ha demostrado que a mayor disfunción tiroidea, mayor
gravedad de la oftalmopatía, y se ha sugerido la necesidad de un control minucioso de la función tiroidea si
aparece exoftalmos. La aparición o exacerbación del exoftalmos es mayor en pacientes tratados con Yodo 131
que con otros tratamientos. Así mismo algunos han demostrado que el tratamiento con corticoides en
pacientes con exoftalmos, previo al Yodo 131 evita el empeoramiento de la oftalmopatía.
Tratamiento:
• Médico: Medicación tirostática (tionamidas): propiltiouracilo, metiltiouracilo, metimazol, carbimazol.
Todos ellos son eficaces y en general se toleran bien. Estos fármacos bloquean la síntesis de
hormonas tiorideas a través de la inhibición de la organificación, de la yodación de las tirosinas para
formar MIT y DIT, y del acoplamiento de las yodotirosinas para formar T4 y T3. El efecto tóxico más
frecuente (2,4%) consiste en reacciones cutáneas de hipersensibilidad, aunque en raras ocasiones
puede dar: fiebre, trastornos gastrointestinales, conjuntivitis, poliartralgias o hepatitis tóxicas. El
efecto más temible es la agranulocitosis (0,1−0,2%) que aparece de forma fulminante como
consecuencia de un efecto tóxicoalérgico. Ante la aprición de un efecto tóxico leve se puede intentar
continuar con otro tioderivado, pero si aparecen efectos graves hay que pasar a una opción terapéutica
definitiva.
El tratamiento se inicia con una dosis elevada que se disminuye progresivamente una vez que se ha logrado la
compensación, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Los tioderivados se suelen administrar en 3 dosis
fraccionadas cada 8 horas pero hay datos, especialmente en el metimazol y en el carbimazol, de que también
sin eficaces en una sola dosis diaria. Mantener la medicación 12−18 meses en adultos y 2 años en niños
(aunque algunos abogan por menor duración). De este modo, terminado el ciclo hay que seguir al paciente con
control clínico y de laboratorio. En caso de recidiva, cirugía o radioiodo, y solo excepcionalmente se da un
segundo ciclo (Según el Farreras). Otras medidas como el reposo o los ansiolíticos pueden ser útiles en
algunos pacientes.
Una medida complementaria de interés es dar ð− bloqueantes (propranolol) para controlar la hiperactividad
simpática, especialmente la taquicardia. Es especialmente útil en 3 indicaciones: A) Cuadro muy activo con
taquicardia importante en el que convenga obtener una pronta remisión. B)Crisis tirotóxica C)preparación
para la cirugía en casos seleccionados.
Están contraindicados en: asma y cardiopatía no tirotóxica. Y administrarlos con cautela y extraordinario
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control en diabéticos en tratamiento con insulina o sulfonilureas, ya que pueden presentar una hipoglucemia
que no se manifestará clínicamente por los síntomas mediados por las catecolaminas.
Algunos autores han defendido la administración simultanea de hormonas tiroideas para prevenir el posible
hipotiroidismo y bocio farmacológico y para inducir mayor número de remisiones, pero parece que no da
mejores resultados.
• Quirúrgico: El paciente debe llegar a la cirugía eutiroideo. Es el tratamiento más rápido y radical. La
intervención aconsejable es la tiroidectomía subtotal dejando un fragmento con el objetivo de
mantener el eutiroidismo posquirúrgico. Si el fragmento es <4 gramos el riesgo de hipotiroidismo es
alto. Pero si el tejido remanente es > 10 gramos, aumentan las recidivas. La incidencia de
hipoparatiroidismo o parálisis recurrenciales como complicación, es infrecuente.
• Tratamiento con radioyodo: Es fácil y cómodo, con buena relación coste beneficio. Todavía es pronto
para saber si afecta a las gónadas. En general preferible darlo a mayores de 40 años, aunque alguos lo
dan en más jóvenes. El problema de este tratamiento es la aparición de hipotiroidismo, lo desarrollan
el 40−70% en 10 años. En un estudio, el 12 % de los pacientes presentó hipotiroidismo pero solo de
manera transitoria, el valor de TSH puede predecir la transitoriedad o no.
Criterios de elección del tipo de tratamiento de la enfermedad de Graves−Basedow
Tratamiento del hipertiroidismo subclínico: Para algunos autores, en los que no presentan enfermedad
nodular ni complicaciones el tratamiento no es necesario, sólo repetir los test de función tiroidea cada 6
meses, incluyendo la T3. Otros autores, en pacientes con síntomas cuestionables dan metimazol y si es
efectivo, consideran la ablación con radioyodo posteriormente.
En los pacientes de edad avanzada con FA u osteoporosis, la mejor opción es el radioyodo.
Las disritmias pueden tener un papel importante en la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular que pueden
sufrir los pacientes con hipertiroidismo tanto clínico como subclínico. Por ello algunos aconsejan identificar a
los pacientes con hipertiroidismo subclínico que presenten factores de riesgo cardiovascular para tratarlos.
Tratamiento en embarazo: El tratamiento médico es el de elección, utilizando las menores dosis de
tionamidas compatibles con el bienestar materno (propiltiouracilo o metimazol). Pueden producir
hipotiroidismo y bocio en el RN. Controles frecuentes con análisis que incluyan TSH y T4 (se aconseja
mantener esta última en el límite alto de la normalidad). En los últimos meses de embarazo suele mejorar la
enfermedad. En casos excepcionales tiroidectomía subtotal en segundo trimestre con preparación previa
mediante propranolol y yoduros.
Tratamiento de la oftalmopatía infiltrativa: Es absolutamente necesario aconsejar la abstención de fumar.
En formas leves, utilizar gafas oscuras, gotas de metilcelulosa al 1%, dormir con la cabeza elevada y
administrar diuréticos para disminuir el edema local. Cuando los párpados no cierran bien, puede estar
indicada la oclusión durante el sueño o bien el cierre temporal de un ojo.
En las formas graves: Corticoides vía oral o parenteral (prednisona) a dosis elevadas 8−21 días. Gran
efectividad de los glucocorticoides a dosis elevadas, fundamentalmente sobre los cambios en los tejidos
blandos y en la neuropatía óptica. El problema son las frecuentes recurrencias al suprimir o disminuir la dosis.
Las dosis deben disminuirse una vez obtenida la mejoría. El 60% responden a altas dosis de corticoides.
Algunos han obtenido buenos resultados con la inyección retrobulbar. También se han usado altas dosis de
acetato de metilprednisolona administrado de forma aguda intravenosa y se obtienen efectos favorables sobre
los signos inflamatorios y sobre la afección del nervio óptico. Un tratamiento alternativo es la irradiación de
los tejidos retroorbitarios. La combinación de prednisona oral y radioterapia es más efectivo que cualquiera de
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estos tratamientos por separado. En formas graves se han utilizado inmunosupresores con resultados
discrepantes.
Cuando fracasan los tratamientos médicos debe recurrirse al quirúrgico, el papel decisivo de la cirugía es en la
descompresión (transfrontal y transantral). Cuando la falta de oclusión causa problemas, tarsorrafia parcial.
Tratamiento del mixedema pretibial: Tratamiento tópico oclusivo con glucocorticoides.
Tratamiento de la crisis tirotóxica: Orientado a combatir la secreción aumentada de hormonas tiroideas, el
exceso de respuesta periférica, el déficit en los mecanismos fisiológicos de compensación y las causas
desencadenantes.
SECRECIÓN AUMENTADA DE HORMONAS TIROIDEAS: antitiroideos cada 4−6 horas, normalmente
propiltiouracilo aunque también puede usarse metimazol. Debe añadirse yodo para bloquear la liberación de
T4 y T3 de la glándula, no obstante, no debe empezarse con el yodo hasta que haya pasado una hora del
comienzo con las tionamidas para evitar que sea utilizado para síntesis.
EXCESO DE RESPUESTA PERIFÉRICA: propranolol.
DÉFICITS EN LOS MECANISMOS DE COMPENSACIÓN: Aplicar refrigeración, líquidos, glucosa,
electrolíticos y complejo vitamínico B. Administración de Hidrocortisona para inhibir la conversión de T4 en
T3, disminuir la fiebre y mantener la presión arterial.
Si la terapia convencional fracasa puede recurrirse a la plasmaféresis o a la diálisis peritoneal.
CAUSAS DESENCADENANTES: muy especialmente las infecciones.
BOCIOS NODULARES TÓXICOS (Enfermedad de Plummer)
Adenoma tóxico
Concepto: Nódulo tiroideo único, gammagráficamente captante con autonomía funcional, que origina
inhibición del resto del tejido tiroideo. El nódulo autónomo puede producir una secreción excesiva de
hormonas tiroideas y ocasionar hipertiroidismo. En las fases previas al hipertiroidismo se denomina nódulo
activo, caliente autónomo o con función autónoma. Relativamente frecuente en las áreas en que se observa el
bocio simple por eso es mejor conocido en Europa que en USA. Predominio en mujeres (93%). Aunque puede
aparecer a cualquier edad, la mayoría entre los 30 y los 40 años.
Etiología: Más frecuente en las zonas con déficit relativo de yodo. El exceso de yodo contribuye a la
toxificación del nódulo.
Anatomía patológica: Lesión nodular limitada por una cápsula fina, de tamaño variable, casi siempre
superior a 3 X 2 cm. Parénquima homogéneo, marrón rojizo o blanquecino y a veces aspecto quístico o
hemorrágico. Microscópicamente, aspecto bastante heterogéneo de los folículos tiroideos.
Pueden existir zonas con folículos dilatados, incluso quísticos, repletos de coloide y sin vesículas de
resorción, con células cúbicas de núcleo pequeño, aunque suelen predominar las zonas de aspecto
hiperfuncionante con folículos medianos o pequeños, con células cilíndricas de núcleo más voluminoso y
coloide menos abundante, y con vesículas de resorción.
Evolución: Inicialmente la zona caliente no inhibe el resto de la glándula, pero en su evolución natural la
gammagrafía detectará un nódulo caliente con inhibición, primero parcial y después total, del resto del
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parénquima tiroideo.
Cuadro clínico: La exploración revela sólo la existencia de un nódulo pequeño o mediano, indoloro, firme. El
nódulo crece lentamente, y la clínica hipertiroidea aparece cuando alcanza 2,5−3 cm. Nunca se observa
oftalmopatía infiltrativa ni mixedema pretibial. Con frecuencia predominan los síntomas cardiocirculatorios
(taquiardia y FA) lo que puede explicarse por la edad algo más avanzada de estos pacientes y sobre todo, por
la existencia de hipertiroidismo subclínico durante largo tiempo. Aun no está claro si este hipertiroidismo
subclínico contribuye al desarrollo de osteoporosis.
Diagnóstico: Tras la palpación ,se hace gammagrafía y se ve hipercaptación. Inicialmente T3 y T4 normales
con TSH en el límite bajo de la normalidad. En su evolución, la TSH se encontrará inhibida y pueden
aumentar las concentraciones de T3 y de T4. En algún caso sólo se presenta hipertiroidismo por T3.
Pronóstico: Favorable si se hace tratamiento correcto. La existencia de una neoplasia en el seno de un nódulo
caliente es muy raro. Tras la exéresis el resto de la glándula recupera su función en breve por lo que apenas
suele aparecer hipotiroidismo. En casos excepcionales la recuperación puede retrasarse hasta un año.
Tratamiento: Los fármacos antitiroideos nunca deben ser el tratamiento de elección excepto si se utilizan
como preparación para la cirugía o el radioyodo.
En casos de nódulo pequeño sin clínica, actitud expectante.
En jóvenes con nódulos grandes y con síntomas, el tratamiento más razonable es la cirugía y debe precederse
de tratamiento con tioderivados y propranolol si precisa. Sólo hemitiroidectomía del lado afecto.
El I131 es tan efectivo como la cirugía en el tratamiento de este proceso y se indica en personas de mayor
edad y con nódulos de menor tamaño. Se requieren dosis mayores de radioiodo que en el Graves. El
hipotiroidismo postyodo oscila entre 0 y 44 %.
Algunos utilizan como tratamiento alternativo la administración de etanol dentro del nódulo, con lo que
obtienen remisión del hipertiroidismo. Se produce una gran disminución del tamaño del nódulo de modo que
en el 80−90 % de los casos se hace impalpable. Las complicaciones son disfunción transitoria de las cuerdas
vocales y dolor local. Este tratamiento puede ser de elección en pacientes con contraindicación para la cirugía
o el I131.
Bocio multinodular tóxico
Hipertiroidismo que puede aparecer en la fase nodular del bocio simple cuando uno o más nódulos se hacen
calientes. Representa el 6 % de los hipertiroidismos. Más del 50 % aparecen en enfermos portadores de un
bocio endémico. Predomina en las mujeres (90−95%) sobre todo a partir de los 50 años.
Etiopatogenia: El exceso de Yodo en áreas con deficiencia del mismo conduce a la toxicidad clínica.
Anatomía patológica: Diferentes fases evolutivas y de actividad funcional de los distintos nódulos tiroideos.
Los nódulos activos o calientes muestran características de hiperfuncionalidad. En cuanto a los nódulos fríos o
no funcionantes pueden corresponder a 2 tipos histológicos:
• En reposo o parcialmente involucionados: folículos repletos de coloide, células aplanadas, núcleo
normal y escaso citoplasma. Pueden reactivarse, transformándose en calientes.
• Nódulos en involución definitiva: Zonas quísticas, fibrosas, hemorrágicas, incluso con depósitos
cálcicos.
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Es posible observar además, infiltrados linfoides focales.
Cuadro clínico: Rara vez se produce tirotoxicosis florida como la de la enfermedad de Graves. Perdida de
peso moderada, con cierta frecuencia no se observan diarrea, hipersensibilidad al calor y sudación caliente. En
cambio a menudo hay aumento del nerviosismo, insomnio y temblor moderado. Un signo constante es la
taquicardiaque con frecuencia se acompaña de FA y de otros síntomas de cardiopatía tirotóxica.
Puede adoptar la forma apática de Lahey.
El bocio suele ser importante y en más de la mitad, la glándula pesa más de 150 gramos. La palpación revela
hiperplasia con nódulos de diverso tamaño de consistencia firme o dura. No soplo.
Ausencia de oftalmopatía infiltrativa y de mixedema pretibial.
Diagnóstico: Si la clínica es importante, el diagnóstico es fácil, una vez palpada la glándula. Las
determinaciones hormonales deben incluir T3, ya que no son raras las formas de T3−tirotoxicosis. El estudio
gammagráfico evidencia una notable heterogeneidad en la captación del isótopo. En raras ocasiones la
enfermedad de Graves−Basedow puede asentar sobre un bocio preexistente. Puede ser útil la determinación de
anticuerpos antitiroideos pero la prueba más útil es la determinación de Anticuerpos antireceptor de la TSH,
ya que si su hallazgo es positivo, resulta decisivo para el diagnóstico de enfermedad de Graves−Basedow.
Evolución y pronóstico: Cabe la remisión espontánea del hipertiroidismo de un bocio multinodular, por
necrosis o hemorragia de los nódulos activos, pero esta posibilidad es mínima.
Con tratamiento adecuado el pronóstico es bueno pero en caso contrario, queda ensombrecido por la
cardiopatía tirotóxica, ya que el bocio multinodular tóxico aparece a una edad mayor que el adenoma tóxico.
Tratamiento: El tratamiento de elección es la tiroidectomía subtotal bilateral para los pacientes con bocio de
gran tamaño. El paciente debe llegar eutiroideo a la cirugía.
El tratamiento con Yodo131 se recomienda sobre todo en personas de edad más avanzada o en las que
presentan contraindicaciones para la cirugía. Se usan dosis superiores a las utilizadas para la enfermedad de
Graves. Aunque la tirotoxicosis se cura, el tamaño del bocio puede sufrir pocos cambios.
TIPOS INFRECUENTES DE HIPERTIROIDISMO
Hipertiroidismo por secreción excesiva de TSH
Tirotoxicosis inducida por el yodo o Jod−Basedow: El fenómeno se produce, sobre todo, en caso de aporte
excesivo de yodo a un paciente afecto de bocio multinodular, de modo que los nódulos autónomos responden
con aumento de secreción de hormonas tiroideas. Así pues la administración de yodo en los pacientes con
bocio multi o uninodular, está contraindicada. Otro posible cofactor aunque menos frecuente es que el
paciente ya estuviera afecto de una forma inaparente de enfermedad de Graves.
Si no existe ninguno de estos dos cofactores, debe existir alguna predisposición basada en una alteración del
mecanismo de autorregulación tiroidea por el yodo. Dado que es más frecuente en áreas de bocio endémico,
es posible que una deficiencia previa en yodo produzca en algunos individuos un defecto en la autorregulación
del metabolismo del yodo. Es característico la presencia de clínica hipertiroidea con una captación baja de
I131 por el tiroides. Habitualmente la tirotoxicosis es débil o moderada y remite tras la supresión del yodo por
lo que solo requiere un breve periodo de tratamiento con propranolol. Aunque debe aconsejarse el tratamiento
quirúrgico.
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Hipertiroidismo por amiodarona (forma peculiar del Jod−Basedow): La amiodarona posee un alto
contenido en yodo. Produce un aumento de T4 y de T3 inversa, un decremento de T3 y alteraciones en la
respuesta de la TSH a la TRH. Puede producir bocio, hipotiroidismo e hipertiroidismo. Las pruebas más útiles
son la T3 total y la libre y la determinación de TSH. En formas leves suele ser suficiente la supresión del
fármaco y dar beta bloqueantes. Las formas graves pueden requerir uso de antitiroideos a dosis máximas y
beta bloqueantes a las mayores dosis permitidas. Si no es suficiente, corticoides.
Hipertiroidismo en la tiroiditis y en el carcinoma folicular es infrecuente salvo en la tiroiditis indolora
linfocitaria o silente.
Mola hidatiforme y coriocarcinoma: Producen hipertiroidismo a través de la estimulación tiroidea
producida por sustancias secretadas en el tejido trofoblástico. El 50% de las pacientes con mola presentan
hipertiroidismo. La placenta produce 2 sustancias que producen hipertiroidismo: hormona tirotropa
placentaria y hormona tirotropa de mayor tamaño (idéntica a la HCG). No suele haber bocio. No hay
manifestaciones oftálmicas ni dérmicas. En ocasiones clínicamente eutiroideas. Para el diagnóstico es útil la
determinación de gonadotropinas coriónicas en orina. Se resuelve al tratar la mola o el coriocarcinoma.
Hipertiroidismo por estruma ovárico: Es excepcional. Puede sospecharse cuando se comprueban síntomas
de tirotoxicosis junto a una masa abdominal palpable o presencia de ascitis. La gammagrafía pélvica con I131
está indicada.
Hipertiroidismo en el Sd. de McCune−Albright: No se conoce la causa. Cuadro hipertiroideo de intensidad
moderada. Incremento de hormonas tiroideas, disminución de la TSH, ausencia de anticuerpos anti−R−TSH y
presencia de nódulos tiroideos autónomos. El síndrome asocia: displasia fibrosa, pigmenación cutánea,
precocidad sexual y otros trastornos endocrinos. El tratamiento más aconsejable es la tiroidectomía subtotal.
Tirotoxicosis facticia: La captación con I131 ofrece valores muy bajos. Este patrón hipertiroideo con
hormonas circulantes elevadas y captación baja no es específico, ya que puede darse en el Jod−Basedow, en el
hipertiroidismo del estruma ovárico, en la tiroiditis subaguda de De Quervain y en la indolora linfocitaria.
Cuando surgen dificultades para diferenciar la tirotoxicosis facticia de estos procesos debe solicitarse una
determinación de tiroglobulina sérica, que tendrá valores muy disminuidos en la facticia y valores elevados en
los otros procesos.
Tratamiento médico
Inicio de la enfermedad
Bocio ausente o de pequeño tamaño
Buenas posibilidades de control regular de la evolución
Tratamiento Quirúrgico
Bocio de gran tamaño
Fracaso del tratamiento médico a largo plazo
Indicación social de tratamiento definitivo
Edad inferior a 40 años
Tratamiento radioisotópico
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Fracaso del tratamiento médico a largo plazo
Indicación social de tratamiento definitivo
Bocio ausente o de pequeño tamaño
Edad superior a 40 años
11