ANTES DE LLENAR EL FORMATO, LE SUGERIMOS LEERLO COMPLETO Y CONSIDERAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: El formato deberá ser entregado: o En impresión original, sin engargolar o En versión electrónica (en un CD o enviado a [email protected]) o Con Nombre y Firma de la persona responsable de la elaboración de la postulación (en el espacio asignado en el formato) DEJAR UN ESPACIO EN BLANCO ES CAUSAL DE DESCALIFICACIÓN. Favor de anotar N/A (No Aplica) si es el caso. Si el espacio lo permite, explicar brevemente la razón. NO SE DARÁ CURSO A LAS POSTULACIONES QUE NO CUMPLAN CON TODOS LOS REQUISITOS, CRITERIOS Y DOCUMENTACIÓN ESTABLECIDA EN LA CONVOCATORIA. Una vez recibida, no se devolverá ninguna documentación. En caso necesario se harán llamadas telefónicas o visitas de validación a la institución nominada. NO INCLUYA ESTA HOJA EN LA IMPRESIÓN FINAL DEL FORMATO DATOS DE LA INSTITUCIÓN Nombre (Razón Social) Figura Jurídica CLUNI (si cuenta con el) Anexar carta de propuesta dirigida al Comité Organizador del Premio (máximo 1 hoja tamaño carta). Número exterior Domicilio Fiscal (Calle) Colonia R.F.C. Número interior Entre las Calles y Localidad / Delegación ó Municipio Código Postal Estado Correo electrónico Página web Fecha Ultima Actualización Si el domicilio operativo es diferente al domicilio fiscal, anote los datos completos Explique por qué razón maneja un domicilio operativo y otro fiscal. Datos telefónicos Teléfono 1 ( ) Teléfono 2 ( ) Fax ( Fecha de constitución Número de escritura Fecha inicio operaciones (de ser distinta a la de constitución) ) Cumplimiento de indicadores de institucionalidad y transparencia. Indique el nivel: Registro en CEMEFI (Si /No) Anexe comprobante de registro en CEMEFI y reconocimiento de indicadores (Si es el caso, también de otros registros). ¿Tiene registro en otras instituciones, asociaciones o grupos? (Si /No) ÁREA DE ATENCIÓN Área de atención principal Desarrollo comunitario Educación Salud Proyectos Productivos Otro(s) ¿cuál(es)? Alimentación y/o Nutrición Fecha de publicación del Diario Oficial de la Federación donde aparece la autorización de deducibilidad 1. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL Misión (en caso de contar con una) Visión: (en caso de contar con una) Breve historia de la institución: Además de la breve historia, indique la razón de ser: Comente sobre: la filosofía de la institución y sus valores Problemática social que enfoca (Describa ampliamente explicando la magnitud en Sonora y ámbito de influencia, incluya profundidad y cobertura del apoyo en relación con beneficiarios. Comportamiento de problemática desde la creación de la Institución). ¿Ha podido reproducir su experiencia y/o programas en otros lugares o puntos haciendo lo posible para que la misma institución u otros puedan aplicarlo, adoptarlos o adaptarlos? Menciona el plan estratégico y líneas de acción (en caso de tener) Desarrolle sobre el tema de transparencia y rendición de cuentas de su institución. 2. ESTRUCTURA Órgano de Gobierno Registre los datos que se solicitan de los integrantes de su órgano de gobierno (patronato, consejo o junta directiva). Especifique si alguno es operativo en la institución, es decir, si percibe algún pago. Nombre Antigüedad en cargo Cargo en la institución Antigüedad en la institución ¿El consejo o patronato, trabaja en comisiones? Mencionar cuales y periodicidad de reuniones Personal remunerado Anote el n° de colaboradores asalariados en su organización No. Especifique: cuantos de tiempo completo cuantos de medio tiempo Servicio social Especifique el número de personas que actualmente llevan a cabo su servicio social en la organización. Voluntarios(esta sección no se refiere al órgano de gobierno, ni al servicio social) Especifique el número de voluntarios que colaboran en la organización Permanentes (no incluya al órgano de gobierno) Ocasionales Total voluntarios Resultados financieros anualizados Año Ingresos Totales Egresos Totales 2011 2012 2013 Apoyos en especie Año Gestionados 2011 Fuentes de ingreso (por monto) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Fuentes de ingreso (por porcentaje) % % % % % % % % % % % % % % % Entregados 2012 2013 Costo de administración (renta, luz, teléfono, contador, administrador) Mensual: Anual: Costo por beneficiario: Mensual: Anual: Indique si en su institución se llevan a cabo auditorías externas Si ¿Quién los audita? No Mencione los mecanismos y/o acciones tendientes a lograr una mayor sustentabilidad en su institución Indique si tiene actividades periódicas para el mantenimiento de la institución: rifas, sorteos, eventos, otros. Describa las características socio-económicas de los beneficiarios especifique el número anual de participantes directos, por edad y género (0 – 12 años) infantes (13 – 21 años) jóvenes (22- en adelante) adultos Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Directos Desglose el tipo de servicios que ofrece (Becas, tratamientos, despensas, etc.). Indique el n° de participantes por edad y género de los mismos. Tipo de servicio (0 – 12 años) infantes (13 – 21 años) jóvenes (22- en adelante) adultos Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Describa los medios y formas para identificar y seleccionar a los participantes ¿Cuenta con un presupuesto anual? (Si /No) Indique conceptos y los porcentajes que representan del mismo. De sus ingresos, ¿qué porcentaje destina a sus programas y a la administración? Tipos de donativos que recibe: económico especie voluntarios ¿Recibe fondos de dependencias de gobierno, empresas y/o fundaciones? 3. IMPACTO Y RESULTADOS INSTITUCIONALES Entendemos impacto social como la transformación que deja la organización en las personas y comunidades, donde se hace visible su contribución en la solución de problemas y necesidades ¿En su organización hacen medición para conocer los resultados logrados? Si No Si su respuesta fue “si”, especifique, ¿cómo y cuándo la hacen? Mencione las alianzas estratégicas o colaboraciones que ha establecido (se refiere a vínculos de cooperación con objetivos comunes, a esfuerzos intersectoriales) Especifique el alcance de los beneficios (apoye con estadísticas) ¿Qué beneficio calificaría con “logros”? ¿Cuáles calificaría como “proyectos aún en desarrollo”? Número de beneficiados 2012 2013 2014 (proyección ) ¿Cuenta con alguna investigación sobre la sociedad civil en su área de desarrollo? Mencione reconocimientos o premios obtenidos (nombre, año, quien lo otorga, merito, anexe diploma de reconocimiento). OTROS Datos generales del presidente del órgano de gobierno, del director de la organización y del responsable de la elaboración de la postulación (para localización en caso de resultar ganadora) Presidente Nombre completo Correo electrónico Teléfono(s) Fax ( ( ) ) Director, coordinador, o gerente Nombre completo Correo electrónico Teléfono(s) Fax ( ( ) ) ¿Cómo se enteró de la convocatoria del Premio Sonora a la Filantropía? Nombre y firma Fecha Día Mes Año