Epidemiologia i prevenci de les malalties neurol giques i mentals

EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ DE
LES MALALTIES NEUROLÒGIQUES
i DELS TRANSTORNS MENTALS
Malalties Neurològiques
1. Demències i malaltia d’Alzheimer
2. Malaltia de Parkinson
3. Esclerosi Múltiple
Transtorns Mentals
4. Depressió
Dr. Josep Vaqué
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB
MALALTIES NEUROLÒGIQUES
Component genètic
Malalties
monogèniques
Gens
Component ambiental
Malalties
multifactorials
Gens de susceptibilitat
+ factors ambientals
Hemofilia
Càncer de còlon familiar
Diabetes
Hipertensió arterial
M. Neurològiques
Malalties
ambientals
Ambient
Xarampió, Grip
Asbestosi
“Tot el que no és genètic, és ambiental”, G. Marañón
1. Demències i Malaltia d’Alzheimer
•
Demència: desenvolupament progressiu de múltiples
dèficits cognitius que es manifesta per deteriorament de la
memòria, i al menys una o més de les següents: afàsia,
apràxia, agnòsia i alteració de les funcions executives
•
•
La pateix el 10-12% de la població de més de 65 anys
Principals tipus:
− Malaltia d’Alzheimer (MA), 60-75% del total
− Demències vasculars, 15-20%
− D. associades a malaltia de Parkinson
− D. tòxiques, metabòliques, tumorals, M. de JakobCreutzfeldt, depressió crònica
Malaltia d’Alzheimer: característiques
•
Malaltia neurodegenerativa que es caracteritza per
deteriorament cognitiu i conductual d’inici insidiós i curs
progressiu d’aparició en la edat adulta, principalment en
la vellesa. És una demència
emència degenerativa primària
•
Descrita el 1906 per Alois Alzheimer, neuropatòleg i psiquiatre
alemany
•
Formes esporàdiques freqüents i casos amb agregació
familiar (el risc es duplica si un familiar de primer grau
ha patit la malaltia)
• Formes de transmissió autosòmicaautosòmica-dominant rares
• Inici insidiós i progressió lenta
lenta:: a partir dels 65 anys
anys..
Supervivència mitjana
mitjana:: 77-15 anys
Malaltia d’Alzheimer: clínica
•
Símptomes: pèrdua de memòria, afàsia, apràxia,
agnòsia, transtorns de les funcions executives:
abstracció, planificació, organització,…
•
Diagnòstic: síndrome clínica + exclusió d’altra causa +
lesions neuropatològiques. Recents criteris de Dubois,
2007*.
•
Dificultat del diagnòstic: El 47,7% de les «persones
grans» normals que van al metge general han
experimentat dificultats cognitives en el darrer any
(deterior cognitiu lleu)
•
Mort: 7-15 anys després dels primers símptomes
*Dubois B, Feldman HH, Jacova C, DeKosky ST, Barberger
Barberger--Gateau P, Cummings J, et al. Research criteria for the diagnosis
of Alzheimer’s disease
disease:: revising the NINCDS
NINCDS--ADRDA criteria
criteria.. Lancet 2007; 6:7346:734-46.
Signes primerencs o d’alarma de demència
1. Pèrdua de memòria que afecta el treball
2. Dificultat per fer les tasques habituals
3. Problemes en el llenguatge
4. Desorientació en temps i lloc
5. Disminució o afectació del judici
6. Dificultats en el pensament abstracte
7. Col·locar malament les coses
8. Canvis de temperament o conducta
9. Canvis de personalitat
10. Pèrdua de la iniciativa
Malaltia d’Alzheimer: lesions heterogènies
1. Plaques senils extracel·lulars d’amiloide (compostes de neurites, astròcits
i cèl·lules glials al voltant d’un nucli de substància β-amiloide)
2. Cabdells (“tangles”,“ovillos”) neurofibrilars intracel·lulars (filaments
helicoidals; s’hi deposita proteina tau hiperfosforilada) -imatges en flama-
3. Desaparició dels nuclis encefàlics basals
− Els cabdells i les plaques comporten pèrdua neuronal: atrofia cortical
− Deteriorament del sistema colinèrgic (disminució de l’activitat de la colinaacetiltransferasa)
Lloc de les lesions:
• Neocòrtex
• Hipocamp
• Amigdala
• Nuclis basals
(sistema colinèrgic)
Cabdells (proteina tau)
Plaques (amiloide)
Preparació histològica
Plaques d‘amiloide en
la Malaltia d’Alzheimer
De http://www.rnw.nl/health/html/brain.html
Cabdells neurofibrilars
en la Malaltia d’Alzheimer
De http://www.rnw.nl/health/html/brain.html
La porta de la
malaltia
d’Alzheimer
Placa d’amiloide
Membrana de la neurita
Canal
de calci
Reticol endoplasmàtic
Sense
malaltia
Mitocòndria normal
Mitocòndria
alterada
Malaltia d’Alzheimer
Reticol endoplasmàtic
Canals de calci2
L’excessiva producció de
pèptid amiloide (A ), i
la seva acumulació
extracel·lular, arriba a
interferir amb el
funcionament de les
mitocòdries de les
neurites. Les formes
solubles i petites d’A
causen la disrupció dels
canals de calci, i aquest
entra massivament dins
la cèl·lula i les
mitocondries. L’excés de
Ca dins aquestes causa
l’apertura dels seus porus
de permeabilitat
transitòria (mPTP), que
condiciona l’entrada de
mol·lècules tòxiques i la
desintegració de la
mitocòndria, tot i produint
ROS (reactive oxygen
species).
Starkov AA, Beal FM. Portal to Alzheimer’s disease. Nature Medicine 2008;14:10202008;14:1020 -21
Correlacions anatòmiques en la Malaltia
d’Alzheimer: 3 fases de la malaltia
• Afectació del sistema límbic
límbic:: memòria
• Neocòrtex parietal:
parietal: organització espacial
espacial,,
funcions diverses
• Neocòrtex frontal
frontal:: conducta
Història natural de la Malaltia d’Alzheimer
Base
genètica?
0
Dipòsits
d’amiloide
20
Possibles símptomes
Dany
cel·lular
40
Resposta
inflamatòria
60
Inici
símptomes
Mort
80
edat
Diagnòstic
clínic
Malaltia clínica
Adaptat de S. Verma
Malaltia d’Alzheimer: classificació
Forma de presentació
− Familiar (2 ó + familiars de primer grau)
− Esporàdica (50-80% dels casos)
Edat d’inici (terminologia desfasada)
− Presenil: diagnòstic abans del 65 anys (510% casos): elevada probabilitat de ser
transmesos de forma autosòmica dominant
− Senil: a partir de 65 anys
Epidemiologia descriptiva: prevalença
i incidència
Prevalença (en persones de 60 i més anys)
− Demències. Espanya: 10% (5-14%) (>500.000 casos)
− M. Alzheimer. Espanya: 5-7% (320.000-380.000 casos)
− M. Alzheimer. Europa: 5,4-6,4%
− M. Alzh. Catalunya 2002: 178,8 per 100.000 h. >65 anys
Incidència (>64 anys)
−
−
−
−
Demència. Espanya: 1,5 casos nous/100 persones-any
M. Alzheimer. Espanya: 1 cas nou/100 persones-any
M. Alzh. Catalunya 2002: 73,9 per 100.000 h. >65 anys
Mundial: 4,6 milions de casos/any
Epidemiologia descriptiva
Edat
− Augment exponencial de la prevalença
amb l’edat. A partir dels 60 anys es dobla
cada 5 anys
Sexe
− La dona té major incidència que l’home;
ratio dona/home: 1,2-1,5
Factors geogràfics
− Àsia i Àfrica < incidència que Europa i EEUU
Estimated Lifetime Risks for Alzheimer’s by Age and Sex, Race,
Gender and Alzheimer disease. Big Think Editors 2010.
Prevalença de demència, 2009
...
Prevalença de Demència Senil en 5 estudis
Prevalença (%)
30
EUA, 1978
Inglaterra, 1970
Dinamarca, 1963
20
Finlàndia, 1985
10
Nova Zelanda, 1983
0
Edat
60
65
70
75
80
85
90 anys
Mortimer JA. 1985
Casos de malaltia d’Alzheimer per 1000
EEUU. Prevalença de malaltia d’Alzheimer segons
edat en dones i homes, 1999
Dones
Homes
Edat (anys)
Hy LX, Keller DM. Prevalence of AD among whites: a summary by levels of severity. Neurology 2000;55:198-204.
Nussbaum RL, Ellis CE. Alzheimer’s Disease and Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2003;348:1356-64.
UK. Incidència de Demència, 1997-2007
Dones
Homes
Participants. All adults aged 60 years or
over with a first ever code for dementia
from 1990 to 2007 (n=22.529); random
sample of five participants without
dementia for every participant with
dementia matched on practice and time
period (n=112.645).
Rait G et al. Survival of people with clinical diagnosis of dementia in primary care: cohort study. BMJ 2010;341:c3584 doi:10.1136/bmj.c3584.
Número de defuncions segons les principals causes
específiques de mort i sexe. Espanya, 2004
Total
Malalties isquèmiques del cor
Malalties cerebrovasculars
Insuficiència cardiaca
Càncer de bronquis i pulmó
Demències. Malaltia d’Alzheimer
Mal. cròniques de vies resp. inferiors
Diabetis
Càncer de còlon
Pneumònia
Malaltia hipertensiva
Càncer de mama de la dona
Càncer de estòmac
Insuficiència renal
Cáncer de pròstata
Accidents de trànsit
Total
%
38.840 10,4
34.250
9,3
19.123
5,1
19.065
5,1
19.052
5,1
15.517
4,2
9.966
2,7
9.803
2,6
7.356
2,0
6.206
1,7
5.833
1,6
5.811
1,5
5.705
1,5
5.694
1,5
4.867
1,3
371.934 100,0
Homes
Dones
21.898
14.201
6.553
16.632
5.988
11.583
3.924
5.543
3.847
1.965
--3.611
2.808
5.694
3.730
194.928
16.942
20.049
12.570
2.433
13.064
3.934
6.042
4.260
3.509
4.241
5.833
2.200
2.897
-1.137
177.006
INE, 2004
....
....
España. Principales causas de defunción según sexo,
2008 y 2011
2008
2011
8,4%
9,7%
INE. 2010, 2013
España.
Dones
Homes
Ministerio de Sanidad. Indicadores, 2009
Epidemiologia descriptiva: morbiditat i
problemàtica
Morbiditat associada
– Patologia neurològica i psiquiàtrica
– P. secundària a la immobilitat
– Problemes associats al dèficit cognitiu
Discapacitat
Pèrdua de la qualitat de vida
Repercusió en la familia i “cuidadors”
Epidemiologia analítica: factors genètics (1)
Transmissió autosòmica dominant. Intervé en els casos
d’inici precoç <65 anys (5-10% casos):
• Mutacions en el cromosoma 21 (gen que codifica la proteina
precursora de la ß-amiloide, APP) (Rudolph Tanzi i Dimitry Goldgaber, 1986).
Si aquesta proteina no funciona bé és produeix un acúmul
d’amiloide i es formen plaques que són tòxiques per a les
neurones i indueixen una resposta inflamatòria: efecte tòxic en
dominó o hipòtesi de la cascada amiloidea
• Altres mutacions en gens: com a resultat es deposita la ßamiloide: mutacions en el cromosoma 14: la presenilina 1 (PS1); i
en el cromosoma 1: la presenilina 2 (PS2)
• S’ha estudiat sense èxit una possible vacuna anti-amiloide
Forma familiar
Forma esporàdica
MA d’inici precoç <65 anys
• Edat típica d’aparició: als 30-50 anys
• Herència autosòmica dominant
• En més del 50% dels casos és produïda
per mutacions en gens APP, PS1 i PS2
• Les tres mutacions donen lloc a un
augment de l’agregació de la β-amiloide
Hipòtesi etiopatogènica. Van Es MA, Van Den Berg LH. Alzheimer’s
disease beyond APOE. Nature Genetics. 2009;41:1047-1048.
Tanzi RD. The Genetics of Alzheimer Disease. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012;2:a006296.
Epidemiologia analítica: factors genètics (2)
Augment de la susceptibilitat. Intervé en la demència
tardana o esporàdica (90-95% dels casos):
• Al·lel 4 del gen que codifica la apolipoproteina E (gen
ApoE-4) en el cromosoma 19 (Allen Roses, 1992)
• 2 còpies de l’al·lel 4 comporten sempre la malaltia abans
d’arribar als 90 anys (segons Roses). Homozigots: 2% de
la població. Estudi de les Monges senils (EEUU, David
Snowdon): 20% tenien 1 còpia de 4, i 2,6% dues còpies
• Es un gen de susceptibilitat, no es causa necessària ni
suficient de la malaltia; és un factor de risc
• Risc de MA en tota la vida (“lifetime”) per una persona que
té 1 al·lel 4: 29%; sense cap al·lel: 9%
Apolipoproteina E (demència tardana)
•
•
•
•
•
•
ApoE proteina multifuncional: intervé en el metabolisme
del colesterol i en els processos de reparació neuronal
(aclarament de la β-amiloide del cervell, formació de la proteina
tau dels cabdells neurofibrilars,…)
Existeixen 3 al·lels ApoE: 2, 3, 4. El 4 s’ha associat a
la malatia d‘Alzheimer. En homozigots 4, OR= de 8 a 15
Hipòtesi tau: Els al·lels 2 i 3 eviten la formació de
cabdells (“tangles”) que contenen la proteina tau, i
l’al·lel 4 ho estimula
Hi ha intensa correlació entre la localització i quantitat de
cabdells i el grau de deteriorament mental
Sensibilitat i especificitat = ~60%; escassa o nula validesa
predictiva; és poc sensible i específica: sense valor
diagnòstic
Desenvolupament d’una vacuna anti-tau, sense èxit
Apolipoproteina E (demència tardana)
Polimorfismes del gen ApoE-4
(en el cromosoma 19):
ε2: factor protector
OR ε2 i ε2: 0’6
ε3: factor neutre
ε4: factor de risc
OR ε3 i ε4: 3’2
OR ε4 i ε4: 14’9
A més a més, la homozigosi per
ε4 condiciona un inici de la
malaltia més precoç.
L’al·lel APOE-ε4 és l’únic factor genètic
que ha estat relacionat amb totes les
alteracions estructurals i bioquímiques de
la Malaltia d’Alzheimer:
• disminució de l’aclarament de β-
•
•
•
•
amiloide
formació de cabdells neurofibrilars
estrés oxidatiu
alteracions en l’homeostasi lipídica
disfunció colinèrgica.
La hipòtesi de la
cascada amiloide
APP
Es produiria a partir
de la proteina APP, a
través de la
generació del péptid
Aβ beta-amiloide i
amb múltiples pasos
secundaris, fins la
mort cel·lular
APP: proteina
precursora amiloide
Aβ: beta-amiloide
De: David Cravens
La cadena patofisiológica
Bucle autotòxic
Productes autotòxics
Factors de risc
Gens, edat,
ambient,
...
Lesions
patològiques
Plaques
neurítiques,
cabdells
neurofibrilars,
neurodegeneració
Citoquines inflamatòries
Activació de la microglia
Activació del sistema
del complement
Astrocitosi
Cascada amiloide
Epidemiologia analítica (factors de risc)
Factors de risc primaris
• Història familiar de demència RR 3,5 (2,6 – 4,6)
• Història familiar de Down
RR 2,7 (1,2 – 5,7)
• Història familiar de Parkinson RR 2,4 (1,0 – 5,8)
• Edat materna >40 anys
RR 1,7 (1,0 – 2,9)
• Història personal de depressió RR 1,8 (1,3 – 2,7)
• Síndrome de Down (al superar els 40 anys)
• Altres: Hipertensió arterial; Ictus; Obesitat; Diabetis tipus II
Factors exògens
• Traumatisme cranioencefàlic amb pèrdua de coneixement, inclosa
boxa (demència pugilística) RR 1,8 (1,3 – 2,7)
Solvents orgànics; Pesticides; Mercuri (amalgames d’odontologia)?
Alguns factors dietètics semblen ser protectors: fruita, te, peix ?
L’exercici físic: és protector
Consum d’alcohol: un consum moderat és protector ?
Consum de tabac: sembla ser protector RR 0,64
Ús d’AINE o estatines: és protector RR 0,2 (0,05 – 0,83)
•
•
•
•
•
•
Nivell educatiu baix. Concepte de “reserva cognitiva”
Reserva cognitiva, declivi de les funcions
mentals i dintell clínic de demència
A: Declivi lent, bona reserva mental, pèrdua lenta de neurones, no desenvolupa demència durant la vida
B: Declivi igual que A però menor reserva mental de partida; desenvolupa demència
C: Igual reserva de partida que A, però declivi ràpid per predisposició genètica o d’altre tipus
Reserva mental
D: Menor reserva mental de partida i declivi ràpid per predisposició genètica o altre tipus
A
B
C
D
Dintell de demència
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Edat (anys)
60
65
70
75
80
90
UK. Risc i PRAP de Demència, 2010
Neale adult reding test: test de lectura per adults
PRAP o PAF: Percentatge de risc atribuible de població
Hazard ratio: RR obtingut amb el model de Cox
Richtie K et al. Designing prevention programmes to reduce incidence of dementia: prospective cohort study of modifiable risk factors.
BMJ 2010;341:c3885 doi:10.1136/bmj.c3885.
Prevenció de la Malaltia d’Alzheimer (1)
Intervencions poblacionals i en grups de risc
Prevenció primària. Estratègies poblacionals:
• Nutrició equilibrada
• Millora del nivell educatiu de la població ?
• Reducció de riscos ?
Prevenció primària. Grups en risc: Consell genètic
Prevenció secundària. Valoració d’individus:
• Identificació d’individus en estadi preclínic
• Identificació d’individus en les primeres fases clíniques
Val la pena fer el diagnòstic precoç?
1. Raons de seguretat (conducció de vehicles i
2.
3.
4.
5.
6.
màquines, cuinar, etc.)
Estrés i interpretació familiar (culpa, negació)
Educació precoç dels cuidadors sobre l’assistència
al pacient
Planificació del futur personal mentre el pacient és
competent (testament, organització familiar,…)
Dret del pacient i de la familia a conèixer
Tractaments específics disponibles:
− Poden estabilitzar la progressió de la malaltia
− Poden endarrerir l’ingrés en centres de llarga estada
Prevenció de la Malaltia d’Alzheimer (2)
Intervencions preventives individuals
Prevenció secundària: Estadis previs i inicials: prevenir la
neurodegeneració i compensar la degeneració establerta
Antioxidants. Vitamines C i E?; carotinoides: ß-carotens,
leucopens; flavonoides; acid fòlic
• Estrògens ?
• Ús perllongat d’antiinflamatoris ?
• Estimulants: Ginkgo biloba ? (Tanakene, gotes)
Prevenció terciària: mantenir l’autosuficiència; tractament amb:
Estabilització
durant 6-10
mesos, sense
millora
• Inhibidors de l’acetilcolinesterasa (IAC): milloren el dèficit colinèrgic:
Tacrina (ja en desús), Donezepil, Galantamina, Rivastigmina
• Via glutamatèrgica, bloquejador de canals de calci associats al receptor
NMDA: Memantina (20 mg dia)
• Memantina combinada amb un IAC
Atenció del pacient amb la Malaltia
d’Alzheimer
Fases de l’atenció
• Malaltia inicial i moderada
• Malaltia severa
Atenció en el domicili
• Paper de la família i del cuidador
• Serveis de suport comunitari
Atenció institucionalitzada
• Paper del cuidador
2. Malaltia de Parkinson, MP
• “Paràlisi agitant” (1817): tremolor en
repós, aquinèsia, hipertonia (rigidesa) i
inestabilitat postural
• Hi ha una degeneració selectiva de les
neurones dopaminèrgiques de la
substantia nigra pars compacta
• La major part dels casos tenen causa
desconeguda
Devine MJ, Plun-Favreau H, Wood NW. Parkinson’s disease and cancer: two wars, one front. Nature. 2011;11:812-823.
MP. Formes i diagnòstic
• Formes: precoç abans del 40 anys, i forma habitual
tardana després dels 50 anys, amb un màxim entre
els 70 i 80 a.
• Varietats: esporàdica (la major part dels casos) i familiar
(casos rars)
• Parkinsonisme atípic, PA: Tremolor essencial, Atrofies
multisistèmiques, Paràlisi supranuclear progressiva,
Degeneració corticobasal
• Diagnòstic clínic: dos signes cardinals. Confirmació
diagnòstica: resposta al tractament amb Levodopa
• SPET cerebral de neurotransmissió amb I-IBZM.
Sistema dopaminèrgc post-sinàptic D2: integre en MP,
afectat en PA
MP. Epidemiologia descriptiva: prevalença,
incidència i mortalitat
Prevalença
– Malaltia frequent: 1% (0,4-2,2%) a Europa i EEUU en persones
de més de 65 anys
– 30-340 casos per 100.000 habitants, i 500-1000 per 100.000 a
partir dels 60 anys
– Espanya: hi ha uns 100.000 pacients i es fan 8.000 nous
diagnòstics cada any
Incidència
– 4-22 casos per 100.000 h/any. Rochester: 20,5; Nova York: 13
– No s’aprecien canvis en el temps
– Augmenta amb l’edat (màxima de 70-79 anys)
– Incidència acumulada al llarg de la vida: 3%
Mortalitat
– És baixa; més alta en homes; supervivència de 8-10 anys
MP. Epidemiologia descriptiva: distribució
Edat: Abans dels 40 anys és excepcional. La
incidència comença a pujar a partir dels 50 i fins els
85 anys
Sexe: Major incidència en l’home, la dona pot tenir
major prevalença (per la superior longevitat)
Raça: No hi ha diferències
Factors geogràfics: Patró de prevalença
descendent de nord a sud. És més freqüent a
Europa i EEUU. Prevalença més elevada en
ambients rurals
MP. Epidemiologia analítica: factors de risc
Factors genètics: creixent evidència del seu paper
causal
–
Agregació familiar de casos: existeix però és poc clara ja
que la presència d’un factor genètic augmenta el risc
però no prediu el desenvolupament de la malaltia
–
Estudis en bessons mono-, dizigòtics: resultats poc clars
–
Presentació simultània de Malaltia de Gaucher i M. de
Parkinson en families de jueus askenasi
–
Lesions genètiques implicades (NEJM, 2004): 8 loci
genètics definits associats a formes autosòmiques
dominants (5 loci: 4q21, 2p13, 4p14) o be malaltia
recesiva (3 loci: 6q25, 1p36). Proteines implicades: αsinucleina, parkina i altres
MP. Epidemiologia analítica: factors de risc
Factors ambientals
–
Exposició a tòxics (monòxid de carboni, manganés,
herbicides), medicaments (fenotiazides), drogues
sintètiques
–
Dieta: el consum de greix animal i proteines
n’augmenten el risc
–
El consum de tabac és protector RR=0,6
Altres factors
–
Traumatismes, lesions vasculars i tumors de cervell.
L’arteriosclerosi sol ser malaltia concurrent
Malaltia de Parkinson i Càncer
En un article publicat el 1954 es va donar a conèixer
que el Càncer era molt infreqüent en els pacients amb
MP*. Així, en una cohort de 406 pacients amb MP, van
desenvolupar càncer 18, mentre que se n’esperaven 41.
S’han publicat diversos estudis força concordants amb
aquesta disminució del risc de Càncer; ara be, en alguns
s’ha descrit un petit augment del risc de Melanoma i de
Càncers de Mama i Tiroide.
En una recent meta-anàlisi de 29 estudis**, amb un total
de 107.598 pacients amb MP, el RR combinat de Càncer
fou de 0,73; IC95%: 0,63-0,83.
*Doshay LJ. Problem situations in the treatment of paralysis agitans. JAMA.1954;156:680-684.
**Bajaj A, Driver J A, Schernhammer ES. Parkinson’s disease and cancer risk: a systematic review and
meta-analysis. Cancer Causes Control. 2010;21:697-707.
Prevenció de la Malaltia de Parkinson
Intervencions preventives
Prevenció primària
– Antioxidants: vitamina E?
Prevenció secundària: Neuroprotecció
– Seligina: inhibidor de la MAO-B, produeix un increment de la
quantitat de dopamina, millora la transmissió dopaminèrgica
– Antioxidants: vitamina E ?
Prevenció terciària
– Fisioteràpia
– Levodopa i bromocriptina: tractament simptomàtic precoç
– Tractament quirúrgic: palidectomia, transplantament
cel·lular
3. Esclerosi Múltiple
• Malaltia autoimmune: inflamació, desmielinització I
pèrdua axonal
• 2 formes principals: brots recurrents, i curs progressiu
crònic. Simptomatologia extensa i variable
• El primer brot s’anomena “Síndrome clínica aïllada”
(CIS): neuritis òptica, sindrome de tronc o mielitis
parcial
• Té notable impacte social en ser la 1ª causa no
traumàtica de discapacitat neurològica en adults joves
• Causa: component genètic més exposició a factors
ambientals (infeccions víriques?)
A
Incidència de transtorns immunitaris %
Incidència de malalties transmissibles %
Relació inversa entre la incidència de malalties
transmissibles prototípiques (A) i la incidència de
transtorns autoimmunitaris (B)
(B),, 1950 a 2000
B
Bach JF. N Engl J Med 2002; 347: 911-20
EM. Epidemiologia descriptiva
• És la malaltia crònica neurològica més prevalent que
afecta a adults joves de 20-50 anys. Edat mitjana
d’inici: 34 anys homes i 32 dones (Rochester, EEUU)
• Supervivència mitjana de 30 anys després del
diagnòstic, més elevada en les dones
• Més comú en dones que homes (1,7:1), en la raça
blanca (àrees poblades per étnies del nord
d’Europa/Escandinavia) i en grups socioeconòmic
alts
• S’ha descrit clusters a Canadà, Noruega i Florida, i
epidèmies a Islàndia i Illes Faroe
EM. Epidemiologia descriptiva: incidència,
prevalença
Incidència
– EEUU: 6,3 casos per 100.000 habitants/any (7,7 en dones i 3,4
en homes; Rochester). Sembla augmentar i no s’explica
només per les millores diagnòstiques (Rochester)
– Espanya i Catalunya: 2,5-3,0 per 100.000
Prevalença
– EEUU: 173 casos per 100.000 habitants a Rochester (Mayo
Clinic, Minnesota, 1985)
– Espanya i Catalunya: 35-68 casos per 100.000 h.. Espanya:
unes 25.000 persones (2007).
– Ha augmentat en les darreres dècades degut al diagnòstic
precoç i a la millor supervivència
EM. Epidemiologia analítica: factors de risc
Factors geogràfics
– Prevalença i mortalitat: augmenten en augmentar la
distància des de l’equador (latitud). Hi ha un clar
gradient nord-sud:
Nord d’Europa, Nord d’EEUU: prevalença >50 per 100.000.
Sud d’Europa i d’EEUU, <30. Zones amb pocs individus de
raça blanca d’Àfrica i Àsia, <5
– Susceptibilitat per raça o ètnia? Factors
ambientals?
Migració
– Els individus que migren de zones d’alt risc a
zones de baix abans dels 15 anys, adquireixen el
risc de la zona de residència, no així els adults
Gradient NordNord-Sud en la prevalença
de l’Esclerosi Múltiple
Prevalença de l’Esclerosi Múltiple a
Europa (taxa per 100.000 habitants)
Casos per 100.000
Lapònia!
Suècia!
Irlanda del
Nord!
Sardenya!
Pugliati M, Rosati G, Carton H et al. The epidemiology of
multiple sclerosis in Europe. Eur J Neurol. 2006;13:7002006;13:700-722
Bach JF. N Engl J Med. 2002; 347:911347:911-920
Geografia de l’Esclerosi Múltiple i migracions
Migracions:
 de zones d’alt risc a zones de baix risc
 de zones de baix risc a zones d’alt risc
Prevalença
Elevada
Mitjana
Baixa
Comspton A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2008; 372: 1502–
1502–17
EM. Epidemiologia analítica: factors de risc
Factors genètics: component genètic complexe
– Hi ha agregació familiar: 5-25% dels pacients tenen antecedents
familiars
– Estudis de bessons: evidència de component genètic
– Menor susceptibilitat en les raçes no blanques
– Allels de MHC: Elevada presentació en certs haplotips de classe
II HLA-DR2: la presència d’aquest haplotip DR2 determina un RR
de ~4 per al desenvolupament de la malaltia
– Marcadors DR15 i DQ6 i els seus genotips DRB1*1501,
DRB5*0101, DQA1*0102, i DQB2*0602.48. L’associació és més
forta en els Europeus del nord, però s’observa en totes les
poblacions a excepció dels habitants de Sardenya i altres zones
del Mediterrani en que la malaltia s’associa al genotip DR4
EM. Epidemiologia analítica: risc familiar
Càrrega genètica
compartida
100%
Relació
Bessó monozigòtic
Germà, dos pares
afectats
Germà, un pare
afectat
50%
Bessó dizigòtic
Germà/na
Pare/mare
Fill/a
Mig germà/na
25%
Oncle
Nebot/da
12,5%
0%
Cosí/na
Adoptat
Població general
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Risc d‘aparició d‘EM durant la vida (lifetime-risk)
Comspton A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2008; 372: 1502-17
EM. Epidemiologia analítica: factors de risc
Infeccions
– Infeccions virals (xarampió?, rubeola?, parotiditis?) a una edat
més tardana que en els controls equiparats per HLA-DR2
– La infecció pel virus d’Epstein-Barr en el jove adult te un risc de
desenvolupar EM de RR = 3,0 (1,3-6,5)
– Hipòtesi de la higiene: Els individus que degut a un ambient net,
ben aviat en la vida no han estat exposats a infeccions, quan són
joves adults fan respostes aberrants a les infeccions
– Mimetisme entre el virus Epstein-Barr i una proteina humana
“self”, de manera que la resposta immunitària al virus reacciona
de forma creuada amb la mielina i indueix desmielinització.
Altres factors incriminats
– Escassa exposició al sol; Deficiència de vitamina D; Alimentació;
Trauma; Estrés; Malalties immunitàries (diabetes, artritis
reumatoidea, malalties del tiroides); Geomagnetisme;
Tabaquisme; Contaminants atmosfèrics
EM. Epidemiologia analítica: factors pronòstics
Constel·lació favorable de factors
Constel·lació no favorable
Pacient
• Dona
• Edat < 30 (inici)
Pacient
• Home
• Edat > 40 (inici)
Inici
• Neuritis òptica
• Afectació sensorial
• Només 1 lesió del CNS
Inici
• Afectació del sistema piramidal
• Afectació del cervellet
• > 1 lesió del CNS
Curs
• Recurrent-remitent
• Atacs infrequents
• Llarg interval entre el 1r i 2n atac
• Recuperació completa després del 1r
atac
Curs
• Curs progressiu/elevada taxa de
recurrències
• Atacs freqüents
• Curt interval entre el 1r i el 2n atac
• Recuperació incompleta després de les
primeres recaigudes
Font: Dr. A. Regenauer
Prevenció de l’Esclerosi Múltiple
Intervencions preventives
Prevenció primària
?
Prevenció secundària
?
Prevenció terciària
– Tractament: metilprednisolona (redueix el risc de neuritis
òptica), interferó beta (redueix la freqüència dels brots i
l’acumulació de lesions en les formes recurrents), azatioprina
– Rehabilitació: millora de la capacitat funcional
4. Transtorns mentals. Depressió
• L’alta prevalença dels TM es relaciona amb les
ràpides transformacions socials que s’estan produint
• L’envelliment de la població i les transformacions
socioeconòmiques, com ara les tensions
econòmiques, polítiques i ètniques, l’atur, la pobresa,
les migracions, la manca de suport familiar i social, la
soledat i la ruptura de xarxes socials són
circumstàncies que contribueixen a augmentar la
prevalença de suïcidi, conductes antisocials,
violència, l’ús del tabac, alcohol i altres drogues,
depressió i altres problemes de salut mental
Font: Pla de Salut de Catalunya 2000-2005
Salut mental
•
Salut mental: Estat de funcionament mental
satisfactori del que en resulten unes activitats
productives, relacions personals adequades i la
capacitat per adaptar-se als canvis i fer front a les
adversitats
•
Un 20% de la població pateix algun problema
de salut mental durant l’any; ningú no és
immune
•
La depressió és el problema més comú: la
pateix més del 9% de la població
Transtorns mentals
L’OMS (2001) ressalta la importància de la
prevalença dels TM en la població, i preveu que un
de cada quatre habitants del planeta patirà alguna
forma de trastorn mental o neurològic al llarg de la
seva vida
També assenyala que dues terceres parts dels
afectats per un TM no arriben a demanar ajuda a un
professional sanitari
Depressió
• La persona que en pateix no es capaç de desplegar les
seves responsabilitats diàries
• Afecta a adults i gent gran; el doble a les dones que els
homes
• La pateixen més les persones de baix nivell socioeconòmic,
amb poca educació o en atur
• Es freqüent en les persones amb altres patologies: malalties
del cor, càncer, diabetes, fractures de maluc
• Afecta al 15-25% de persones ingresades en centres per a
gent gran
• A Catalunya la prevalença de depressió major és del 14,5%
al llarg de la vida i del 6,2% en els darrers dotze mesos
Depressió
• Te tractament: les terapies mèdiques i psicològiques poden
ajudar a més de 80% dels casos. Si no es tracta causa
incapacitació durant setmanes i mesos
• Amb tractament es poden prevenir els nous episodis o reduir-ne
la gravetat. La intervenció precoç redueix un 50% la durada
• En Atenció Primària els transtorns més freqüents la depressió
major (12,4%), el trastorn d’ansietat generalitzada (8,6%), la
distímia (7,1%) i els trastorns relacionats amb l’alcohol (2,4%).
• Catalunya: Un 8,1% de persones diagnosticades de depressió
major i un 14,7% de les diagnosticades de patir trastorns
d’ansietat no reben cap tractament
• EEUU: Només un 23% dels casos de depressió reben atenció
professional sanitària (77% no en reben) (1997)
Salut Mental. Depressió
Prevenció primària
–
Promoció de la Salut Mental general
–
Modificar el medi ambient al voltant del pacient
–
Instruir al pacient per saber superar les
circumstàncies estressants (tècniques protectores)
Prevenció secundària
–
Reconeixement precoç dels símptomes mentals
–
Intervenció en crisi sobre el factors estressants
–
Atenció ambulatòria o hospitalització ràpida
Prevenció terciària
–
Programes socials normalitzats, de rehabiltació
psicosocial global
Transtorns mentals. Pla de Salut de Catalunya 2000-2005
Objectius
–
Abans de l’any 2010 seran detectats almenys el
60% dels casos de depressió en la població atesa a
l’Atenció Primària de Salut, amb aquesta finalitat es
reforçarà el treball coordinat amb la xarxa de salut
mental i la formació dels professionals
–
D’aquí a l’any 2010, cal reduir la taxa de mortalitat
per suïcidi en un 10%
–
…
–
D’aquí a l’any 2005 es duran a terme programes de
suport a les famílies dels malalts amb TM
Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Determinants socials i econòmics de la salut. Efectes de la crisi econòmica en la salut de
la població de Catalunya. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de
Catalunya; 2014.
Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Determinants socials i econòmics de la salut. Efectes de la crisi econòmica en la salut de
la població de Catalunya. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de
Catalunya; 2014.
Moltes gràcies per la
vostra atenció