Differentiated thyroid cancer

Vall d'Hebron
Hospital
General
Servei d’Endocrinologia
i Nutrició
Carcinoma diferenciado de tiroides
Guía para pacientes
La glándula tiroidea
El tiroides es una glándula endocrina que está situada en la parte anterior del cuello, justo
delante de la laringe. Consta de dos lóbulos unidos por una parte central denominada istmo, la
cual le da una forma de mariposa. Su función principal es la producción de hormonas tiroideas
que son necesarias para mantener una gran cantidad de funciones metabólicas del organismo.
Para la síntesis de las hormonas tiroideas es necesario el yodo, que obtenemos a partir de la
dieta. Esta producción hormonal está regulada por la TSH (hormona estimulante del tiroides)
que se produce en la hipófisis, que es otra glándula endocrina situada debajo del cerebro,
aproximadamente detrás de la nariz. La TSH también estimula el crecimiento tiroideo y la
captación de yodo por parte del tiroides. El sistema de control actua de manera que cuando el
tiroides funciona poco, aumenta la TSH para estimularlo y así producir más. Cuando trabaja en
exceso, pasa el fenómeno contrario; es decir, disminuye. Estas características son importantes
para entender las bases de tratamiento y seguimiento del cáncer de tiroides.
El carcinoma tiroideo
Es el cáncer endocrino más frecuente. No obstante, es una enfermedad rara, ya que en
Cataluña solamente se diagnostican unos 200-300 casos cada año. La mayoría corresponden
al tipo diferenciado, y el resto, al tipo indiferenciado, también denominado anaplásico, y al tipo
medular, que son dos cánceres muy diferentes. La palabra “diferenciado” se refiere a que sus
células tienen un fuerte componente de diferenciación, o sea, que se comportan en gran
medida como células tiroideas normales, hecho muy importante, tanto en el tratamiento como
en la detección de recurrencias.
El carcinoma diferenciado puede ser de dos tipos:
1) Papilar, que es el más común y se disemina por los ganglios linfáticos
2) Folicular que lo hace de forma local y a través de la sangre
La gran mayoría de cánceres de tiroides son esporádicos, lo que significa que no son
hereditarios. Hay una pequeña minoría que son hereditarios y se asocian a otras alteraciones
como ciertos pólipos intestinales y tumores cutáneos benignos.
Diagnóstico
La forma de presentación más usual es un bulto (nódulo) en la parte anterior del cuello.
Normalmente esta tumoración no causa otros síntomas, excepto si el tamaño es muy grande,
que puede ocasionar compresión de estructuras vecinas. En general, el crecimiento de los
nódulos tiroideos cancerosos es muy lento y pueden pasar años hasta que se detecte.
No obstante, hay que tener en cuenta que la posibilidad de que un nódulo tiroideo se convierta
en un cáncer es más bien baja, menor del 5%.
Algunas veces, el cáncer de tiroides se diagnostica a partir d’un ganglio en la parte lateral del
cuello y en otras ocasiones es un hallazgo después de una extirpación de un bocio
multinodular. El diagnóstico se hace mediante citología por punción-aspiración con aguja fina
(PAAF). En la mayoría de los casos, previamente se habrá hecho una ecografía, que será de
gran ayuda para definir las características del nódulo. Cada vez más a menudo se utiliza la
ecografía para guiar el procedimiento de la PAAF.
Tratamiento del cáncer de tiroides
La estrategia terapéutica consiste en eliminar todo el tejido tiroideo. De esta manera estaremos
seguros de que hemos conseguido la remisión de la enfermedad y, más adelante, con las
pruebas de detección podremos saber si hay recurrencias o persistencias. El tratamiento
consta de tres fases:
1) La cirugía
El equipo quirúrgico encargado del tratamiento ha de ser experimentado en este
procedimiento. Consiste en extirpar completamente el tiroides (tiroidectomía total), los ganglios
del cuello afectados (linfadenoidectomía) y el tejido cervical extratiroideo que pueda estar
afectado. Este procedimiento puede presentar dos tipos de complicaciones:
• La afectación de las glándulas paratiroides, ya sea por extirpación o por lesión. Estas
glándulas son muy pequeñas (medio gramo de peso) y se encuentran detrás del
tiroides: dos más arriba y dos más abajo. Son muy importantes en el mantenimiento
de los niveles de calcio, de manera que cuando están afectadas, el nivel de calcio en
la sangre baja y pueden haber complicaciones, principalmente en la contracción
muscular. En estos casos sería necesario un tratamiento temporal o permanente con
calcio y vitamina D.
• La lesión de los nervios recurrentes que van a las cuerdas vocales. La lesión de este
nervio produce parálisis, parcial o completa, de la cuerda vocal del lado afectado, lo
que provoca alteraciones de la voz. En la mayoría de casos, esta complicación
mejora con un tratamiento de rehabilitación.
Si, tal como se cita anteriormente, el equipo quirúrgico es experto, la probabilidad de estas
complicaciones es muy baja y no pasa del 3%. Estos casos corresponden, mayoritariamente, a
afectaciones del nervio o los paratiroides por extensión del cáncer, de manera que, a veces, no
hay más remedio que extirparlos para poder eliminar todo el tejido tiroideo.
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2) El yodo radioactivo
La posibilidad de las complicaciones quirúrgicas nombradas, hace que el equipo quirúrgico sea
muy cuidadoso en las zonas que limitan con los paratiroides y con los nervios recurrentes, de
manera que pueden quedar pequeños restos tiroideos sanos en estas zonas. También es
posible que existan diseminaciones cervicales de pequeños grupos celulares no visibles. Por
último, hay la posibilidad de que la enfermedad se haya extendido a otros órganos,
generalmente huesos y pulmón.
Aprovechando la particularidad de que el tejido tiroideo es el único que capta yodo, podemos
administrar yodo radioactivo para eliminar-lo con las radiaciones, sin que el resto del cuerpo
resulte afectado prácticamente. En la mayoría de los casos, el yodo radioactivo se utiliza para
eliminar los restos de tejido sano que han quedado después de la cirugía. Este procedimiento
se denomina ablación de restos. El yodo radioactivo también se utiliza para eliminar tejidos
afectados fuera del tiroides. El tratamiento con yodo radioactivo lo efectúan médicos
especialistas en medicina nuclear. Durante los primeros días el yodo se elimina por la saliva,
tubo digestivo y orina, de manera que estos restos biológicos estarán contaminados por
radiaciones. Por esta razón, es necesario un ingreso de tres días en una unidad especial para
impedir que material contaminado afecte al entorno del paciente. En los días posteriores, el
Servicio de Medicina Nuclear proporciona las instrucciones necesarias de radioprotección. La
cantidad de yodo que se administra es muy pequeña y hasta en individuos susceptibles,
raramente hay casos de alergia al yodo.
El hecho de que se haya utilizado yodo radioactivo hace que no se aconseje un embarazo
hasta un año después del tratamiento, tanto en hombres como en mujeres. Más allà de este
tiempo, no se han registrado casos de malformaciones en los neonatos.
3) La L-tiroxina
La tiroxina es la hormona principal del tiroides y es necesario administrarla, ya que el paciente
carece de ella. El preparado que se utiliza es la levo-tiroxina sódica que es idéntica a la
hormona natural. Por tanto, no habrá interacciones farmacológicas ni efectos secundarios y
podremos analizar el nivel de la sangre. Como hemos comentado al principio, la TSH estimula
el crecimiento tiroideo, y, por tanto, también de las células cancerosas. Por este motivo se dan
dosis más bien altas de L-tiroxina para que la TSH sea indetectable y no suponga un estímulo
nocivo que haga crecer el tejido tiroideo. Pero cuando las posibilidades de recurrencia sean
muy bajas, se irán ajustando las dosis y serán un poco más bajas.
El seguimiento del cáncer de tiroides
Después del tratamiento la mayoría de pacientes entran en el llamado estado de remisión o
libres de enfermedad. O sea, que no tienen tejido tiroideo. El seguimiento del cáncer consiste
en detectar la aparición de nuevo tejido tiroideo. Para este fin, volveremos a aprovechar la
capacidad del tejido tumoral de captar yodo y de sintetizar una proteína que es exclusiva de la
tiroides: la tiroglobulina. La captación de yodo se analiza en el rastreo corporal total, con
una dosis trazadora de yodo radioactivo (que no requiere ingreso) y la tiroglobulina en un
análisis de sangre. Con tal de aumentar el rendimiento, estas pruebas se hacen generalmente
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después de administrar dos inyecciones de TSH, que estimulan la captación de yodo y la
producción de tiroglobulina.
• Un individuo sin tiroides tiene un rastreo corporal total negativo y una tiroglobulina
indetectable.
• Si el rastreo es positivo y/o la tiroglobulina es detectable, hay que descartar que haya
una persistencia o una recurrencia de la enfermedad y averiguar la localización.
Por esta razón, es importante haber eliminado todo el tejido tiroideo, ya que aumenta
considerablemente el rendimiento de estos métodos de detección. Por otro lado, se realizará
una ecografía de la zona tiroidea que es muy útil para añadir información adicional al rastreo y
a la tiroglobulina.
El equipo que le ha atendido (Endocrinología, Cirugía Endocrina, Medicina Nuclear y Anatomía
Patológica) estudiará, en este momento del proceso, su caso particular en cuanto al resultado
del tratamiento. De este estudio se obtiene una valoración del riesgo de recurrencia. En función
de si este riesgo es o no más alto, el número de rastreos será más o menos grande. El
paciente con riesgo muy bajo tendría bastante con dos rastreos (6 y 18 meses después del
yodo radioactivo). En los casos con más riesgo, se hacen rastreos hasta los 5 años. Los casos
con persistencia de la enfermedad no tienen una norma rígida, y se van estudiando según cada
caso en particular.
Las pruebas de localización de los casos sospechosos de persistencia o recurrencia son, al
margen del mismo rastreo y la ecografía, la tomografía computerizada (TAC, TC, escáner) la
resonancia magnética (RMN), la tomografía con emisión de positrones (PET) y otros.
Pronóstico
Con este procedimiento el pronóstico del cáncer de tiroides es muy bueno. Los factores
de buen pronóstico son:
•
menores de 45 años, enfermedad no extendida más allá de los ganglios del cuello y la
variante clásica del carcinoma papilar. La esperanza de vida en estos casos es la
misma que la población general.
•
hay casos en los que la curación no es completa, pero con los tratamientos actuales la
supervivencia es muy prolongada y la calidad de vida es excelente.
Tratamiento de las recurrencias
En algunos casos la enfermedad reaparece o bien persiste. Cuando sea quirúrgicamente
accesible, por ejemplo: a nivel del cuello, la cirugía es el tratamiento de elección. Los casos
diseminados que captan yodo se pueden tratar con radioyodo mientras sean captantes.
Algunos casos bastante excepcionales pueden ser tratados con radioterapia, sobre todo como
tratamiento del dolor, si hay afectación ósea.
En los últimos años se están desarrollando nuevos medicamentos oncológicos para el
tratamiento de la enfermedad diseminada, con resultados muy prometedores.
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