H E M

HEMOSTASIA Secundaria - ZIPPED
El factor VI o acelerina no es una entidad separada y se le ha desestimado como factor individual.
Otros factores incluidos en
coagulación sanguínea son:
Factor
Precalicreína
Cininógeno de alto peso
molecular
el
proceso
Nombres alternativos
de
Factor
Nombres alternativos
I
II
III
Fibrinógeno
Protrombina
Tromboplastina tisular, tromboplastigenasa,
tromboquinasa, factor tisular
Calcio
Factor lábil, proacelerina, globulina aceleradora
Factor estable, proconvertina, protrombina del suero,
autoprotrombina I
Factor antihemofílico, globulina antihemofílica, factor
antihemofílico A, tromboplastinógeno,
cofactor plaquetario I
Factor antihemofílico B, componente tromboplástico del
plasma, factor Christmas, autoprotrombina II,
cofactor plaquetario II
Factor Stuart-Prower, autoprotrombina III
Factor antihemofílico C,
antecedente de tromboplastina plasmática
Factor Hageman, factor de vidrio, factor de contacto, factor
de superficie, factor promotor del coágulo
Factor de Laki-Lorand, factor estabilizante de fibrina
Factor de Fletcher
IV
V
VII
Factor de Fitzgerald
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Estadios de la coagulación sanguínea
La denominada cascada de la coagulación se compone, según algunos autores, de tres estadios, cada uno
caracterizado por la formación de un elemento particular.
Estadio I: Formación de la tromboplastina plasmática.
La tromboplastina plasmática resulta de la asociación entre los factores X y V de la coagulación y consiste
en un complejo enzimático capaz de interactuar con la protrombina (factor II).
En la vía intrínseca (vía de contacto) de la coagulación.
El factor XIIa activa entonces al factor XI y éste activa a su vez al factor IX. El factor IXa forma un
complejo con el factor VIII, que se activa cuando se separa del factor de von Willebrand. Asimismo, el
complejo IXa-VIIIa (complejo tenasa) activa al factor X. El estadio I de la vía intrínseca de la
coagulación dura aproximadamente de 3 a 5 minutos.
En la vía extrínseca de la coagulación.
conformada por la tromboplastina tisular, calcio y el factor VIIa activa a los factores IX y X.
La vía extrínseca de la coagulación se desencadena cuando la sangre se expone a tejidos
lesionados, ya que el factor tisular (factor III) no se origina en el plasma sino en los fibroblastos,
células endoteliales, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. En condiciones fisiológicas normales, el
factor tisular no se expresa en las membranas celulares, pero puede aparecer por efecto de ciertas
endotoxinas bacterianas y de una citosina, el factor de necrosis tumoral (TNF). Como podrá notarse,
el factor X puede activarse mediante reacciones en ambas vías (intrínseca y extrínseca), siendo el
calcio y los fosfolípidos de las plaquetas agregadas necesarios para su activación total.
Estadio II: Conversión de la protrombina.
El factor X activado, ya sea siguiendo la vía intrínseca o la vía extrínseca de la coagulación, cataliza la
conversión de protrombina a trombina, en presencia de calcio, fosfolípidos plaquetarios y del factor V. Esta
reacción se desarrolla en cerca de 8 a 15 segundos. La trombina es una proteasa capaz de hidrolizar el
fibrinógeno y realizar acciones adicionales. Las actividades mediadas por esta proteasa son las siguientes:
 Degrada el fibrinógeno, liberando a partir de él los monómeros de fibrina y los fibrinopéptidos A y B.
 Activa el factor XIII de la coagulación (factor estabilizante de fibrina).
 Activa los factores V y VIII de la cascada de la coagulación.
Al asociarse a la trombomodulina de la membrana de células endoteliales (las células endoteliales
cerebrales no expresan esta glucoproteína) y ser modificada por aquélla,
 activa a la proteína C.
Estadio III: Conversión de fibrinógeno a fibrina.
Este proceso, que se desarrolla en menos de un segundo, incluye la liberación de dos pares de
polipéptidos (fibrinopéptidos A y B). La fibrina se estabiliza por medio del factor XIII (se requiere calcio).
MECANISMOS DE CONTROL DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
1. Flujo sanguíneo intravascular.
2. Remoción hepática de factores de la coagulación. El hígado remueve de la circulación sanguínea a la
fibrina soluble y al factor Xa de la coagulación.
3. Fibrinólisis. La plasmina (o fibrinolisina), la molécula representante del sistema fibrinolítico, participa
en el control de la hemostasia secundaria al reducir la concentración plasmática de fibrinógeno, fibrina
y los factores V, VIII y XII de la coagulación.
4. Inhibidores plasmáticos naturales. El plasma humano contiene proteínas que inhiben la acción de los
factores activados de la coagulación. Entre estos inhibidores, resaltan los referidos a continuacón:
 Antitrombina III: es un inhibidor de serina-proteasas capaz de inactivar a la trombina, la calicreína
plasmática, los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, y, en menor grado, a la plasmina. Cuando la
concentración plasmática de antitrombina III es menor que el 70% de su valor normal, se considera
un gran riesgo de trombosis.
 Heparina: al unirse a la antitrombina III, le induce un cambio conformacional que le confiere mayor
afinidad por la trombina.
 Proteína C: esta molécula, cuya síntesis requiere vitamina K, se convierte en su forma activa por
acción de la trombina luego de que esta última se ha unido a la trombomodulina de la membrana
de células endoteliales. La proteína C activada degrada selectivamente a los factores Va y VIIIa de
la coagulación.
 Proteína S: esta molécula, también dependiente de vitamina K, actúa como cofactor de la proteína
C activada en su función degradante sobre los factores Va y VIIIa.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Hemofilia A
Deficiencia del factor VIII de la coagulación sanguínea
Trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X.
Los factores de riesgo son los antecedentes familiares de sangrados y el hecho de ser del sexo
masculino.
El sangrado es la característica más importante de esta enfermedad.
La hemorragia puede ocurrir ya desde poco después del nacimiento luego de un trauma o intervención
como la circuncisión. Otros problemas hemorrágicos se observan cuando el niño comienza a gatear y
caminar.
Entre los síntomas asociados a la hemofilia A, podríamos citar: Hemorragia, Sangrado espontáneo,
Sangrado en el interior de las articulaciones y el correspondiente dolor y edema , Hemorragias del
tracto gastrointestinal y urinario, Sangre en la orina o en las heces, Sangrado prolongado secundario a
heridas traumáticas, extracciones dentales o cirugía.
las pruebas de laboratorio muestran lo siguiente: Prolongado tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA o TPT)
2




Tiempo de protrombina (TP) normal
Tiempo de sangrado normal
Concentración plasmática normal de fibrinógeno
Pobre actividad del factor VIII al análisis con el antígeno plasmático de este factor.
El tratamiento estándar implica el reemplazo del factor de coagulación faltante. La hemofilia leve se
puede tratar con desmopresina, la cual ayuda a que el cuerpo libere factor VIII que se encuentra
almacenado en el revestimiento de los vasos sanguíneos. Dependiendo de la gravedad de la
enfermedad, se puede administrar concentrado de factor VIII o desmopresina (DDAVP) antes de
practicar una extracción dental o cirugía, con el fin de prevenir el sangrado. Es necesaria la vacunación
contra la hepatitis B, dado que hay un aumento en el riesgo de exposición al virus de la hepatitis,
debido a las frecuentes infusiones de hemoderivados. Los pacientes que desarrollan un inhibidor para
el factor VIII pueden requerir tratamiento con otros factores de la coagulación, tales como el factor VIIa,
que pueden ayudar a la coagulación incluso en ausencia del factor VIII.
Las complicaciones son: .Deformidades articulares crónicas, transfusiones de sangre repetitivas
pueden incrementar el riesgo de contraer VIH y hepatitis, Otra posible complicación es una hemorragia
intracerebral.
Prevención
 Asesoramiento genético.
 Diagnóstico prenatal intrauterino con la terminación del embarazo como una opción.
Hemofilia B
Es un trastorno hereditario de la coagulación sanguínea causado por la deficiencia del factor IX de la
coagulación.
Es causado por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X.
Síntomas iguales a la A.
Laboratorio igual a A, pero con el factor IX disminuido.
Tratamiento: Infusión de concentrados del factor IX para reemplazar el factor defectuoso.
Compliaciones: Igual a A.
Enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand es el defecto heredado de la coagulación más frecuente, causado
por una alteración cuantitativa o cualitativa del factor de von Willebrand (FvW).
SUBTIPO
Tipo 1
Tipo 2
DEFINICIÓN
FRECUENCIA
HERENCIA
AUTOSÓMICA
Dominante
…
Deficiencia parcial cuantitativa del FvW.
Deficiencia cualitativa del FvW.
70-80%
…
2A
Disminución de la función del FvW asociada a ausencia de los multímeros de mayor
tamaño de esta molécula.
10-15%
2B
Aumento de la afinidad del FvW por la glucoproteína Ib plaquetaria
< 5%
Dominante
Rara vez
recesiva
Dominante
2M
Disminución de la función del FvW, sin ausencia de multímeros de mayor tamaño del
FvW.
Raro
Dominante
Disminución de la afinidad del FvW por el Factor VIII.
Raro
Recesiva
1-5/10%
Recesiva
2N
(Normandí
a)
Tipo 3
Deficiencia completa del FvW.
3
Los síntomas clínicos incluyen sangrados mucocutáneos: equimosis, epistaxis, gingivorragia,
menorragia, hemorragia gastrointestinal, especialmente en presencia de angiodisplasia y
sangrados postquirúrgicos. Rara vez hay hemorragia articular o muscular.
La primera función del FvW es unirse y estabilizar la proteína procoagulante del FVIII. De esta
forma, el FVIII, que es una molécula lábil, cuando se acompleja al FvW se protege de la
inactivación que pueden producirle factores activos como el FXa o la proteína C activada.
Existe una variante de la enfermedad de von Willebrand (EvW), el tipo Normandía, donde hay
una alteración en la unión del FvW al FVIII, produciendo un acortamiento significativo en la
vida media del FVIII y así, reducción de sus niveles plasmáticos; aún cuando los niveles de
FvW estén normales. Se le llama Normandía ya que se identificó en un enfermo procedente de
esa región francesa (norte de Francia).
Como resultado de los bajos niveles de FVIII, muchos pacientes son diagnosticados con hemofilia A,
pues clínicamente se comportan como pacientes hemofílicos.
TRASTORNO
Hemofilia A
ETIOLOGÍA
Herencia
recesiva
FISIOPATOLOG.
Déficit del FVIII
ligada
MANIFESTACIÓN
RECUENTO
TIEMPO DE
CLÍNICA
PLAQUET.
SANGRADO
Normal
Normal
-Hemartrosis
AGREGACIÓN
TTPa
TP
Normal
Aumentado
Normal
Normal
Prolongado
Normal-
Aumentado
Alterada
PLAQUETARIA
-hemorragias
al cromosoma X
musculares
inducidas
por traumatismo
-artritis crónica
-no hay petequias
Enfermedad
Herencia
Inestabilidad del
-Hemorragias mucosas
de von
autosómica
FVIII por
-equimosis
Willebrand
dominante
deficiencia del
-hematomas
FvW
-petequias
aumentado
Coagulación Intravascular Diseminada
Generación abundante de fibrina intravascular
Consumo de plaquetas y factores procoagulantes
Generalmente asociado a otras enfermedades.
Es un estado de hipercoagulabilidad desencadenado por una serie de desórdenes como la sepsis,
lesiones del endotelio, complicaciones obstétricas (embolismo del líquido amniótico, aborto séptico,
etc.) o neoplasias.
El proceso inflamatorio incluy
a-1b (IL-1b), y la
interleucina-6 (IL-6), capaces de activar la coagulación y de inhibir la fibrinólisis, siendo la trombina el
principal procoagulante que estimula múltiples vías, interactuando con la trombomodulina para activar
la proteína C.
Durante la sepsis, se encuentra una alteración en la regulación de la trombomodulina por las citocinas
inflamatorias, con reducción de la proteína C.
4
CAUSAS DE CID (Sólo para tener una idea, no para memorizar)
Infecciones











Bacterias Gram (-)
o Meningococo
o Enterobacterias
o Salmonella
o Haemophilus
o Pseudomonas
Bacterias Gram (+)
o Neumococo
o Estafilococo
o Estreptococo
hemolítico
Anaerobios
Micobacterias
Meningitis bacteriana
Shock séptico
Sepsis
postesplenectomía
Hongos
o Aspergillus
o Histoplasma
o Candida
Fiebre de las montañas
rocosas
Virus
o Varicela
o Hepatitis
o VIH
o CMV
Protozoos: malaria
Neoplasias


Tumores sólidos
Adenocarcinoma
Linfoma
Leucemias
o
Promielocítica
o
Mieloide aguda
o
o
Enfermedades vasculares






Aneurisma de aorta
Hemangioma gigante
Tumor vascular
Telangiectasias
múltiples
Infarto
agudo
de
miocardio
Vasculitis
Hepatopatías




Hepatitis fulminante
Cirrosis
Obstrucción biliar
síndrome de Reye
Obstetricia



Embolismo amniótico
"Abruptio placentae"
Aborto en 3º trimestre.
A. séptico



Ruptura uterina
Feto muerto retenido
Mola hidatidiforme
Shock
Síndrome de distress respiratorio
Causas congénitas
Reacciones transfusionales


Hemólisis
postransfusional
Transfusión masiva
Cirugía cardiovascular
Transplante hepático
Venenos










de serpientes
de insectos
Traumatismos



Déficit antitrombina III
Déficit proteína C
Hiperlipoproteinemia
tipos II y IV
Drogas terapéuticas
Cirugía





Cráneo-encefálico
Quemaduras
Hipertermia. Golpe de
calor
Hipotermia
Asfixia/Hipoxia
Rabdomiólisis
Embolia grasa
Fibrinolíticos
Emulsiones lipídicas
Trombocitopenia
asociada a heparina
Concentrados
de
factores (IX-IXa)
Causas misceláneas






Amiloidosis
Enteritis inflamatoria
Hemólisis intravascular
aguda
Sarcoidosis
Anafilaxia
Pancreatitis
Fisiopatología
El endotelio vascular normal concentra las moléculas de antitrombina en su superficie y genera moléculas
de trombomodulina. Si se produce trombina en las proximidades de este endotelio, es capturada y
neutralizada por la antitrombina o se une a la trombomodulina, lo que altera la especificidad del sustrato
de tal manera que ya no es capaz de convertir el fibrinógeno en fibrina. Por el contrario, la trombomodulina
unida a la trombina activa el sistema anticoagulante natural de proteína C.
Cuando el endotelio se encuentra dañado y se produce trombina en sus proximidades, la trombina
generada no puede ser capturada por la antitrombina y tampoco puede unirse a la trombomodulina, por lo
que la trombina adquiere proporciones elevadas que resultan en la formación de un coágulo.
La coagulación intravascular diseminada tiene lugar cuando este equilibrio entre los sistemas de
coagulación y de anticoagulación se rompe. Esto puede ocurrir, bien porque Cuando el endotelio se
encuentra lesionado en gran medida y libera el factor tisular generando excesiva trombina, la cual
sobrepasa la capacidad de los mecanismos antitrombóticos, como son la antitrombina III y el inhibidor de
la vía del factor tisular, o porque los leucocitos liberan en la sangre un exceso de factor tisular en
respuesta a endotoxinas, complejos inmunes o células cancerosas. De igual manera, el veneno de la
serpiente activa muchos de los componentes del sistema de la coagulación, mientras que el factor de
necrosis tumoral y la interleucina-1 incrementan la producción del factor tisular y reducen la expresión de
la trombomodulina.
5
La trombina genera fibrina a partir del fibrinógeno con liberación de los fibrinopéptidos A y B y de
monómeros de fibrina, éstos últimos son polimerizados en el coágulo de fibrina. Este depósito masivo de
fibrina condiciona consumo de plaquetas, generando una trombocitopenia. El consumo exagerado de
plaquetas y factores de la coagulación provoca las manifestaciones hemorrágicas características del
síndrome.
Por otra parte, en la CID existe un incremento en la activación de la plasmina, la principal enzima del
sístema fibrinolítico, y esto parece depender del endotelio vascular que secreta al activador tisular del
plasminógeno (t-PA), además de la activación de la fase de contacto que favorece la formación de la
plasmina.
La plasmina circulante cliva el grupo carboxiterminal del fibrinógeno, generando los productos de
degradación del fibrinógeno o PDF (X, Y, D y E), los cuales interfieren con la polimerización de la fibrina,
solubilizándola y conduciendo por tanto a la hemorragia. La plasmina circulante también actúa sobre otros
factores, biodegradándolos, tales como el factor V, VIII, XI y XII, y sobre otras proteínas plasmáticas,
incluyendo la hormona del crecimiento, la adrenocorticotropina (ACTH) y la insulina. Actúa también sobre la
fibrina, liberando el dímero D (D-D) y puede activar el complemento, especialmente la fracción C1 y C3 y,
eventualmente, las fracciones C8 y C9, con lisis de glóbulos rojos y lisis plaquetaria.
Una vez activado el factor XII de la coagulación, se activa también el sistema de las cininas, en el cual
incrementa la permeabilidad vascular, causando hipotensión y shock.
Los órganos más frecuentemente afectados por microtrombos difusos son el riñón y pulmón, seguidos por
cerebro, corazón, hígado, bazo, páncreas e intestino. La necrosis tubular aguda es más frecuente que la
necrosis cortical.
Una buena proporción de enfermos con CID crónica, tienen endocarditis trombótica no bacteriana, que
implica a las válvulas mitral y aórtica. En estos casos, la lesión cardíaca es fuente de embolias e infartos
isquémicos de cerebro, riñón y miocardio.
Manifestaciones Clínicas
Usualmente consisten en fiebre, hipotensión, trombosis, acrocianosis, gangrena, hemorragias
mucocutáneas en sitios de heridas quirúrgicas y en sitios de venopunción, mal estado general y datos
indirectos del daño orgánico múltiple.
El cuadro clínico de la CID fulminante se caracteriza por trombosis y hemorragia, y se le observa
comúnmente en sepsis por gram negativos, caso en que se conoce como síndrome de Waterhouse
Friderichsen.
En ocasiones, la CID crónica se acompaña de intenso depósito de fibrina en los glomérulos renales e
insuficiencia renal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN CID GRAVE
Sistema/Órgano
Manifestaciones
Piel
Púrpura, hemorragia por punciones, bulas hemorrágicas,
necrosis focal, gangrena de extremidades.
Cardiovascular
Shock, acidosis, infarto de miocardio, tromboembolismo en
pequeños y grandes vasos.
Renal
Oliguria, azoemia, hematuria, necrosis tubular aguda, necrosis
cortical renal.
Hígado
Ictericia, daño parenquimatoso.
Pulmón
Síndrome de distress respiratorio del adulto, hemorragia,
edema, hipoxemia.
6
Tracto gastrointestinal
Hemorragia, necrosis de mucosa, úlceras.
S. Nervioso Central
Estupor, coma, convulsiones, lesiones focales, hemorragia
intracraneal.
Glándula adrenal
Insuficiencia córtico-suprarrenal, necrosis hemorrágica.
Hallazgos de Laboratorio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trombocitopenia (menor de 50,000)
Esquistocitos o hematíes fragmentados debido al atrapamiento y lesión por los trombos de fibrina.
Prolongación del TP y TTPa
Prolongación del tiempo de trombina
Concentración baja de fibrinógeno. (<200 mg/dL)
Aumento de los productos de degradación de la fibrina.
La determinación de la antitrombina III (ATIII) es la llave para el diagnóstico y monitoreo de la terapia.
El dímero-D (mayor de 500 µg/L en estos casos) es una prueba más específica para productos de
degradación de la fibrina, encontrándose elevado en el 93% de los pacientes; el fibrinopéptido A, en el
88% de los casos, y los PDF, en el 75% de los casos.
El complejo plasmina-antiplasmina (PAP) también se encuentra elevado en CID, ofreciendo evidencia
de activación del sistema fibrinolítico.
Disminución de prot C y S.
Aumento de PDF
Aumento de Plasmina.
Tratamiento
1. —Eliminación del proceso precipitante: La causa más común de CID en el paciente crítico es la infección
y la sepsis. El foco debe ser drenado y la infección tratada con antibióticos adecuados. La endotoxina es
probablemente el agente etiológico más frecuente en la CID. Las fracturas deben ser estabilizadas, los
tejidos desvitalizados o necróticos retirados, los restos placentarios y amnióticos legrados, e, incluso en los
casos más graves, se debe realizar histerectomía radical (en causo de causa obstétrica
2. —Minimizar la afección local (lesión endotelial): El reemplazamiento de fluidos y la vasodilatación con
adecuada oxigenación tisular son la piedra angular de la terapéutica.
3. —Detener la actividad proteolítica:. La inhibición de la trombina ha sido desde hace mucho tiempo el
mayor pilar del tratamiento de la CID, y por lo tanto, la heparina la droga más ampliamente usadas.
Indicaciones menos establecidas de la heparina incluyen, necrosis de la piel, aborto séptico, hemólisis
postransfusión de sangre no compatible y embolismo de líquido amniótico.
4. —Reposición de los componentes depletados: La reposición con plasma fresco o crioprecipitados aporta
tanto factores coagulantes como los anticoagulantes naturales e inhibidores de las serín-proteasas.
Concentrados de plaquetas, crioprecipitados y el plasma fresco congelado contienen los factores
hemostáticos comúnmente depletados en la CID.
5. —Soporte vital de órganos afectados: La cuidadosa monitorización de las funciones hemodinámicas
pulmonares y renales facilitará la pronta institución de medidas de soporte, tales como drogas inotrópicas
para mantener el gasto cardiaco, restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
Actualmente, en el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda, se está utilizando ácido trans-retinoico
(sin necesidad de agregar heparina) junto con plasma y reposición de plaquetas.
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Estados de Hipercoagulabilidad Primaria
DÉFICIT DE ANTITROMBINA III
La antitrombina III forma complejos con los factores de la coagulación activados y bloquea su actividad
biológica (inhibe la actividad de serinas proteasas, trombina, Factor Xa, plasmina). La cantidad de
antitrombina III en el plasma varía entre 5 y 15 mg/L, bastando sólo unos valores ligeramente inferiores a
lo normal para que aumente el riego de trombosis. La deficiencia de AT III puede dar lugar a una
inactivación importante de los factores de la coagulación activados y conducir a la formación de fibrina
dentro de los vasos sanguíneos. El trastorno se hereda como un carácter autonómico dominante. El gen,
localizado en el brazo largo del cromosoma 1.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas se presentan en el segundo o tercer decenio de vida.
Se observan trombosis venosas profundas recidivantes de las venas de los miembros inferiores, de las
pélvicas y mesentéricas, y embolias pulmonares.
El riesgo de trombosis aumenta con el embarazo, lesiones o cirugía.
Hallazgos de Laboratorio
Para realizar una detección sistemática óptima es importante determinar la concentración de AT III por
inmunoanálisis y estudiar la actividad de la antitrombina del plasma y del cofactor de la heparina
mediante un análisis de su función. (No me parece prudente describir el método para medirla).
Diagnóstico Diferencial
La actividad plasmática de antitrombina III puede disminuir en la CID, pero raramente sucede durante
trombosis aguda.
Puede presentarse deficiencias adquiridas:
 En pacientes con enfermedades hepáticas, debido a la disminución de síntesis
 En síndrome nefrótico , por pérdida de proteínas
 Pacientes bajo terapéutica anticonceptiva oral
Tratamiento
Las personas asintomáticas deben recibir tratamiento anticoagulante profiláctico con heparina o con
infusiones de plasma para elevar la concentración de antitrombina III antes de someterse a técnicas
médicas o quirúrgicas; no obstante, puede ser ineficaz porque la heparina requiere de la antitrombina III
para su acción anticoagulante.
Los pacientes con deficiencia de antitrombina III pueden tratarse profilácticamente con anticoagulantes
del tipo de la warfarina como la cumarina. Éstos fármacos disminuyen la concentración de formas
funcionales de las proteínas de la coagulación dependientes de la vitamina K.
DÉFICIT DE PROTEÍNA C
La proteína C es una proteína hepática dependiente de vitamina K que se une en la superficie de las
células endoteliales a otra proteína, la trombomodulina, y se convierte en una proteasa activa por la acción
de la trombina. Junto con la proteína S, provoca la proteólisis de los factores Va, VIIIa y del activador del
plasminógeno tipo I. La proteína C activada también puede estimular la fibrinólisis y acelerar la lisis del
coágulo. Los valores normales son de 4.8 a 10 U/ml y los recién nacidos tienen de 20 a 40% de los valores
normales de los adultos. La deficiencia de la proteína C se hereda de manera autonómica dominante. El
gen para la PC está ubicado en el cromosoma 2.
Manifestaciones Clínicas
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar en cerca de 75% hacia los cuarenta años de edad.
8
Ocasionalmente, los heterocigotos pueden presentar necrosis de la piel después de recibir dosis
grandes de anticoagulantes orales
Raramente nacen lactantes con una deficiencia homocigoto y desarrollan un tipo grave de necrosis de
la piel llamado púrpura fulminante que los lleva rápidamente a la muerte si no se tratan con proteína C
y anticoagulantes durante un tiempo prolongado.
Hallazgos de Laboratorio
Comercialmente hay disponibles dos tipos de métodos para la medición en el laboratorio de la proteína C.
Algunos son análisis inmunológicos que detectan las moléculas normales así como las no funcionales y,
por tanto pueden pasar por alto a los pacientes tipo II; otros miden la actividad de la proteína. Ésta última
metodología es la preferida.
Tratamiento
Los pacientes heterocigotos que tienen déficit de la proteína C o S y padecen de episodios de trombosis
aguda deben heparinizarse y someterse a tratamiento anticoagulante v.o.
DÉFICIT DE PROTEÍNA S
La proteína S (llamada en alusión a la ciudad de Seattle, EE.UU.) es sintetizada en le hígado dependiente
de vitamina K y actúa como cofactor para aumentar la actividad de la proteína C en la inactivación de los
factores Va y VIIIa. La proteína S forma un complejo 1:1 con la proteína C activada, y aumenta su enlace a
la superficie fosfolípida. El gen para la PS está localizado en el cromosoma 3. La deficiencia es de
carácter autosómico dominante y los síntomas de la trombosis venosa profunda recidivante grave o de la
embolia pulmonar comienza de los 20 a los 40 años de edad. El valor normal de proteína S es
aproximadamente de 34 U/ml o de 61 a 134%.
Hallazgos de Laboratorio
La proteína S total se determina con técnicas inmunológicas como ELISA.
Diagnóstico Diferencial
Se produce deficiencia adquirida de la proteína S en el embarazo, con el uso de anticonceptivos orales, en
la CID, diabetes mellitus tipo I, en el síndrome nefrótico y en la trombosis aguda.
Tratamiento
Los pacientes heterocigotos que tienen déficit de la proteína S y padecen de trombosis agudas deben
heparinizarse y someterse después a un tratamiento anticoagulante por vía oral. Sin embargo, existen dos
posibles problemas con el empleo de los anticoagulantes cumarínicos que son: que descienden la
concentración de los factores procoagulantes II, VII, IX y X; también pueden disminuir las concentraciones
de las proteínas C y S lo suficiente para anular el efecto antitrombótico deseado.
RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVA (RPCA) / FACTOR V LEYDEN
Se debe a una mutación puntual caracterizada por una sustitución de guanina por adenina en el
nucleótido 1691 del exón 10, dando como resultado la sustitución del aminoácido arginina (Arg) por
glutamina (Gln) en el sitio 506 (de la Proteína C )
Manifestaciones Clínicas (increíble, no decia nada el documento!!!) O SEA
Aproximadamente, un 3% de la población de todo el mundo es heterocigoto para esta mutación
Hallazgos de Laboratorio
La RPCA se determina midiendo la prolongación del TTPa en presencia y ausencia de PCA. El resultado se
expresa como el cociente entre los dos tiempos de coagulación. La confiabilidad de esta prueba para la
mutación del FV Leiden es limitada, debido a que tiene interferencias por alteraciones de los factores de la
coagulación (niveles elevados de FBI), presencia de heparina, anticoagulante lúdico (AL) y en
9
anticoagulación oral. Además la presencia de la mutación altera de manera importante la función de la
proteína S(PS) y la proteína C(PC) conduciendo a un diagnóstico incorrecto.
Tratamiento
Los pacientes homocigotos para el factor V Leiden deben tratarse con anticoagulantes después del primer
episodio, y todos los pacientes deben recibir tratamiento sustitutivo o profilaxis con heparina durante una
intervención quirúrgica o después de un traumatismo.
HIPERHOMOCISTEINEMIA
La Homocistinemia es la suma de la homocisteína libre y la ligada a proteínas y de los derivados
hocisteinil. En plasma, la homocisteína libre y el disúlfico cisterna-homocisteína son el 20% del total. El
resto de la homocisteína está ligada a proteínas.
Etiología
Causado por deficiencia de cistationina sintetasa, que convierte la homocisteína en cistationina o por
defectos en una via metabólica que requiere de vit B12 y ácido fólico.
Manifestaciones Clínicas
En los homocigotos se asocia frecuentemente con enfermedad vascular severa en la infancia y
adolescencia, con una probabilidad estimada del 30% en < 20 años y el 60% en < 40 años. La
acumulación patológica de homocisteína en tejidos y en la sangre inicia la enfermedad vascular oclusiva a
través del daño de las células endoteliales. En pacientes jóvenes, los niveles plasmáticos elevados de
homocisteína impresionan ser un factor de riesgo independiente para enfermedad vascular, también
puede serlo en pacientes mayores. Los niveles elevados de homocisteína han sido asociados con niveles
mayores de aterosclerosis carotídea.
Hallazgos de Laboratorio
La homocisteína libre no es detectada normalmente por métodos de laboratorio pero una pequeña parte
de homocisteína se encuentra ligada a la cisterna (homocisteína-cisteína) y también ligada a proteínas
(homocisteína-proteínas). Inmediatamente después de la administración de una dosis de carga importante
de metionina, se puede detectar homocisteína libre en plasma y los niveles de homocisteína-cisteína
aumentan notablemente. Por lo tanto el nivel de homocisteína total soluble (homocisteína-cisteína,
homocisteína-homocisteína) aumenta marcadamente.
Diagnóstico Diferencial
Por afección a endotelio:
 Síndrome de Behçet.
 Enfermedad de Kawasaki.
 Administración de drogas tales como anticonceptivos orales.
Tratamiento
El tratamiento con vitamina B6 como cofactor de la cistationina sintetasa, vitamina B12 o ácido fólico,
junto con dieta, aumenta en forma relativamente inocua la utilización de la homocisteína. Niveles
plasmáticos normales para sanos varían de 6 micromoles en japoneses y 13 micromoles en
suramericanos, probablemente debido a técnicas diferentes de análisis.
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Cuadro Comparativo: Estados de hipercoagulabilidad primaria
DESORDEN
Deficiencia de AT III
Deficiencia de PC
Deficiencia de PS
RPCA
Homocistinemia
MECANISMO DE
TROMBOSIS
Falla en la
inhibición de
Trombina, factor Xa
y otros factores
activados.
Falla en generar
PCA, fallao en la
inactivación de los
factores Va y VIIIa.
Falla en generar
PCA, fallo en la
inactivación de los
factores Va y VIIIa.
PCA falla en
inactivar a factor Va.
Citotoxicidad de las
células endoteliales
y perturbación de
los mecanismos
hemostáticos.
HERENCIA
PREVALENCIA
ESTIMADA ( %)
MANIFESTACIÓN
CLÍNICA
AD
1-2
Tromboembolismo
venoso
AD
5-6
Tromboembolismo
venoso
AD
5-6
Tromboembolismo
venoso
AD
20-60
AR
1 en 335000
nacidos vivos
Tromboembolismo
venoso
Tromboembolismo
venoso y arterial
Estados de Hipercoagulabilidad Secundaria
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS
Los anticuerpos antifosfolipidos son unas familias de autoanticuerpos que presentan una amplia gama de
afinidades y especificidades, reconocen varias combinaciones de fosfolípidos, proteínas fijadoras de
fosfolípidos, o ambos. Son, en su mayoría de la clase IgG, pero tambien pueden ser IgM/IgA. Pueden ser de
diversos tipos; anticardiolipinas(ACA), anticoagulante lúpico(ACL) y anti-B2-glipoproteina I.
El síndrome antifosfolípido puede ser:
 Primario: no forma parte del cuadro clínico de ninguna enfermedad autoinmune (50% de los casos)
 Secundario: puede presentarse asociado con algunas enfermedades infecciosas.
SITUACIONES CLÍNICAS EN QUE SE HAN DETECTADO ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Síndrome de Takayasu
Aplasia medular
Neoplasias malignas
Púrpura trombocitopénica idiopática
Síndrome de Raynaud
Colitis ulcerosa
Hipotiroidismo
Pacientes VIH +
Enfermos sometidos a fenotiacinas,
procainamida, hidralacina y quinidina
Infecciones víricas infantiles recientes
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Manifestaciones Clínicas
Las trombosis más frecuentes son en miembros inferiores en venas superficiales y profundas,
estimándose que un 19% de pacientes con trombosis venosas profundas (TVP) o tromboembolismo
pulmonar (TEP) pueden tener SAF. Puede existir hipertensión pulmonar por TEP recurrentes o trombos
intravasculares . Se han descritos además trombosis en venas axilares, oculares, renales, hepáticas, de
vena cava inferior, Síndrome de Budd Chiari, así como enfermedad de Addison por trombosis de venas
adrenales.
Las oclusiones arteriales constituyen otro hallazgo prominente del SAF, principalmente de los vasos
intracraneales, originando accidentes isquémicos transitorios o accidentes vasculocerebrales que van
desde lesiones isquémicas únicas hasta infartos múltiples, diseminados, traduciéndose esto por
manifestaciones demenciales o psiquiátricas. Las afecciones arteriales coronarias con producción de
angina e infartos han sido descritas, puede existir afectación de las válvulas cardiacas especialmente la
mitral, pudiendo ocasionar disfunciones valvulares, o eventos embólicos. También se pueden afectar las
arterias periféricas, retinianas, mesentéricas, entre otras.
Hallazgos de Laboratorio
PRUEBA REAGENICAS
VDRL (+) con FTA – ABS (-)
Falso positivo
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
Anticuerpos anticardiolipinas (por técnica de ELISA)
Isotipos IgG e IgM.
(+) Débil
> 16U. GPL ó > 18 U.MPL
(+) Intenso
> 30U.GPL ó MPL.
(+) Muy intenso
> 45U.GPL ó MPL.
PRUEBAS COAGULOMÉTRICAS

Prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TPT)

Prolongación del tiempo de veneno de víbora de Russel

Prolongación del tiempo de caolín.
El hecho de que en un 30% no coexisten los anticuerpos anticardiolipinas y el anticoagulante lúpico
hace necesario la realización de estas pruebas, con la finalidad de poder identificar los posibles
pacientes con este síndrome.
Tratamiento
1. - Identificación de factores de riesgo adicionales para eventos trombóticos: Anticonceptivos orales,
Hiperlipemias , Hipertensión arterial , Tabaquismo , Cirugías.
2. - Prevención de trombosis recurrentes
3. - Prevención de pérdida fetales
4. - Tratamiento de la trombocitopenia
SÍNDROME NEFRÓTICO
Pacientes con SN tienen una elevada incidencia de complicaciones tromboembólicas arteriales y venosas
(10-50%), particularmente trombosis de vena renal (TVR), la que se presenta con mayor frecuencia en
pacientes con glomerulopatía membranosa (20-30%) y glomerulonefritis membranoproliferativa .
Se han descrito una serie de anormalidades hemostáticas que conducen a un estado de
hipercoagulabilidad. Los mecanismos que la producen pueden dividirse en dos grandes grupos:
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1. Síntesis aumentada de factores procoagulantes, entre los que destaca el aumento del fibrinógeno (que
se relaciona directamente con la mayor síntesis de albúmina), Factor V y Factor VIII
2. Pérdida urinaria de factores anticoagulantes, especialmente de antitrombina III, aunque también se ha
descrito disminución de la actividad de la proteína C y S, plasminógeno, antiplasmina y del Factor XII
TROMBOSIS DE VENA RENAL (TVR)
La TVR constituye una de las complicaciones más severas del SN debido a su capacidad de generar
episodios de tromboembolismo pulmonar (TEP) en un 60-70% de los casos
Cuadro clínico: El modo de presentación de la TVR varía de paciente en paciente pero puede dividirse en
un modo de presentación agudo y crónico. El cuadro crónico es el más frecuente y generalmente
asintomático. Los exámenes de elección para el diagnóstico son la cavografía inferior con venografía renal
selectiva, la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética
Desórdenes de la Hemostasia en Enfermedad Hepática
Las enfermedades del hígado afectan a todas las funciones hemostáticas.
En el laboratorio, las enfermedades del hígado pueden simular la CID, y de hecho, tener un elemento de
este síndrome. La diferenciación entre ambos es una tares difícil, a veces imposibles para el médico.
Todas las pruebas de detección para factores de coagulación pueden estar prolongadas incluso el TP, TTPa
y el tiempo de trombina. La concentración del fibrinógeno, aunque de ordinario es normal, cuando esta
reducida es estable en el límite inferior normal.
Las manifestaciones clínicas son mínimas excepto en casos de enfermedades graves del hígado.Puede
presentarse equimosis, epistaxis. Son comunes las hemorragias por lesiones locales en vías
gastrointestinales . El tratamiento incluye el uso de productos de reemplazo de acuerdo con lo necesario.
Desordenes de la Hemostasia en el Mieloma Múltiple
Entre las manifestaciones clínicas que podemos encontrar en el mieloma múltiple resaltan los trastornos
de la coagulación como hemorragias, por falta de funcionamiento correcto de las plaquetas recubiertas de
anticuerpos o por interacción del componente M ( IgG en 53%, IgA en 25%, e IgD en 1% ), con los factores
de la coagulación I, II, III, V, VII y VIII.
PRINCIPALES ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza química relacionados por su efecto
biológico. Se pueden dividir en:
o
o
Anticoagulantes de acción directa: aquellos que por sí solos son capaces de inhibir la cascada de la
coagulación. Ejemplos: inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban).
Anticoagulantes de acción indirecta: aquellos que mediante su interacción con otras proteínas o
actuando en otras vías metabólicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulación.
Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso
13
molecular, danaparoide sódico); inhibidores de la síntesis de factores de coagulación (derivados del
dicumarol).
Heparina
Actúa potenciando el efecto de la antitrombina III, un anticoagulante natural que tiene la capacidad de
neutralizar alguno de los factores activados de la coagulación, fundamentalmente la trombina o factor II, el
factor Xa, pero también neutraliza el factor IXa y XIa. La heparina se ha clasificado según la longitud de la
cadena de mucopolisacáridos en heparina no fraccionada (HNF) con pero molecular entre 5 y 30 kD y la
heparina de bajo peso molecular (HBPM) con peso molecular de 3 a 9 kD. Esta diferencia en longitud de
tamaño de las cadenas es lo que confiere mayor especificidad a las HBPM que solo pueden interaccionar
con la antitrombina III para acelerar la inactivación del factor Xa; a diferencia de las HBPM, las HNF
incrementan la velocidad de inactivación de los factores IIa y también el Xa.
Farmacocinética de las heparinas
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
o
o
No se absorbe por la mucosa G.I por que posee unión inespecífica sobre ciertas células y proteínas
plasmáticas.
La vía de elección es intravenosa.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
o
o
Posee un alto índice de biodisponibilidad cuando se administra por vía subcutánea.
Su vida media depende del preparado utilizado pero varia menos que la de las HNF
Indicaciones
Se considera el mejor anticoagulante y se recomienda para las pruebas de fragilidad osmóticas de los
eritrocitos y determinación de G6PD.
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
Por vía intravenosa, es el anticoagulante de elección cuando se necesita un efecto rápido. Las HNF están
indicadas en la prevención y tratamiento de las trombosis venosas profundas, embolismo pulmonar,
angina estable, infarto agudo del miocardio, cirugía cardiovascular, angioplastía coronaria e implantación
de stents coronarios.
El sulfato de protamina administrado por vía intravenosa neutraliza a la heparina, principalmente la HNF,
se considera como el antídoto en caso de sobredosis o errores en el uso excesivo de heparinas,
combinándose en proporciones uno a uno. 1mg de protamina neutraliza 100UI de heparina. El sulfato de
protamina se administra por vía intravenosa diluida en 100ml de solución salina normal, para pasar en 15
minutos y así evitar el efecto hipotensor del antídoto.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Se utiliza en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica. Es más segura y efectiva que la HNF en
trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.
Heparinoides
El sulfato de dermatano, actúa como anticoagulante al activar el cofactor II de heparina. Los heparinoides
muestran reacción cruzada con heparina y tienen vida media mas larga ( 24 horas .
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Anticoagulantes Orales
WARFARINA
Impide la reducción de vitamina K, reacción que es necesaria para su acción como cofactor de la
carboxilasa en la y-carboxilación de los residuos de acido glutámicos de los factores II, VII, IX y X de la
coagulación. La ausencia de estos residuos ocasionan que estos factores pierdan la capacidad de ser
activados al carecer de sitios de fijación de calcio. Su efecto tarda aproximadamente V días y depende de
la vida media del factor II, aunque la prolongación de los tiempos de coagulación comienza desde las
primeras 48 horas cuando desaparece de la circulación el factor VII que posee la vida media mas corta. La
vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la síntesis hepática de las denominadas proteínas
vitamina-K dependientes. Estas incluyen a factores de coagulación (protrombina, VII, IX, X) y también a
proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S y ATIII).
Farmacocinetica
o
o
Se administran por vía oral y se absorben rápidamente, de absorción de 90 minutos.
Se une fuertemente a la albúmina plasmática.
Indicaciones
o
o
o
Prevención del tromboembolismo venoso durante las intervenciones ginecológicas y en cirugías
ortopédicas.
Tratamiento de trombosis venoso profundo y embolismo pulmonar. Estas incluyen administración
de anticoagulantes oral tras un curso inicial de heparina como profilaxis secundario.
En fibrilación auricular de forma indefinida en pacientes de alto riesgo de ECV.
Efectos Adversos
Hemorragias, necrosis cutánea, alopecia, diarrea, nauseas, urticaria y prurito.
Hirudina
La hirudina es una sustancia anticoagulante presente en las glándulas salivares de las sanguijuelas y que
fue descubierta en 1884 por J.B. Haycraft. Es un potente inhibidor natural directo de la trombina. Se indica
en pacientes adultos con trombocitopenia asociada a heparina tipo II (TAH-II), en tratamiento por
enfermedad tromboembólica. Se contraindica en embarazo y lactancia e hipersensibilidad conocida al
fármaco.
FIBRINÓLISIS
La fibrinólisis es un proceso específico de disolución de fibrina por proteasas sanguíneas, siendo la
plasmina la enzima responsable de dicha degradación. La fibrinolisis es activada al mismo tiempo que la
coagulación y ambas ocurren en un balance fisiológico.
Podríamos considerar dos clases de fibrinólisis:
o
o
Primaria: se refiere a la disolución normal de coágulos.
Secundaria: representada por la disolución o descomposición de coágulos y posible sangrado anormal
debido a ciertos medicamentos, condiciones médicas, etc.
Principales componentes del sistema fibrinolítico
1. PLASMINÓGENO. Su concentración plasmática es de 2mm (20 mg/dl) y su vida media de 2,2 días. El
gen que codifica esta proteína está localizado en el cromosoma 6. En su forma nativa el plasminógeno
contiene ácido glutámico en posición amino-terminal (Glu-plasminógeno), pudiendo ser convertido por
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pequeñas cantidades de plasmina a formas con lisina, valina o metionina en dicha posición,
denominadas Lis-plasminógeno, los cuales poseen mayor afinidad por la fibrina y se activan más
fácilmente por los activadores fibrinolíticos.
2. ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO. La activación del plasminógeno a plasmina tiene lugar por escisión
del enlace Arg561-Val562 en la molécula del Glu-plasminógeno por acción de los diferentes
activadores. La plasmina así formada es una serín-proteasa bicatenaria compuesta por una cadena
pesada derivada de la porción amino-terminal, que contiene 560 aminoácidos y 5 “kringles” en donde
se localizan los LBS, y una cadena ligera derivada de la posición carboxi-terminal compuesta por 241
aminoácidos, que contiene el centro activo formado por los aminoácidos serina, histidina y ácido
aspártico.
ACTIVACIÓN INTRÍNSECA. Actualmente se sabe que además del factor XII existen otras sustancias en la
sangre, denominadas precursores, como la precalicreína o el quininógeno de alto peso molecular
(HMW-K) que pueden inducir la activación del plasminógeno. La activación del factor XII conduce a la
generación de calicreína que va a ser un potente activador de la fibrinolisis intrínseca. Actualmente se
ha demostrado que la calicreína puede activar una forma proenzimática de la urocinasa (UK),
habiéndose sugerido que éste podría ser el principal mecanismo de activación de la fibrinolisis
intrínseca.
Activador tisular del plasminógeno (t-PA). Su concentración plasmática es aproximadamente de 16ng/ml. El t-PA es una enzima débil en ausencia de fibrina, mientras que ésta estimula
significativamente, aprox. 1.000 veces, la activación del plasminógeno y la formación de plasmina, lo
que se ha explicado por la formación de un complejo ternario entre el t-PA y el plasminógeno a nivel de
la superficie de la fibrina, que induciría un cambio de conformación de la enzima y el sustrato, lo que
favorecería la formación local de plasmina y la degradación de la fibrina “in situ”.
Activadores tipo uroquinasa (UK) y prouroquinasa (u-PA y scu-PA). La UK es una proteasa serínica
similar a la tripsina. Es un activador directo del plasminógeno, pero, a diferencia del t-PA, carece de
afinidad específica por la fibrina, ya que activa indiscriminadamente tanto al plasminógeno circulante
como al unido a la fibrina.
ACTIVACIÓN EXÓGENA. Consiste en la activación que se produce por la acción de diferentes sustancias
exógenas administradas con fines terapéuticos.
Inhibidores del Sistema Fibrinolítico
Inhibidor del plasminógeno: Inhibe de forma competitiva al plasminógeno por el que tiene afinidad a nivel
de los LBS. Aproximadamente el 50% del plasminógeno se une a esta proteína, lo que reduce la cantidad
de plasminógeno que puede unirse a la fibrina durante el proceso de coagulación.
Inhibidores de los activadores del plasminógeno
Tipo endotelial (PAI-1): Es el principal inhibidor fisiológico de los activadores tipo t-PA y u-PA y juega un
importante papel en la regulación de la fibrinolisis. Es sintetizado por células endoteliales y
hepatocitos; está presente en los gránulos alfa de las plaquetas (90%) y en el plasma (10%)
Tipo placentario (PAI-2): Es una alfa2-globulina aislada en principio a partir de monocitos y placenta
humana y presente en altas concentraciones en el plasma de gestantes a término. Su papel
fisiopatológico no se conoce con precisión.
PAI-3: Se trata de un inhibidor de los activadores tipo u-PA. Se aisló en la orina humana y más tarde fue
detectado en plasma, en donde se encuentra a una concentración de 2 mcg/mL. Aparte de inhibir a u-
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PA, también neutraliza a la trombina, factor X activado, factor XI activado y calicreína, reacciones que
se ven aceleradas en presencia de heparina.
Proteasa nexina: Es una proteína sintetizada por fibroblastos, células epiteliales, células miocárdicas y
plaquetas. Inhibe u-PA, trombina, tripsina y tiene una alta afinidad por la heparina.
Inhibibores de la plasmina
2-antiplasmina: Es una glicoproteína que se sintetiza en el hígado. En el torrente sanguíneo se encuentra
de dos formas, un 70% es funcionalmente activa y un 30% inactiva. Es el principal inhibidor fisiológico de
la plasmina y representa el 75% de la actividad antiplasmínica del plasma.
2- macroglobulina: Es una glicoproteína de síntesis hepática. Su papel en la fibrinolisis se basa en inhibir
el exceso de plasmina una vez saturada la capacidad inhibitoria de la 2-antiplasmina.
TRASTORNOS DE LA FIBRINÓLISIS
Entre las posibles causas de fibrinólisis primaria, destacan las siguientes:
Aumento de activadores del plasminógeno en la circulación:
Disminución de los inhibidores de la plasmina /plasminógeno:
Reducción del aclaramiento hepático de la plasmina o de los activadores del plasminógeno:
transplante hepático enfermedad hepática terminal con hipertensión portal.
Manifestaciones Clínicas
La hemorragia debida a fibrinolísis sistémica es muy severa. Debe sospecharse cuando los
lugares de venopuntura vuelven a sangrar. Puede presentarse hemorragia cerebral, mas
frecuentemente que en las otras coagulopatías (adquiridas y congénitas ) o trastornos de la
hemostasia primaria .
Hallazgos de Laboratorio
La actividad fibrinolítica general de la sangre se mide mediante pruebas de lisis del coágulo. El
diagnóstico se ayuda por la interpretación de una serie de pruebas de la coagulación las cuales
incluyen pruebas del sistema fibrinólitico, búsqueda de la presencia de esquizocitos en sangre
(presente en la fibrinólisis secundaria) y conteo de plaquetas (disminuido en la fibrinólisis
secundaria). La fibrinólisis se evalúa mediante pruebas de detección de los productos de
degradación del fibrinógeno (PDF) en el plasma. Los PDF se forman in vivo cuando el material
procoagulante ingresa a la circulación y causa la activación del coagulación o de la fibrinólisis, o
ambas. Normalmente se encuentran menos de 5 mg/ml de PDF en la circulación, pero en estados
patológicos como CID, fibrinólisis primaria o enfermedad hepática los la concentración puede
aumentar significativamente.
Diagnóstico
Si el test de lisis de las euglobulinas es normal podemos desechar este diagnóstico. No así lo
contrario. Actualmente existen test de ELISA que permiten determinar los complejos plasminaalfa-2-antiplasmina y detectar las fibrinólisis primarias.
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Tratamiento
Sólo se realizará si la hemorragia es importante y la fibrinólisis aguda . Deben administrarse
productos sanguíneos ( Plasma fresco que posee la alfa-2-antiplasmina y factores de la
coagulación ) , crioprecipitado ( que aporta el fibrinógeno y el factor VIII ) y las plaquetas ( para
corregir el defecto plaquetario ) . En algunos pacientes se necesitará el ácido aminocapróico o el
ácido tranexámico (impiden la fijación del plasminógeno y la plasmina a la fibrina).
Cuadro comparativo: Hallazgos de laboratorio y Tratamiento en CID, fibrinólisis primaria y púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT)
PRUEBA DE LABORATORIO
CID
PLT
FSP
Tiempo de sangría
FIBRINÓLISIS PRIMARIA
Normal
Esquizocitos
TP
TPT
Normal
Esquizocitos
Normal
Normal
Normal
Normal
TT
Normal
Fibrinógeno
Normal
PDF
Prueba de sulfato de
protamina
Dímero D
Lisis de Euglobina
Tratamiento
PTT
Normal
+
Normal
Normal
Corregir causa de CID, Sostén
Normal
Normal
Plasma fresco, inhibidores
de la fibrinólisis
Plasmaféresis
INR (INTERNACIONAL NORMALIZED RATIO)
Uso
El (INR) está diseñado para el monitoreo de efectos anticoagulantes a largo plazo. No es adecuado para
evaluar la función hemostática de pacientes con deficiencia de factores, enfermedad hepática, evaluación
prequirúrgica etc.
Es el método de elección para controlar el tratamiento anticoagulante oral. El tiempo de protrombina es
sensible a la disminución de 3 de los 4 factores dependientes de vitamina K (II, VII y X).
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El intervalo terapéutico para un tratamiento anticoagulante oral es de 2.0 a 4.5
La Sociedad Británica de Hematología recomienda los intervalos siguientes:



Profilaxis de la trombosis venosa profunda (incluyendo pacientes de alto riesgo): 2.0-2.5.
Profilaxis de la TVP en la cirugía de cadera o en la fractura femoral, Tratamiento de la TVP, embolia
pulmonar, ataques de isquemia transitorios: 2.0-3.0.
TVP y EP recurrentes; infarto de miocardio, injertos arteriales, prótesis cardíacas, válvulas
protésicas: 3.0-4.5.
Aplicación
En la monitorización de los tratamientos anticoagulantes. El INR no se debe utilizar en pacientes con
enfermedades hepáticas.
ISI (INDICE INTERNACIONAL DE SENSIBILIDAD)
Valora las tromboplastinas que existen en el mercado, frente a patrones de la OMS.
En las etiquetas o insertos, de las tromboplastinas comerciales, deber figurar el valor del ISI. Se
recomienda que esté por debajo de 1.5
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