Formulario de Servicio Jurídico

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ASESORÍA JURÍDICA:
CASOS DE VIOLACIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS
RELACIONADOS CON EL VIH-SIDA*
IMPORTANTE. POLÍTICA DE CONFIDENCIALIDAD:
 La COALICION ECUATORIANA DE PERSONAS QUE VIVEN CON
VIH/SIDA (CEPVVS) respetará la total confidencialidad de la información
contenida en este formulario.
 Esta información no será transmitida a persona alguna, sin el consentimiento previo
del solicitante del servicio jurídico.
 No obstante, la CEPVVS no podrá garantizar dicha confidencialidad cuando los
operadores jurídicos (función judicial, gobierno, instituciones públicas, etc.) no
protejan la confidencialidad.
 La CEPVVS queda autorizada para realizar la publicación de los casos, sin
mencionar los datos personales del solicitante del servicio jurídico.
Información básica sobre el caso:
-
¿En qué ámbito violaron sus derechos?
o Salud,
o Trabajo,
o Educación
o Cárcel
o Migratorio
o Otro
-
¿Quién fue el trasgresor?
o Institución
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o Cargo ( titulo)
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o Nombre y apellido _________________________________________
-
¿Cuándo paso?
o Año ____________
o Mes ____________
o Día ____________
¿Cómo sucedió?
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-
1
o
Ámbito salud:
-
Problema al nivel de atención:
No quisieron atenderle.
No le atendieron de manera digna y con el respeto que se merece todo ser
humano o de manera diferente por razón del estado serológico respecto al
VIH-SIDA.
Le segregaron (aislaron) en el hospital, dispensario, centro de salud.
Le internaron de manera obligatoria; les pusieron en cuarentena.
-
Problema al nivel del tratamiento:
No quisieron brindarle el tratamiento antirretroviral de manera gratuita.
-
Problema a nivel de la realización de la prueba:
Le realizaron la prueba sin consentimiento previo.
Se negaron a informarle sus resultados de la prueba de VIH-SIDA.
No le brindaron consejería pre y post-prueba cuando se realizaron la prueba
de VIH-SIDA.
-
Problema a nivel de la confidencialidad de los datos del paciente:
Notificación obligatoria del estado serológico respecto al VIH-SIDA a la(s)
pareja(s) sexual(es) o a los familiares.
Notificación obligatoria del estado serológico respecto al VIH-SIDA a una
empresa, a un lugar de trabajo, o a todas otras personas.
Permisión de parte de autoridades sanitarias, de forma consciente o
negligente, que se consulten archivos confidenciales.
Otra causa:
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o
Ámbito laboral:
Le pidieron la prueba de manera obligatoria como requisito para obtener o
mantener un empleo.
Ls hicieron preguntas relacionadas con el estado serológico respecto al
VIH-SIDA y/o el “modo de vida” en los formularios o durante la entrevista
de reclutamiento.
Durante la relación laboral, no se respeto el derecho a la confidencialidad
del estado serológico respecto al VIH-SIDA.
La empresa/institución le despidió por razón de su estado de salud (estado
serológico respecto al VIH-SIDA).
2
La empresa/institución cambió sus condiciones de trabajo por razón de su
estado de salud (estado serológico respecto al VIH-SIDA).
La empresa/institución no ha respetado su derecho a la jubilación anticipada
que se garantiza a los trabajadores con VIH que han desarrollado el SIDA y
que en consecuencia se ven permanente incapacitados a trabajar.
En el lugar de trabajo hubo discriminación, o restricciones por su estado de
salud.
Otra causa:
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o
Ámbito Educativo:
La institución educativa le obligó a realizarse la prueba como condición
para entrar (primaria, secundaria, universidad).
La institución educativa le obligó a realizarse la prueba como condición
para obtener el diploma (primaria, secundaria, universidad).
La institución educativa le denegó el acceso por razón de su estado
serológico respecto al VIH-SIDA.
La institución educativa le expulsó por razón de su estado serológico
respecto al VIH-SIDA.
Como estudiante, sufrió una discriminación y/o se impuso restricciones en
la institución educativa en base al su estado serológico.
Dentro de la institución educativa, no se respecto la confidencialidad sobre
el estado de salud de los estudiantes.
Otra causa:
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o
Ámbito penitencial:
Se realizó pruebas obligatorias (sin su consentimiento) en el momento de su
ingreso.
Se realizó pruebas obligatorias (sin su consentimiento) durante el periodo de
prisión.
Se realizó pruebas obligatorias (sin su consentimiento) al salir de prisión.
Le mantuvo en condiciones de detención especiales por razón de su estado
serológico respecto al VIH:
- Segregación
- Negación o reducción del acceso a instalaciones
- Negación o reducción de los privilegios y programas de liberación
Sufrió restricciones en el acceso a la asistencia y tratamiento
Otra causa:
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3
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o
Ámbito Migratorio
Se realizó pruebas obligatorias (sin su consentimiento), se pidió declaración
de su estado serológico o un certificado de negatividad del VIH como
condición de entrada o de residencia en un país (Ecuador).
Las autoridades de un país le expulsaron por razón del estado serológico
respecto al VIH-SIDA.
Otra causa:
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o
Consecuencias
o
¿Cuáles fueron las consecuencias, y de qué manera le afecto esta violación?
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o
De estas consecuencias, ¿estima que alguna puede representar una situación de
riesgo para su vida, salud y otro aspecto que usted considere importante? (Pregunta
para evaluar la posibilidad de presentar medidas cautelares o acción de protección
ante uno de los jueces en territorio ecuatoriano; o, medidas cautelares ante la
Comisión Interamericana de Derechos Humanos).
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A raíz de esta violación de sus derechos, ¿ya se emprendieron acciones de tipo
jurídico (escritos, juicios, gestiones legales)? En este caso, ¿cuáles?
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¿Ha leído la política de confidencialidad de la CEPVVS que consta al inicio del
presente formulario?
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4
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¿Otorga usted su consentimiento para que dicha política de confidencialidad sea
aplicada en su caso?
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Datos personales:
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Nombres y Apellidos: _____________________________________________
Nº de Cédula: ___________________________________________________
Dirección:________________________________________________________
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- Cuidad:____________________________________
- Provincia: __________________________________
- Teléfono: ___________________ Celular: _________________
- e-mail: ______________________________________________
- Otros datos:________________________________________________________
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* El presente cuestionario está basado en el “Protocolo para la identificación de discriminación contra las
personas que viven con el VIH” de ONUSIDA, ONUSIDA/01.71S (versión española, noviembre de 2001)
ISBN 92-9173-129-3. Versión original en inglés, UNAIDS/00.05E, mayo de 2000.
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