1. INTRODUCCIÓN Hoy en día la práctica de la Enfermería muestra a un profesional caracterizado por una multidimencionalidad en su quehacer laboral; que hace necesario el planteamiento de tareas que exija una capacidad de comprensión multicausal en relación a la insuficiencia renal crónica (IRC) para el fortalecimiento de su capacidad innovadora, y de su creatividad en la toma de decisiones; en ese orden la investigación jamás podrá estar al margen, del accionar de enfermería. Pues, la investigación como instrumento de trabajo viabiliza los avances del conocimiento, aportando con elementos teóricos que se constituyan en recurso intelectual para una interpretación creadora, transformadora y vital del ser humano. Siendo la salud el recurso vital del hombre, y considerando la complejidad del problema causado por la IRC, cuyos casos crecen alarmantemente. Hace 30 años los pacientes diagnosticados con IR eran jóvenes o de edad media, de los cuales el 50 % morían, como resultado directo de la enfermedad o por complicaciones de la IR. Los tratamientos de hoy, indudablemente han reducido los niveles de mortalidad, pero no han sido capaces de lograr un restablecimiento total de la salud, sino solamente, retrasar el avance de la misma y mejorar la calidad de vida del usuario. El presente trabajo investigativo es de relevante importancia debido a las múltiples repercusiones médicas, sociales y económicas que tiene en la población afectada la insuficiencia renal crónica , ningún grupo de edad está exento, pero ataca más a las personas a partir de los 40 años. 1 A través de la presente investigación se identificarán los factores de riesgos de la insuficiencia renal crónica, y se dejará planteado un cronograma de charlas educativas como estrategias de prevención que permita incorporarlo a las actividades propias del servicio de consulta externa del Hospital IESS de Portoviejo. En esta unidad de salud se encuentran registrados 3.087 pacientes atendidos en el servicio de nefrología de la consulta externa, en el período periodo 2008 - 2011. Esta investigación es de tipo descriptivo retrospectivo; la población universo lo constituyen 3.087 pacientes atendidos en la Consulta Externa del Hospital IESS de Portoviejo, durante el período del 2008 - 2011, de los cuales se aplicará el tamaño de la muestra, el que corresponde a 342 pacientes, a los que se utilizarán los criterios de inclusión y exclusión. 1.1 FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS 1.1.1 OBJETIVO GENERAL Establecer los factores de riesgo relacionados a la Insuficiencia Renal crónica en pacientes atendidos en la consulta externa del IESS de la ciudad de Portoviejo durante el periodo del 2008 2011. 1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Establecer factores biológicos: edad, sexo, que inciden en la insuficiencia renal crónica. factores socioeconómicos y culturales de pacientes con IRC. 3. Identificar los estilos de vida, nivel educacional que inciden en el diagnostico la IRC. 4. Diseñar una propuesta educativa, dirigido a este tipo de pacientes. 2. Determinar 2 1.1.3 VARIABLES Variable independiente. Factores de riesgo (Sexo, edad, estado civil, escolaridad, condición económica, estilos de vida). Variable dependiente. Insuficiencia Renal Crónica 1.2 HIPÓTESIS Hipótesis Los factores de riesgo se relacionan con la insuficiencia renal crónica. . 2. MARCO TEÓRICO 2.1ANTECEDENTES PRELIMINARES INSUFICIENCIA RENAL DE LA 3 2.1.1 DEFINICIÓN El Instituto Nacional de Cáncer define a la Insuficiencia Renal como una afección en la cual los riñones dejan de funcionar y no pueden eliminar los desperdicios y el agua adicional de la sangre, o mantener en equilibrio las sustancias químicas del cuerpo. La insuficiencia renal aguda o grave se presenta repentinamente (por ejemplo, después de una lesión), y puede tratarse y curarse. (1) Otros autores definen la Insuficiencia Renal como la incapacidad de los riñones para filtrar la orina. Esta enfermedad puede ser aguda (se presenta sin previo aviso), crónico o terminal en cuyo caso se ha comprometido tanto la salud de los riñones que enfermo precisará de un trasplante o de una diálisis para que estos puedan filtrar los desechos de su organismo. Una insuficiencia renal produce alteraciones en su mayoría de los órganos del cuerpo y particularmente un envenenamiento de la sangre, llamada uremia, que se produce por acumulación de productos nitrogenados de la urea que deberían haber sido expulsados a través de la orina.(2) El autor, Dr. Segarra E. Edgar, define a la insuficiencia renal como la pérdida total o parcial de la capacidad renal para mantener la homeostasis. La insuficiencia renal puede ser aguda o crónica. (23) La insuficiencia renal está presente cuando la excreción de agua, electrolitos y productos de desecho metabólico es insuficiente a causa de lesiones renales que imposibilitan la conservación y mantenimiento hidroelectrolítico del medio interno normal por parte de los riñones. Los datos de laboratorio ponen de manifiesto la alteración del medio interno y el individuo se encuentra clínicamente enfermo. (4) Desde estas acepciones queda claro que la Insuficiencia Renal es 4 la afección a los riñones que si no es tratada a tiempo puede tener consecuencias nefastas. La insuficiencia renal no permite que el individuo viva de forma autónoma. En términos generales, basta con que uno de los riñones esté sano para que la función urinaria sea normal, de modo que la insuficiencia renal implica lesión renal bilateral. Sus signos y síntomas se deben en gran parte a la alteración del equilibrio hidroelectrolítico del organismo. La insuficiencia renal puede ser de instalación aguda o lenta y progresiva, a lo largo de varios años. Cuando es de inicio rápido, es decir, en varios días, las alteraciones bioquímicas son agudas, de forma que el paciente tiene poco tiempo de adaptarse a esta nueva situación. La persona está grave, necesita asistencia hospitalaria e incluso en muchas de ellas cuidados intensivos. 2.1.2 SÍNTOMAS Entre los síntomas se citan: Poca orina en la micción, acumulación de líquidos en las piernas, tobillos o cuerpo, picor en la piel, vómitos, dolor de cabeza, delgadez, falta de ánimo corporal, etc. 2.1.3 CAUSAS Las principales causas que pueden producir insuficiencia renal son: - Enfermedades: Ciertas enfermedades, como la diabetes, los cálculos del riñón, la inflamación de la próstata, la crisis hipertensivas, los tumores, infecciones bacterianas no tratadas como la gonorrea, etc. - Traumatismos: Los golpes, caídas, accidentes en el trabajo, actividades deportivas, etc., pueden producir insuficiencias5 agudas. - Ingestión de medicamentos o productos tóxicos. Algunos medicamentos, especialmente el abuso de analgésicos o antiinflamatorios, o productos tóxicos (alcohol o el tabaco, disolventes, plomo, productos de limpieza, etc.) pueden causar insuficiencia renal. 2.1.4 CLASIFICACIÓN La insuficiencia renal puede ser aguda o crónica. 2.1.4.1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La insuficiencia renal aguda, (IRA) denominada también fallo o fracaso renal agudo, es un síndrome clínico secundario a múltiples etiologías, caracterizado por un deterioro brusco de la función renal que lleva a la retención de productos nitrogenados en sangre. Más del 60% de casos se acompaña de oliguria (diuresis inferior 3ª 400 mL por día en adultos). (4) La Insuficiencia Renal Aguda tiene tendencia a la recuperación completa. Se considera que existe insuficiencia renal aguda cuando las cifras de creatinina plasmática se encuentran por encima de 2 mg/100mL. 2.1.4.2 CLASIFICACIÓN Segarra, menciona que para el funcionamiento renal son necesarias una perfusión renal adecuada, la integridad del parénquima renal y la permeabilidad de las vías excretoras. La alteración súbita de cualquiera de estos elementos puede ocasionar fracaso renal agudo. Según el factor funcional alterado, la IRA se puede clasificar en tres grupos: prerrenal si falla la perfusión; renal si la falla radica en las estructuras renales, y postrrenal u obstructiva si el flujo urinario está interrumpido. 2.1.4.2.1 Insuficiencia renal aguda prerrenal 6 La IRA prerrenal es la forma más frecuente y se produce por un descenso de la perfusión renal. La hipertensión o la hipovolemia ocasionan una disminución de la presión de filtración glomerular. No hay lesión histológica renal, por lo que se puede recuperar totalmente la función si se corrigen los factores desencadenantes. La hipoperfusión renal puede ser consecuencia de hemorragias, quemaduras, deshidratación, pérdida de líquidos por el aparato digestivo, pérdidas de líquidos por las vías urinarias o secuestro de líquidos en el espacio extravascular (pancreatitis, peritonitis, hipertensión portal). 2.1.4.2.2 Insuficiencia Renal Crónica Definiciones en revistas científicas de salud se evidencian diversidad de conceptos a cerca de la Insuficiencia Renal Crónica, la misma que ha sido reconocida recientemente como un problema de salud pública global, por su carácter epidémico y las complicaciones devastadoras que produce. La falta de reconocimiento precoz de ERC produce consecuencias, ya que la declinación de la función renal se asocia directamente a la acumulación de complicaciones, que devienen en un pronóstico adverso. Durante su evolución silenciosa con ERC, el paciente puede experimentar progresión renal y morbimortalidad cardiovascular. (5) La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial, que se acompaña de complicaciones como el desarrollo de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular y muerte prematura. Se necesita una definición y una clasificación simple de las enfermedades renales para que se desarrollen e implementen directrices clínicas prácticas. La Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI), define la ERC como el daño renal o la tasa de filtración glomerular7 <60mL/min/1,73 m2 que se presenta durante 3 meses o más, independientemente de la causa. Se puede determinar el daño renal en muchas nefropatías por la presencia de albuminuria, que a su vez se define como una relación albúmina-creatinina>30 mg/g en dos o tres muestras de orina al azar. Se puede estimar la TFG a partir de la creatinina sérica calibrada y fórmulas de estimación, tales como la fórmula del Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD – Estudio de modificación de la dieta en las nefropatías) o la fórmula de Cockcroft – Gault. La gravedad de la nefropatía se clasifica en cinco fases de acuerdo con el nivel de TFG. Se debe tomar en cuenta el tratamiento de la nefropatía mediante diálisis y trasplante. Se deberían desarrollar clasificaciones simples y uniformes de ERC, que se basen en las causas y los riesgos de progresión de la nefropatía y la ECV. (15) El autor Sánchez, Pablo (2009) en su investigación denominada factores de riesgo para el desarrollo de Enfermedad Renal Crónica, en Chile, define que la Enfermedad Renal Crónica es un síndrome clínico complejo definido como la pérdida progresiva de la función renal, que en los últimos años en dicho país ha alcanzado más de 850 pacientes por cada millón de habitantes en comparación a los menos de 50 por cada millón de habitantes en el año 1983 (23). 2.2 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 2.2.1 ETIOLOGIA Y FACTORES DESENCADENANTES Revisando fuente bibliográfica se evidencia en las ATS/DUE de las Fundaciones Públicas Sanitarias de Galicia que refieren a este tema, en el cual indican que las causas que provocan IRC son numerosas. A continuación se detallan las principales causas de IRC: 8 Según la publicación antes referida manifiesta que una de las causas principales de la IRC es la glomerulonefritis, seguida de la pielonefritis, estos datos referidos a España. 2.2.2 CAUSAS Entre las causas se señalan: Insuficiencia renal agua no tratada o mala respuesta al tratamiento. Diabetes mellitus, conduce a una nefropatía diabética. Hipertensión grave conduce a una nefropatía hipertensa. Lupus eritematoso conduce a un lupus nefrítico. Glomerulonefritis recurrente, a menudo desencadenada por infección estreptocócica crónica. Pielonefritis. Enfermedad renal poliquística. Uso constante de fármacos nefrotóxicos. Infecciones frecuentes del trato urinario inferior ITU con implicación renal eventual. Neoplasias (metastásicas o primarias). Alteraciones progresivas y congénitas. Complicaciones del embarazo (p. ej., eclampsia, ITU, hemorragia y placenta previa). Sarcoidosis. Amiloidosis Síndrome de Goodpasture (enfermedad autoinmune que implica las membranas basales de los capilares glomerulares. (7) 2.2.3 FISIOPATOLOGÍA Según la teoría de la nefrona intacta, algunas nefronas permanecen indemnes (incluidos los túbulos y el glomérulo) mientras que otras serían destruidas. Las nefronas intactas se hipertrofian y aumentan el volumen del filtrado y la reabsorción9 tubular. Con esto se consigue la no descompensación del riñón hasta que han desaparecido las tres cuartas partes de la nefronas. Llega un momento en que la carga de solutos supera la capacidad de reabsorción tubular produciendo una diuresis osmótica, con poliuria y sed. Finalmente, la destrucción de más nefronas precipita la oliguria y la retención de desechos metabólicos. Hay pacientes que comienzan a retener sodio y como consecuencia aparece el edema, la insuficiencia cardiaca congestiva y la hipertensión. Esta última también puede ser consecuencia de la activación del sistema de renina-angiotensina y el incremento concomitante de la secreción de aldosterona. En cambio, otros tienden a perder sodio pudiéndoles entonces aparecer hipotensión e hipovolemia. Junto a esto nos encontramos además con un déficit hidrosalino adicional como consecuencia de los episodios de vómitos y diarrea, lo que contribuye a empeorar más si cabe la uremia. La acidosis metabólica es la manifestación de la menor capacidad de los riñones para excretar iones hidrógeno, producir amoníaco y conservar el bicarbonato. 2.3 COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Hipertensión incontrolable. Hipercaliemia y déficit de conducción eléctrica cardiaca relacionados. Pericarditis, derrame pericárdico o taponamiento pericárdico. Edema pulmonar. Insuficiencia cardiaca congestiva. Osteodistrofia. Calcificaciones metastásicas calcio-fosfato. Intoxicación por aluminio. Deterioro neurológico profundo. Desequilibrio psicosocial profundo. 10 Metabolismo anormal carbohidratos. Aterosclerosis acelerada. 2.4 de proteínas, lípidos y IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA La detección del paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) permite intervenciones tempranas para evitar la progresión renal y prevenir complicaciones cardiovasculares. Dos pruebas simples de laboratorio identifican la presencia de ERC: 1. Un examen de orina completo detecta proteinuria y 2. Un examen de creatinina plasmática permite estimar la función renal. 2.4.1 PROTEINURIA De acuerdo a información obtenida del Dr. Lorca Herrera, Eduardo, Profesor asistente, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, indica que para detectar proteinuria, efectuar un examen de orina completo (utilizando tira reactiva estándar), en una muestra de orina aislada, de preferencia la primera orina de la mañana. Individuos normales excretan pequeñas cantidades de proteína en la orina, habitualmente menos de 100 mg/día, que consiste principalmente de albúmina (40%), globulinas de bajo peso molecular (20%) y otras proteínas de origen tubular y del tracto urinario (40%). (15) Se define como proteinuria a la excreción de proteína urinaria mayor de 150 mg/día. 11 2.4.2 EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD La proteinuria generalmente representa enfermedad renal, y es un marcador de riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de progresión de nefropatía. Aunque estudios de tamizaje poblacional muestran que hasta en 14% - 17% de individuos sanos asintomáticos puede detectarse proteinuria por cinta urinaria reactiva (“dipstick”), menos de 1,5% de aquellos con “dipstick” positivo tiene una alteración urinaria seria y tratable. Existen condiciones fisiológicas o patológicas que pueden producir proteinuria transitoria o intermitente, como ejercicio, fiebre, embarazo, insuficiencia cardiaca y proteinuria ortos tácticas. Excepto en personas con factores de riesgo de nefropatía (diabetes, hipertensión, familiares de pacientes renales), no se recomienda la investigación rutinaria de proteinuria en toda la población, porque no es costo-efectiva. 2.4.3 DIAGNÓSTICO Según el mismo autor hay varios métodos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos disponibles en la evaluación diagnóstica de la proteinuria. a) “Dipstick” o cinta urinaria reactiva. El diagnóstico es sospechado por la aparición de proteinuria en la cinta urinaria reactiva en un examen de rutina o como parte del estudio de un paciente en riesgo de ERC o una enfermedad sistémica. El “dipstick” es una cinta reactiva que contiene un 12 indicador colorimétrico (tetra-bromo fenol) que vira de color cuando se une a proteínas. Es un método diagnóstico semicuantitativo, altamente específico pero no muy sensible, que detecta principal-mente albúmina en concentraciones mayo-res a 30 mg/dl (300-500 mg/día). No detecta, por lo tanto, microalbuminuria ni otro tipo de proteínas urinarias (cadenas livianas por ejemplo). La orina muy concentrada y los medios de contraste radiológicos pueden producir falsos positivos del “dipstick b) Test de Ácido Sulfosalicílico El test de turbidez de ácido Sulfosalicílico (ASS) es un método cualitativo que detecta cualquier tipo de proteína urinaria median-te precipitación de ácido. Este método es especialmente útil si se sospecha la presencia de cadenas livianas en la orina (riñón de mieloma). Similar al “dipstick” urinario, los medios de contraste radiológicos causan resultados falsos positivos de ASS. c) Cuantificación de la Proteína Urinaria Si el “dipstick” es persistentemente positivo, la proteinuria debe ser cuantificada. La medición estándar ha sido habitualmente la cuantificación de proteínas en orina recolectada durante 24 horas (límite máximo 150mg/día). Para evitar errores en la recolección de orina, se recomienda utilizar el cociente proteína (en mg/dl) y creatinina(en g/dl) en muestra de orina aislada, expresado en mg por gramo de creatinina .El valor normal es <200 mg de proteína por gramo de creatinina. El valor de esta razón (P/C) se correlaciona bien con la cuantificación de proteinuria en 24 horas. 13 2.4.4 MICROALBUMINURIA Se denomina microalbuminuria al aumento subclínico en la excreción urinaria de albúmina, por sobre el rango normal, pero bajo el umbral de detección de los exámenes, usualmente empleados para la determinación de proteinuria (tira reactiva). (5) Se considera normal la excreción menor de 3 mg/dl (miligramos de albúmina por 100 ml de orina), en una muestra aislada de orina, y microalbuminuria a la razón albúmina a-creatinina (RAC) entre 30 y 300 mg/g se consideran albuminuria clínica (o macroalbuminuria). Cifras de microalbuminuria elevadas aisladas, no constituyen un indicador de nefropatía. Para certificar que el paciente efectivamente tiene microalbuminuria, deben existir al menos 2 de 3 muestras positivas en un período de 3 a 6 meses. La proteinuria persistente ha sido el marcador clásico de daño renal establecido; la excreción aumentada de albúmina, por su parte, es un marcador sensible y precoz de daño renal en personas con diabetes o hipertensión. 2.4.5 MICROHEMATURIA Se entiende por hematuria microscópica (HM), el hallazgo de tres o más glóbulos rojos (GR) por campo microscópico de mayor aumento en el sedimento urinario de dos muestras de orina recolectadas adecuadamente. Se denomina hematuria microscópica aislada (HMA) cuando ella no se acompaña de proteinuria, insuficiencia renal, otras anormalidades del sedimento urinario ni hipertensión arterial. La hematuria microscópica es a menudo un hallazgo inesperado y su origen puede variar desde una causa benigna, como un ejercicio 14 intenso, hasta una causa potencialmente fatal, como una neoplasia renal ó del tracto urinario. La hematuria microscópica debe siempre ser estudiada acuciosamente para determinar su causa, teniendo presente que su diagnóstico diferencial es amplio. 2.5 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL 2.5.1 DEFINICIÓN El riñón realiza varias funciones interrelacionadas: regulación del metabolismo hidrosalino y ácido-base, control de la presión arterial, depuración de productos nitrogenados, producción de eritropoyetina, activación de vitamina D, que dependen de la velocidad de filtración glomerular, la unidad de evaluación de la función renal27. La velocidad de Filtración Glomerular se define como el volumen de plasma depurado de una sustancia ideal por unidad de tiempo (expresa en ml/minuto). La sustancia ideal es la que filtra libremente a través del glomérulo y no se secreta ni reabsorbe en el túbulo renal 26. El valor normal de VFG, que se relaciona a la edad, sexo y superficie corporal, es 130 y 120 ml/min/1,73 m2, en el hombre y la mujer joven, respectivamente. Estos valores declinan con la edad a razón de aproximadamente 1 ml/min por año después de los 30 años 26. La medición confiable de la función renal es de gran importancia clínica porque es la base de la nueva definición y clasificación de la enfermedad renal crónica.(11) 2.6 FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Se puede definir el factor de riesgo como un atributo que se asocia con mayor probabilidad a un pronóstico. Esta condición de riesgo 15 puede ser demográfica, no modificable, o desarrollarse durante la vida de un individuo, susceptible por lo tanto de prevención. (20) Hay poblaciones consideradas de alto riesgo para desarrollar Enfermedad Renal Crónica. Los clínicos deben estar particularmente atentos a este riesgo al evaluar grupos de pacientes (18) 1) 2) 3) 4) 5) Pacientes con hipertensión arterial, Pacientes diabéticos, Pacientes mayores de 60 años Pacientes con enfermedad cardiovascular y Familiares de pacientes en diálisis o que han recibido un trasplante renal. Algunas personas están en mayor riesgo de desarrollar Enfermedad Renal Crónica (ERC), y en ellas debe aplicarse el mayor esfuerzo de detección precoz de esta condición. Estas condiciones tienen alta prevalencia y son pesquisadas en el nivel de atención primaria. 2.6.1 HIPERTENSIÓN Y DIABETES Son los factores de riesgo más potentes y modificables de ERC, a diferencia de la edad mayor, que no es posible alterar. Si la hipertensión y diabetes son pesquisadas precozmente y su manejo es adecuado, se está haciendo prevención primaria de ERC. Guías clínicas establecen recomendaciones para evaluar y tratar al paciente hipertenso, diabético y de edad mayor. El éxito de esta tarea dependerá del seguimiento continuo de las personas con estas condiciones crónicas, y del esfuerzo coordinado entre los niveles de atención primaria y secundaria. 2.6.1.1 APROXIMACIÓN INICIAL AL PACIENTE HIPERTENSO 16 DEFINICIÓN Hipertensión es un nivel de presión arterial que coloca a una persona en riesgo aumentando de eventos cardiovasculares. El séptimo informe del Joint Nation al Committee ha propuesto la siguiente clasificación de la presión arterial, que se aplica a adultos mayores de 18 años sin terapia antihipertensiva. El concepto de prehipertensión, introducido en esta clasificación, reconoce que la correlación entre nivel de presión arterial y riesgo de pronóstico adverso es una variable continua, aun dentro del rango previamente delineado como presión arterial “normal”. La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más importante de morbimortalidad cardiovascular y renal. El objetivo terapéutico es lograr una presión arterial <140/90, o <130/80 en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica. 2.6.1.2 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de hipertensión es un proceso, que se realiza en un período de tiempo, habitualmente varias semanas, antes de rotular en definitiva al paciente como hipertenso: a) Medición de Presión Arterial en la Consulta Ambulatoria. La medición y verificación acuciosa de la presión arterial debe hacerse en varias ocasiones separadas, durante un tiempo, bajo las siguientes condiciones: - Paciente sentado, cómodo y tranquilo durante algunos minutos. - Usar método auscultatorio con instrumentos debidamente calibrados y validados. - Usar maguito de tamaño apropiado, que cubra al menos 80% del brazo. - Tomar al menos 2 lecturas, separadas por 1 a 2 minutos. 17 - Registrar la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD). La primera aparición de sonido es PAS. La desaparición del sonido es PAD. - Tomar la PA en posición de pie en pacientes diabéticos y de edad mayor. - Medir PA en ambos brazos en primera visita. - El médico debe comunicar al paciente, verbalmente y por escrito, la lectura actual y el valor meta a lograr. b) Autocontrol de PA en Casa. Pro: - Más información para decisión médica de terapia. - Informar sobre eficacia de terapia antihipertensiva. - Mejora adherencia del paciente a la terapia. Contra: - Puede causar ansiedad. - Puede inducir automodificación del tratamiento. c) Monitoreo Ambulatorio de PA: ¿Cuándo hacerlo? - Variabilidad inusual de PA en la consulta ambulatoria. - Discrepancia entre PA en la consulta y en la casa. - Hipertensión en la consulta sin daño orgánico. - Evaluación de hipertensión refractaria - Sospecha de apnea del sueño d) Hipertensión aislada de la Consulta - PA en la consulta persistentemente elevada (≥140/90) - Valores de PA normales en casa y MAPA e) Valores de PA Los límites para la definición de hipertensión son: - PA en consulta: 140/90 - PA en casa: 135/85 - MAPA día: 135/85 - MAPA noche: 120/70 18 2.6.1.3 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN Establecer persistencia y magnitud de la hipertensión Evaluar estilo de vida del paciente, iniciando su educación. Detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedades concomitantes. Determinar y cuantificar el daño de órganos blancos. Descartar causas secundarias de hipertensión a) Historia Clínica - Edad de inicio, duración y niveles de hipertensión conocidos. - Historia personal de diabetes, enfermedad coronaria, - - insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, nefropatía, dislipidemia, gota. Historia familiar de hipertensión, muerte prematura por enfermedad coronaria o accidente cerebro vascular, diabetes, dislipidemia o nefropatía. Evaluación de dieta y estilo de vida: tabaquismo, sedentarismo, ingestión diaria de sal, alcohol, grasa saturada y cafeína. Síntomas que sugieran un origen secundario de hipertensión. Resultados y efectos adversos de terapia antihipertensiva previa. Historia de ingestión crónica de estrógenos antiinflamatorios, drogas ilícitas. Factores psicosociales y ambientales (situación familiar y laboral). b) Examen Físico - Dos o más lecturas de PA, separadas por 1 a 2 minutos, con el c) - paciente en posición sentada o supina y de pie. Verificación en brazo contralateral. Peso, talla, IMC, circunferencia de cintura. Presencia de soplos cardíacos, carotideos, abdominales. Pulsos periféricos. Laboratorio de rutina Glicemia en ayunas 19 - Orina completo, o cinta urinaria reactiva (proteinuria y sangre) - Creatinina plasmática y VFG estimada (MDRD o Cockcroft - Gault) Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos Uricemia Hematocrito y hemoglobina Electrocardiograma. d) Exámenes recomendados - Ecocardiograma - Glicemia postprandial (si glicemia en ayunas >100 mg/l) - Microalbuminuria (esencial en diabéticos) - Fondo de ojo 2.7 DIABETES Y RIÑÓN 2.7.1 DEFINICIÓN Nefropatía diabética es un diagnóstico clínico, basado históricamente en el hallazgo de proteinuria en una persona con diabetes (34) El desarrollo de métodos más sensibles y específicos para detectar pequeñas cantidades de albúmina en la orina, denominada microalbuminuria, condujo al concepto de nefropatía incipiente, o daño renal precoz en diabetes. (29) El compromiso renal en diabetes puede o no representar nefropatía diabética, lo que debe considerarse en la evaluación de cada paciente. 2.7.2 DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO Todo paciente diabético debe realizarse anualmente una evaluación renal, buscando la presencia de albúmina en orina y determinando la función renal(10). Esta evaluación debe comenzar: 20 1. En diabetes tipo 1, después de 5 años del diagnóstico. 2. En diabetes tipo 2, desde el momento del diagnóstico. La evaluación renal debe incluir: 1. Detectar proteinuria con “dipstick” estándar (incluido en orina completo), en muestra de orina, de preferencia la primera de la mañana. Si el “dipstick” es positivo, cuantificar proteinuria mediante cociente proteína/creatinina en orina aislada. Si el “dipstick” es negativo, determinar albuminaría mediante cociente albúmina/creatinina (A/C) en orina aislada. 2. Determinación de creatinina plasmática para estimar velocidad de filtración glomerular. Si P/C o A/C están elevados (>200 mg/g y >30 mg/g, respectivamente), excluidos los factores contundentes (falsos positivos), repetir estos índices en dos ocasiones en los 3- 6 meses siguientes. Otras causas de nefropatía, no atribuibles a diabetes, deben sospecharse si alguna de estas circunstancias está presente. (10) 2.8 2.1.1 Ausencia de retinopatía diabética Función renal en rápida declinación Aumento rápido de la proteinuria Hipertensión refractaria Presencia de sedimento urinario activo (mlcrohematuria) Signos o síntomas de enfermedad sistémica Reducción de VFGe >30% en los 2 a 3 meses después de iniciar inhibidor ECA o bloqueador de receptor de angiotensina II. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DEFINICIÓN 21 Hipertensión arterial (presión sistólica >140 o presión diastólica >90) es simultáneamente causa y consecuencia de enfermedad renal crónica (ERC) (10). Hipertensión es común en ERC, y se asocia a una declinación más rápida de la función renal y a enfermedad cardiovascular. La presión arterial (PA) debe ser monitorizada acuciosamente en todos los pacientes con ERC. 2.8.2 EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD Hipertensión arterial es una complicación bien descrita en ERC, pero no forma parte de su definición. Su prevalencia es alta, entre el 75% de personas con velocidad de filtración glomerular <60 ml/min/1,73 m2 (ERC etapas 3-5), son hipertensos, variando según la causa de ERC y nivel de función renal. (9) ERC es un potente factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), riesgo que se desarrolla en sus etapas más tempranas (16) Dicha potencia deriva de la conjunción, en ERC, de múltiples factores de riesgo cardiovascular: tradicionales (hipertensión, diabetes, edad mayor, dislipidemia) y no tradicionales (anemia, inflamación, desnutrición, alteración del metabolismo mineral). Dentro de los primeros, la hipertensión es el clásico y más importante. Proteinuria coexiste con frecuencia en hipertenso con ERC, contribuyendo a aumentar el riesgo de progresión renal y eventos cardiovasculares. Una relación significativa entre el nivel de PA y la velocidad de progresión renal fue bien demostrada por el estudio Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD), en pacientes con predominancia de nefropatía no-diabética (13). Esta relación era 22 afectada adversamente por el nivel de proteinuria. La detección y tratamiento precoz de ERC, lo que incluye la pesquisa y tratamiento de la hipertensión, puede reducir el desarrollo de ECV y progresión renal. El logro de estos objetivos requiere la coordinación de la terapia antihipertensiva con el tratamiento simultáneo de los otros factores de riesgo cardiovascular. 2.8.3 DIAGNÓSTICO Una cuidadosa evaluación inicial y reevaluaciones frecuentes, son indispensables para una terapia efectiva de la hipertensión en ERC (9): La PA debe medirse en cada control médico. La evaluación inicial debe incluir los siguientes elementos: Descripción de la ERC: a) Tipo de nefropatía basal, nivel de función renal y proteinuria, b) Complicaciones de la disminución de función renal, c) Riesgo de progresión de la enfermedad renal. Presencia de enfermedad clínica y factores de riesgo cardiovascular. Condiciones comórbidas. Capacidad de autocuidado, adherencia a dieta, estilo de vida y terapia farmacológica. Complicaciones de terapia farmacológica. Desarrollar un plan de acción clínica individualizado a cada paciente de según etapa de ERC. Pacientes con hipertensión refractaria debe ser evaluado para dilucidar causa. 2.9 HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA EDAD MAYOR 2.9.1 DEFINICIÓN Hipertensión (presión sistólica ≥140 y/o presión diastólica ≥90) es 23 un problema frecuente en las personas de edad mayor (>65 años), quienes desarrollan principalmente hipertensión sistólica (4). Los pacientes mayores con hipertensión logran los mayores beneficios absolutos con el tratamiento porque están expuestos a un mayor riesgo de eventos vasculares y toleran la terapia antihipertensiva al menos tan bien como los pacientes más jóvenes (24). Sin embargo, esta es también la población de hipertensos que son tratados con mayor negligencia y que obtienen los porcentajes más bajos de control adecuado de la presión arterial (21). A partir de los 50 años la presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo cardiovascular mucho más importante que la presión arterial diastólica. Un objetivo terapéutico razonable en la mayoría de los pacientes hipertensos es lograr una presión arterial <140/90, y los pacientes mayores no son la excepción. 2.9.2 EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD Más de dos tercios de los individuos mayores de 65 años desarrollan hipertensión, definida como una presión arterial sistólica (PAS) ≥140 o una presión arterial diastólica (PAD) ≥9040. En Chile cerca de 80% de los mayores de 65 años son hipertensos (4). El envejecimiento se asocia a una elevación de la PAS a lo largo de todos los rangos de edad; mientras que la PAD aumenta hasta la edad de 60 años, se aplana, y luego cae, resultando en un aumento de la presión de pulso e hipertensión sistólica aislada (HSA), que da cuenta del 60% de los casos de hipertensión en la edad mayor (6). Hipertensión es un factor de riesgo para el accidente 24 cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, ateroesclerosis progresiva y demencia. Hay una relación continua y graduada entre presión arterial y riesgo cardiovascular: el nivel y la duración de la hipertensión y la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular determinan el pronóstico (4). La presión sistólica y la presión diferencial son predictores más potentes que la presión diastólica de los eventos vasculares (4). 2.9.3 DIAGNÓSTICO Las personas de edad mayor presentan gran variabilidad de su presión arterial, por lo que se aconseja tomar múltiples determinaciones (al menos 3), en varias ocasiones antes de confirmar El diagnóstico de hipertensión. En ausencia de daño de órganos blancos, especialmente en mujeres, debe considerarse la posibilidad de seudo hipertensión o "hipertensión de delantal blanco", indicando autocontrol del paciente en su casa o un monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas. Durante la evaluación inicial es conveniente determinar la presión arterial en posición sentada y de pie, ya que la hipotensión ortostática es frecuente en este grupo de edad (16). Muchas de las complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC) pueden ser prevenidas o retardadas por detección precoz y tratamiento. La enfermedad cardiovascular (ECV) está en el centro del problema por su alta prevalencia y ser la causa principal de muerte en pacientes con ERC. La mayoría de los pacientes con ERC mueren de ECV antes de necesitar diálisis. Hay un pronunciado incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular entre las etapas 3 (VFG <60 mi/ min) y 5 (VFG <15 ml/min) de 25 ERC. Los factores tradicionales de Framingham de riesgo cardiovascular, tales como diabetes, hipertensión, tabaquismo, historia familiar, dislipidemia, aunque presentes en la mayoría de pacientes con ERC, no explican completamente la mortalidad cardiovascular aumentada de estos pacientes. Investigaciones recientes han sugerido que la reducción de la función renal per sé es un factor de riesgo de ECV, estimándose que este riesgo comienza desde una VFG <60 ml/min. La explicación razonable para este hecho, es la instalación progresiva, a partir de dicho nivel de función renal, de los denominados factores no tradicionales de ECV, que se asocian estrechamente a la reducción de la función renal. Entre diversos factores no tradicionales, se han escogido la anemia y la enfermedad óseo-mineral como tema de las Guías de esta Sección. Esta elección se basa en que la reducción de la hemoglobina, y la alteración del calcio, fósforo, parathormona y vitamina D, son anormalidades precoces en la progresión de la ERC, su relación con morbimortalidad cardiovascular es estrecha y, detectándolas precozmente, tienen una terapia específica que modifica el pronóstico. 2.10 ANEMIA EN EL PACIENTE RENAL 2.10.1 DEFINICIÓN Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) casi invariablemente desarrollan anemia, que se asocia a un aumento de morbimortalidad y calidad de vida reducida. El estudio de la anemia en el paciente renal debe iniciarse cuando la hemoglobina (Hb) disminuye a menos de (19). <13,5 g/dl en el hombre <12 g/dl en la mujer Estos valores representan el nivel de Hb del percentil 5 más bajo de la población general, ajustados a sexo (19). 26 La evaluación y corrección precoz de la anemia en el paciente renal tiene como objetivo reducir las complicaciones asociadas, principalmente cardiovasculares. 2.1.1 EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD La anemia comienza precozmente en el curso de la ERC; la hemoglobina puede empezar a disminuir a niveles de clearance de creatinina entre 50 y 70 ml/min, progresando desde entonces paralelamente a la declinación de la función renal. Aunque existe una relación solo aproximada entre los niveles de función renal y grado de anemia, típicamente la Hb cae a menos de 11g/dl en pacientes no diabéticos con clearance de creatinina <30 ml/minuto, y en pacientes diabéticos con clearance de creatinina <45 mi/ minuto (20). La gran mayoría (80-903%) de los pacientes renales ingresa a diálisis con Hb <11 g/dl, habiendo usado eritropoyetina solo 1/4 de ellos, indicando que la anemia es un problema subdiagnosticado y no tratado óptimamente en la etapa pre diálisis (21). La comorbilidad más importante asociada a la anemia del paciente renal es cardiovascular. El impacto de la anemia en dicha morbilidad ha sido cuantificado: por cada 1 g/dl de disminución de la Hb, se asoció un riesgo mayor de 46% de dilatación ventricular izquierda, 55% de pobre fracción de eyección y 14% de muerte (5). 2.1.2 DIAGNÓSTICO El parámetro más preciso en la evaluación de la anemia del paciente renal es la hemoglobina (Hb), ya que el hematocrito, usado ampliamente, no solo refleja la masa de glóbulos rojos, sino 27 también está sujeto a los cambios en los líquidos corporales que estos pacientes experimentan con frecuencia (20). La anemia del paciente con Enfermedad Renal Crónica es multifactorial, pero se debe principalmente a déficit de eritropoyetina y hierro. La evaluación clínica y de laboratorio de la anemia en el paciente renal debe considerar otras causas de anemia 2.1.3 TRATAMIENTO a) Objetivos El objetivo de la terapia de la anemia en el paciente renal es lograr y mantener una Hb entre 11 y 12 g/dl (20). Para obtener dicho objetivo es importante la detección y evaluación precoz del paciente renal con anemia, lo que permitirá implementar lo antes posible una terapia efectiva. b) Evaluación y Optimización de los Depósitos de Hierro El paciente con ERC requiere mantener depósitos de hierro corporal adecuados para lograr y sostener la Hb objetivo (11-12 g/dl). Para este propósito, es necesaria la evaluación regular de los depósitos de hierro corporal (Ferritina) y su disponibilidad (Saturación de Transferrina): Ferritina <100 µg/l y TSat <20%, indica posible deficiencia de Hierro. Ferritina 100-500 µg/1 y TSat 20-50%, indica status óptimo del Hierro. Ferritina >500 µg/l y TSat >50%, indica posible sobrecarga de Hierro. 28 La mayoría de pacientes ERC estarán en déficit de hierro y requerirán la administración de hierro suplementario. Las estrategias de terapia con Hierro varían de acuerdo ha: En pacientes ERC pre diálisis y diálisis peritoneal: Hierro oral. En pacientes en hemodiálisis: Hierro endovenoso. Los pacientes en hemodiálisis presentan pérdidas de hierro por su tratamiento (entre 35-100 mg/semana), el que debe ser repuesto. Se recomienda una dosis de hierro endovenoso cada 2 semanas para mantener los niveles de Hb en estos pacientes. La sobrecarga de hierro corporal (Ferritina 800 (xg/1 o TSat >50%) puede ser tóxica y es razonable suspender la terapia con hierro endovenoso durante un período cuando se hace el diagnóstico. c) Terapia con Eritropoyetina (EPO) Una minoría de pacientes con ERC en etapa pre diálisis y en diálisis puede mantener Hb >11 g/dl, sin necesidad de administrar eritropoyetina. El tratamiento con EPO debe ser considerado en pacientes con ERC si la Hb es <11 g/ di y se han excluido otras causas de anemia. Indicar EPO a un paciente con déficit de hierro es pérdida de tiempo y dinero. Es muy importante asegurar un adecuado status de hierro corporal antes de indicar EPO (-40% pacientes con ERC avanzada son deficientes en hierro). Aunque EPO puede ser administrada vía subcutánea, intravenosa e intraperitoneal, la vía subcutánea (sbc) es la preferida porque ahorra droga y permite su autoadministración. La dosis inicial de EPO debe ser individualizada de acuerdo al 29 peso del paciente y el requerimiento de droga. Típicamente, esta dosis oscila entre 50-150 UI/Kg por semana. Al iniciar EPO, Hb se mide cada 1-2 semanas hasta alcanzar el nivel deseado. La Hb habitualmente aumenta en 1-2 g/dl por mes. Una vez logrado el objetivo, EPO se titula a una dosis de mantención y la Hb se monitoriza mensualmente. Resistencia a EPO se define como el fracaso en obtener o mantener la Hb deseada con una dosis de EPO sbc de 300 UI/Kg por semana. Las causas más frecuentes de resistencia a EPO son: Deficiencia absoluta ó funcional de hierro Diálisis inadecuada Pérdida crónica de sangre Infección/inflamación Hiperparatiroidismo Toxicidad por aluminio Desnutrición Deficiencia de folato ó vitamina B12 Neoplasia Hemolisis Hemoglobinopatías Enfermedad de médula ósea Drogas (Inhibidores ECA, ARA II, xantinas) d) Transfusión de Glóbulos Rojos La transfusión de glóbulos rojos (GR) es una medida excepcional en el paciente renal. 30 La indicación debe ser individualizada con criterio clínico y restringida a la anemia severa y sintomática. Por ejemplo, en pacientes con hemorragia aguda ó angina inestable. Los problemas de las transfusiones en el paciente renal son: • Sensibilización contra antígenos de his-tocompatibilidad (usar GR filtrados si es imprescindible). • Riesgos de transmisión de infecciones virales y parasitarias. • Depresión de eritropoyesis y dependencia de transfusiones. • Hemosiderosis. 2.11 METABOLISMO PACIENTE RENAL 2.11.1 DEFINICIÓN OSEOMINERAL EN EL - Alteraciones del metabolismo óseo y mineral son prevalentes en enfermedad renal crónica y son causa importante de morbilidad, calidad de vida reducida y mortalidad cardiovascular. - Estas alteraciones han sido tradicionalmente denominadas osteodistrofía renal, y clasificadas por histología ósea en dos tipos: . Osteítis Fibrosa Quística: Asociada exclusivamente a hiperparatiroidismo secundario, que produce aumento de la formación y reabsorción ósea. . Enfermedad Ósea Adinámica: La PTH es baja, hay escasez de células con disminución de la formación y reabsorción ósea. - Recientemente OR se ha redefinido en un concepto más amplio, denominada alteración ósea mineral –ERC, que describe un trastorno sistémico del metabolismo óseo y mineral 31 causado por ERC. Este síndrome clínico se manifiesta por uno o más de los elementos siguientes: (4) 1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), parathormona (PTH) ó metabolismo de vitamina D. 2. Alteraciones en el remodelado mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. 3. Calcificaciones vasculares o de otros tejidos blandos. - El término osteodistrofia renal ha quedado restringido a las alteraciones de la arquitectura ósea asociadas a ERC. 2.1.1 EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD Las anormalidades bioquímicas propias de la alteración óseo mineral-ERC son precoces. En la etapa 3 de ERC (VFG 60-30 ml/mln), se inicia la elevación de PTH y reducción de niveles de vitamina D (1, 25 OH2 D3), que progresan en paralelo a la declinación de la función renal. (5) La fosfemia no aumenta y la calcemia no disminuye hasta etapas más tardías (etapa 4, VFG 20-30 ml/min); sin embargo, la normalidad de P y Ca de las etapas precoces se ha obtenido al precio del hiperparatiroidismo. La prevalencia de los tipos de osteofistrofia renal ha cambiado en las últimas décadas; la predominancia de la osteítis fibrosa ha disminuido, mientras la enfermedad ósea adinámica ha aumentado, especialmente en la población en diálisis1. Este cambio epidemiológico se explica por diferentes factores, relacionados a cambios poblacionales (aumento de la edad y diabetes de los pacientes renales), y cambios en la terapia (uso de vitamina D y quelantes de fosfato basados en calcio). Las alteraciones del metabolismo mineral se asocian a mortalidad cardiovascular. La hiperfosfemia sola y un elevado producto Ca x 32 P aumentan el riesgo de muerte, pero la combinación de hiperfosfemia, hipercalcemia e hi-perparatiroidismo, representa el riesgo más elevado de mortalidad cardiovascular (1). Los factores que influyen en los diferentes tipos de OR se detallan a continuación: Diabetes Mellitus Tratamiento con vitamina D Terapia esteroidal Exposición prolongada a aluminio Paratiroldectomía previa Acidosis Aporte excesivo de calcio por dieta o quelantes de fosfato Edad mayor Diálisis peritoneal. 2.11.3 DIAGNÓSTICO Los niveles plasmáticos de Ca, P y PTH deben medirse en todos los pacientes con ERC a partir de la etapa 3 (VFG <60 ml/min). Aunque el modo más preciso para detectar enfermedad ósea asociada a ERC es la biopsia ósea, es innecesario realizarla en la gran mayoría de situaciones en la práctica clínica habitual. Estudios óseos radiológicos no están indicados en la evaluación de la enfermedad ósea en ERC, pero son útiles en detectar calcificación vascular periférica severa. 2.12 ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN, MANEJO Y DERIVACIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) y sus factores de riesgo, hipertensión y diabetes, son problemas detectados habitualmente en el nivel de atención primaria, y su manejo debe ser integrado 33 con los otros factores de riesgo cardiovascular. El nivel de atención primaria debiera tener una adecuada capacidad resolutiva en la mayoría de los problemas de estos pacientes y derivar al especialista del nivel secundario solo los problemas más complejos. 2.12.1 MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA a) General (todas las etapas de ERC) Suspender tabaquismo, controlar peso, promover ejercicio aeróbico, limitar alcohol a < 3 unidades/día. Aspirina 75 mg/día si riesgo cardiovascular a 10 años >20%. Evaluar lípidos y tratar de acuerdo a Guías. Evitar AINE y otros nefrotóxicos. Vacunación anti-influenza y neumococo. b) ERC etapas 1-3 La mayoría de estos pacientes no progresará a fase terminal de ERC, por lo que el énfasis debe ponerse en reducir el riesgo cardiovascular. Estos pacientes pueden ser manejados en el nivel de atención primaria. Etapa 1-2, control anual: VFGe, orina completo Control meticuloso de presión arterial Etapa 3, control semestral: VFGe, orina completo Control meticuloso de presión arterial Si Hb < 11 g/dl, evaluar ferritina Control anual de Ca, P, PTH 34 c) ERC etapas 4-5 Derivar al nefrólogo, con urgencia en etapa 5. Referencia tardía se asocia a pronóstico pobre (12). Evaluación de dieta Corregir acidosis Optimizar Ca, P y PTH Inmunización hepatitis B Preparación de acceso vascular Información y discusión sobre alternativas de terapias de reemplazo de función renal (diálisis, trasplante, manejo conservador). 2.13 EL IMPACTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y SUS TRATAMIENTOS EN EL ESTILO DE VIDA DE LOS PACIENTES Se suele denominar impacto de la enfermedad o “Illness Intrusiveness”, en el término original inglés, a las perturbaciones en el estilo de vida, actividades e intereses derivadas de los cambios anatómicos, déficits funcionales y discapacidades físicas inducidas por la enfermedad.(3) MAGAZ Lago, Ángela 2007, cita a Devins et. Al (1997), e indica que el impacto de la enfermedad puede ser directo o indirecto o derivado de consecuencias secundarias. El impacto directo ocurre cuando determinados elementos del tratamiento (consecuencias fisiológicas, tiempo de dedicación, etc...) entran en conflicto con el estilo de vida y las actividades que desarrollaba el paciente antes de la aparición de la IRC. El impacto indirecto se refiere a los cambios que se producen en las relaciones familiares y sociales, asociados a los comportamientos de otras personas relacionadas con el enfermo. Finalmente, las consecuencias secundarias ocurren cuando, influido por los factores anteriormente mencionados, el paciente 35 disminuye las actividades que realiza y la posibilidad de obtener gratificaciones con ellas (Devins et al., 1983). Estos autores también han diferenciado entre el “impacto subjetivo” y el “impacto objetivo”. El subjetivo se refiere a la valoración del propio paciente sobre sus condiciones físicas o sobre su vida en general, y el objetivo a la valoración de terceras personas. Entre ellos parece haber una correlación positiva, excepto en el caso de las parejas de los pacientes quienes valoran el impacto de la IRC en menor grado que los propios pacientes (Devins et al., 1997). En otros estudios se ha encontrado que la cuantificación del impacto de la IRC es menor cuando informan los profesionales sanitarios acerca de lo que piensan de sus pacientes, que cuando lo hacen los propios afectados o sus familiares (Bedell et al, 1978; Meers y Hopman, 1995). Uno de los cambios más llamativos en la vida cotidiana de los pacientes renales es el abandono o la reducción de la actividad laboral o de estudio, sin volver a ellas aunque reciban un trasplante y desaparezcan muchas de las restricciones iniciales (Gobierno Vasco, 1999). Los tres días semanales que tienen que acudir a realizar la Hemodiálisis al centro hospitalario y los recambios diarios de los pacientes en Diálisis Peritoneal suelen generar dificultades para poder desempeñar un trabajo o dedicarse a los estudios con cierta normalidad. Cuando el paciente está trasplantado, el temor al rechazo del injerto por sobreesfuerzo, junto a la dificultad Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos socio laboral para regresar al trabajo favorecen el mantenimiento de la inactividad. Respecto a las personas que realizan tareas del hogar, puede resultar complicado volver a la situación anterior cuando esta función ha sido asumida por los otros miembros de la familia. En general, la percepción de limitaciones físicas y la incertidumbre respecto al futuro favorecen la inhibición para desarrollar actividades sistemáticas (Reichsman y Levy, 1974; Poll y Kaplan DeNour, 1980; Braun et al., 1996). (3) 36 2.14 FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE RENAL 2.14.1 FUNCIONES TÉCNICAS Control de signos vitales. Administración y control de fluidoterapia. Control de nutrición adecuada. Control de ingesta y eliminación. Control de peso diario. Utilización de medidas de asepsia. Administración y control de tratamiento prescrito. 2.14.2 FUNCIONES ADMINISTRATIVA Control de historia clínica. Chequeo del kardex. Reporte de enfermería. Control de exámenes de laboratorio. 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 MATERIALES 3.1.1 LOCALIZACIÓN La investigación se realizará en el cantón Portoviejo, capital de la provincia de Manabí, donde se agrupa más del 72% de su población total. La ciudad de Portoviejo está ubicada en el sector occidental del 37 valle del Río Portoviejo y sur-occidental de la provincia de Manabí. El Hospital del IESS del Seguro de Portoviejo, cuenta con una capacidad de atención de 300 camas. Para la atención de salud se divide de acuerdo a la ley en 2 áreas principales: Unidad de Medicina Crítica y Ambulatoria Hospitalización ambas se subdividen dependiendo del tipo de atención sanitaria: área de Cirugía, área de Clínica, área de Ginecoobstetricia y área de Pediatría, además está la unidad de consulta externa que es donde se realizará el estudio. Este Hospital, cuenta con una capacidad de atención de 150 pacientes que asisten a consulta diariamente. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO CLIMA El clima del cantón Portoviejo es muy variable, aunque generalmente cálido, en el transcurso del verano el clima es templado. No así en el invierno cuando el clima es muy caluroso. La temperatura promedio es de 24 grados centígrados. Las precipitaciones anuales varían entre 500 y 1.000 mm. El cantón Portoviejo al igual que todo el Ecuador, tiene dos estaciones: invierno o época de lluvias, la cual comprende una temporada de enero a mayo aproximadamente; y la época de verano o época seca que va desde junio hasta diciembre. ECONOMÍA Portoviejo está ubicado a 30 km. Del mar de Ecuador y a 35 km., en moderna y segura autovía de la ciudad de Manta, principal puerto de la provincia. El valle del río Portoviejo en el que está ubicada la ciudad es rico 38 en producción de hortalizas, legumbres y frutas tropicales para el consumo interno. El sector industrial es incipiente y la línea más desarrollada es la agroindustria con plantas procesadoras de aguardiente refinado, salsa de tomate y plátano en rodajas, popularmente conocido como chifles. Otro soporte de la economía con el que se quiere ganar terreno es el turismo, ya que este cantón posee playa, ciudad y campo. La ciudad tiene tres universidades con campus y dos a distancia. LÍMITES El cantón Portoviejo limita al Norte con los cantones Rocafuerte, Sucre, Junín y Bolívar, al Sur con el cantón Santa Ana, al Oeste con el Cantón Montecristi y el Océano Pacífico y al Este con los cantones Pichincha y Santa Ana. POBLACIÓN Considerando los resultados del Censo de Población y Vivienda realizado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (2001), la población del Cantón Portoviejo se estima en 238.430 habitantes, 117.023 hombres y 121.407 mujeres. Población urbana 171.847 habitantes, 33.777 hombres y 37.806 mujeres. 3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN TIEMPO: 2008-2011 3.1.3 RECURSOS A EMPLEAR 3.1.3.1 HUMANOS 39 Director de Tesis Maestrante 3.1.3.2 FÍSICOS Computadora Internet Impresora Libros Formularios Transporte Económicos Los gastos que genere la investigación serán solventados por el investigador. 3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA 3.1.4.1 EL UNIVERSO La población de estudio estará constituida por todos los pacientes que fueron atendidos en consulta externa del servicio de nefrología, durante los años 2008 – 2011 en el Hospital del Seguro los que en total fueron 3.087 pacientes. 3.1.4.2 LA MUESTRA Para extraer la muestra de la población con la que se trabajará, se aplica la siguiente tabla de cálculo del tamaño muestral. Margen de error el 5% Nivel de confianza Tamaño del universo a enc uestar Nivel de heterogeneidad 5% 95% 3087 50% 40 El tamaño muestral ndado recome es: 342 Por lo tanto, el tamaño de la muestra a considerarse en la investigación corresponde a 342 pacientes, a los que se les aplicará los criterios de inclusión y exclusión. 3.2. MÉTODOS 3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN Será un trabajo: Descriptivo 3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Descriptiva – correlacional. Descriptivo porque se realizará un análisis detallado de los factores de riesgo que se relacionan con la Insuficiencia Renal Crónica. Correlacional porque a través del desarrollo investigativo y estadístico se demostrará la relación que existe entre la variable independiente y dependiente. Técnica Para la recolección de la información se utilizará: Técnicas secundarias: Análisis de contenidos bibliográficos, lecturas científicas, y revisión de Historias Clínicas de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. Los instrumentos a utilizar son: Ficha ad hoc para la recolección de los datos socio demográfico. Antecedentes personales generales, familiares, clínicos y de laboratorio. 41 Entrevista y encuesta estructurada, que ayudarán a la unidad de estudio. Charlas educativa a los pacientes y familiares. 1.1.1 PROCESAMIENTO, PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS Los datos serán procesados mediante la creación de una ficha bibliográfica en función de las historias clínicas de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, la cual está constituida de las siguientes partes: El encabezado Datos de filiación Datos clínicos de la enfermedad y complicaciones que presenta. El encabezado, que indica la institución a la cual va dirigida el desarrollo del trabajo investigativo, este caso la Universidad de Guayaquil, Programa de Maestría en Epidemiología. Posteriormente seguirá el tema de que dio origen a este trabajo: 1. FACTORES DE RIESGO EN RELACIÓN A LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DEL IESS DE PORTOVIEJO DURANTE EL PERÍODO 2008 – 2011. 2) Datos de filiación. En ella se señala: a) Número de Historia Clínica. b) Edad del paciente. El sexo del individuo que se dividirá en masculino y femenino. d) Procedencia o lugar del cual provienen, localización urbana, rural, urbana marginal y otras. Se aplicará estas categorías por cuanto el Hospital es provincial y en la mayoría de veces pacientes de otros cantones son remitidos a esta casa de salud. 42 3) Datos clínicos del tipo de complicación derivada de la Insuficiencia Renal Crónica. En esta parte se anotarán los síntomas de la complicación como tal. ANÁLISIS DE DATOS Para el análisis de los datos obtenidos se realizará una estadística descriptiva en base a porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas y de sus posibles combinaciones. TABULACIÓN Se realizará en forma manual y posteriormente se analizarán con las subrutinas del programa Excel. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS Para la presentación de los resultados de esta investigación se utilizarán gráficos y tablas en base a los datos de las variables recogidas. 3.2.4 ANALISIS DE LA INFORMACION El procesamiento, presentación y análisis de datos se realizara con ayuda del programa Excel, mediante las medidas estadísticas descriptivas representadas en porcentajes. 3.2.5 CRITERIO DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN 3.2.5.1 CRITERIOS DE INCLUSION Se seleccionaron pacientes portadores de insuficiencia renal crónica en cualquier estadio de enfermedad y sin importar el tiempo de duración de la patología. 3.2.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se excluirán a pacientes portadores de insuficiencia renal crónica con presencia concomitante de retraso psicomotriz, fase terminal 43 de la enfermedad, pacientes en malas condiciones generales que les impidiera colaborar y los que no desearon participar en la investigación. 44 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. RESULTADOS CUADRO Nº 4.1.1: PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN EL SEXO, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. SEXO Masculino Femenino TOTAL 2008- 2011 F 199 143 342 % 58 42 100 Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS En el gráfico Nº 1 podemos observar que el mayor número de pacientes con IRC que están dentro del Área de Nefrología del IESS representa el Sexo Masculino con el 58% y el 42 % son femeninos. GRAFICO Nº 4.1.1 CUADRO Nº 4.1.2: PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN EDAD, CON IRC QUE ACUDEN A LA 45 CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. GRUPO DE EDAD F % 1-14 2 0,00% 15-40 173 51,00% 41-50 147 43,00% 51 y + 20 6,00% TOTAL 342 100 Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS El mayor porcentaje de pacientes con IRC se encuentra entre los 15-50 (51.00%) y en menor escala 1-14 representado en (0%). GRAFICO Nº 4.1.2 CUADRO Nº 4.1.3: PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN ESTADO CIVIL, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO. ESTADO CIVIL PROMEDIO 46 Soltero Casado Divorciado Unión libre Separado 12,20% 73,17% 2,44% 7,32% 4,88% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. Se puede apreciar en el cuadro que el mayor porcentaje de pacientes con IRC se encuentra entre las personas casadas con 73.17% y la menor entre las personas divorciadas con 2.44% GRAFICO Nº 4.1.3 CUADRO Nº 4.1.4: PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN GRADO DE INSTRUCCION, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. INSTRUCCIÓN Nivel Básico PROMEDIO 24,25% 47 Nivel Medio Nivel Superior Analfabeto 61,10% 9,45% 5,20% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC ha estudiado hasta la secundaria 61.10% y la menor son los analfabeto con un 5,20%. GRAFICO Nº 4.1.4 GRAFICO Nº 4.2.1. PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN CONDICIÓN ECONOMICA, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. INGRESO PROMEDIO MUY BUENA 30,49% BUENA 45,26% MALA 24,25% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. 48 Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC son condición económica buena con un 45.26% y con una condición económica mala es de 24.25%. GRAFICO Nº 4.2.1 CUADRO Nº 4.2.2. PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN PROMEDIO ECONOMICO MENSUAL, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. INGRESO PROMEDIO < 50 dólares 18,29% 50 – 100 dólares 29,27% 100 - 200 dólares 21,95% 200 dólares 30,49% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. 49 El mayor porcentaje de pacientes con IRC son de bajos recursos económicos 30.49% y la menor las que tienen ingresos mayor a 200 dólares 18.79%. GRAFICO Nº 4.2.2 CUADRO Nº 4.2.3 PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN PROCEDENCIA, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011 PROCEDENCIA PROMEDIO Urbana 70,00% Rural 30,00% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC pertenecen a la zona urbana con 70% y el 30% corresponden a la zona rural. GRAFICO Nº 4.2.3 50 CUADRO Nº 4.3.1 PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN ESTILO DE VIDA, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 – 2011 PROCEDENCIA Si Realiza ejercicio regularmente Cumple la dieta Total F 55 81 342 No % 16 24 100 F 287 261 342 % 84 76 100 Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC pertenecen según el estilo de vida si realizan ejercicio regularmente representado con el 84 % por el NO y con un 16% por el SI. Si cumplen la dieta con 76% que representa el NO y el 24% corresponden al SI. 51 GRAFICO Nº 4.3.1 CUADRO Nº 4.3.2.: PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN ACTIVIDAD LABORAL, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 – 2011 ACTIVIDAD Profesionales No profesionales PROMEDIO 65,00% 35,00% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC son personas no profesionales 35% y la menor son personas con título superior 35%. GRAFICO Nº 4.32. 52 CUADRO Nº 4.3.3.: PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. ANTECEDENTES FAM PROMEDIO ILIARES Padre Madre Hijo Abuelos Tíos Hermanos Ningún familiar 23% 7% 1% 29% 20% 20% 0% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC son aquellos que tienen abuelos con antecedentes patológicos 29%, y en menor porcentaje están ningún familiar con el 0%. GRAFICO Nº 4.3.3 53 CUADRO Nº 4.3.4.: PORCENTAJE DE PACIENTES, SEGÚN HABITOS Y/O ESTILO DE VIDA, CON IRC QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. HÁBITOS PROMEDIO Consume Bebidas Alcohólicas 29% Fuma 29% Realiza deporte 9% Con desorden alimenticios 26% Realiza control de cita medica 7% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC son aquellos que muestran hábitos de beber y fumar con un 29% y en un menor porcentaje realiza control de cita médica en un 7%. GRAFICO Nº 4.3.4 54 CUADRO Nº 4.3.5.: PORCENTAJE DE PACIENTES Y FAMILIARES, SEGÚN GRADO DE CONOCIMIENTO DE LA IRC, QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. GRADO DE CONOCIMIENT PROMEDIO O Mucho 36,59% Poco 48,78% Nada 14,63% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC tienen poco conocimientos 48.78%, los que conocen mucho 36.59% y la que no conoce nada con 14.63%. GRAFICO Nº 4.3.5 55 CUADRO Nº 4.3.6.: PORCENTAJE DE PACIENTES Y FAMILIARES, SEGÚN FACTORES CAUSALES DE LA IRC, QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. GRADO DE CONOCIMIENTO PROMEDIO DIABETES 29% HIPERTENSIÓN 22% LITIASIS RENAL OBSTRUCTIVA 20% NEFROPATÍAS 29% Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC tienen poco conocimientos 48.78%, los que conocen mucho 36.59% y la que no conoce nada con 14.63%. GRAFICO Nº 4.3.6 CUADRO Nº 4.3.7.: PORCENTAJE DE PACIENTES Y FAMILIARES, SEGÚN EN LO EDUCATIVO DE LA IRC, QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE 56 NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO PERIODO 2008 - 2011. GRADO DE CONOCIMIENTO SI NO Que es la Insuficiencia Renal Crónica 30 70 Complicaciones de la Insuficiencia Renal Cr ónica Capacitación del Personal de Salud sobre la Insuficiencia Renal Crónica Cumple con tratamiento prescrito 68 32 45 55 40 60 Fuente: Sistema de Información de la Historia clínica de los pacientes con IRC. Del Área de nefrología del IESS de Portoviejo. Elaborado por : Lic. Rosa Pinargote Chancay ANALISIS E INTERPRETACIÓN. El mayor porcentaje de pacientes con IRC tienen en lo educativo con un 70% represente el NO; conoce de las complicaciones de la Insuficiencia renal por un Si el 68% y por un No 32; ha recibido capacitación con un 55% representa el NO y cumple con tratamiento prescrito con un 60%. GRAFICO Nº 4.3.7 4.1.1. OBJETIVO Nº 1 RESULTADOS, ANALISIS Y DISCUSIÓN Dentro de los pacientes con IRC el más alto porcentaje corresponde al 58% es de sexo masculino y el 42% 57 corresponde al sexo femenino. El grupo comprendido de 15 -40 años tiene el más alto porcentaje que corresponde a 51,00%. El estado civil del grupo de estudio corresponde al 73,17% casados y con un 4,88% separados. El nivel de escolaridad del grupo objeto de estudio corresponde al nivel medio con un 61,10% siendo un grupo vulnerable al no tener un nivel educativo que les permita tener conocimiento sobre la enfermedad es el analfabeto con un 5,20% . DISCUSIÓN Siendo más el porcentaje en hombre, se corre el riesgo de adquirir la enfermedad por el desorden de estilo de vida. Siendo el grupo más alto entre las edades de 15-40 por llevar una vida con desorden alimenticio. Es un grupo vulnerable al no tener una educación. CONCLUSIÓN Las personas con IRC experimentan cambios en sus hábitos cotidianos y en su estado emocional, relacionados con los efectos de la enfermedad, especialmente con las condiciones físicas y la modalidad de tratamiento. Gran parte de los estudios sobre estos y otros aspectos psicológicos de los pacientes renales, incluyen estos temas bajo los epígrafes “calidad de vida relacionada con la salud” o “impacto de la enfermedad” RECOMENDACIÓN El profesional de Enfermería debe incrementar la educación continua preventiva seleccionada los grupos de riesgo. 58 4.1.2. OBJETIVO Nº 2 RESULTADOS, ANALISIS Y DISCUSIÓN Dentro de los pacientes con IRC en cuanto a su condición económica nos indica que es buena en un 45,26% y mala nos refleja con un 24,25%. El grupo comprendido de 200 dólares en su ingreso salarial corresponde al 30,49% y en menor escala es menor a 50 con un 18,29% La procedencia de los pacientes estudiados corresponde al 70% zona Urbana y con un 30% en la zona Rural. DISCUSIÓN Siendo la condición económica más baja nos indica que sufre un desorden en la alimentación diaria y a esto representa el porcentaje. En cuanto a su nivel económico se reduce que la mayoría de las personas tienden a percibir un ingreso menor a 50 dólares. Es un grupo vulnerable está representado en la zona urbana. CONCLUSIÓN Los problemas de ansiedad en los enfermos renales resultan de gran interés para los profesionales sanitarios por las repercusiones que pueden tener en sus condiciones físicas y por el sufrimiento adicional que generan. La ansiedad elevada en este colectivo se ha relacionado con el hecho de que deben enfrentarse a numerosas situaciones estresantes, derivadas tanto de la enfermedad como del tratamiento. 59 RECOMENDACIÓN Dar una atención integral al paciente que permita cortar la cadena epidemiológica, aliviando a la vez el sufrimiento humano que ocasiona la enfermedad y mejorando la calidad de vida. 4.1.3. OBJETIVO Nº 3 RESULTADOS, ANALISIS Y DISCUSIÓN Dentro de los pacientes con IRC en cuanto a su estilo de vida NO realizan ejercicio regularmente y esto se muestra en un 84% y NO cumplen con la dieta estricta representado en un 76%. La actividad laboral que realizan los pacientes no son profesionales y se muestra en un 35%. Los antecedentes de los pacientes según su patología familiar indica que los Abuelos poseen un 29% y en menor escala los hijos con un 1%. El habito y/o estilo de vida de los pacientes en su mayoría consumen bebidas alcohólica y fuman representado en un 29% y realizan el control respectivo de la cita médica con un 7%. El grado de conocimiento de la IRC que posee el paciente es poco con un 48,78% y nada con un 14,63%. Las causas patológicas de origen biológicas de la IRC, como diabetes y Nefropatías que representan el 29 % , son comunes en personas del área urbana, cuyo origen es la obesidad, sedentarismo, estrés, alcoholismo, entre otros. El grupo de paciente en estudio según el nivel educativo de la IRC el 70% no conoce que es la Insuficiencia Renal Crónica, 60 sus complicaciones las conocen en un 68% empíricamente que han padecido esta enfermedad pero no han recibido la respectiva capacitación con un 55% y no cumple con el tratamiento prescrito se muestra con un 60%. CONCLUSIÓN Siendo la Insuficiencia Renal Crónica una enfermedad terminal con varios tratamientos paliativos, que no logran una recuperación integral de la salud del cliente, el profesional de enfermería, con la identificación de los diagnósticos enfermeros, puede aumentar la calidad de vida y el potencial humano del paciente, consiguiendo que los cuidados sean dirigidos hacia unos objetivos comunes. RECOMENDACIONES Facilitar el acceso de los pacientes a los servicios de salud, brindando tratamiento gratuito con horarios flexibles de atención y trata humanizado. 4.1.4. OBJETIVO Nº 4 CONCLUSIÓN El programa educativo ha sido elaborado con el propósito de mejorar o ampliar los conocimientos de pacientes y familiares con IRC. RECOMENDACIÓN Que se aplique dicho programa para dar una atención oportuna de calidad y calidez a los pacientes con IRC. FORTALEZA 61 Se capacita al personal de salud para fortalecer la detección y tratamiento efectivo de la IRC. DEBILIDAD Qué se involucre en el programa todo el personal que labora en el IESS en Área de Nefrología en Portoviejo. 62 5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1.- CONCLUSIONES El impacto del entorno natural sin duda genera acciones y reacciones que en calidad de factores ambientales deterioran la función renal, tal es el caso de la pielonefritis y la pericarditis. Por otra parte los procesos laborales originan factores ocupacionales que generan alteraciones renales entre los que destacan la nefrotoxicosis y la polineuritis. Existiendo complicaciones mayoritariamente cardiovasculares, debido a la sobre carga de líquidos lo que ocasiona insuficiencias y arritmias cardiacas, hipertensión, entre otros. Siendo el hospital IESS de Portoviejo la unidad de referencia inmediata, debido a que este nosocomio cuenta con especialistas en diferentes áreas de tratamiento relacionado con esta patología. 5.2 RECOMENDACIONES Fomentar la elaboración y ejecución de programas educativos, dirigidos a pacientes hipertensos, diabéticos y renales Estos programas permitirán disminuir la morbimortalidad es este tipo de pacientes. Creación del club de hipertensos, provisto de infraestructura, equipo y personal operativo que permita establecer un mejor control del paciente y su enfermedad. De esta forma disminuir la incidencia de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. El club de diabéticos que existe al momento deberá estar previsto de la infraestructura, equipo y personal operativo con el propósito de facilitar el cumplimiento de sus objetivos. La atención a estos pacientes debe ser integral, fortaleciendo el auto cuidado lo que va a permitir mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 1. BIBLIOGRAFIA 1. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenence hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 220818 2. Botánica online. [disponible en http://www.botanicalonline.com/medicinalsinsuficienciarenal.htm] vis: 08-07-2912 3. DEVINS, Hunsley, Mandin, Taub y Paul, 1997, citado por: Tesis doctoral presentada por Dña. Ángela Magaz Lago 2007). 4. Encuesta Nacional de Salud, Chile 2003. Disponible en página web Minsal:http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm 5. FLORES, Juan C., Miriam Alvo, Hernán Borja, Jorge Morales y otros. 2009, Enfermedad renal crónica: Clasificación, manejo y complicaciones. Rev. Méd. Chile. V. 137 n. 1 Santiago. 6. FRANKLIN S, Gustin W, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB et al . Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96: 308-315 7. GRANDE Gil, José Luis, et. Al. 2007. ATS de las Fundaciones Públicas Sanitarias de Galicia. Editorial MAD, S.L. España. ISBN 84-665-2636-6. 8. Instituto Nacional de Cáncer. [disponible en http://www.cancer.gov/diccionario?cdrid=462925] vis. 08-072012 9. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43 (Supply 1): S1-S290 10. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007; 49 (Supply 2): S1-S179.). 11. Kidney International (Edición Española) (2005), 1, 135–146 (q) 2005 International Society of Nephrology) 12. KINCHEN KS, Sadler J, Fink N, Brookmeyer R, Klag MJ, Levey AS et al . The timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and mortality. Ann Intern Med 2002; 137: 479-86 13. KLAHR S, Levey A, Beck G, Caggiula A, Hunsicker L, Kusek J et al . The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330: 877-884). 14. LORCA Herrera, Eduardo, Dr. Universidad de Chile. Programa de Salud Cardiovascular y Renal SSMO. 15. MAD. 2003. Manual para el Diplomado en Enfermería (ATS/DUE). Módulo II. Editorial MAD, S.L. España. ISBN: 84-665-2274-3 16. MANCIA G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al . 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007; 25: 1105-87. 17. McClellan W. Epidemiology and risk factors for chronic kidney disease. Med Clin N Am 2005; 89: 419-445). 18. MOLINA Díaz, Roberto y Juan C. Martí Canales. Grupo de HTA de la SAMFYC. 19. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2005; 39 (Supply 1): S1-S266.) 20. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (Suppl. 3): S1-S145. 21. OSTCHEGA Y, Dillon CF, Hughes JP, Carroll M, Yoon S. 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ANEXO # 1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE POSTGRADO FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA ENCUESTA DIRIGIDA A PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS TENDIENTE A ESTABLECER LOS FACTORES QUE INCIDEN EN EL PACIENTE NEFROPATA DE LA CONSULTA ESTERNA DEL SERVICIO DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL IESS DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO. PERIODO 2008 – 2011. 1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN. NOMBRE: SEXO: EDAD: ESTADO CIVIL: - SOLTERO [ ] - CASADO [ ] - DIVORCIADO [ ] - UNION LIBRE [ ] - SEPARADO [ ] INSTRUCCIÓN: - NIVEL BASICO - NIVEL MEDIO - NIVEL SUPERIOR - ANALFABETO [ [ [ [ ] ] ] ] CONDICION ECONOMICA - MUY BUENA [ ] - BUENA [ ] - MALA [ ] PROCEDENCIA: - URBANA [ ] - RURAL [ ] - URBANO MARGINAL [ ] - OTROS [ ] ESTILO DE VIDA - REALIZA EJERCICIO REGULARMENTE - CUMPLE LA DIETA [ [ ] ] ANTECEDENTES PATOLOGICO FAMILIARES - PADRE [ ] - ABUELOS [ - MADRE [ ] - TIOS [ - HIJO [ ] - HERMANOS [ - NINGUN FAMILIAR [ ] HABITOS. - CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS SI [ ] - FUMA SI [ ] - REALIZA ALGUN DEPORTE SI [ ] - TIENE DESORDEN ALIMENTICIO SI [ ] - ACUDE AL CONTOL DE CITA MEDICA SI [ ] ] ] ] NO [ NO [ NO [ NO [ NO [ ] ] ] ] ] FACTORES CAUSALES. QUE ENFERMEDAD CREE USTED LE ANTECEDIO A LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL. DIABETES SI [ ] NO [ ] HIPERTENSION SI [ ] NO [ ] LITIASIS RENAL OBSTRUCTIVA SI [ ] NO [ ] NEFROPATIAS SI [ ] NO [ ] EDUCATIVO. - SABE USTED QUE ES LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA? SI [ ] NO [ ] - SABE USTED CUALES SON LAS COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA? SI [ ] NO [ ] - HA RECIBIDO ALGUNA CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD SOBRE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA? SI [ ] NO [ ] - CUMPLE CON TRATAMIENTO PRESCRITO ? SI [ ] NO [ ] POR QUE [ ] ANEXO # 2 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE POSTGRADO FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA ENTREVISTA DIRIGIDA A FAMILIARES DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON INSUFIENCIENCIA RENAL CRONICA ANEXO # 3 DISEÑO DE LA PROPUESTA PROGRAMA EDUCATIVO DIRIGIDO A FAMILIARES Y PACIENTES CON IRC DEL AREA DE CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA. HOSPITAL IESS PORTOVIEJO. PERIODO 2008 – 2011. INTRODUCCION El programa educativo ha sido elaborado con el propósito de mejorar o ampliar los conocimientos de pacientes con IRC. OBJETIVOS Concienciar Educar Capacitar PROGRAMACION GENERAL. Grupo al que va dirigido.- Pacientes. Responsable.- autor del tema de investigación. Tiempo.- 2 meses, a partir del mes de septiembre y octubre del 2012. Ambiente.- Sala de espera de la consulta externa de nefrología del hospital IESS Portoviejo. Horario.- 11: 00 H AM - 12: 00 H. M Recursos materiales.- Materiales de oficina entre otros. Presupuesto: financiamiento propio. Contenido de unidades temáticas: Concepto y análisis. Factores biológicos, ambientales y ocupacionales. Signos y síntomas de la insuficiencia renal. Complicaciones Importancia del control médico periódico y exámenes diagnósticos de rutina. Importancia del cumplimiento en el tratamiento médico. Importancia de la nutrición en pacientes nefropatías. Entre otros. ANEXO UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE POSTGRADO FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA ENTREVISTA A PACIENTES Y FAMILIARES DIAGNOSTICADOS CON INSUFIENCIENCIA RENAL CRONICA CRONOGRAMA VALORADO AÑO 2012 F MES ACTIVIDADES TAREAS Elección del te ma Criterio d e asignaci ón Aprobación del tema Recolecci ón bibliog ráfica Aplicació n de méto dos e instr umentos Recolecci ón y Tabulació n de datos Análisis e interpretac ión Document ar ordenad a y cohere ntemente l a redacció n final de Elaboración Prot.Tesis Procesamientos de datos Redacción infor me final RECURSOS Estadísticas ho spitalarias, con sulta externa I ESS Internet, libros, biblioteca Autofinanciam iento, copias, p acientes, famili ares. Bolígrafo ,calc uladora Datos investiga dos Investigador, c omputadora, i mpresora, mate rial recolectado M A M J J A 1.1 5 15 30 1 -30 1 3l 1 -30 12 9 13 1 S la ación investig Presentación In forme final Sustentación e i ncorporación Impresión y empasta do 115 Autofinanciam iento 17 21 ANEXO # 5 FOTOS OBTENIDAS EN EL TRANSCURSO DE LA INVESTIGACION