PARADApatricio.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TITULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Riesgos quirúrgicos de pacientes con hipertensión
arterial en Cirugía oral y maxilofacial”
AUTOR
Patricio Alejandro Parada Flores
TUTOR
DR. Juan José Macio Pincay MSc.
Guayaquil, julio del 2014
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a:
“Riesgos quirúrgicos de pacientes con hipertensión arterial en
Cirugía oral y maxilofacial”
Presentado por:
Patricio Alejandro Parada Flores 17392141-1
Tutores:
____________________________
___________________________
Dr. Juan José Macio Pincay MSc.
Dr. Marco Ruiz P. MSc.
TUTOR ACADÉMICO
TUTOR METODOLÓGICO
__________________________________
Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc.
DECANO (e)
Guayaquil, julio 2014
I
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del autor.
Patricio Alejandro Parada Flores
C.I. 17392141-1
II
AGRADECIMIENTO
Quisiera agradecer de primeramente a Dios por su gran bendición en
este largo camino para la obtención de
mi título profesional como
Odontólogo.
Agradecer de la mejor manera a todos los docentes que formaron mi
capacitación en esta formación profesional.
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a mi director de tesis, al
Dr. Juan José Macío Pincay profesor titular de la catedra de cirugía, por
brindarme la oportunidad de recurrir a la capacidad y experiencia en un
marco de afecto, confianza y amistad.
Igualmente, quiero mostrar mi gratitud y reconocimiento a la Dra. Rocío
Centeno Aspiazu por sus contribuciones, sugerencias y sabios consejos,
que han sido imprescindibles para terminar estos últimos años de mi
carrera.
Agradecer a Vanessa Mero Macías por estos tres últimos años donde ha
sido más que mi novia, sino un factor indispensable de apoyo
incondicional y de constancia absoluta en todo lo que eh necesitado
realizar para culminar esta carrera de forma óptima y continua afrontando
obstáculos y alegrías.
Muchas gracias a todos por su tiempo, ayuda y ánimos durante este
tiempo.
Patricio Alejandro Parada Flores.
III
DEDICATORIA
Quisiera dedicar este logro a mis padres Pabla Vivian Flores Rodríguez y
Patricio Esteban Parada Sáez por ser un pilar fundamental en mi vida
alentándome y dándome fuerzas con su apoyo incondicional en cada
paso que eh dado y daré, sobretodo en este camino a la obtención de mi
título profesional como odontólogo, mis más sinceras gratitudes los amo.
Patricio Alejandro Parada Flores.
IV
INDICE GENERAL
Contenido
pág.
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
I
AUTORÍA
II
AGRADECIMIENTO
III
DEDICATORIA
IV
RESUMEN
X
ABSTRACT
XI
INTRODUCCIÓN
1
CAPITULO I
2
EL PROBLEMA
2
1.1 Planteamiento del problema.
2
1.2 Formulación del problema.
2
1.3 Delimitación del problema.
2
1.4 Preguntas relevantes de investigación.
2
1.5 Formulación de objetivos.
3
1.5.1 Objetivo general
3
1.5.2 Objetivos específicos.
3
V
INDICE GENERAL
Contenido
pág.
1.6 Justificación de la investigación.
3
1.7 Valoración crítica de la investigación.
4
CAPÍTULO II
6
MARCO TEORICO
6
ANTECEDENTES
6
2.1 Fundamentos teóricos.
7
2.1.1 Generalidades.
7
2.1.2 Factores de riesgo.
8
2.1.2.1 Factores de riesgo para hipertensión arterial:
8
2.1.2.2 Enfermedades cardiovasculares asociadas al estilo de vida:
9
2.1.3 Toma de la presión arterial.
10
2.1.3.1 Criterios para la hipertensión arterial.
12
2.1.4 Crisis hipertensiva.
13
2.1.5 Tratamiento.
14
2.1.5.1 Modificaciones del estilo de vida.
15
VI
INDICE GENERAL
Contenido
pág.
2.1.5.2 Tratamiento no farmacológico de la hipertensión:
16
2.1.5.2.1 Indicaciones para el uso exclusivo de medidas no
farmacológicas:
16
2.1.5.3 Consideraciones en la atención dental de un paciente con
hipertensión arterial.
17
2.2 Manejo odontológico
18
2.2.1 Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta.
18
2.2.2 Tipos de pacientes hipertensos con base en el control de la
enfermedad.
19
2.2.3 Tipos de etapas de hta y plan de tratamiento recomendado:
20
2.2.4 Exámenes complementarios
21
2.2.5 Manejo de urgencia:
22
2.2.6 Consideraciones farmacológicas
22
2.3 Selección del anestesico local para los pacientes con hipertension
arterial.
24
2.3.1 Uso de anestesicos con vasocontrictor:
24
2.3.2 Receptores adrenérgicos:
25
2.3.2.1 epinefrina:
25
VII
INDICE GENERAL
Contenido
pág.
2.3.2.2 norepinefrina:
25
2.3.2.3 levonordefrina:
25
2.3.3 Contraindicaciones en el empleo de los vasoconstrictores
adrenérgicos.
26
2.3.4 Uso de anestesicos sin vasocontrictor
28
2.3.4.1 mepivacaina.
29
2.4 Hipertensión arterial como un factor de riesgo para cirugía oral.
29
2.4.1 Hipertensión perioperatoria y riesgo anestésico
32
2.4.2 IIntraoperatorio
33
2.4.3 Sangrado intraoperatorio
36
2.4.4 Postoperatorio
37
2.5 Manifestaciones bucales de hipertensión arterial
38
2.6 Marco conceptual
40
2.7 Marco legal
42
2.7 Elaboración de hipótesis.
44
2.8 Identificación de las variables.
44
VIII
INDICE GENERAL
Contenido
pág.
2.8 Operacionalizacion de las variables
45
CAPITULO III
46
MARCO METODOLÓGICO
46
3.1 Nivel de investigación
46
3.2 Diseño de la investigación
46
3.3 Instrumentos de recolección de información
46
3.4 Población y muestra
47
3.5 Fases metodológicas
47
4. CONCLUSIONES.
48
5 RECOMENDACIONES.
49
BIBLIOGRAFÍA
50
ANEXOS
52
IX
RESUMEN
La hipertensión arterial esta entre uno de los problemas de mayor
crecimiento en
salud pública a nivel mundial. El número de
pacientes con hipertensión arterial que acuden a las consultas
odontológicas crece de manera diaria, ya que muchos pacientes que
nos visitan o realizan consultas no saben que son hipertensos por
ser
una
enfermedad
idiopática.
La
siguiente
investigación
meramente bibliográfica expone todas las consideraciones que el
profesional de la salud en este caso el odontólogo debe tomar de
forma preventiva para disminuir el riesgo quirúrgico al tratar
pacientes que padezcan esta enfermedad sistémica como también
los efectos adversos a ciertos procedimientos; Además de poder
identificar los pasos preventivos para todo tipo de intervenciones
quirúrgica, pudiendo de esta manera seleccionar el anestésico local
ideal ya sea con o sin vasoconstrictor a usarse, dependiendo de la
etapa de hipertensión arterial en que se encuentre el paciente y si
este está siendo correctamente medicado y si el sigue paso a paso
su tratamiento para poder ser atendido como una paciente apto para
intervenciones quirúrgicas ambulatorias, como también servir de
guía sobre el correcto manejo odontológico de pacientes con
hipertensión arterial en la consulta odontológica para el alumnado de
la facultad de odontología de la universidad de Guayaquil y quien
desee revisar esta investigación logrando un tratamiento mucho más
seguro tanto para el profesional como para el paciente que se le
realizara alguna intervención quirúrgica dentro de las instalaciones
de la facultad de odontología o en la consulta privada del profesional
que realizará dicha acción clínica.
PALABRAS
CLAVES:
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL,
RIESGO
QUIRÚRGICO, EFECTOS ADVERSOS, MANEJO DEL PACIENTE.
X
ABSTRACT
Hypertension is among one of the fastest growing problems in public
health worldwide. The number of patients with hypertension
attending dental practices grows daily, as many patients who visit us
or make inquiries do not know they are hypertensive to be an
idiopathic disease. The following literature review merely exposes all
the considerations that the health care in this case the dentist should
take preventive way to decrease the surgical risk when treating
patients suffering from this disease as well as systemic adverse
effects to certain procedures; In addition to identifying preventive
steps for all types of surgical interventions, and can thus select the
ideal local anesthetic either with or without a vasoconstrictor used,
depending on the stage of hypertension in which the patient is and
whether it is being properly medicated and if the step is treatment to
be treated as a suitable patient for outpatient surgery, as well as
provide guidance on proper dental management of patients with
hypertension in the dental practice for students of the faculty of
dentistry from the University of Guayaquil and who wish to review
this research making treatment much safer for both the professional
and the patient that he undertake any surgical intervention within the
premises of the dental school or in the private practice of
professional will perform such clinical action.
KEYWORDS: HYPERTENSION, SURGICAL RISK, SIDE EFFECTS,
PATIENT MANAGEMENT.
XI
INTRODUCCIÓN
La Hipertensión arterial es la elevación anormal y sostenida de la presión
arterial sistémica que si no es tratada se asocia con un significativo
aumento de la morbilidad y mortalidad, siendo uno delos factores de
riesgo de mayor importancia para la enfermedad coronaria y
de
mayor
relevancia para la enfermedad cerebrovascular.
Puede ser una condición asintomática por largos períodos pero finalmente
lleva a un daño en órganos que incluyen riñón, corazón, cerebro y ojos. El
odontólogo puede jugar un rol importante en la detección de la
hipertensión y en el monitoreo de su tratamiento. Si el paciente está en
desconocimiento de su condición, el odontólogo puede ser el primero en
detectar una elevación de la presión arterial o síntomas de la enfermedad
hipertensiva o ambos.
Además, el odontólogo puede dar un monitoreo invalorable en aquellos
pacientes que están enterados de su condición pero que no están siendo
controlados o que no cumplen adecuadamente su terapia farmacológica.
Consecuentemente, los odontólogos necesitan tomar un rol activo en el
equipo multidisciplinario involucrado en el tratamiento y educación de
pacientes de riesgo, realizando mediciones rutinarias de presión arterial,
dando información sobre cambios en el estilo de vida, fomentando el
seguimiento de la terapia prescrita por el médico, y realizando
derivaciones adecuadas.
Además, se debe tener ciertas consideraciones en el tratamiento por parte
del odontólogo del paciente hipertenso; estas incluyen: monitoreo,
identificación, reducción de estrés y ansiedad, evaluación de las
interacciones farmacológicas, manejo de los efectos colaterales de los
fármacos, consideración de los efectos de los fármacos en los tejidos
orales.
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Falta de preocupación y cuidado con el manejo odontológico de pacientes
con hipertensión arterial por parte de estudiantes de pregrado en el pre y
post quirúrgico en las clínicas de cirugía de la facultad de odontología de
la universidad de Guayaquil.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿Cómo disminuir los riesgos que se desencadenan en el tratamiento
quirúrgico de los pacientes con hipertensión arterial?
1.3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
Tema: Riesgo quirúrgico de pacientes con hipertensión arterial en cirugía
oral y maxilofacial.
Objeto de estudio: Riesgos quirúrgicos en pacientes con hipertensión
arterial.
Campo de acción: Clínicas de cirugía de la facultad de odontología.
Área: Pregrado.
Periodo: 2013-2014.
1.4 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN.
¿Qué sintomatología debo tener en cuenta para considerar a un paciente
como hipertenso?
¿Cuál es la mejor manera para tratar a un paciente con hipertensión
arterial?
¿Cómo debemos tomar la presión arterial?
¿Existe
algún
tratamiento
que
no
requiera
medicamentos
para
hipertensos?
¿Cómo se clasifican los estados de presión arterial?
¿Qué se debe hacer en caso de una crisis hipertensiva?
2
¿Qué tipo de anestésico se debe usar en pacientes hipertensos?
¿Qué riesgos puede tener la anestesia en un paciente hipertenso?
¿Qué riesgo se puede presentar en una cirugía con pacientes
hipertensos?
¿Cuáles son las manifestaciones bucales que presenta un paciente
hipertenso?
1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS.
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los riesgos quirúrgicos en el manejo de pacientes con
hipertensión arterial en cirugía oral y maxilofacial.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Analizar literatura relacionada con el tema.
Determinar
la sintomatología inicial de un paciente con hipertensión
arterial.
Valorar el estado de salud de paciente con hipertensión arterial.
Delimitar el tratamiento quirúrgico dependiendo del estado del paciente.
1.6 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Convivencia, mediantes la utilización de medidas preventivas, ante los
riesgos quirúrgicos durante intervenciones quirúrgicas, se reduce efectos
adversos como el señalado.
Relevancia social, en la facultad piloto de odontología, de la universidad
de Guayaquil, diariamente frecuentan pacientes en busca de soluciones
odontológicas de ámbito quirúrgico.
Implicaciones prácticas, proponer a los alumnos maneras preventivas
que puedan ser usadas para disminuir riesgos durante una intervención
3
quirúrgica, ayudando al mismo tiempo a la resolución de la práctica que
diariamente cubrimos en las clínicas de cirugía de la facultad de
odontología los alumnos de los últimos años de la carrera.
Valor teórico, proponer a nuestros pacientes medidas seguras y actuales
sobre el manejo odontológico de pacientes con hipertensión arterial,
procurando a la mínima medida efectos secundarios tras el
tratamiento quirúrgico en las clínicas de cirugía.
Utilidad metodológica, el presente te de investigación se relaciona entre
dos variables definidas como causa y efecto en la formulación del
problema.
Esta investigación es viable ya que cuenta con todos los recursos para ser
llevada a cabo, ya que se realizara en la facultad piloto de odontología
contando con recurso humano, material de apoyo, recursos bibliográficos
y económicos que garantizan su realización e el tiempo previsto y con las
características de calidad necesarias.
1.7 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN.
Este estudio se realizó mediante la revisión literaria, científica mediante
recopilación bibliográfica sobre los riesgos quirúrgicos de pacientes con
hipertensión arterial.
Evaluaremos el presente estudio mediante varios aspectos:
Delimitado: ya que describiremos el problema de esta investigación de
manera detallada.
Evidente: presentamos el problema mediante manifestaciones claras,
concisas y precisas.
Concreto: ya que la redacción expuesta es corta, precisa y directa
4
Relevante: esta investigación será importante para la comunidad
estudiantil y odontológica.
Factible, pues se encontrará soluciones en el problema a investigar y
será una guía para la comunidad teniendo recursos como libros, textos del
internet y revistas odontológicas.
Identifica los productos esperados, será de utilidad para entidades
educativas e interés de los estudiantes.
5
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES
Parte de la historia de la medicina en su intento científico de comprender
los mecanismos del sistema cardiovascular, la medida de sus valores
(presión arterial) y los efectos que produce en la salud. Las evidencias
documentales realizadas sobre la hipertensión se remontan al 2600 a.C. e
indican que el tratamiento de la denominada "enfermedad del pulso duro"
se realizaba mediante técnicas como la acupuntura, o las de reducción de
sangre corporal como la venosección controlada y el sangrado provocado
mediante sanguijuelas. Las bases para la medida de la tensión arterial se
establecieron en los trabajos pioneros de Hales en 1733. (wikipedia,
2014)
La medida de la tensión arterial con carácter clínico no se pudo realizar
hasta comienzos del siglo XX, con la invención del esfigmomanómetro y la
simple medida indirecta de la tensión arterial detección de los sonidos de
Korotkov mediante un estetoscopio.
En las primeras décadas de este
siglo fue cuando la hipertensión fue considerada como una enfermedad.
Anteriormente
era
interpretada
como
una
consecuencia
del envejecimiento debido en parte a su carácter asintomático en la
mayoría de los casos. Llegando a creer la comunidad científica que la
hipertensión era un fenómeno favorable ya que mejoraba la circulación.
Pronto se pudo comprobar que sus efectos eran nocivos en la
población. (wikipedia, 2014)
Investigadores como Edward David Freisque mostraron la gravedad de la
enfermedad. La industria farmacéutica, justo en los años cuarenta,
cuando comienza a investigar medicamentos con los que tratar la
hipertensión, ya considerada una enfermedad grave. Ya a mediados del
6
siglo XX se sabía que la restricción dietaría con el objeto de disminuir el
peso
corporal,
junto
con
la
disminución
en
la
ingesta
de alcohol y café eran causas de disminución en los niveles diastólicos
y sistólicos de la presión arterial. (wikipedia, 2014)
A pesar de las muchas investigaciones realizadas sobre los mecanismos
fisiológicos que provocan la hipertensión, a comienzos del siglo XXI sólo
en unos pocos casos se conocen las causas. Se puede controlar los
efectos mediante combinaciones de medicamentos, sin embargo las
causas de la enfermedad en cada caso clínico, permanece como un
misterio. (wikipedia, 2014)
2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.
2.1.1 GENERALIDADES.
La hipertensión arterial sistémica (HTAS) es hoy en día la enfermedad
crónica más frecuente en nuestro medio; afecta especialmente a
individuos en la etapas más productivas de la vida; no siempre se
diagnostica oportunamente, por lo que puede permanecer asintomática
hasta que aparece alguna complicación. (Peña, 2002)
Aún ahora, su etiología es poco clara. Sin embargo, hay avances al
respecto e igualmente han surgido notables hallazgos en cuanto a su
fisiopatología, tales como la participación del endotelio vascular y sus
productos; se observa también la relación fisiopatológica con algunas
otras enfermedades como diabetes, obesidad etc., hecho que quizás en
un tiempo no muy lejano haga cambiar el término de esencial o primaria
en aquel subtipo de hipertensión francamente preponderante en la HTAS
(90%). (Peña, 2002)
A la hipertensión arterial per se es un factor de riesgo para el desarrollo
de complicaciones tanto cardiovasculares, renales, del sistema nervioso
central y de hecho, sus efectos adversos ocurren en prácticamente todo
órgano de nuestro cuerpo. Por ello para su estudio y la atención del
7
paciente es de especial importancia valorarle de forma integral. (Peña,
2002)
La hipertensión arterial no tratada se ha asociado a una disminución en la
expectativa de vida de entre 10 a 20 años. Cerca de un 30% de los
pacientes
hipertensos
no
controlados
mostrarán
complicaciones
arteroescleróticas, y más del 50% mostrarán daño a nivel de un órgano
"blanco" de la hipertensión como el corazón, los riñones, el cerebro o la
retina. Es evidente que incluso en sus formas más leves, la hipertensión
es una enfermedad progresiva y letal si no es tratada. (Indriago, 2007)
2.1.2 FACTORES DE RIESGO.
La edad, el sexo (masculino) y la raza (negra) son los mayores factores
de riesgo para desarrollar presión sanguínea alta. Varios factores en
cuanto al estilo de vida son determinantes a la hora de estudiar los niveles
de
presión
sanguínea
en
aquellos
pacientes
que
tienen
una
predisposición genética a sufrir ésta enfermedad: el exceso de grasa
corporal es una causa predominante de hipertensión, otros factores como
dietas saladas, exceso de alcohol, sedentarismo también pueden
contribuir
a
padecer
la
enfermedad
en
aquellas
personas
con
predisposición genética. (Indriago, 2007)
2.1.2.1 Factores de riesgo para hipertensión arterial:
Edad.
Sexo (masculino).
Raza (negra).
Diabetes mellitus.
Enfermedad en un órgano "blanco".
Esta enfermedad se define como una elevación anormal de la presión
arterial, que potencialmente puede ser mortal. Es una enfermedad
8
crónica, que no produce dolor, a veces produce algunas molestias. Da
síntomas graves, cuando lleva mucho tiempo instalada. Puede provocar:
(Indriago, 2007)
Falla renal.
Accidente cerebro-vascular.
Insuficiencia coronaria.
Infarto.
Falla cardiaca congestiva.
Ceguera.
Encefalopatía.
2.1.2.2 Enfermedades cardiovasculares asociadas al estilo de vida:
Obesidad y dieta.
Sedentarismo.
Cigarrillo.
Consumo de alcohol.
Depresión y stress.
La relación entre la ingesta de sodio y la hipertensión sigue siendo
controversial. Los estudios más recientes muestran solamente una
modesta disminución en los niveles de presión arterial con la reducción de
la ingesta de sodio. Sin embargo la evidencia clínica demuestra que la
ingesta de sodio se relaciona con daño a nivel de "órganos
blanco"(corazón, los riñones, el cerebro o la retina) como hipertrofia
ventricular y enfermedad renal. Si bien es cierto que en los pacientes
hipertensos se evidencia el beneficio de la reducción en la ingesta de
sodio para prevenir el daño a nivel de "órganos blancos", el beneficio de
ésta disminución en la población general es cuestionable debido a los
pocos beneficios en la prevención de la enfermedad y a los problemas
derivados de una disminución crónica en la ingesta de sodio (ej;
problemas cardiovasculares no dependientes de la presión arterial).
(Indriago, 2007)
9
La presencia de una lesión que produzca hipertensión arterial (ej;
feocromocitoma) es el factor etiológico de la hipertensión secundaria.
Mientras que solamente la activación simpática juega un rol importante en
la patogénesis de hipertensión esencial o primaria. Por lo tanto es
importante una buena evaluación médica que excluya uno u otro tipo de
hipertensión. (Indriago, 2007)
2.1.3 TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
Para decir que un paciente es hipertenso debe ser encontrado con cifras
tensionales elevadas por lo menos de 3 a 6 veces en diferentes visitas,
médicas o en registros efectuados por farmacéuticos o enfermeros. Estos
registros para ser contados requieren que el paciente no esté en el
momento de la toma de la tensión arterial bajo una severa situación de
estrés inusual. No debe haber fumado o consumido sustancias (cocaína
en las horas previas). (Rey, 2011)
La presión sanguínea debe ser tomada en todos los pacientes
odontológicos que asisten por primera vez a la consulta. Lo mismo debe
hacerse en cada nueva cita. Más aún; muchos pacientes odontológicos
que están sistémicamente comprometidos se manejan de una manera
más segura monitoreando continuamente la presión sanguínea durante
ciertos procedimientos como: cirugía bucal, tratamientos restaurativos
largos y complicados, colocación de implantes, y cirugía periodontal.
(Indriago, 2007)
Cuando se va registrar la tensión arterial en la unidad odontológica, se le
debe permitir al paciente descansar por al menos 5 minutos antes del
procedimiento. El paciente no debe haber fumado ni ingerido cafeína por
al menos 30 minutos antes de la cita. El paciente debe estar sentado, con
la espalda recta, y los brazos apoyados a nivel del corazón. El brazalete
del tensiómetro se coloca a nivel de la arteria humeral, en la porción
superior del antebrazo, cubriendo aproximadamente el 80% del mismo y
se hacen dos o más medidas insuflando aire con la vejiga. Debe pasar al
10
menos 5 minutos entre cada registro para que los mismos sean
confiables. (Indriago, 2007)
Los registros se promedian y las medidas de soporte o la referencia al
médico se hacen basadas en ese promedio, y no en base a un registro
aislado. Los pacientes médicamente comprometidos deben tener el
tensiómetro en el brazo al comenzar el procedimiento odontológico y la
presión debe registrarse durante varios intervalos a lo largo del
procedimiento. El odontólogo debe estar atento de una variación
repentina en la tensión arterial. Bien sea una elevación o un decline
repentino de la misma, siempre tomando como referencia el promedio
registrado en la primera cita. Si esto ocurre, el odontólogo debe tomar las
medidas de soporte o detener el procedimiento. (Indriago, 2007)
Numerosos estudios
han demostrado la importancia de la presión
sistólica en relación a la mortalidad y morbilidad por hipertensión arterial.
Hace menos de 15 años todos los diagnósticos y tratamientos se
implementaban en base solo en la presión diastólica. Hoy en día esta
claro que una prolongada elevación de la presión sistólica es tan peligrosa
como una marcada elevación en la presión diastólica. Un promedio de
reducción de 12 a 13 mmHg en la presión sistólica durante cuatro años se
ha asociado con 21% en reducción de enfermedad coronaria, 37% de
reducción en infartos al corazón, y 25% de reducción en mortalidad total
cardiovascular. (Indriago, 2007)
La enfermedad es idiopática primeramente en el 90% de los casos, y en el
resto
es
secundaria
a
alguno
de
los
problemas
mencionados
anteriormente. Este 10% no representa problema debido a que
generalmente se encuentran controlados, el problema son los 90%
restantes que no saben que padecen esta enfermedad, y pueden pasar
muchos años antes de que se constaten que la tienen.
11
Los limites superiores para la normotensión son 130/80 mm Hg para la
presión de 24 horas, 135/85 mm Hg para la presión diurna y 120/70 mm
Hg para la presión nocturna. (Indriago, 2007)
Numerosos investigadores hablan de un abordaje "cronobiológico" para la
evaluación y diagnóstico de la hipertensión arterial. (Indriago, 2007)
La presión sanguínea y el gasto cardíaco son recogidos automáticamente
de manera ambulatoria cada 15 o 30 min. Durante 24, 48 o 72 horas. O
preferiblemente; durante 7 días consecutivos. Esto permite al clínico tener
suficiente datos para hacer un análisis computarizado con fórmulas
cronobiológicas que permiten examinar el comportamiento individual de la
presión arterial en cada paciente. (Indriago, 2007)
Estudios demuestran que el uso del abordaje cronobiológico para evaluar
pacientes
odontológicos
que
habían
sido
diagnosticados
como
normotensos reveló un número significativos de pacientes hipertensos
(13%-31%) disminuyendo así los falsos negativos y positivos. (Indriago,
2007)
2.1.3.1 criterios para la hipertensión arterial.
DEFINICIÓN
PRESIÓN SISTÓLICA
PRESIÓN DIASTÓLICA
Optima
< 120 mm Hg
<80 mm Hg
Normal
< 130 mm Hg
<85 mm Hg
Normal-alta
130-139 mm Hg
85-89 mm Hg
Estadio 1 de hipertensión
140-159 mm Hg
90-99 mm Hg
Estadio 2 de hipertensión
160-179 mm Hg
100-109 mm Hg
Estadio 3 de hipertensión
≥180 mm Hg
≥110 mm Hg
(Indriago, 2007)
12
Si la presión sistólica es inferior a 130 mm Hg y la diastólica menor a 85
mm Hg, el paciente puede ser evaluado nuevamente dentro de 2 años
para efectos de diagnóstico cardiológico, lo cual no impide que su
odontólogo revise su presión arterial en cada consulta. (Indriago, 2007)
Los pacientes con presión normal-alta deben ser revaluados otra vez por
su cardiólogo dentro del año siguiente al establecimiento del diagnóstico.
Para los pacientes en estadio 1 de hipertensión el chequeo debe
realizarse nuevamente dentro de dos meses. (Indriago, 2007)
Los pacientes con estadio 2 de hipertensión deben revaluarse
cardiológicamente dentro de un mes y los pacientes con estadio 3 de
hipertensión deben ser referidos inmediatamente a un centro clínico para
instaurar medidas urgentes de soporte. (Indriago, 2007)
Los pacientes en estadio 3 de hipertensión no deberían realizarse ningún
tratamiento odontológico. Los estadios 1 y 2 de hipertensión pueden
recibir tratamiento odontológico siempre y cuando se haga la respectiva
referencia al cardiólogo para que inicie una terapia antihipertensiva. En
todo caso, un monitoreo continuo de la presión arterial de estos pacientes
durante cada cita es absolutamente necesario. (Indriago, 2007)
2.1.4 CRISIS HIPERTENSIVA.
Se define como un enfermo que presenta una presión sistólica de 180 o
más, y una diastólica de 120 o más. Estos enfermos presentan fuertes
dolores de cabeza, generalmente en la zona de la nuca, ojos rojos y
emocionalmente se sienten mal. Deben ser trasladados a servicios de
urgencia para ser atendidos y de este modo evitar una complicación
mayor. Pueden presentar las siguientes alteraciones: (Cama, 2012)
Dolor de cabeza.
Hiperdebilidad.
Pérdida de la conciencia.
Epistaxis.
13
Hemorragia Cerebral.
Infarto Agudo al Miocardio.
Edema Pulmonar.
Dolor en pecho, producto del edema pulmonar.
Un paciente con crisis hipertensiva debe ser rápidamente tratado, en el
mismo momento, se debe llevara algún lugar donde la presión pueda ser
bajada rápidamente. (Cama, 2012)
2.1.5 TRATAMIENTO.
Cabe destacar que el tratamiento es meramente médico y no odontológico
el tema es solamente instructivo para conocimiento del lector; los
pacientes que van a recibir tratamiento para la hipertensión pueden
dividirse en tres grupos. Estos grupos se elaboran en base a los
siguientes criterios: presencia de enfermedad en uno de los órganos
"blanco" (retinopatías, neuropatías, etc.), otra enfermedad asociada a la
hipertensión (hipertrofia ventricular izquierda, angina, infarto al miocardio,
enfermedad arterial periférica, etc.), y factores de riesgo como; hábitos
tabáquicos,
hiperlipidemia,
edad,
diabetes
mellitus,
antecedentes
familiares de hipertensión, etc. (Indriago, 2007)
.GRUPO A:
No hay enfermedad de algún “órgano blanco" (corazón, los riñones, el
cerebro o la retina), ninguna enfermedad cardiovascular asociada y
ningún factor de riesgo. (Indriago, 2007)
Los pacientes de este grupo con presión normal-alta se tratan
modificando su estilo de vida (dieta, reducción del estrés y cigarrillo, etc.).
Los pacientes con estado 1 de hipertensión se tratan con modificación del
estilo de vida, pero si la hipertensión persiste por más de un año se
implementa la terapia medicamentosa. Los pacientes en estadio 2 y 3 de
14
hipertensión
comienzan
inmediatamente
terapia
medicamentosa.
(Indriago, 2007)
GRUPO B:
Se incluyen en este grupo los pacientes con al menos 1 factor de riesgo
siempre y cuando no sea diabetes, y sin enfermedad de órgano "blanco"
ni alguna otra enfermedad cardiovascular asociada. (Indriago, 2007)
Los pacientes con presión normal-alta son manejados con modificaciones
en el estilo de vida. Los pacientes con estadio 1 de hipertensión se tratan
con modificaciones del estilo de vida pero si la hipertensión persiste por
más de seis meses, se implementa terapia medicamentosa. Los estadios
2 y 3 de hipertensión se tratan con terapia medicamentosa. (Indriago,
2007)
GRUPO C:
Se incluyen pacientes con enfermedad de órgano "blanco", enfermedad
cardiovascular asociada (distinta a la hipertensión) y/o diabetes, con o sin
otro factor de riesgo. Todos los pacientes de este grupo se tratan con
terapia medicamentosa. (Indriago, 2007)
2.1.5.1 modificaciones del estilo de vida.
Esta modalidad de tratamiento se utiliza para prevenir y tratar la
hipertensión arterial en los pacientes de los grupos A y B con presión
normal-alta e hipertensión de grado 1. Los pacientes obesos deben ser
encaminados a una dieta para perder peso. La ingesta de alcohol se limita
a no más de una onza diaria de etanol para los hombres y onza y media
para las mujeres. Se recomienda actividad física aeróbica diaria de 30 a
45 minutos. La ingesta de sodio también debe reducirse a no más de 6
gramos por día, así como aumentar la ingesta de potasio, calcio, y
magnesio. Los pacientes hipertensos deben ser motivados a dejar de
fumar y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol. (Indriago,
2007)
15
2.1.5.2 tratamiento no farmacológico de la hipertensión:
La meta ideal del tratamiento de la población hipertensa es obtener la
normotensión de todos los individuos. La corrección de hábitos o
conductas defectuosas, permite reducir significativamente el nivel de la
presión arterial. Este concepto ha sido cambiado recientemente por el de
“estilo de vida saludable”, para enfatizar no sólo su beneficio como
medida terapéutica antihipertensiva, sino como una actitud integral que
promueve una vida más saludable. (Martín, 2001)
2.1.5.2.1 indicaciones para el uso exclusivo de medidas no
farmacológicas:
Reducción de peso. Es importante calcular el índice de masa corporal
(peso entre talla al cuadrado), así como la relación cintura cadera
(mujeres -0.85; hombres -1). De acuerdo con varios estudios, se ha
logrado establecer que con tan sólo 4.5 kg de reducción en quienes tienen
sobrepeso del 10% se logra un buen control de la presión arterial. De
hecho, un cambio en el estilo de vida y disminución de peso deben
probarse al menos entre 3 y 6 meses antes de instituir tratamiento
farmacológico. (Peña, 2002)
Restricción de sodio en la dieta. Esta es sin duda la medida más popular
para disminuir la presión y ha sido ampliamente comprobada su eficacia
en al menos dos terceras partes de hipertensos. A este respecto, la
cantidad recomendada de ingesta diaria es de no más de 2.4 g/día.
(Peña, 2002)
Dieta adecuada en potasio, calcio y magnesio. Ha sido ampliamente
comprobado que una ingesta de 4 g de potasio al día se asoció con un
riesgo de hipertensión arterial de 4% contra 12 y 14% en quienes ingerían
solo 900 gramos por día de potasio. En cuanto a la ingesta de magnesio,
está aún por determinarse en series mayores su posible efecto benéfico.
(Peña, 2002)
16
Dieta baja en grasas y colesterol. Si bien no existe evidencia clara de la
relación entre ingesta de grasa-hipertensión, ésta si está francamente
relacionada con el estilo de vida, obesidad, etcétera. (Peña, 2002)
Café y cafeína. Se le atribuyen a éstos un efecto simpático-mimético,
atribuyéndose un posible efecto mayor en cuanto a elevar la presión arterial en quienes toman café hervido y no filtrado. (Peña, 2002)
Moderación en la ingesta de alcohol. Se ha asociado a hipertensión la
ingesta de 40 g de etanol en hasta un 50% mayor que en quienes no
consumen esto. (Peña, 2002)
Actividad física. El sedentarismo conlleva un riesgo mayor para
hipertensión del 20 al 30 %. (Peña, 2002)
Abandono en el hábito de fumar. Básicamente se asocia a mayor riesgo
coronario, aunque algunas series han demostrado elevación leve de
la presión arterial predominantemente sistólica. (Peña, 2002)
Relajación. El estrés puede elevar la presión arterial en forma aguda y
contribuir a la aparición de hipertensión. (Peña, 2002)
2.1.5.3 consideraciones en la atención dental de un paciente con
hipertensión arterial.
Cuantificar y monitorear la enfermedad. (Cama, 2012)
Manejar las situaciones de estrés, que son factores que pueden agravar
la enfermedad. (Cama, 2012)
Conocer las interacciones que existen entre los fármacos que el paciente
consume y los que nosotros le indicaremos. (Cama, 2012)
Manejar los efectos que se pueden producir a través de esta interacción
entre medicamentos. (Cama, 2012)
17
2.2 MANEJO ODONTOLÓGICO
2.2.1
RECOMENDACIONES
Y
ADECUACIONES
DURANTE
LA
CONSULTA.
Siendo la HTA una enfermedad prevalente en personas mayores de 40
años, silenciosa, y una de las más comunes entre las personas que
solicitan atención odontológica, es muy importante que el personal
odontológico participe en su debido diagnostico precoz. Tomar la presión
arterial por lo menos una vez al año a toda persona adulta, y en cada
consulta, si es que el paciente es identificado como hipertenso, es una
práctica de enorme valor preventivo. Ya que en sus inicios no presenta
sintomatología, la lectura de la presión arterial es el único método con el
cual se cuenta para el diagnóstico. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Tener los valores base de la presión arterial del paciente en reposo,
tomados desde la primera cita, sirven como referencia para poder tomar
decisiones ante situaciones de emergencia, así como para establecer la
duración y el grado de presión física y mental tolerables el día de la
consulta. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Todos los pacientes no diagnosticados como hipertensos, que se
presenten con cifras superiores a 140/90 mmHg deben ser remitidos al
médico para su confirmación, diagnóstico y probable tratamiento. También
deberán ser enviados quienes muestren signos de repercusión orgánica,
como disnea, dificultad para subir escaleras, o bien manifiesten la
necesidad de dormir con más de dos almohadas, ya que todos pueden
ser indicadores de insuficiencia cardiaca secundaria a hipertensión
arterial. El edema de miembros inferiores o facial matutino, pueden se
indicios de insuficiencia renal crónica, derivada también de la hipertensión
arterial. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
El contacto con el medico del paciente es de gran importancia por la razón
de que el medico nos puede proporcionar información que permita
conocer la evolución de la enfermedad, el estado de salud actual, el tipo
18
de HTA, la etapa en la que está clasificada, la terapia que ha recibido y
las cifras de presión arterial que son de esperarse en la persona.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Para efectos del manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser
clasificados en relación con el control médico que se tenga sobre sus
cifras tensionales y el tipo de comportamiento frente a esta enfermedad.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
2.2.2 TIPOS DE PACIENTES HIPERTENSOS CON BASE EN EL
CONTROL DE LA ENFERMEDAD.
Control adecuado: Como paciente controlado será considerado aquel
que toma sus medicamentos, acude a sus citas con el médico tratante y
mantiene cifras cercanas a lo normal. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Mal controlado: Quien a pesar de adecuado uso de sus medicamentos y
de sus visitas médicas, puede cursar con cifrar superiores a lo esperado
en su tratamiento. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Control errático: Bajo esta categoría entran quienes no han sido
motivados lo suficiente como para ser metódicos en sus visitas al médico
y en la ingesta de los fármacos antihipertensivos. (Castellanos/Diaz/Gay,
2002)
Abandono del tratamiento: Son pacientes que han abandonado su
tratamiento antihipertensivo por diversas razones. (Castellanos/Diaz/Gay,
2002)
Hipertenso no controlado. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Los cuatro últimos tipos de pacientes deben ser remitidos al facultativo.
Una manera de hacer medicina preventiva es preguntar al paciente en
cada consulta si ha seguido su tratamiento. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
El paciente hipertenso debe ser informado sobre la necesidad de realizar
algunas modificaciones en su tratamiento dental, buscando como objetivo
principal evitar una crisis hipertensiva (cifra sistólica superior a 120
mmHg) derivada del tratamiento odontológico. Los pacientes con HTA
19
bien
controlados
generalmente
no
requieren
de
modificaciones
importantes en su manejo. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
En general, el odontólogo no debe proveer tratamiento dental electivo a
hipertensos que cursen con cifras superiores en 20% a los valores
considerados como base. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
2.2.3 TIPOS DE ETAPAS DE HTA Y PLAN DE TRATAMIENTO
RECOMENDADO:
Etapa 1: 140 a 159/90 a 99 mmHg, sin modificaciones en el plan de
tratamiento.
Informar
al
paciente,
referir
al
médico
o
ambos.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Etapa 2: 160 a 179/100 a 109 mmHg, tratamiento dental selectivo,
restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirúrgica, tratamiento
endodontico
no
quirúrgico.
Referir
al
paciente
con
el
médico.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
≥ 210/≥ 120 mmHg,
Etapa 3 y 4: 180 a 209/110 a 119 mmHg -
procedimiento de emergencia no estresante; alivio del dolor, tratamiento
para
infecciones,
disfunciones
masticatorias,
consulta.
Referir
inmediatamente al paciente con el médico para su oportuno tratamiento y
control. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Si es necesario algún procedimiento quirúrgico emergente, este deberá
llevarse a cabo en un ambiente hospitalario, con asistencia del médico
responsable
y apoyo
de
los especialistas
que
este
determine.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Dado que la ansiedad y el dolor están ligados de manera directa con
aumento en la presión arterial, el dentista y su equipo de trabajo deben de
reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmosfera de
relajación en la consulta. Si fuera necesario, prescribir ansiolíticos por la
noche anterior y 45 minutos antes de la cita (diacepam 2 mg por vía oral).
Se ha comprobado que existe un incremento en la presión arterial antes
20
de despertar, con un máximo a media mañana, por lo que parece mas
sensato atender a los pacientes hipertensos por la tarde. En particular
debe procurarse optimizar al máximo el tiempo de la consulta, tratando de
abarcar el mayor número de acciones clínicas y evitando sesiones
prolongadas. Los hipertensos en etapas 2, 3 y 4 pudieran mostrar
prolongado el tiempo de sangrado, por lo que debe tomarse esta
observación en consideración al realizar procedimientos que impliquen
sangrado,
ya
que
podrían
sangrar
de
manera
abundante.
La
programación de cada cita estará estratégicamente determinada por el
exceso de estrés físico y mental a que el paciente será sometido,
pudiendo influir el número y duración de las citas o la elección del sitio de
prestación de los servicios (consultorio o ambiente hospitalario).
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
2.2.4 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La toma de la presión arterial, como ya ha sido comentado, es el
procedimiento complementario más importante en el manejo del paciente
hipertenso, sin embargo existen otras pruebas de laboratorio que pueden
ser de utilidad para que el cirujano dentista pueda tomar decisiones.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
En quienes se sospeche de daño renal secundario a HTA pueden
solicitarse una biometría hemática, urea, creatinina y examen general de
orina. La biometría hemática podría mostrar cambios en la cuenta
eritrocitaria; anemia secundaria a la falta de producción de eritropoyetina
por daño al parénquima renal. También pudieran presentarse cifras
menores en la cuneta de leucocitos cuando el daño renal es serio, lo que
implicaría una tendencia a las infecciones que debiera compensarse en el
manejo dental quirúrgico. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Los valores de urea y creatinina deben solicitarse siempre juntos, pues
evaluada de manera aislada la urea brinda información relativa o sus
cifras pueden distorsionarse en pacientes con una ingestión alta de
21
proteínas animales o hemorragias del tubo digestivo. Valores superiores a
lo normal (urea ≥ a 46 y creatinina ≥ a 1.2 mg) obligan a referir al paciente
a la consulta médica y a ser cautos con la administración de
medicamentos que se excreten por los riñones. El examen general de
orina permite identificar la perdida de proteínas. Ante resultados
anormales de las pruebas de laboratorio, la referencia del paciente a la
consulta médica es prioritaria. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
2.2.5 MANEJO DE URGENCIA:
Con respecto a la crisis hipertensiva durante la atención odontológica,
esta es muy poco frecuente. Sin embargo, hay especiales circunstancias
en que hay riesgo de crisis, es decir, cuando la PA necesita una reducción
inmediata o cuando debe ser bajada en pocas horas, para evitar
complicaciones. La crisis hipertensiva puede asociarse a situaciones
médicas críticas como epistaxis profusa, dolor intenso, vértigo y tensión
emocional. Para su manejo agudo se recomienda Nifedipino de 10 a 20
mg sublingual en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en niños, por su eficacia,
rapidez de acción (10-15 minutos), duración (3-6 horas), seguridad, fácil
uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto
natriurético. El otro medicamento que se utiliza en su etapa aguda de una
HTA esencial o maligna es el Captopril, de 25-50 mg y en niños de 0.050.1 mg/kg, con una rapidez de acción de 30 minutos, una duración de 12
horas y se da previamente molida. Frente al fracaso del Nifedipino o
Captopril, se usa Clonidina, con una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con
un máximo de 0.7 mg diarios. (Martín, 2001)
2.2.6 CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Los medicamentos antihipertensivos pueden producir en los pacientes
que los reciben una serie de reacciones secundarias o de interacción
medicamentosas con las drogas prescritas por el odontólogo, que pueden
requerir
modificaciones
en
el
plan
de
tratamiento
dental.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
22
El empleo de diuréticos y anticolinérgicos o con sus efectos, debe alertar
al médico sobre la extensión y sofisticación del tratamiento, ya que la falta
de saliva incrementa el riego de desarrollar caries y enfermedad
periodontal. en estos pacientes deben extremarse las medidas de control
de placa bacteriana y de visitas de mantenimiento. (Castellanos/Diaz/Gay,
2002)
El empleo de flúor en la consulta es de enorme calor, y más lo es cuando
incluye entre los cuidados caseros recomendados. Para pacientes con
problemas extremos de hiposalivacion puede prescribirse el uso de
enjuagues antisépticos potentes (sin alcohol) como la clorexidina, y
sustitutos de saliva como Ora-Lube A. V. ® (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Algunos
medicamentos
antihipertensivos
tienen
como
reacciones
secundarias hipotensión ortostatica, por lo que se deben evitar cambios
bruscos de posición del paciente en el sillón dental, sobre todo al terminar
la consulta y bajarlo, ya que pudiera presentarse una situación de
hipoperfusión cerebral y sincope o perdida de la conciencia. En estos
casos es recomendable colocar al paciente en posición supina mantenerlo
así que el flujo cerebral se regularice. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
El empleo de anestésicos locales con vasoconstrictor adrenérgico o de
otro tipo no está contraindicado en los pacientes con HTA en etapas 1 y 2,
siempre y cuando se empleen a dosis terapéuticas y en las
concentraciones adecuadas. Estos fármacos dan la seguridad de lograr
una anestesia local profunda, durante el tiempo requerido para realizar
cualquier procedimiento dental sin dolor, lo que favorece la reducción de
la ansiedad y una disminución en la producción de adrenalina endógena
liberada por el estrés y el dolor. El vasoconstrictor también reduce la
toxicidad del anestésico local, por lo que siempre que sea necesario debe
emplearse para mayor seguridad del paciente. La American Heart
Association (AHA) y la American Dental Association (ADA) restringen las
concentración máxima de epinefrina a 0.2 mg y 1.0 de levonordepinefrina
(vasoconstrictor adrenérgico empleado con mepivacaina) 0.2 mg de
23
epinefrina es la cantidad que contienen 20 mL de anestésico a una
disolución de 1:100,000, lo que equivale a mas de 11 cartuchos (1
cartucho = 1.8 mL), cantidad difícil se superar en procedimientos dentales
rutinarios. Algunos autores recomiendan el empleo de 0.054 mg de
epinefrina (tres cartuchos de anestésico con vasoconstrictor a una
concentración
de
1:100,000)
en
pacientes
en
etapa
2.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
2.3
SELECCIÓN
DEL
ANESTESICO
LOCAL
PARA
LOS
PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL.
2.3.1 USO DE ANESTESICOS CON VASOCONTRICTOR:
Es bueno tener en mente los objetivos del uso de vasoconstrictores en
anestesia local previamente: (Martín, 2001)
Disminuir la absorción sistémica de la solución anestésica, lo cual
aumenta la duración y profundidad de ésta además de disminuir la
posibilidad de toxicidad. (Martín, 2001)
Dar hemostasia local, lo que mejora las condiciones del campo operatorio.
(Martín, 2001)
Sin estas ventajas el anestésico local es de menor duración, menos
efectivo, se absorbe más rápido y con mayor posibilidad de toxicidad.
Además la solución anestésica por sí misma es vasodilatadora, lo que
puede resultar en mayor sangramiento del campo operatorio. Por otro
lado, el potencial peligro del anestésico local que contiene Epinefrina u
otro vasoconstrictor en un paciente con hipertensión arterial u otra
enfermedad cardiovascular, es un desfavorable incremento de la presión
arterial o una arritmia. En la mayoría de los casos la cantidad de
Epinefrina administrada va en un rango de 0.018 mg a 0.054 mg (1 a 3
tubos de lidocaína al 2% con Epinefrina al 1:100.000). (Martín, 2001)
Para comprender la influencia de los vasoconstrictores en la presión
arterial, hay que entender primero la acción de los vasoconstrictores sobre
24
los receptores adrenérgicos: alfa 1, alfa 2, beta 1 y beta 2. Estos
receptores se encuentran en varios tejidos y órganos, sin embargo,
predomina un tipo generalmente: (Martín, 2001)
2.3.2 receptores adrenérgicos:
Alfa 1: Ubicados en arteriolas periféricas (producen constricción de las
arteriolas en piel y mucosas, aumento de presión sistólica y diastólica)
(Martín, 2001)
Beta 1: Ubicados en corazón (producen aumento de la capacidad
cardíaca, fuerza contráctil) (Martín, 2001)
Beta 2: Ubicados en arteriolas del músculo esquelético y músculo liso
bronquiolar (dilatación de las arteriolas en músculo esquelético e hígado,
disminución de la presión diastólica) (Martín, 2001)
Las drogas que estimulan los receptores adrenérgicos se llaman
simpaticomiméticas,
estas
son:
EPINEFRINA,
NOREPINEFRINA,
LEVONORDEFRINA, FELIPRESINA, FENILEFRINA. (Martín, 2001)
2.3.2.1 epinefrina:
Potente estimulador de receptores alfa y beta. Predominantemente beta
2. Altas dosis de ésta pueden provocar un importante aumento de la
presión arterial, más la sistólica que la diastólica, y un aumento del gasto
cardíaco. (Martín, 2001)
2.3.2.2 norepinefrina:
Potente estimulador de alfa 1 y beta 1, leve efecto en beta 2, por lo tanto
produce un aumento en ambas presiones (Martín, 2001)
2.3.2.3 levonordefrina:
Similar acción a la norepinefrina con menos acción sobre alfa 1 y
levemente mayor en beta 2. Se ha determinado por medición directa que
en un adulto de 70 kilos la médula adrenal secreta en reposo un promedio
25
de 0.544 ug/minuto de epinefrina (0.009µg/Kg/minuto); y que en un tubo
carpule de Lidocaína al 2% con epinefrina al 1:100.000 (18µg) la cantidad
de esta última es cerca de 36 veces lo que secreta la médula adrenal en
reposo por minuto. Después de la inyección de 1 tubo con éstas
características los niveles plasmáticos se aumentan en 2 a 3 veces sin
producir cambios en el gasto cardíaco o en la PA. Con 5.4 ml de solución
(3 tubos) los niveles plasmáticos aumentan 5 a 6 veces, acompañándose
de un aumento del gasto cardíaco y aumento de la presión sistólica, pero
sin síntomas adversos. En un estudio, se compararon los cambios
hemodinámicos tras la inyección de lidocaína con epinefrina y
norepinefrina en pacientes normotensos e hipertensos, y se concluyó que
los cambios en la presión arterial y en el gasto cardíaco fueron similares
pero con una alteración más marcada (aumento en presión arterial y
descenso del gasto cardíaco) en el caso de la norepinefrina. Por lo tanto,
la
concentración
de
norepinefrina
de
1:
20.000.-1:30.000
está
contraindicado en pacientes hipertensos según éste estudio. (Martín,
2001)
Como conclusión, se puede decir que el uso de más de dos tubos carpule
con epinefrina al 1:100.000 se puede asociar con aumento del riesgo de
cambios hemodinámicos adversos dentro de la atención odontológica.
Además, se recomienda evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina en
pacientes con HTA debido a la estimulación de receptores alfa 1. (Martín,
2001)
2.3.3 contraindicaciones en el empleo de los vasoconstrictores
adrenérgicos.
Cuando el paciente no esté bajo estricto control médico (etapa 3 y 4).
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Cuando sus cifras aún bajo tratamiento médico, son mayores a 160
mmHg en
la presión
sistólica
y 100 mmHg en la diastólica.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
26
Cuando su condición actual se desconozca. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Cuando está recibiendo bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos
no cardioselectivos, como parte de la terapia antihipertensiva, como son
propanolol, atenolol, timolol. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Cuando sufra arritmia y no esté bajo tratamiento o sea refractaria al
mismo. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Los siguientes seis meses posteriores a un infarto del miocardio (por la
inestabilidad eléctrica del musculo cardiaco). (Castellanos/Diaz/Gay,
2002)
Angina de pecho inestable. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Pacientes que reciben antihipertensivos tricíclicos. (Castellanos/Diaz/Gay,
2002)
Pacientes bajo la influencia de cocaína. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Si el paciente va a ser sometido a anestesia general, consultar con el
anestesiólogo sobre la posibilidad de interacciones farmacológicas, ya
que en común el empleo de anestésicos locales para lograr un mejor
control hemostático. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Es importante aspirar antes de depositar el anestésico local en los tejidos
para evitar inyecciones intravasculares y reacciones de toxicidad;
tampoco deben aplicarse estos fármacos de manera intraligamentaria o
hacer inyecciones intraóseas, ni hacer uso de hilo retractor de tejidos,
para toma de impresiones, que contenga epinefrina, ya que no puede
preverse cuanta cantidad del fármaco pudiera absorberse a través del
surco gingival, del ligamento periodontal o del hueso, y sus efectos sobre
el gasto y frecuencia cardiaca. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Es de destacar el hecho de que el empleo a largo plazo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reduce el efecto antihipertensivo
de los diuréticos, bloqueadores βn inhibidores de la ECA (enzima
27
convertidora de angiotensina), agonistas centrales, vasodilatadores y
bloqueadores α. El uso prolongado de dichos fármacos eleva 5 mmHg la
presión arterial de los pacientes normo e hipertensos. Aun cuando la cifra
pareciera inocua, este aumento sostenido de la presión arterial es
significativo ya que incrementa en 67% el riesgo de paro cardiaco y en
15% las posibilidades de desarrollar enfermedades coronarias. Al parecer
el efecto nocivo en el uso por largo plazo de estos medicamentos radica
en el incremento en la resistencia periférica y la función cardiaca. Por ello,
es prudente que el clínico prescriba regímenes a corto plazo de AINE y
otros analgésicos, en pacientes que están bajo terapia antihipertensiva
con
el
grupo
de
medicamentos
anteriormente
señalado.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
La rifampicina es un medicamento que puede generar una disminución de
las propiedades antihipertensivas de drogas como verapamil, isradipino,
metroprolol, por lo que debería evitarse este tipo de combinaciones
farmacológicas. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Si el odontólogo prescribe ácido acetilsalicílico, indometacina u otro AINE
a las personas bajo tratamiento con furosemida, pudiera producirse una
disminución en el efecto diurético de este medicamento, y de manera
indirecta contribuir a mantener las cifras de la presión arterial elevadas; al
mismo tiempo se potencializa el efecto analgésico de la aspirina. Se debe
ser muy cauto y evitar prescribir kanamicina, gentamicina o tobramicina,
ya que el empleo simultaneo de estos antibióticos con la furosemida
incrementa su toxicidad renal y auditiva. Tampoco deben emplearse
corticosteroides al mismo tiempo que este diurético o la clortalidona,
porque se produzca hipopotasemia. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
2.3.4 USO DE ANESTESICOS SIN VASOCONTRICTOR
El trabajar con anestésicos locales sin vasoconstrictor, limita la
profundidad
y
duración
del
medicamento,
incrementándose
las
28
posibilidades de toxicidad (temblores, convulsiones, taquicardia e
hipertensión arterial, entre otras manifestaciones). (Gúzman, 2003)
2.3.4.1 Mepivacaina.
Es un representante de los anestésicos del grupo amida, comercialmente
se la conoce como carbocaína, arestocaína, isocaína, scandicaína según
sea el
laboratorio que la envase. Tiene un poder anestésico y de
toxicidad semejante a la Lidocaína con una característica muy especial
como la de ser uno de los anestésicos de origen sintético que menos
acentuado tiene el efecto vasodilatador, incluso algunos han descrito que
tendría un leve efecto vasoconstrictor lo que se manifiesta en la duración
del efecto anestésico cuando se infiltra sin vasoconstrictor, el que es
mayor al proporcionado por otros anestésicos infiltrados en las mismas
condiciones. (Péndola, 2007)
Este efecto dura entre 20 a 40 minutos en el tejido pulpar que es bastante
más que el efecto que se consigue con la Lidocaína en las mismas
condiciones. (Péndola, 2007)
Se la envasa en concentraciones al 3% sin vaso constrictor y al 2% con
vaso constrictor. (Péndola, 2007)
Este es generalmente la epinefrina a concentraciones que varían entre
1.50.000 y 1.100.000. También puede traer levonordefrin al 1:20.000.
(Péndola, 2007)
2.4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO UN FACTOR DE RIESGO
PARA CIRUGÍA ORAL.
En el pasado era aceptado que los pacientes hipertensos estaban frente a
un riesgo elevado de complicaciones. En los años '20s la anestesia
general era considerada un riesgo injustificable en el paciente
hipertenso y posteriormente tomó fuerza la idea de que el paciente
hipertenso era de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares
29
perioperatorias específicas. Esta idea se apoyó sobre todo por estudios
realizados a finales de los años; 70s y comienzos de los´80s. (Hernández,
2005)
En el escenario perioperatorio, los estudios que relacionan HTA y riesgo
de complicaciones cardiovasculares, no son concluyentes. Tanto la HTA
aguda como crónica, han sido asociadas a una morbilidad cardiovascular
aumentada en el perioperatorio, manifestada como mayor labilidad en las
cifras tensionales, disrritmias, isquemia miocárdica o déficits neurológicos
transitorios. Los cambios vasculares y en la masa miocárdica asociados a
la HTA crónica, en sí mismos aumentan el riesgo de morbilidad
cardiovascular. (Hernández, 2005)
De acuerdo con el estudio Framinghan, la HTA es uno de los factores más
fuertemente asociados al desarrollo de enfermedad coronaria y los
pacientes hipertensos tienen una incidencia mucho mayor de infarto
miocárdico silente que la población general. (Hernández, 2005)
Un estudio de Fox y Prys-Roberts mostró que el riesgo potencial de
complicaciones en el paciente hipertenso sometido a cirugía era bastante
alto. Estudiaron una población sometida a cirugía electiva no cardíaca y
encontraron un 10.7% de complicaciones mayores postoperatorias en el
grupo de pacientes hipertensos. Éstas incluían: infarto miocárdico, edema
pulmonar, eventos cerebrovasculares y falla renal aguda. Estas
complicaciones ocurrieron sólo en el 3.9% de los pacientes no
hipertensos. Posteriormente, Goldman y Caldera, en un estudio de
pacientes sometidos a cirugía electiva con anestesia general, no
encontraron diferencias significativas en cuanto a mayor labilidad
hemodinámica, ocurrencia de arritmias cardíacas, falla cardíaca o renal
entre el grupo de pacientes con hipertensión leve a moderada, frente el
grupo de pacientes no hipertensos. (Hernández, 2005)
Numerosos estudios han mostrado que la HTA en estadios I o II no son
factores de riesgo independientes, para complicaciones cardiovasculares
30
perioperatorias. Prys-Roberts encontró que los hipertensos con control
deficiente y una presión arterial media mayor o igual a 129.5 mmHg,
presentaron
una
mayor
incidencia
de
hipotensión
y
cambios
electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica, durante el
mantenimiento de la anestesia general. Recientemente, Hollenberg
encontró que una historia de hipertensión era uno de los cinco mayores
predictores de isquemia miocárdica postoperatoria. (Hernández, 2005)
La dificultad para definir el papel de la HTA perioperatoria en la ocurrencia
de
complicaciones
cardiovasculares,
se
debe
básicamente
a
la
imposibilidad de aislar la hipertensión de otros factores de riesgo. Se han
señalado otros factores más fuertemente asociados con morbilidad
cardiovascular perioperatoria, más allá del diagnóstico per se de
hipertensión arterial: severidad de la hipertensión, presencia de daño a
órganos blanco, presencia y magnitud de hipertrofia concéntrica
ventricular izquierda, efectos adversos de la medicación antihipertensiva,
entre otros. (Hernández, 2005)
Un estudio reciente realizado por Lee y cols. Identificó a la enfermedad
coronaria, las fallas cardíacas y la renal como factores de riesgo para
complicaciones cardíacas perioperatorias. La HTA pre existente per se
podría ser de poca importancia, pero esto no le da licencia al
anestesiólogo para ignorar el daño que ésta produce en los órganos
blanco. (Hernández, 2005)
Un meta-análisis que recogió 30 estudios publicados entre 1978 y 2001,
con un total de 12995 pacientes, buscó establecer una relación entre la
hipertensión arterial y los eventos cardiovasculares perioperatorios. Las
conclusiones de este estudio pueden resumirse así: “Hay poca asociación
clínicamente significativa entre una presión arterial de admisión menor de
180 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) o 110 mmHg de presión
arterial
diastólica
(PAD)
y
un
mayor
riesgo
cardiovascular
perioperatorio”. Aquellos pacientes con cifras tensionales por encima de
31
estos valores, son más susceptibles a isquemia perioperatoria, arritmias y
labilidad hemodinámica. (Hernández, 2005)
De los estudios realizados podemos concluir que, ya sea directa o
indirectamente, una historia de HTA crónica, aún si es tratada, se asocia
con un riesgo de mayor morbilidad cardiovascular. Este riesgo sólo se
hace significativo en el subgrupo de pacientes con HTA y presiones ≥
180/110 mmHg o en los pacientes no conocidos como hipertensos, que
presenten estas cifras tensionales al momento de la admisión o en
aquellos con daño orgánico a nivel renal, cerebral o coronario.
(Hernández, 2005)
2.4.1 HIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA Y RIESGO ANESTÉSICO
El
paciente
hipertenso,
una
vez
en
cirugía,
presenta
ciertas
particularidades que aumentan el grado de dificultad en el manejo
anestésico y quirúrgico: (Hernández, 2005)
Mayor labilidad hemodinámica, principalmente durante la inducción
anestésica y en la fase de recuperación. Investigadores han demostrado
que son las fluctuaciones exageradas en la presión arterial las que se
asocian mayormente a complicaciones cardiovasculares tipo isquemia
miocárdica, evidente en el registro electrocardiográfico, en especial los
episodios hipotensivos (en especial si PA < 50% de los valores
preoperatorios). (Hernández, 2005)
Efecto cardiodepresor y vasodilatador de los agentes anestésicos.
(Hernández, 2005)
Menor tolerancia a la hipotensión por alteraciones en la autorregulación
cerebral y renal: En los pacientes hipertensos la curva de autorregulación
cerebral está desplazada a la derecha y esto, aunque protege al cerebro
frente a súbitos aumentos de presión arterial, lo hace más vulnerable
frente a la hipotensión. Así, cuando la presión arterial disminuye
32
abruptamente, el paciente hipertenso mostrará signos de isquemia
cerebral a niveles de presión arterial mayores que un paciente normotenso. (Hernández, 2005)
Alteraciones hidroelectrolíticas: El volumen sanguíneo total es normal en
los casos de HTA leve y está disminuido en pacientes con HTA severa, lo
que puede agravar una hipotensión producida por cárdio-depresión o
vasodilatación luego de la inducción anestésica. Un hallazgo frecuente en
los pacientes hipertensos tratados con diuréticos tiacídicos es la
hipokalemia. Diversos estudios han demostrado que la hipokalemia
reduce la eficacia del tratamiento antihipertensivo. (Hernández, 2005)
Complicaciones órgano específicas de la HTA perioperatoria, no tratada o
no controlada, son similares a aquéllas vistas en cualquier emergencia
hipertensiva: morbilidad cerebral, hemorragia ocular, morbilidad cardíaca,
complicaciones vasculares como resultado de ruptura de vasos o
disección aórtica, disfunción renal. (Hernández, 2005)
Complicaciones quirúrgicas: desarrollo de hematomas en los sitios
quirúrgicos y posibilidad de ruptura de anastomosis vasculares.
(Hernández, 2005)
2.4.2 INTRAOPERATORIO
La hipertensión perioperatoria se define como la elevación sostenida de la
PA media (PAM) superior al 20% de la presión habitual, y la hipotensión
perioperatoria como un descenso de la PAM superior al 20% de la PA
habitual, con una duración suficiente como para comprometer la
perfusión de órganos. (Parodi, 2013)
Durante la cirugía se pueden detectar amplias fluctuaciones de la presión
arterial, especialmente durante la inducción anestésica y la intubación.
Aquellos pacientes con mayor carga de enfermedad vascular serán los
33
más vulnerables a los cambios bruscos de PA y consiguiente modificación
del flujo vascular tisular. (Parodi, 2013)
En general, la PA aumenta durante la intubación e inducción anestésica
por un mecanismo de descarga simpática, luego suele disminuir durante
la profundización de la anestesia, y nuevamente tiende a aumentar con la
recuperación de la anestesia. Estas modificaciones de la PA son más
pronunciadas y con mayor labilidad en el paciente hipertenso con
respecto al normotenso. También, se le adjudica riesgo cuando ocurren
cambios bruscos, mayores del 20% en las cifras de PA basales, ya sea
hipertensión o hipotensión. Así, descensos severos de la presión arterial
intraoperatoria, hasta un 50% o más del 33% del nivel basal durante más
de 15 minutos, constituyen un predictor independiente de eventos
adversos cardiovasculares perioperatorios. (Parodi, 2013)
El objetivo durante la cirugía es mantener una PA entre 70-100% de basal
y evitar la taquicardia. En ocasiones, se recomienda el control directo de
la PA con colocación de un catéter arterial durante la cirugía,
especialmente, en casos de procedimientos carotídeos o cerebrales,
feocromocitoma, o cuando la PA basal es mayor de 180/110 mmHg.
(Parodi, 2013)
En caso de cifras de PA muy elevadas durante la cirugía y en el
postoperatorio inmediato, se sugiere realizar un manejo similar al de las
urgencias
y emergencias
hipertensivas.
Es
decir,
con fármacos
parenterales, de fácil titulación, acción breve, rápidamente reversible y
que permitan intervenciones dinámicas según los cambios de PA, sin
descender la PA más del 25%. (Parodi, 2013)
Algunos de los fármacos utilizados y sus características
34
Esmolol: es un agente bloqueante ß-adrenérgico, cardioselectivos, de
corta acción. Es hidrolizado rápidamente por la vía de la esterasa del
eritrocito y no es dependiente de la función renal o hepática. Debido a
sus propiedades farmacocinéticas, algunos autores lo consideran un
“beta-bloqueante ideal” para el uso en pacientes críticamente enfermos.
Este agente es utilizable tanto para uso intravenoso en bolo, como en
infusión. Es particularmente útil en la hipertensión postoperatoria severa.
Es un agente de elección en situaciones que aumentan el gasto cardíaco,
la frecuencia cardíaca y la presión arterial. (Parodi, 2013)
Labetalol: es un bloqueador combinado selectivo a1 y no selectivo ßadrenérgico, bloqueando el receptor a y ß en una relación de 1:7. Debido
a su efecto ß-bloqueante, la frecuencia cardíaca se mantiene ligeramente
reducida. A diferencia de los agentes bloqueantes ß-adrenérgicos puros
que disminuyen el rendimiento cardíaco, el labetalol lo mantiene; reduce
la resistencia vascular sistémica sin reducir el flujo total de sangre
periférica. Además, los flujos cerebral, renal, y coronario se mantienen.
(Parodi, 2013)
Nitroprusiato de sodio: es un vasodilatador arterial y venoso que
disminuye la precarga y postcarga. Disminuye asimismo el flujo de sangre
cerebral, aun cuando aumente la presión intracraneal, siendo este efecto
peligroso en pacientes con encefalopatía hipertensiva o con accidente
cerebrovascular. En pacientes con enfermedad arterial coronaria puede
ocurrir una reducción significativa en el flujo de sangre regional (robo
coronario). Debe utilizarse en pacientes con función renal y hepática
normal, por el riesgo de intoxicación con cianuro. Si bien es un fármaco
que puede usarse en la mayoría de las emergencias, considerando la
potencial toxicidad severa del nitroprusiato, debe usarse sólo cuando
otros agentes antihipertensivos intravenosos no están disponibles y en
circunstancias clínicas específicas. La duración de tratamiento debe ser
tan corta como sea posible. (Parodi, 2013)
35
Fenoldopam: es un agonista de la dopamina (DA1 agonista) de acción
corta y tiene la ventaja de aumentar el flujo sanguíneo renal y la excreción
de sodio. Aunque la estructura del fenoldopam es similar a la dopamina,
es específico sólo para receptores DA1 y es 10 veces más potente que la
dopamina
como
vasodilatador
renal.
Es
rápida
y
extensamente
metabolizado por unión en el hígado, sin participación del sistema
enzimático del citocromo P450. Asimismo, mejora la depuración de
creatinina, el flujo urinario y la excreción de sodio en pacientes
severamente hipertensos; por consiguiente sería de elección en pacientes
con insuficiencia renal. (Parodi, 2013)
Nicardipina: es un bloqueador de segunda generación de los canales de
calcio, derivado de la dihidropiridina, con alta selectividad vascular y muy
buena actividad vasodilatora cerebral y coronaria. La nicardipina
intravenosa se ha mostrado útil para reducir la isquemia cardíaca y
cerebral. (Parodi, 2013)
Nitroglicerina: es un venodilatador potente, y sólo a dosis altas afecta el
tono arterial. Causa hipotensión y taquicardia. Reduce la PA, reduciendo
la precarga y el gasto cardíaco que son efectos indeseables en pacientes
con perfusión cerebral y renal comprometida. Sin embargo, a dosis baja
puede ser usada como coadyuvante a la terapia antihipertensiva
intravenosa en pacientes con emergencias hipertensivas asociadas con
síndromes coronarios agudos o edema pulmonar. (Parodi, 2013)
Hidralazina: es un vasodilatador directo. Posee un prolongado e
imprevisible efecto antihipertensivo, por lo que es mejor evitarla en el
manejo de la emergencia hipertensiva. (Parodi, 2013)
2.4.3 SANGRADO INTRAOPERATORIO
La presión arterial elevada durante la cirugía conduce a aumento del
sangrado intraoperatorio.
Mientras el sangrado puede no ser de
importancia durante procedimientos restaurativos, si lo es en cirugía oral.
36
En efecto los cirujanos maxilofaciales solicitan a
los anestesiólogos
disminuir la presión arterial en procedimientos que generalmente causan
hemorragia significativa, como la osteotomía de Le Fort. Esta anestesia
hipotensiva produce una reducción global de las pérdidas de sangre. En
el contexto de a cirugía odontológica en el consultorio bajo anestesia
local, esto algunas veces no es
posible, pero se deben tomar
precauciones si se planea una cirugía oral agresiva y el
paciente se
encuentra hipertenso (por ejemplo, extracciones de todos los dientes
presentes con alveoloplastia), especialmente si el paciente está tomando
antiagregantes o anticoagulantes como aspirina o warfarina. La tendencia
actual es no suspender la warfarina para cirugía oral. El enfoque racional
para estos pacientes, especialmente si la presión arterial esta elevada, es
realizar una o dos extracciones y verificar
anticoagulación adecuada
antes de continuar el procedimiento. (Rosa, 2010)
2.4.4 POSTOPERATORIO
Es frecuente la aparición de HTA en el postoperatorio, su incidencia se
calcula entre el 4-35%. Algunos autores consideran que las cifras de PA
con consecuencias directas y en las que habría que adoptar medidas
farmacológicas para su descenso son aquellas mayores de 180-190
mmHg de PAS y mayor de 100 mmHg de PAD en dos determinaciones
consecutivas. Sin embargo, esto debe adaptarse al contexto y al paciente
en particular. Por ejemplo, aquellos con alto riesgo de sangrado o
insuficiencia cardíaca severa requerirán intervención con cifras más bajas
de PA, lo mismo que en el postoperatorio de cirugías cardíacas y
vasculares, donde el objetivo es intervenir con PAS > 140 mmHg y
mantener una PA media entre 90 y 100 mmHg. Las cifras elevadas de PA
típicamente aparecen entre los 10 a 20 minutos de la recuperación
anestésica y suelen durar entre 2 a 4 horas. Se las ha asociado a un
incremento del riesgo de sangrado, eventos cerebrovasculares e infarto
de miocardio. Algunos procedimientos, como la cirugía de bypass
coronario, aneurisma de aorta o endarterectomía carotidea, se asocian a
37
la aparición de hipertensión arterial en el postoperatorio con mayor
frecuencia que otros. (Parodi, 2013)
El antecedente de hipertensión arterial previo a la cirugía constituye el
principal factor de riesgo para el desarrollo de cifras elevadas de PA en el
postoperatorio. Otros factores que pueden actuar como desencadenantes
son, la presencia de dolor, excitación y ansiedad postanestesia,
hipercapnia, hipoxemia, hipotermia, sobrecarga de fluidos, retención de
orina o suspensión del tratamiento antihipertensivo crónico. Estas
situaciones pueden presentarse simultáneamente en el postoperatorio y
resulta sumamente importante identificarlas y tratarlas adecuadamente.
(Parodi, 2013)
2.5
MANIFESTACIONES
BUCALES
DE
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
La HTA no suele dar manifestaciones bucales por si misma, con
excepción de hemorragias petequiales debidas a aumento súbito de la
presión arterial, que son patognomónicas de la enfermedad; sin embargo,
pueden identificarse lesiones y condiciones secundarias al empleo de
medicamentos antihipertensivos, que pudieran poner al médico y al
cirujano dentista en problemas para establecer el diagnostico. Entre las
manifestaciones
secundarias
al
uso
de
fármacos
destaca
la
hiposalivacion, que se acentúa en las personas que toman más de un
fármaco antihipertensivo. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
La falta de saliva puede ser leve y repercutir en la sensación de sequedad
de la boca (xerostomía), pero en algunos pacientes puede ser causa de
recidivas cariosas, caries radicular y compromiso en el pronóstico a largo
plazo de un tratamiento rehabilitador protésico. (Castellanos/Diaz/Gay,
2002)
Por otro lado, la hiposalivacion, y con ella la disminución de
inmunoglobulina A secretora disponible, puede favorecer además del
38
desarrollo de caries, periodontopatias e infecciones micoticas en la
mucosa bucal se erosione y se torne susceptible a traumatismos ante
estímulos menores; las protesis removibles parciales y totales pueden
volverse irritantes por esta razón, aun cuando sean perfectas desde el
punto de vista de su diseño y elaboración; la saliva sirve además de
interfase entre las placas y las mucosas, favoreciendo su adherencia por
incremento de la tensión superficial, su carencia o ausencia puede
provocar desaptacion protésica. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Los agrandamientos gingivales son alteraciones frecuentes secundarias al
empleo de los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino),
particularmente en hombres. Se presentan como crecimiento lobulado y
fibroso de la encía bucal y lingual, especialmente en la región anterior
inferior, y son similares a los que se presentan por el uso de
anticonvulsivos. Pudiera discutirse con el medico la importancias de
seleccionar un antihipertensivo diferente, complementando su manejo
quirúrgicamente e implantando medidas rígidas de higiene oral.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Otras lesiones que pueden presentarse son las reacciones liquenoides,
alteraciones de la mucosa oral que semejan liquen plano (enfermedad
dermatológica de piel y mucosas, de etiología probablemente inmunitaria,
que se caracteriza por lesiones blancas queratósicas que adoptan un
patrón de líneas, red o encaje), pero las cuales son debidas, en estos
casos, a la administración de medicamentos antihipertensivos, tales como
tiacidas o agonistas α centrales como metildopa. Se han reportado
pacientes que desarrollan eritema multiforme secundario al uso de
bloqueadores de los canales de calcio o furosemida. También han sido
descritos trastorno en la percepción de los sabores (disgeusia y
cacogeusia) por el empleo de inhibidores de la ECA (captopril, enalapril) y
bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, diltiazem), entre otros.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
39
2.6 MARCO CONCEPTUAL
Riesgo: es la vulnerabilidad ante un potencial perjuicio o daño para las
unidades, personas, organizaciones o entidades. cuanto mayor es la
vulnerabilidad mayor es el riesgo, pero cuanto más factible es el perjuicio
o daño, mayor es el peligro. por tanto, el riesgo se refiere sólo a la teórica
"posibilidad de daño" bajo determinadas circunstancias, mientras que el
peligro se refiere sólo a la teórica "probabilidad de daño" bajo esas
circunstancias.
Hipertensión arterial: la hipertensión arterial es el aumento de la presión
arterial de forma crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante
mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones
severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis
cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente. las
primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se
endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma
continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de
sangre a su través. Esto se conoce con el nombre de arterosclerosis.
Venosección: producción de sangrado desde una vena. aunque es una
de las técnicas que se usó para extraer sangre para los procedimientos
diagnósticos, en la medicina moderna, se utiliza comúnmente en el
tratamiento de la eritrocitosis, hemocromocitosis, policitemia vera, y
porfiria cutánea tarda. su contrapartida histórica es la venodisección (o
sangría).
Órgano blanco: se conoce como órgano blanco aquél en el cual se
presenta el mayor daño; dependiendo del tóxico, puede haber uno o más
órganos blanco
Feocromocitoma: a feocromocitoma es el término médico usado para
un tumor de
la médula
suprarrenal de
la glándula
adrenal.
Específicamente se originan de las células cromafinas y producen una
secreción aumentada y no regulada de catecolaminas. puede presentarse
40
con un solo tumor o múltiples tumores. las manifestaciones clínicas son
producto
de
la
secreción
excesiva
de
catecolaminas,
en
particular hipertensión arterial. a este tumor se le llama también
paraganglioma adrenal.
Cirugía bucal: la cirugía bucal es la parte de la odontología que trata del
diagnóstico
y
del
tratamiento
quirúrgico
y
coadyuvante
de
las
enfermedades, traumatismos y defecto de los maxilares y regiones
adyacentes.
Cirugía maxilofacial: la cirugía maxilofacial tiene como finalidad el
tratamiento mediante procedimientos quirúrgicos de las diferentes
alteraciones que se presentan en el esqueleto facial ya sea de tipo
congénito, traumático o adquirido, durante el desarrollo de los huesos
faciales en las diferentes etapas del crecimiento humano.
Epistaxis: se le llama epistaxis a todo sangrado que proviene de la nariz,
se le llama epistaxis anterior cuando principalmente el sangrado es hacia
adelante, es el tipo más frecuente y más benigno, y epistaxis posterior
cuando el sangrado principalmente es hacia la garganta, en general son
más abundantes y difíciles de controlar.
Diuréticos: se denomina diurético a toda sustancia que al ser ingerida
provoca una eliminación de agua y sodio en el organismo, a través de la
orina.
Anticolinérgicos:
los anticolinérgicos son
sustancias,
naturales
o
sintetizadas, que actúan inhibiendo la actividad de la acetilcolina en
el sistema nervioso central y periférico.
Hemostasia: la hemostasia es el conjunto de los fenómenos fisiológicos
que concurren a la prevención y detención de las hemorragias. esta
participa en la reparación de la brecha vascular y, de manera general, se
encarga del mantenimiento de la integridad de los vasos.
41
Xerostomía: la xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad bucal
debido a la disminución de saliva, provocada por una alteración del
funcionamiento de las glándulas salivales
Hiperplasia
gingival:
la hiperplasia
gingival es
una
de
estas
consecuencias y es el crecimiento o inflamación anormal de nuestras
encías que se produce por un incremento en el número de células.
Disgeusia: la disgeusia es la pérdida o alteración del sentido del gusto
que ocasiona una modificación del sabor y del olor de los alimentos. es un
trastorno muy frecuente durante el tratamiento con quimioterapia y
radioterapia. como consecuencia de ello, se puede notar que los sabores
están disminuidos, potenciados o alterados.
Cacogeusia: alteración del sentido del gusto en la que el paciente
detecta mal sabor a sustancias que no lo poseen.
2.7 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación
será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la
sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años
42
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude.
Esos resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes
teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
43
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
Los elementos apuntados evidencian la importancia de este momento en
la vida académica estudiantil, que debe ser acogido por estudiantes,
tutores y el claustro en general, como el momento cumbre que lleve a
todos a la culminación del proceso educativo pedagógico que han vivido
juntos.
2.7 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS.
Identificando correctamente el estadio de la hipertensión arterial, se
disminuiría el riesgo quirúrgico en cirugía oral y maxilofacial.
2.8 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES.
Variable independiente: Identificando correctamente el estadio de la
hipertensión arterial.
Variable dependiente: se disminuiría el riesgo quirúrgico en cirugía oral y
maxilofacial.
44
2.8 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
INDICADORES
INDEPENDIENTE CONCEPTUAL
ITEMS
Identificando
correctamente el
Conocimiento
estadio de la
sobre valores
hipertensión
de la presión
arterial.
arterial.
VARIABLE
DEPENDIENTE
Conocer
Test/prueba
estadios y sus
cuestionario.
indicaciones.
DEFINICIÓN
INDICADORES
CONCEPTUAL
ITEMS
Cumpliendo la
Se disminuiría el
riesgo quirúrgico
en cirugía oral y
maxilofacial.
correcta
manera de
tomar la
presión para
disminuir
riesgos en la
Aplicar
correctamente
-
Estetoscopio.
las medidas de
-
Tensiómetro
medición de la
-
Hora de la cita
presión arterial.
cirugía
45
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
Científico y bibliográfico: se realizará recopilación de información
científica con textos actualizados que fundamenten científicamente el
levantamiento de información ; es bibliográfico porque se consultaron una
serie de documentos tales como libros revistas, diccionario y otros
documentos así como información de internet relacionado con el tema de
investigación con el fin de sustentar la base teórica del estudio.
Descriptivo: Será descriptivo porque se irá describiendo paso a paso la
medidas preventivas, así como los riesgos que se pueden dar si no se
respetan los protocolos correctos de prevención. De esta manera se
obtendrán mejores resultados en actos quirúrgicos con pacientes con
hipertensión arterial..
Cualitativo: Esta investigación es cualitativa porque se irá presentando
resultados a medida que se recopilen datos sobre la correcta e incorrecta
colocación de los adhesivos.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de tipo no experimental, ya que no se manipulan
las variables. Está
basada en la observación de fenómenos para ser
analizados con posterioridad.
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Para la recolección de información fue necesaria la revisión bibliográfica
con el fin de obtener un conocimiento más amplio de la realidad de la
problemática. Se procedió a revisar, leer y analizar libros, revistas
científicas actualizadas, páginas web, artículos científicos.
46
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
Población: no existe por ser una investigación de tipo bibliográfica
Muestra: No existe por no ser Experimental
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Fase I: El problema. En esta fase se realizó una descripción detallada del
problema para determinar cuáles son los riesgos quirúrgicos en pacientes
con hipertensión arterial, también se determinó la
delimitación del
problema, los objetivos que se quieren alcanzar, y la justificación de esta
investigación.
Fase II: Fuentes bibliográficas y trabajos de investigación. En esta
fase se hizo una revisión bibliográfica de los antecedentes, bases teóricas
de la investigación para el desarrollo del trabajo de titulación.
Fase III Selección de la Población Muestra: No existe Población por
ser una investigación de tipo bibliográfica que incluyó revistas científicas,
documentos de internet, libros, tesis y páginas web; no existe muestra
por no ser de tipo experimental.
Fase IV Instrumentos: En esta fase se realizó a través de los buscadores
virtuales como google académico, scielo, scirus, la selección de artículos
de revisión, blogs documentos de internet, necesarios para el
levantamiento de información, para el logro total de la investigación, así
como la validación por parte de los expertos seleccionados para el
estudio.
47
4. CONCLUSIONES.
De conformidad con los objetivos planteados en la presente investigación
diremos que se ha cumplido satisfactoriamente con las expectativas
planteadas al inicio, ya que se pudo determinar los riesgos quirúrgicos en
pacientes con hipertensión arterial para los diversos procedimientos
quirúrgicos que estos pacientes requieran.
En cuanto a que si la importancia de determinar cuáles son los signos y
síntomas que un paciente con hipertensión presenta por ser una
enfermedad idiopática ayudaría a disminuir riesgos en una intervención
quirúrgica mejorando así el pronóstico de estos pacientes.
Al valorar el estado de salud del paciente con hipertensión arterial
podremos definir si es un paciente controlado por parte de su médico
tratante y considerar si es apto para una intervención quirúrgica.
Por lo tanto se puede afirmar que este trabajo de investigación es muy
importante ya que se demuestran los riegos quirúrgicos en pacientes con
hipertensión arterial, siendo de vital importancia el correcto manejo
odontológico de estos pacientes antes, durante y después de una
intervención quirúrgica.
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5 RECOMENDACIONES.
Después de realizado el estudio, el autor sugiere las siguientes
recomendaciones que considera relevante para quienes estén
interesados en el tema y deseen realizar investigaciones sobre el mismo.
Se debe tomar la presión arterial antes, durante y después de un
procedimiento quirúrgico.
Verificar la presión arterial de cada paciente anualmente y llevar un
registro de la presión arterial.
Estar pendiente del paciente y verificar si sigue presentando la misma
sintomatología y algún dolor posterior al tratamiento ya realizado sobre el
paciente.
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ANEXOS
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