UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“PREVALENCIA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DEL
SEGURO SOCIAL DE PORTOVIEJO Y PROPUESTA DE
UN PROTOCOLO ACTUALIZADO DE MANEJO”
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS
MÉDICAS
AUTORA:
DRA LEONOR MARÍA MERCHÁN PLÚA
TUTOR:
DR. OTMAN FERNANDEZ CONCEPCIÓN
AÑO 2012
MANABI-ECUADOR
DEDICATORIA
Agradezco a Dios por darme la oportunidad de vivir y permitirme culminar mi maestría,
porque en cada momento de mi vida Él está siempre a mi lado.
A mis familiares que dejaron esta vida para continuar junto a Dios, y con ellos
seguirme guiando en cada uno de los pasos de mi vida, especialmente a mi prima
Mercedes Tomalá (+) que me motivó a seguir adelante en mi profesión, a mi tío Sixto
Plúa (+) que con su amor me enseño a cumplir metas y este es el resultado de su
motivación. A mi hermano Edgar Merchán que fue un ejemplo de superación y que
desde el más allá está feliz.
A mi hija Michelle Plúa Merchán por su paciencia, apoyo y comprensión me dieron
fuerzas para seguir adelante con la culminación de mi maestría deseada, esperándome
día a día con los brazos abiertos y su amor.
A mis hermanas, hermano que de una u otro manera colaboraron con su apoyo
emocional.
A mis sobrinas y sobrinos que con su presencia me dieron una voz de aliento para seguir
adelante.
A mis amigos por su colaboración incondicional que supieron ayudarme en todos
aquellos momentos donde su participaron directa o indirectamente me fue de mucho
beneficio para la realización de mis trabajos.
DRA LEONOR MARÍA MERCHÁN PLÚA
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi tutor de Tesis Dr. Otman Fernández por sus conocimientos
neurológicos durante la elaboración de esta tesis, que con mucha persistencia, paciencia
y motivación han sido fundamentales para mi formación como investigador.
A la Universidad Estatal de Guayaquil por darme la oportunidad de estudiar esta
maestría en la ciudad de Portoviejo-Manabí también a las universidades San Gregorio y
Laica de Portoviejo por prestarnos sus aulas para dichos conocimientos.
Al Dr. Agustín Rivadeneira Candel por ser nuestro guía en la estructuración de cada
parte de la tesis y con su nutrido conocimiento, he podido llegar a culminar este trabajo
de investigación.
A todos los profesores de los módulos por sus conocimientos actualizados y explícitos
que se aplican día a día en esta profesión.
Finalmente agradezco a mis compañeros de la maestría que con sus conocimientos
médicos, cuando trabajamos en grupo pudimos terminar los trabajos solicitados.
DRA LEONOR MARÍA MERCHÁN PLÚA
RESUMEN
El Accidente Cerebrovascular es una enfermedad que afecta principalmente al cerebro. El
Accidente Isquémico es producido por la obstrucción o el taponamiento de una arteria y el
Hemorrágico por la ruptura de una arteria. Constituyen una de las enfermedades que
presentan lesiones incapacitantes, cuando el tratamiento no se da de forma oportuna y
eficaz. Esta enfermedad en muchas ocasiones compromete la parte psicológica, física y
social del paciente. Es por esta razón, que un primer síntoma no se debe de dejar pasar
desapercibido más aún si se trata de una persona de edad avanzada y tiene enfermedades
concomitantes como hipertensión y diabetes. Se realizó una investigación donde el objetivo
general es Determinar la Prevalencia de Accidente Cerebrovascular en pacientes atendidos
en el Hospital del Seguro Social de Portoviejo y Propuesta de un Protocolo actualizado de
manejo; los objetivos específicos fueron determinar el número de casos, filiación y factores
de riesgo, registrar la sintomatología, clasificación, métodos de diagnóstico, tiempo de
hospitalización, ingresos en UCI y tratamiento; y elaborar una propuesta de un protocolo
actualizado de manejo de estos pacientes. Mediante una metodología de un estudio
prospectivo, descriptivo; no experimental, se incluyó métodos de laboratorio como
exámenes: hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol,
triglicéridos, TGO, TGP, bilirrubina directa e indirecta y total, amilasa, lipasa, gasometría
arterial; métodos de diagnóstico como exámenes especiales: tomografía axial
computarizada, resonancia magnética nuclear, angiografía, exámenes de rutina como
electrocardiograma y radiografía de tórax; y métodos de análisis estadísticos como
regresión simple y regresión exponencial. Obteniendo datos en el departamento de
estadística del total de pacientes atendidos en el año 2009 que fueron 16.636 pacientes,
considerando a estos el Universo, y la Muestra fue de 93 pacientes ingresados por
emergencia y posteriormente ingresados al área de hospitalización y unidad de cuidados
intensivos en donde se observó al paciente desde la llegada al hospital hasta que le dieron
el alta hospitalaria, mediante la encuesta se identificó los factores de riesgo: hipertensión
arterial, diabetes mellitus, cardiopatía, dislipidemias, tabaquismo, holismo, alcohol,
hiperuricemia, sedentarismo, edad, fármacos, alteraciones hematológicas; además no tenían
estilos de vida adecuados, ni conocían la enfermedad, ni las secuelas que podían
presentarse.
PALABRAS CLAVE
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR – SINTOMATOLOGIA – METODOS DE
DIAGNOSTICO – PROTOCOLO DE MANEJO ACTUALIZADO – EXAMENES –
ANALISIS ESTADISTICO.
INDICE
RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
1.2 OBJETIVOS
1
3
3
5
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
5
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
5
1.3 HIPÓTESIS
6
1.4 VARIABLES
6
2. MARCO TEÓRICO
7
3. MATERIALES Y MÉTODOS
25
3.1 MATERIALES
25
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
25
3.1.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN
25
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
25
3.1.4 UNIVERSO
26
3.1.5 MUESTRA
26
3.2 MÉTODOS
26
4. RESULTADO Y DISCUCIÓN
28
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
64
6. BIBLIOGRAFÍA
68
7. ANEXO
71
1.
INTRODUCCIÓN
Los Accidentes Cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte, después del
infarto cardiaco y el cáncer, es una enfermedad que si el paciente no se trata a tiempo,
presentará complicaciones muy graves. La mayoría de las personas que presentan el primer
ictus pasan de 60 años como promedio y en ocasiones van asociados a enfermedades como
diabetes e hipertensión.
Un propósito seria disminuir la alta prevalencia con una buena valoración neurológica al
comenzar la enfermedad , tratar al paciente con el primer síntoma que presente, seguido de
exámenes generales, lograr que el paciente compre la medicina y se haga una tomografía o
una resonancia magnética.
Es muy importante educar al paciente con programas preventivos de esta enfermedad y
esto se lo hace en base a charlas, conferencias a nivel de hospitales en donde es más factible
que asistan.
La prevención es básica porque un paciente puede tener antecedentes patológicos
familiares, personales de infartos cerebrales, pero si toma las debidas precauciones como
dieta, ejercicio y medicina será una persona con mejor pronóstico.
Otra cosa sería tener una sala especial amplia solo para este tipo de pacientes porque en su
mayoría son personas de la tercera edad y necesitan toda la atención tanto de los médicos
como de los familiares
Los accidentes cerebrovasculares constituyen un problema dentro del área de la salud, de
lo social y económico, de allí que vemos hospitales con una alta prevalencia de estos
pacientes y no tienen toda la medicina para su tratamiento, es por esta razón que en el
momento del ingreso se pierde mucho tiempo mientras el paciente adquiere la medicina
para la emergencia, muchos presentan serias complicaciones que incapacitan al paciente y
1
hasta tienen que jubilarse por enfermedad, y lo más importante en ocasiones no cuentan
con los recursos necesarios para enfrentar la enfermedad.
Un equipo de científicos barceloneses descubrieron unos marcadores el D-Dímero y el BNP
que medidos en la sangre pueden clasificar el ictus como cardiembòlico. En este tipo de
ictus se utiliza el Sintron como prevención, este provoca hemorragia debido a la
descuagulaciòn, en nuestro País lo que más utilizamos es el ácido acetil salicílico a dosis
mínima por sus efectos adversos.
En un estudio realizado por expertos en la Universidad de Ontario (Canadá) observaron
que los ictus se presentan en alta prevalencia en personas de 80 años y la hospitalización es
más larga y con mayor posibilidad de ingresar a la unidad de cuidados intensivos. En
nuestro medio esto ocurre antes de la edad mencionada porque el paciente no toma
conciencia de su enfermedad.
El estudio de investigación fue prospectivo, descriptivo, longitudinal, no experimental. La
muestra estuvo constituida por todos los pacientes con accidente cerebrovascular que
llegaron al hospital desde enero a diciembre del 2009, que fueron en un total de 93; los
cuales tenían una historia clínica, con datos para realizar la investigación, que fueron
tabulados metodológicamente.
Se investigó al familiar cuando el paciente no podía hablar bien, a quienes se les hizo
encuestas para obtener más datos, después se elaboró programas de prevención para
pacientes con accidentes cerebrovasculares con los resultados obtenidos
Este estudio realizado se pondrá a disposición del Hospital del Seguro Social para mejorar
sus servicios, al igual que la idea de los programas de prevención para que los médicos
sean los encargados de dar a conocer los métodos preventivos de la enfermedad.
2
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Hace más de 2,400 años el padre de la medicina, Hipócrates, reconoció y describió el
accidente cerebrovascular como el "inicio repentino de parálisis". Hasta hace poco, la
medicina moderna ha podido hacer muy poco por esta condición, pero el mundo de la
medicina relacionada con los accidentes cerebrovasculares está cambiando y se están
desarrollando cada día nuevas y mejores terapias.
El Accidente Cerebro Vascular (A.C.V.) es una enfermedad que afecta principalmente al
cerebro, ya que está directamente relacionado con las arterias que abastecen al cerebro de
sangre, la cual le proporciona principalmente oxígeno para su normal funcionamiento.
Especificaré lo que es el A.C.V., isquémico y el A.C.V. hemorrágico, los dos tipos de
cerebro vasculares existentes. El isquémico es producido por la obstrucción o el
taponamiento de una arteria y el hemorrágico por la ruptura de una arteria.
Hoy día, algunas de las personas que sufren un accidente cerebrovascular pueden salir del
mismo sin incapacidad o con muy pocas incapacidades, si reciben tratamiento con
prontitud. Los médicos pueden ofrecer a los pacientes que sufren un accidente
cerebrovascular y a sus familias algo que hasta ahora ha sido muy difícil de ofrecer, la
esperanza.
El cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una
compleja
red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las más
importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre ellas
conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia
3
El Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad de Portoviejo, es un
hospital de especialidad o Nivel II, ofrece atención promoción, preventiva, curación y
rehabilitación; en sus áreas de consulta externa, emergencia y hospitalización a todos los
usuarios. Esta institución se basa en los lineamientos actuales comprendidos en
productividad, eficiencia y seguridad dentro del contexto sanitario moderno y que resulta
en una atención de calidad con calidez a los usuarios.
4
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la Prevalencia de Accidente Cerebrovascular en pacientes atendidos en
el Hospital del Seguro Social de Portoviejo y Propuesta de un Protocolo actualizado
de Manejo.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICO
1 Determinar el números de casos, la filiación y factores de riesgo de los pacientes con
accidentes cerebrovasculares
2 Registrar la clasificación, la sintomatología, métodos de diagnóstico, tiempo de
hospitalización, ingresos a UCI y tratamiento.
3 Elaborar una Propuesta de un Protocolo Actualizado de Manejo de estos pacientes.
5
1.3 HIPÓTESIS
Si se aplica un Protocolo actualizado de manejo para los pacientes con Accidente
Cerebrovascular del Hospital del Seguro Social de Portoviejo, disminuirá las
complicaciones y secuelas neurológicas.
1.4.
VARIABLES
1.4.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
Prevalencia en Accidente Cerebro Vascular.
1.4.2. VARIABLE DEPENDIENTE
Protocolo actualizado de manejo para los pacientes con Accidente Cerebrovascular..
1.4.3. VARIABLE INTERVINIENTE
Filiación
Sexo
Factores de riesgos
Programa educativo
6
2. MARCO TEÓRICO
2.1. GENERALIDADES
El Accidente Cerebrovascular (ACV) es la entidad neurológica que mayor número de
ingresos hospitalarios genera, y la tercera causa de muerte de los países industrializados. Su
prevalencia de 600 -800 casos por cada 100.000 habitantes, condiciona una gran cantidad
de problemas socioeconómicos, ya que el 50% de los afectados sufren secuelas o
discapacidades permanentes que les impide una integración social.
En los actuales momento la prevalencia disminuye un poco por el control de los factores de
riesgo y la prevención. Es muy importante la identificación oportuna así como la
evaluación etiológica y la terapéutica adecuada en pacientes que padecen esta enfermedad
ya que sólo así podrán prevenir la ocurrencia de un ictus. En la atención primaria de esta
enfermedad es donde se presentan las deficiencias terapéuticas debido al desconocimiento
que tiene la población sobre el accidente isquémico transitorio
Por tratarse de episodios de breve duración, la mayor parte de las veces el médico no asiste
el cuadro y el examen físico en el momento inicial de la observación, por ello el
diagnóstico clínico depende del interrogatorio.
La neuroimagen será esencial para diferenciar otros procesos capaces de simularlo, los
estudios neurosonológicos nos ayudarán a definir probable ateromatosis. La terapéutica
debe depender de la etiología y otras condiciones como el control de los factores de riesgo,
los Antiplaquetarios, la endarterectomía y la anticoagulación
Reconozco la ayuda de las autoridades de turno en nuestro País que por lo menos en las
principales ciudades tenemos hospitales que tienen unidades de cuidados intensivas más o
menos equipadas, muy pequeñas que no abastecen con el número de pacientes ingresados,
pero se da tratamiento y se logra disminuir la muerte por esta enfermedad. En algunas
7
pacientes se evitan complicaciones, sin dejar a un lado el esfuerzo y la calidad del médico
que cada día se actualiza con los conocimientos.
El problema es que cuando el paciente no toma el tratamiento en forma oportuna y su
enfermedad está avanzada, si logra sobrevivir quedará con lesiones incapacitantes o
terminará su vida con la muerte, y a la inversa si ha sido un paciente que recibió
tratamiento desde el inicio de su enfermedad, este paciente tendrá un mejor pronóstico y las
complicaciones serán leves.
Aquí en Portoviejo a pesar de dar charlas de prevención de accidente cerebrovascular a los
pacientes, estos no toman conciencia, algunos comienzan con el tratamiento y después lo
abandonan.
Nosotros como médicos no debemos de dejar de motivar al paciente para que cumpla con
el tratamiento: como la medicina, la dieta, el ejercicio, y nosotros estar constantemente
actualizándonos con los métodos diagnósticos y tratamiento, y recurrir a las páginas
médicas del internet.
2.2. CONCEPTO
El Accidente Cerebrovascular es una enfermedad producida por una interrupción brusca
del flujo sanguíneo a una parte del cerebro, lo que da lugar a la muerte de células cerebrales
y la pérdida o deterioro de funciones cerebrales. Es un episodio neurológico con afectación
del sistema nervioso. (9)
2.3. EPIDEMIOLOGÍA
Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el
mundo occidental, después de las cardiopatías y el cáncer, además es la primera causa de
8
invalidez en personas adultas mayores de 65 años. La isquemia cerebral es la entidad más
incidente y prevalente entre todas las enfermedades cerebrovasculares (1).
El problema no es la alta mortalidad sino la discapacidad de los pacientes que sobreviven a
l ictus. Para el año 2020 e l ictus se mantendrá como segunda causa de muerte en países
desarrollados y en vías de desarrollo.
En Gran Bretaña se realizó un estudio de ataque isquémico transitorio el 17% padeció
apoplejía el día del accidente isquémico transitorio, el 9% el día anterior y el 43% en la
semana previa.
Un estudio realizado en el oeste de Japón reveló la prevalencia 0,4% de accidente
isquémico transitorio en personas mayores de 40 años, en cambio en Estados Unidos se
reportó 6,3% en personas entre 65 y 74 años.
La probabilidad de ocurrir un infarto cerebral establecido después de un accidente
transitorio isquémico es alta. Según estudios prospectivos, entre el 8% y el 12% sufrirán un
infarto cerebral dentro de los próximos 30 días, entre 10% y 17% dentro de los siguientes
90 días, en tanto el 8% lo sufrirá en 12 meses
En estudios retrospectivos, el 23% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tenían
historia de accidente isquémico transitorio, entre estos el 17%, lo presento el mismo día del
ictus el 9% el día previo y el 43% en la semana previa al ictus. Estos estudios sobre riesgo
temprano demuestran que la ventana de tiempo para prevenir un ictus en individuos que
sufrieron un accidente transitorio isquémico es muy corta y es por esta razón que se actúa
rápidamente en la definición de su etiología y la imposición del tratamiento. (7)
Un análisis de los datos del registro Helsinki Young Stroke Registry ha mostrado que la
frecuencia de los ictus isquémicos aumenta a partir de los 40 años. (14)
9
2.4. PATOGENIA
Los procesos básicos de la enfermedad son:
Trombosis ateromatosa frecuentemente compromete grandes arterias, especialmente
la carótida, vertebral y basilar. Trombosis hipertensivas afecta pequeñas arterias
dentro del propio cerebro.
Embolismo pueden consistir en placas ateroescleróticas calcificadas, grasa, aire.
Aunque los émbolos ocurren en " lluvias", ellos pueden afectar arterias corticales
individuales, causando defectos aislados que aparecen y se resuelven rápidamente.
Hemorragia ocurre secundaria a traumatismo, rotura de aneurisma congénito,
malformaciones arteriovenosas, rupturas hipertensivas intracraneales. (11)
El flujo sanguíneo cerebral es aproximadamente 15-20% del gasto cardiaco total, de 550 –
750 ml de sangre por cada Kg de tejido por minuto. La disminución o interrupción del flujo
sanguíneo cerebral produce en el parénquima cerebral daño celular y funcional que
empeora con el transcurrir el tiempo (1).
2.5. CLASIFICACION DE LOS ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES
Según su etiología se clasifican:
2.5.1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO. Se produce por la falta de
aporte sanguíneo a una parte del cerebro de forma transitoria, desapareciendo los
síntomas, durante este tiempo hay una reducción breve y repentina en la función cerebral
.La pérdida de circulación de sangre al cerebro puede ser causada por: la arteriosclerosis
donde se presentan depósitos adiposos en la parte interna de las arterias, estrechamiento de
un vaso sanguíneo, coagulación de sangre dentro de una arteria del cerebro, desplazamiento
de un coágulo hacia el cerebro, desde otro sitio del cuerpo (por ej. corazón), una
10
enfermedad de la sangre, cáncer. En un accidente isquémico el flujo de sangre se bloquea
temporalmente, es decir un coágulo sanguíneo puede disolverse y permitir que la sangre
fluya de nuevo de manera normal, el colesterol se acumula formando una masa en la
arteria. Se forma un coágulo (trombo) en el sitio de la placa, y el trombo puede obstruir los
vasos sanguíneos en el cerebro.
El accidente cerebrovascular isquémico se divide en dos subtipos:
El embólico se produce por el paso de un émbolo pequeño desprendido, procedente
de una zona distante desde el corazón al cuello, hacia una arteria cerebral, a menudo
la causa subyacente es una arritmia cardiaca como la fibrilación auricular que hace
que la sangre se estanque en las aurículas del corazón. Cuando el émbolo llega a
una arteria cerebral demasiado estrecha para que pueda pasar, queda estancado allí
y obstruye el paso de sangre a una parte del cerebro, este produce un déficit brusco
en cuestión de segundos o minutos y aparece a últimas horas del día cuando la
persona está activa.
El trombótico se debe a un proceso de ateroesclerosis (formación de unas placas
amarillentas en la pared de los vasos sanguíneos, que contienen colesterol, tejido
fibroso, productos de la sangre) es el primer factor de riesgo. Si no se trata la placa,
puede formarse un trombo o coágulo que obstruye aún más la arteria y provoca un
déficit neurológico que aparece en horas o días. Los síntomas aparecen cuando la
presión del paciente es baja, a primeras horas de la mañana o durante el reposo.
Una tercera parte de las personas con accidente isquémico transitorio presentan un
accidente cerebrovascular, alrededor de un 80% de las personas que presentan
accidente cerebrovascular secundario a la arteriosclerosis tuvieron episodios de
accidente isquémico transitorio, es muy frecuente después de los 50 años.
Entre las causas menos frecuentes tenemos: trastornos sanguíneos (incluyendo
policitemia, anemia drepanocítica y síndrome de hiperviscocidad), espasmos de las
11
arterias pequeñas en el cerebro, anomalías de los vasos sanguíneos causados por
trastornos como displasia fibromuscular, inflamación de las arterias. La hipotensión
puede precipitar los síntomas en individuos con una lesión vascular preexistente.
La hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, jaquecas, tabaquismo, diabetes
mellitus y edad avanzada
El accidente isquémico transitorio es de inicio súbito y dura entre 2 y 30 minutos,
rara vez se prolonga más de 1 a 2 horas. Los síntomas son variables en función de la
parte del cerebro que haya quedado sin sangre y oxígeno.
2.5.2. HEMORRAGIA CEREBRAL O APOPLEJÍA. Es la suspensión brusca de
algunas funciones cerebrales (pérdida de la conciencia o del movimiento o del habla),
debida a una brusca disminución de la circulación de la sangre en el cerebro, se debe a la
rotura de un vaso sanguíneo encefálico debido a una hipertensión o aneurisma.
Existen dos categorías para la apoplejía: las causadas por bloqueo de flujo de sangre y las
causadas por sangramiento.
El bloqueo de flujo puede ser debido a una obstrucción arterial por un émbolo
(coágulo) o un estrechamiento de un vaso sanguíneo, llamado estenosis cerebral, ya
sea por compresión externa de un tumor o por vasoconstricción propia de la arteria
(vasoespasmo cerebral) o finalmente un estallido de una arteria cerebral lo que
provoca una hemorragia y daña el cerebro.
Una obstrucción de un vaso sanguíneo en el cerebro o en el cuello es la causa más
frecuente de apoplejía y es responsable del 80%de los ataques del cerebro. Estos
bloqueos se originan por tres condiciones: la formación de un coágulo en un vaso
sanguíneo del cerebro o el cuello, llamado trombosis; el movimiento de un coágulo
de otra parte del cuerpo así como del corazón al cuello o al cerebro, llamada
12
embolismo; o un estrechamiento grave de la arteria en que conduce al cerebro,
llamada estenosis.
El sangramiento en el cerebro o en los espacios alrededor del cerebro causa un
segundo tipo de apoplejía, llamada apoplejía hemorrágica o derrame cerebral.
La hemorragia subaracnoidea representa el 5 - 10% del total de un accidente
cerebrovascular se produce por ruptura de arterias de la base del cerebro, con paso
de
sangre al espacio subaracnoidea (espacio entre el cerebro y las meninges
ocupado con líquido cefalorraquídeo); en la mayoría de los casos es secundaria a la
rotura de un aneurisma cerebral (malformación vascular en forma de dilatación
sacular). (1)(9)(10)(11)
2.6. SINTOMATOLOGÍA
Las manifestaciones clínicas van a depender del lugar del cerebro en que se produzca la
interrupción de la circulación y van a ser: pérdida del conocimiento; pérdida de fuerza (o
hemiparesia) que a veces puede llegar a ser total (hemiplejía), más intensa en el brazo que
en la pierna, del lado contralateral a donde se ha producido la lesión; pérdida de
sensibilidad o hemianestesia de la mitad del cuerpo; alteraciones en la comprensión o
elaboración del lenguaje hablado o escrito (afasia).
Cuando se afecta el hemisferio dominante; incapacidad para una coordinación adecuada de
los músculos de la boca al hablar (disartria); defecto en el campo visual del mismo lado de
la lesión (hemianopsia o cuadrantanopsia); desviación de la comisura de la boca por
afectación del nervio facial del lado de la lesión ( la boca se desvía hacia el lado contrario
al nervio afectado); pérdida del sentido de la posición del cuerpo en el espacio; incapacidad
para la deambulación con inestabilidad (ataxia); desviación conjugada de la mirada hacia el
lado de la lesión; incapacidad para la atención, desorientación, amnesia (no recuerda lo
13
sucedido, no reconoce a los familiares) y confusión; incapacidad para la coordinación de
comer, atarse los zapatos; dificultad o incapacidad para tragar (disfagia); incontinencia de
los esfínteres; visión doble (diplopía); sensación de hormigueo o acorchamiento
(parestesias) de la cara brazos y piernas; cuando se afecta el cerebelo es característica la
presencia de vértigo, náuseas y vómitos, pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa
contralateral.
En el accidente isquémico transitorio los síntomas son transitorios y reversibles son
recidivantes. La persona puede sufrir varias crisis diarias o solo 2 o 3 episodios a lo largo
de varios años. El 35% de los casos sigue de un ictus, la mitad de los ictus ocurren durante
el año posterior al accidente.
En el accidente cerebrovascular hemorrágico es característica la presencia de un cefalea
intensa, que el paciente describe como el mayor dolor de cabeza que ha tenido en su vida y
vómito; a veces puede producir convulsiones.
La hemorragia subaracnoidea se caracteriza por una cefalea intensa, rigidez de nuca y una
disminución del nivel de conciencia hasta llegar al coma.
Los síntomas pueden ser severos al comienzo del accidente cerebrovascular o pueden
empeorar lentamente o fluctuar durante el primer o segundo día. El examen neurológico
puede sugerir aumento de la presión intracraneal o disminución de la función cerebral. Los
síntomas de la persona pueden ayudar a diferenciar qué parte del cerebro está afectada.
Un examen ocular puede mostrar inflación del nervio óptico a causa de la presión en el
cerebro o puede haber cambios en los movimientos de los ojos y reflejos anormales.
El médico puede escuchar un ruido anormal llamado "soplo" cuando emplea un
estetoscopio para auscultar las arterias carótidas en el cuello (1) (10).
14
2.7. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo más implicados son:
Hipertensión Arterial: es el principal factor de riesgo tanto para la enfermedad
cerebrovascular trombótica como para la hemorrágica. El control de la hipertensión
reduce la
prevalencia de ictus; se estima que el 56% de los accidentes
cerebrovasculares en varones y el 66% en mujeres podrían prevenirse con un
control adecuado de la hipertensión.
Diabetes mellitus: está demostrado en los accidentes cerebrovasculares isquémicos,
pero no en los hemorrágicos. Existe discrepancia si se trata de un factor de riesgo
independiente o asociado a la hipertensión arterial u otras condiciones
(hiperinsulinismo, hiperlipemia, trastornos de la coagulación) Incrementa la
posibilidad de enfermedad cerebrovascular en tres veces la de la población normal,
aumentando además su gravedad. Un 5-30% del total de pacientes con enfermedad
cerebrovascular son diabéticos.
Cardiopatías: el riesgo de tener un accidente cerebrovascular isquémico es mayor en
pacientes con cardiopatías isquémicas (angina de pecho o infarto del miocardio) en
que aumenta 5 veces, como en las arritmias cardiacas, en especial la fibrilación
auricular asociada a valvulopatía reumática, en la que aumenta 17 veces la
posibilidad de sufrir un, orales accidente de tipo embólico.
Dislipidemias: Existen evidencias de una relación entre la enfermedad
cerebrovascular isquémica y un aumento del colesterol total y las lipoproteínas de
baja densidad (LDL), y una disminución de las de alta densidad (HDL), sobre todo
en personas menores de 50 años.
Tabaquismo: es un factor de riesgo independiente que aumenta en tres la posibilidad
de padecer un accidente cerebrovascular de tipo isquémico; si se asocia a
hipertensión, el riesgo se incrementa en 20, respecto a la población normotensa no
fumadora. El riesgo es mayor en personas menores de 65 años.
15
Alcoholismo: el etilismo agudo como el crónico son factores de riesgo en el
accidente de tipo isquémico. El riesgo de padecer una hemorragia cerebral es de 2 a
4 veces mayor respecto a los o no bebedores o moderados. El consumo moderado
de alcohol es un factor de protección para los accidentes cerebrovasculares de tipo
isquémico.
Sexo: los hombres están más expuestos con una relación 3-1 respecto a las mujeres
Hiperuricemia: el nivel alto de ácido úrico en sangre se relaciona con un mayor
riesgo de tener un accidente cerebrovascular.
Sedentarismo: son factores de riesgo para las enfermedades cardiacas, que a su vez
lo son con la enfermedad cerebrovascular
Edad: es el factor más importante con una relación estrecha y proporcional al
desarrollo de todos los tipos de enfermedad cerebrovascular.
Fármacos: el uso de anticonceptivos con dosis elevada de estrógenos es un factor de
riesgo importante para los padecimientos isquémicos en mujeres en edad fértil,
cuando se asocia a hipertensión y tabaquismo. Ciertos fármacos como la cocaína,
las anfetaminas y los anticoagulantes orales incrementan el riesgo de hemorragia
cerebral.
Alteraciones hematológicas: el incremento de la viscosidad sanguínea.
Otros: las migrañas, las apneas del sueño, la dieta rica en sal, la raza, factores
genéticos, un bajo nivel socioeconómico (1)(9)(10)
2.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muchas enfermedades pueden manifestarse con síntomas neurológico focales transitorios,
podemos dividirlas en tres grupos:
Procesos que pueden frecuentemente confundirse con accidente isquémico transitorio
Procesos que pueden raramente confundirse con accidente isquémico transitorio.
Procesos que no deben confundirse con accidente isquémico transitorio.
16
En el primer grupo tenemos el infarto cerebral, la migraña y las crisis epilépticas parciales
el infarto cerebral se diferencia del accidente isquémico transitorio en la duración de los
síntomas que determina o no lesión cerebral permanente, los elementos de imagen nos
permiten esta diferenciación.
La migraña con aura se presenta con síntomas neurológicos transitorios que preceden a la
cefalea característica, en otros casos hay pacientes con aura migrañosa sin cefalea creando
un verdadero reto en el diagnóstico diferencial. La migraña con aura sin cefalea se
caracteriza por un déficit que progresa en un período de minutos a horas, otros elementos
pueden ser: la edad, los antecedentes de factores de riesgo vascular, los antecedentes de
migraña.
Las crisis epilépticas parciales se manifiestan con síntomas breves, transitorios, pero en
ocasiones es difícil diferenciar con crisis con manifestaciones sensitivas o motoras de breve
duración. Podemos decir que el accidente isquémico transitorio es un fenómeno de minutos
de duración mientras las crisis epilépticas un fenómeno de segundo de duración.
Dentro del segundo grupo incluimos: malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales,
hematoma subdural, hemorragia intraparenquimatosa, trastornos oculares que se
manifiestan con afectación de la visión unilateral o bilateral, trastornos vestibulares;
podemos incluir procesos del sistema nervioso periférico tales como neuropatías o
radiculopatías
En el tercer grupo tenemos el síncope, los cuadros presincopales y la hipoglucemia, los
cuales son con frecuencia confundidos con accidente isquémico transitorio a pesar de no
manifestar síntoma de focalización neurológica. (7)
2.9. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico y debe ser ingresado el paciente para ser estudiado ante la
posibilidad de un accidente cerebrovascular, una vez aquí se le toma la presión arterial, una
17
analítica de sangre (hemograma, bioquímica, gasometría arterial y estudio de coagulación)
un electrocardiograma (para ver si hay una fibrilación auricular) y una radiografía de tórax.
Si es clínico se distinguirá:
Forma de aparición del infarto cerebral aterotrombótico es de horas a días, el infarto
cardiembòlico tiene un comienzo súbito y el defecto neurológico de la hemorragia
cerebral es focal y rápido.
El infarto cerebral aterotrombótico se presenta en horas de la mañana o en reposo y
en los períodos de hipotensión. La hemorragia cerebral ocurre en días de máxima
actividad relacionados con el esfuerzo físico.
La hipertensión arterial es una enfermedad a favor de la enfermedad cerebral
isquémica.
La presencia de cefaleas, vómitos, convulsiones o afectación de la conciencia serán
elementos de hemorragia cerebral, siendo ninguno de ellos patognomónicos de
isquemia o hemorragia cerebral
La tomografía axial computarizada o scanner, nos sirve para distinguir la
hemorragia del infarto y la resonancia magnética nuclear no pueden diagnosticar
un accidente isquémico hasta aproximadamente después de haberlo sufrido, y
podemos ver anomalías a nivel de la fosa posterior y sobre todo infartos lacunares
pequeños. La resonancia magnética de difusión es la mejor técnica para identificar
una isquemia hiperaguda
La resonancia magnética angiográfica se recomienda para identificar una patología
vascular. La angiografía convencional
se utiliza para ver aneurismas y
malformaciones vasculares en ictus hemorrágicos
Doppler carotideo sirve para ver estenosis carotidea.
18
Tomografía o resonancia magnética sirve para determinar la localización y
gravedad del accidente cerebrovascular y cuál vaso sanguíneo está bloqueado o
sangrado. El infarto cerebral se ve cono una zona de hipodensidad de tejido
cerebral, se hace visible a las 72 horas, en cambio la hemorragia es hipodensa
Ecocardiografía sirve para ver si el accidente cerebrovascular es causado por un
coágulo proveniente del corazón.
En el ecocardiograma transesofágico se detecta el debris aórtico ateroesclerótico
que es una fuente de elevado potencial embólico. La prevalencia es mayor en
ancianos con enfermedad arterial coronaria. (5)(10)(11)(12)
2.10. TRATAMIENTO
Va a depender del tipo de accidente cerebrovascular que sea:
En el accidente isquémico aunque la recuperación sea completa, deben prevenirse las
recidivas, mediante la administración de antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetil
salicílico (aspirina) a dosis de 300-1000 mg al día o la ticlopidina a dosis de 250mg cada
12 horas.
En el accidente cerebrovascular establecido, una vez descartado el accidente
cerebrovascular hemorrágico, el tratamiento con heparina de bajo peso molecular durante
10 días iniciado dentro de las primeras 48 horas tras el infarto cerebral, parece reducir la
mortalidad.
En el accidente cerebral embólico de recomienda anticoagulación inmediata con heparina
sódica en infusión continua. En el accidente vascular en progresión no está demostrado que
el tratamiento anticoagulante detenga la progresión del infarto cerebral, aunque puede
recomendarse en ciertos tipos de accidente cerebrovascular trombótico.
19
En el accidente cerebrovascular hemorrágico el tratamiento consiste en el control de la
hipertensión y el tratamiento del edema cerebral con manitol; en algunos casos es posible el
tratamiento quirúrgico con drenaje del hematoma.
En la hemorragia subaracnoidea, el tratamiento es reposo absoluto, tratamiento analgésico,
sedación y laxantes para controlar el estreñimiento, realizando tratamiento quirúrgico tan
pronto como sea posible.
El tratamiento farmacológico definitivo de los pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular será con anticoagulante orales. Una vez establecido el déficit neurológico
el paciente deberá recibir tratamiento rehabilitador, para recuperar las funciones perdidas.
El trombolítico t-PA (activador del plasminógeno tisular), que destruye trombos s usa en el
accidente cerebrovascular y debe usarse con mucha precaución y únicamente en los no
hemorrágicos, Si se administra en las 3 primeras horas puede limitar el déficit neurológico
en pacientes isquémicos en evolución, en cambio si se administra transcurrida las 3 horas
puede agravar la situación aumentando el riesgo de hemorragia.
La warfarina se utiliza en pacientes con ictus cardioembólicos o fibrilación auricular. La
heparina se administra en fibrilación auricular.
La cirugía vascular es la endarectomía carótidea se realiza según la etiología y dependiendo
del inicio de los síntomas.
El tratamiento del paciente con accidente cerebro vascular isquémico agudo debe
concentrarse en dos áreas restablecimiento del flujo sanguíneo y neuroprotección. El
fibrinolítico está formado por una proenzima inactiva, el plasminógeno, que puede
convertirse en su forma activa, la plasmina en presencia de activadores específicos como
el activador del plasminógeno tisular (T-PA) y el activador del plasminógeno tipo
urocinasa (U-PA) (16)
20
2.10.1. MEDIDAS RECOMENDADAS EN LA GUÍA DE TRATAMIENTO
DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL
Control de la tensión arterial (TA) hasta lograr cifras por debajo de 140mm Hg de
sistólica y 90 mm Hg de diastólica. Para diabético la tensión arterial por debajo de
185/85 mm Hg
Suprimir el tabaquismo.
Tratamiento adecuado de enfermedades cardiacas capaces de embolizar.
Evitar el consumo excesivo de alcohol a no más de 1 o 2 tragos por día.
Tratar la hiperlipemia con el uso de dietas, y disminución del peso con ejercicios
físicos. En caso constatarse cifras de LDL-colesterol por encima de 130 mg/d se
recomienda el uso de hipolipemiantes hasta lograr niveles de menos de 100 mg/d
Control de la glicemia en los diabéticos.
Práctica de actividad física (entre 30 y 60 minutos, diarios, 3 a 4 veces por semana).
Descontinuar la terapia hormonal de reemplazo en caso de que se esté utilizando.
2.10.2. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA HOSPITALARIA
Es una urgencia médica puede salvar vidas y reducir discapacidad. Es importante llevar a
la persona a la sala de urgencias, para determinar si el accidente cerebrovascular se debe a
sangrado o a un coágulo sanguíneo de manera que se dé el tratamiento apropiado dentro de
las 3 horas siguientes al comienzo del problema.
Los trombolíticos, como el tPA se pueden administrar si el problema es causado por un
coágulo sanguíneo. Este medicamento disuelve los coágulos de sangre y ayuda a
restablecer el área dañada{ La regla más importante es que la persona sea examinada y
tratada por un equipo especializado en esta afección, dentro de las tres horas siguientes al
inicio de los síntomas. Si el accidente cerebrovascular es provocado por sangrado y no por
21
coagulación, los trombolíticos pueden empeorar el daño, por lo que se necesita cuidado
para diagnosticar.
Se utilizan anticoagulantes como heparina y coumadin para tratar accidente
cerebrovascular debido a coágulos sanguíneos. También se puede utilizar ácido acetil
salicílico (aspirina).
Se pueden utilizar otros medicamentos para controlar la hipertensión arterial, los
analgésicos para controlar el dolor severo.
En algunas ocasiones se emplea angiografía para resaltar el vaso sanguíneo destruido y
destaparlo. Pueden ser necesario nutrientes y líquidos, en especial si la persona no puede
deglutir, esto se puede suministrar a través de una vena o una sonda en el estómago.
En caso de accidente cerebrovascular hemorrágico a menudo se requiere la cirugía para
extraer la sangre estancada en el cerebro y reparar los vasos sanguíneos dañados.
El tratamiento a largo plazo es ayudar al paciente a recuperar la mayor funcionalidad
posible y prevenir accidente cerebrovascular futuros. El tiempo de recuperación y la
necesidad de tratamiento prolongado difieren de una persona a otra.
Dependiendo de los síntomas, la rehabilitación puede incluir:
Terapia ocupacional
Fisioterapia
Logopedia
Las terapias como los ejercicios pueden ayudar a prevenir complicaciones como
infecciones y úlceras de decúbito. En algunas ocasiones puede ser necesario un sondaje
vesical para manejar la incontinencia. (8)(9)(10)
22
2.1.10. PREVENCIÓN
Evitar los alimentos grasos. Seguir una dieta saludable y baja en grasas.
No beber uno a dos tragos de alcohol por día.
Hacer ejercicios en forma regular 30 minutos al día si no tiene sobrepeso y de 60 a
90 minutos si lo tiene.
Revisar la presión arterial especialmente si especialmente si la enfermedad es
hereditaria.
Exámenes colesterol "malo" LDL debe estar por debajo de 100 mg/dl, reducir el
colesterol LDL hasta 70 mg/dl.
Tratamiento para Dislipidemias, cardiopatías, diabetes e hipertensión.
Dejar de fumar.
El ácido acetil salicílico se debe de tomar en caso de accidente isquémico transitorio o un
accidente cerebro vascular en el pasado o si tiene actualmente una insuficiencia cardiaca
congestiva, fibrilación auricular, válvula aórtica mecá nica, riesgos para accidente
cerebrovascular.
La endarterectomía carotidea pueden ayudar a que ocurran nuevos accidentes
cerebrovasculares en personas con grandes obstrucciones en las arterias del cuello. (6)
23
DEFINICION DE PALABRAS CLAVE
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.- Es la pérdida de funciones cerebrales producto de
la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro, y que origina una serie de síntomas variables,
en función del área cerebral afectada.
SINTOMATOLOGIA.- Conjunto de síntomas que caracterizan una enfermedad.
METODOS DE DIAGNOSTICO.- Es el procedimiento por el cual se identifica una
enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud – enfermedad.
PROTOCOLO DE MANEJO ACTUALIZADO.- Son documentos que describen la
secuencia del proceso de atención de un paciente en relación a una enfermedad o estado de
salud.
EXAMENES.- Se refieren a pruebas o exámenes que se realizan para encontrar una
enfermedad antes de que comiencen los síntomas
ANALISIS ESTADISTICO .- Estudia la recolección, análisis e interpretación de datos de
una muestra representativa, ya sea para ayudar en la toma de decisiones o para explicar
condiciones regulares o irregulares de algún fenómeno o estudio aplicado, de ocurrencia en
forma aleatoria o condicional.
24
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN. . El estudio se realizó en el Hospital del
Seguro Social de Portoviejo, el cual cuenta con una sala de emergencia con 6 camas, una
unidad de cuidados intensivos con 4 camas y hospitalización de clínica con 34 camas de
estas básicamente 3 camas se utilizan para los pacientes neurológicos.
Se encuentra localizado un poco apartado del centro de la ciudad, es un hospital de tres
pisos, y en muy buenas condiciones.
3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN. La investigación se realizó desde el mes
de enero a diciembre del año 2009.
La población que se utilizó para realizar la investigación estuvo conformada por pacientes
que ingresan a la emergencia, terapia intensiva y hospitalización.
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1. RECURSOS HUMANOS. Investigadora, tutor.
3.1.3.2. RECURSOS FISICOS
3.1.3.2.1 MATERIALES. Historias clínicas, páginas médicas de internet,
revistas médicas, diccionario médico, libros de medicina, laptot everex,
hojas de papel bond, impresora lexmark
3.1.3.2.2 EQUIPOS. Tensiómetro, estetoscopio, martillo percutor, estilete
para ver sensibilidad.
25
3.1.4 UNIVERSO
El Universo estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron al área de
emergencia del Hospital del seguro Social de Portoviejo, los que fueron 16.636
pacientes.
3.1.5 MUESTRA
La Muestra fue de 93 pacientes diagnosticados con accidente cerebrovascular
3.2. MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÒN
Fue un estudio prospectivo.
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÒN
No experimental y se trabajó esta investigación en base a encuestas, observación directa y
revisión de archivos estadísticos.
3.2.3. MÉTODOS DE LABORATORIOS
Exámenes: Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol,
triglicéridos, TGO, TGP, bilirrubinas directa e indirecta y total.
3.2.4. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Tomografía axial computarizada
Resonancia magnética nuclear
Angiografía
26
3.2.5. MÉTODO DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Método de regresión simple
Método de regresión exponencial
27
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. PREVALENCIA Y NUMERO DE PACIENTES CON ACCIDENTES
CEREBROVASCULAR.
TABLA #1:
UNIVERSO
16,636
99%
MUESTRA
93
1%
Fuente: Departamento de Estadísticas IESS
ANALISIS Y DISCUSIÓN:
En el año 2009, ingresaron al Hospital un total de 16,636 pacientes a la emergencia lo que
que constituiría el universo, de los cuales la muestra fue 93 pacientes que acudieron por
Acccidente Cerebrovascular.
UNIVERSO
MUESTRA
93
1%
16.636
99%
GRAFICO # 1: Prevalencia y número de pacientes con Accidentes
Cerebrovascular
28
4.1.2 FILIACION DE PACIENTES CON ACCIDENTE CARDIOVASCULAR
POR SEXO.
TABLA # 2:
MES
F
%
MASCULINO
%
FEMENINO
%
ENERO
7
7,53
5
7,69
2
7,14
FEBRERO
9
9,68
6
9,23
3
10,71
MARZO
8
8,60
5
7,69
3
10,71
ABRIL
7
7,53
5
7,69
2
7,14
MAYO
10
10,75
7
10,77
3
10,71
JUNIO
6
6,45
5
7,69
1
3,57
JULIO
7
7,53
5
7,69
2
7,14
AGOSTO
9
9,68
7
10,77
2
7,14
SEPTIEMBRE
6
6,45
5
7,69
1
3,57
OCTUBRE
9
9,68
6
9,23
3
10,71
NOVIEMBRE
7
7,53
5
7,69
2
7,14
DICIEMBRE
8
8,60
4
6,15
4
14,29
93
100,00
65
100,00
28
100,00
TOTAL
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
En el año 2009, en el mes que más prevalencia hubo accidentes cerebrovascular con
relación al sexo, fue en el mes de mayo en un 10,75% de los cuales el 10,77% corresponde
29
al sexo masculino y un 10,71% corresponde al sexo femenino lo cual demuestra que no hay
mucha diferencia entre sexos.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
HOMBRES
EM
BR
E
OC
TU
BR
NO
E
VI
EM
BR
DI
E
CI
EM
BR
E
SE
PT
I
O
OS
TO
AG
JU
LI
IO
JU
N
IL
O
AY
O
M
AB
R
AR
Z
M
RE
FE
B
EN
ER
O
RO
MUJERES
GRAFICO # 2 FILIACION POR SEXO DE PACIENTES CON
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
30
4.1.3 FILIACIÓN POR EDAD DE PACIENTES
TABLA # 3
EDAD
Frecuencia
%
< 30 AÑOS
3
3,23
31-50 AÑOS
9
9,68
51-80 AÑOS
54
58,06
81-100 AÑOS
27
29,03
TOTAL
93
100,00
Fuente: Departamento de Estadísticas IESS
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
En el año 2009, en la edad que más prevalencia hubo accidentes cerebrovascular fue entre
50-80 años con un 58,06%; esto demuestra que son individuos que están en etapa de dejar
de ser activamente productivos.
60
50
40
< 30 AÑOS
30
20
30-50
AÑOS
10
0
< 30 AÑOS
30-50 AÑOS 50-80 AÑOS 80-100 AÑOS
GRAFICO # 3: FILACION POR EDAD DE PACIENTES CON
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
31
4.1.4. FACTORES DE RIESGOS DE LOS PACIENTES CON ACCIDENTES
CEREBROVASCULAR
TABLA # 4
FACTORES DE RIESGOS
Frecuencia
%
HIPERTENSIÓN
43
46,24
DIABÉTES
21
22,58
HIPERLIPIDEMIA
29
31,18
93
100,00
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
En el año 2009, los pacientes que tuvieron hipertensión se presentaron en un 46,24%; esto
demuestra que esta enfermedad, es una de las causas principales de accidentes
cerebrovascular, seguida la Hiperlipidemia en un 31,18% y en menor rango la Diabetes
con un 22,58%, estos factores se deben mayormente ya que la población tiene un desorden
alimenticio.
50
45
40
35
30
25
HIPERTENSIÓN
20
DIABÉTES
15
HIPERLIPIDEMIA
10
5
0
HIPERTENSIÓN
DIABÉTES
HIPERLIPIDEMIA
GRAFICO # 4: FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS
32
4.1.4.1 SEDENTARISMO DE LOS PACIENTES CON ACCIDENTES
CEREBROVASCULAR
TABLA # 5
Frecuencia
%
SI
61
65,59
NO
32
34,41
93
100,00
SEDENTARISMO
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
En el año 2009, los pacientes que SI presentaron sedentarismo representan un 65,59%, y
NO un 34,41%; lo que demuestra que la mayoría no dedicaron su vida al deporte u otra
actividad.
70
60
50
40
30
SI
20
NO
10
0
SI
NO
GRAFICO # 5: SEDENTARISMO PACIENTES CON ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR.
33
4.2 CLASIFICACIÓN ACCIDENTES CEREBROVASCULAR DE LOS
PACIENTES INGRESADOS
TABLA # 6
CLASIFICACIÓN ACCIDENTES
Frecuencia
%
ACV ISQUEMICO
69
74,19
ACV HEMORRÁGICO
24
25,81
93
100,00
CEREBROVASCULAR
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
En el periodo 2009, los pacientes que presentaron accidentes cerebrovascular hemorrágico
representan en un 25,81%, y los que presentaron accidentes cerebrovascular isquémico
representan en un 74,19%; Esto demuestra que sigue siendo alta la prevalencia de ACVI.
80
70
60
50
40
ACVI
30
ACVH
20
10
0
ACVI
ACVH
GRAFICO # 6: CLASIFICACION DE ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR.
34
4.2.1. SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON
ACCIDENTES CEREBROVASCULAR
TABLA # 7
SINTOMATOLOGIA ANTES DE LAS 24 HORAS
Frecuencia
%
DEBILIDAD MUSCULAR
43
46,24
PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
15
16,13
PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO
6
6,45
HEMIPARESIA
9
9,68
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
20
21,51
93
100,00
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
La sintomatología que se presentó antes de las 24 horas y que ocasionaron un accidente
cerebrovascular fueron debilidad muscular con un 46,24% esto demuestra que tenemos que
priorizar la presencia de los primeros síntomas que presentan los pacientes.
50
40
DEBILIDAD MUSCULAR
30
PÉRDIDA DE LA
SENSIBILIDAD
PERDIDA DEL
CONOCIMIENTO
HEMIPARESIA
20
10
0
GRAFICO # 7: SINTOMATOLOGÍA ANTES DE LAS 24 HORAS
35
4.2.2. PRESENCIA DE CONVULSION EN LOS PACIENTES CON
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
TABLA # 8
CONVULSIONES
Frecuencia
%
SI
24
25,81
NO
69
74,19
TOTAL
93
100,00
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
De los pacientes que ingresaron a la emergencia que NO presentaron convulsiones se
representan en un 74,19% y SI convulsionaron en un 25,81%; esto demuestra que
posiblemente la mayoría fueron accidentes cerebrovasculares isquémicos.
80
70
60
50
40
SI
30
NO
20
10
0
SI
NO
GRAFICO # 8: PRESENCIA DE CONVULSIONES
36
4.2.3. EXAMENES ESPECIALES QUE LE REALIZARON A LOS
PACIENTES CON ACCIDENTES CEREBROVASCULAR
TABLA # 9
EXÁMENES ESPECIALES
Frecuencia
%
TOMOGRAFÍA
66
70,97
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
21
22,58
ANGIOGRAFÍA
6
6,45
93
100,00
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
De
los pacientes que ingresaron con Accidente Cerebrovascular
que se hicieron
tomografía axial computarizada representan un 70,97%; lo que demuestra que en este
hospital se les realiza a los pacientes este examen en primer lugar, ya que no cuenta con
equipos especializados para este tipo de enfermedad.
70
60
50
40
30
TOMOGRAFÍA
20
RESONANCIA MAGNÉTICA
NUCLEAR
10
ANGIOGRAFÍA
0
TOMOGRAFÍA
RESONANCIA
MAGNÉTICA NUCLEAR
ANGIOGRAFÍA
GRAFICO # 9: EXAMENES ESPECIALES
37
4.2.4. EXÁMENES DE LABORATORIO QUE LE REALIZARON A LOS
PACIENTES CON ACCIDENTES CEREBROVASCULAR
TABLA # 10
EXÁMENES DE LABORATORIO
Frecuencia
%
BIOMETRIA HEMÁTICA
37
39,78
QUÍMICA SANGUÍNEA
41
44,09
GASOMETRÍA
15
16,13
93
100,00
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
El examen que más se realizo fue química sanguínea en un 44,09%; lo que demuestra que
no se le realizan exámenes completos a todos los pacientes.
45
40
35
30
25
BIOMETRIA
HEMÁTICA
QUÍMICA SANGUÍNEA
20
15
10
5
0
BIOMETRIA
HEMÁTICA
QUÍMICA
SANGUÍNEA
GASOMETRÍA
GRAFICO # 10: EXAMENES DE LABORATORIO
38
4.2.5. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTES CON
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
TABLA # 11
TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN
Frecuencia
%
1-15 DIAS
70
75,27
16-30 DIAS
18
19,35
31 DIAS
5
5,38
93
100,00
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
En el año 2009, los pacientes que estuvieron entre 1-15 días de hospitalización representan
un 75,27%; lo que demuestra que es muy corto el tiempo para la recuperación de su
enfermedad.
80
70
60
50
1-15 DIAS
40
15-30 DIAS
30
30 DIAS
20
10
0
1-15 DIAS
15-30 DIAS
30 DIAS
GRAFICO # 11: TIEMPO DE HOSPITALIZACION
39
4.2.6. INGRESO DE PACIENTES A LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
TABLA # 12
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Frecuencia
%
SI
15
16,13
NO
78
83,87
93
100,00
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
Los pacientes que SI estuvieron en la unidad de cuidados intensivos representa un 16,13%
y los que NO un 83,87%; lo que demuestra que la mayoría de pacientes no estuvieron en
estado de gravedad.
90
80
70
60
50
SI
40
NO
30
20
10
0
SI
NO
GRAFICO # 12: INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
40
4.2.7. MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS QUE RECIBIERON LOS
PACIENTES CON ACCIDENTES CEREBROVASCULAR
TABLA # 13:
TRATAMIENTO MEDICO
2009
%
ANTIHIPERTENSIVOS
42
45,16
HIPOGLUCEMIANTES
15
16,13
VASODILATADORES
18
19,35
ANTIAG. PLAQUETARIOS
18
19,35
93
100,00
TOTAL
Fuente: Encuesta
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
En el año 2009, el tratamiento médico que más recibieron los pacientes son los
antihipertensivos en un 45,16%.; esto demuestra que la mayoría de los pacientes fueron
hipertensos.
50
40
30
ANTIHIPERTENSIVOS
20
HIPOGLUSEMIANTES
10
0
GRAFICO # 13: MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS
41
PROTOCOLO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
INTRODUCCION
El accidente cerebrovascular es muy importante dentro de la salud pública, genera una
significativa carga de enfermedad por discapacidad y muerte prematura, cuando el paciente
no es tratado a tiempo. En Ecuador el Accidente Cerebrovascular Isquémico representa
aproximadamente el 70% de todos los eventos cerebrovasculares.
La incidencia de ACV total es de 130 por 100.000 habitantes años. 93% de los infartos
cerebrales nuevos se producen en personas mayores de 45 años; edad media 66.5 años y
56% de ellos en hombres.
La mortalidad al mes después de un primer infarto cerebral es de un 19% y la mortalidad a
los 6 meses en un 28%. 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o
severa a los 6 meses después de un infarto cerebral.
OBJETIVOS GENERALES
Reducir la mortalidad, discapacidad y complicaciones de las personas con ACV.
Apoyar al personal de salud en el manejo más efectivo de las personas ACV, usando
la mejor evidencia disponible.
Facilitar la organización de la atención de pacientes con ACV.
Resaltar la necesidad de mejorar sustancialmente la práctica clínica actual en el
manejo de personas con ACV.
Facilitar el acceso de un manejo eficaz a pacientes con ACV.
42
DEFINICION
El Accidente Cerebrovascular es una enfermedad producida por una interrupción brusca
del flujo sanguíneo a una parte del cerebro, lo que da lugar a la muerte de células cerebrales
y la pérdida o deterioro de funciones cerebrales. Es un episodio neurológico con afectación
del sistema nervioso
CLASIFICACION
Isquémicos o infartos
o Trombóticos. ( de grandes vasos, de vasos pequeños, lacunares, trombosis
venosa, por hipo perfusión, crisis isquémica transitoria)
o Embólicos (arteriales, cardioembólicos)
Hemorrágicos
o Hipertensivos
o Otras causas.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo no modificables:
o Edad
o Sexo
Factores de riesgo modificables:
o Tabaquismo
o Consumo de alcohol
o Cocaína y drogas simpaticomiméticos
o Obesidad y habito sedentario
o Hipertensión arterial
o Fibrilación auricular
o Hipertrofia ventricular izquierda
o Diabetes
43
o Dislipidemia
o Coagulopatías
o Amiloidosis.
Otros factores:
o Malformaciones arteriovenosas.
o Medicamentos: Anticonceptivos orales, Anticoagulantes, trombolÍticos en
tratamiento de IAM y ACV
o Vasculitis
o Neoplasia intracraneana
o ACV previo
DIAGNOSTICO INICIAL
La historia y el examen clínico permiten sospechar un ACV agudo.
Se debe sospechar un ACV en toda persona con síntomas neurológicos focales de inicio
brusco como debilidad de la cara, brazo o pierna. Esto tiene una mayor probabilidad de
corresponder a un ACV. Si esto ocurre en mayores de 45 años sin híper o hipoglicemia, sin
historia clínica de epilepsia y en personas ambulatorias, la probabilidad es aún mayor.
El examen físico debe incluir una inspección de la cabeza y el cuello en busca de signos de
trauma o de irritación meníngea:
Perdida de la fuerza facial y/o braquial y/o crural.
Perdida de sensibilidad
Perdida visual de un ojo o un campo visual
Brusca confusión y alteración conductual.
Perdida de coordinación y/o estabilidad.
Perdida de la comprensión y/o expresión
Disartria
44
Otras (cefalea, compromiso de conciencia, etc.)
CRITERIOS DE GRAVEDAD CLINICOS
Hipoxia (Sat. O2 <92%)
Fiebre
Hipertensión sistólica severa (>220mmHg)
Hipotensión tanto sistólica (<120mmHg como diastólica <60mmHg)
Hiperglicemia (>140 mg%), especialmente las primeras 72 horas de un ACV
isquémico.
Hiponatremia (<135mEq/Lt).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Metabólicas: Hiponatremia, hiponatremia, Coma Hiperosmolar, Hiperglicemico No
cetósico, Hipoglicemia, Hipotiroidismo y Coma Mixedematoso, Abuso de Alcohol
y Sustancias.
Infecciosas: Encefalitis, Meningitis, Laberintitis, Absceso cerebral, Botulismo.
Neurológicas: Cefalea, Migraña, Ataque Isquémico Transitorio, Vértigo postural
Benigno, Síndrome Guillain-Barré, Status Epiléptico, Parálisis de Bell, Delirio,
Demencia, Sincope.
Tumorales: Neoplasia Cerebral.
Vasculares: Síndrome Coronario Agudo, Anemia aguda, Fibrilación Auricular,
Disección Carotidea, Arteria Aguda, Infarto Agudo de Miocardio.
Traumáticos: Traumatismo Encéfalo Craneano y Lesiones Cervicales
45
MANEJO INICIAL EN SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA DE URGENCIA
Control y estabilidad del paciente mediante:
Ubicación del paciente en área de reanimación.
o Sala con implementación para Resucitación Cardio Pulmonar.
o Escala de Glasgow.
 Si < 8pts: Intubar.
o Monitorización.
ABC y signos vitales
o Presión arterial: La hipertensión arterial que muchos pacientes presentan
asociada al ACV es un mecanismo defensivo y no debe ser corregida a
menos que existan otras complicaciones cardiovasculares (IAM, disección
aórtica, insuficiencia cardíaca congestiva, entre otros)
o Frecuencia cardiaca.
o Pulso
o Frecuencia respiratoria.
o Saturación O2
o Medición glicemia capilar.
Vía venosa:
o Obturada para administración de tratamiento.
o Permeable para aporte de volumen con suero fisiológico a mantención
Oxigeno:
o Para obtener saturación de O2 mayor a 92%
o Por naricera de 3 – 5 lt por minuto
46
o Por mascarilla.
RECOMENDADO
ABC
NO RECOMENDADO
Fluidos
que
contengan
dextrosa
en
pacientes no hipoglicemicos
Monitorización
Hipotensión o excesiva disminución de PA
Vía venosa
Excesivos fluidos intravenosos
Oxigeno sin saturación <92%
Descartar Hipoglicemia
Transporte rápido al centro más apropiado
más cercano
47
FLUJOGRAMA DEL PACIENTE CON ACV
PACIENTE CON
SOSPECHA ACV
Descartar TEC
Evaluar según trauma
Sospecha clínica:
Síntomas neurológicos focales
de inicio brusco
Ubicación del paciente en área de reanimación
Escala de Glasgow
Monitorización
ABC y signos vitales
ECG
Vía venosa
Oxigeno según saturación (<92%)
ATENCION
HOSPITALARIA
48
ATENCION EN EL SERVICIO DE URGENCIA HOSPITALARIA
Una vez decidida la hospitalización se procede a:
1. Informar al paciente y familia el diagnóstico y situación actual.
2. Toma de exámenes bioquímicos y metabólicos: Hemograma, pruebas de
coagulación, perfil bioquímico, PCR, Estudio Funcional Hepático,
Electrocardiograma.
3. Dada la gran incidencia de pacientes con daño hepático en nuestro servicio, se debe
realizar Amonemia en aquellos pacientes sospechosos de tal patología.
4. Paciente permanece en box de urgencia, mientras espera cama en servicio clínico.
5. Indicaciones:
Régimen 0 las primeras 24 hrs.
Solución Fisiológica e.v.
Control de signos vitales cada 8 hrs. y HGT si además es diabético.
Bajar temperatura, si es >38°
No bajar P.A. a excepción si P.A >210/110: Indicar Captopril o Abetalol.
Aporte de O2 en caso de saturometria menor a 90%
Ácido acetil salicílico 100mg, ante sospecha de isquemia.
Atorvastatina, 40 mg/ noche en AVE isquémico
6. En caso de complicación realizar RX de Tórax e iniciar.
7. Ante compromiso de conciencia intubar si Glasgow <7
49
ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA
RESPUESTA MOTORA
PUNTOS
Obedece ordenes
6
Localiza dolor
5
Flexión al dolor
4
Flexión anormal (decorticacion)
3
Extensión anormal
2
(descerebración)
Sin respuesta
1
RESPUESTA VERBAL
PUNTOS
Orientado
5
Desorientado
4
Palabras Incomprensibles
3
Sonidos Incomprensibles
2
Sin respuesta
1
50
RESPUESTA OCULAR
PUNTOS
Espontanea
4
Al estímulo verbal
3
Al estímulo doloroso
2
Sin respuesta
1
EVALUACION Y MANEJO
En el manejo de un ACV se recomiendan los siguientes pasos:
I.
Hospitalización.
II.
Historia Clínica.
III.
Examen físico y neurológico.
IV.
Tac Cerebro.
V.
Laboratorio.
A. Hemograma - VHS.
B. Glicemia
C. Creatininemia.
D. Electrolitos plasmáticos.
E. Orina completa.
F. VDRL.
G. Perfil lipídico.
H. Tiempo de protrombina - TTPK.
VI.
Electrocardiograma
VII. Ecocardiograma.
VIII. RNM (en caso de lesiones isquémicas pequeñas).
51
TRATAMIENTO
DEL
EDEMA
CEREBRAL
Y
LA
HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
Solo aquello infartos cerebrales intensos pueden acompañarse con un edema considerable
durante la fase aguda, por lo que el tratamiento anti adema debe reservarse para ellos. Si el
edema es grave produce aumento de la presión intracraneal, lo que aumentara la resistencia
vascular cerebral y, por tanto dificulta perfusión y se empeora en muy corto tiempo el
estado neurológico del paciente.
Este edema puede producir una herniación, complicación que constituye una de las
principales causas de muerte durante un ictus isquémico intenso durante las primeras
semanas
Medidas para prevenir el edema
1. Posición en decúbito supino para mantener la cabeza entre 20 y 30° sobre el plano
horizontal de la cama, para lo cual favorece el drenaje venoso.
2. Evitar el suministro de soluciones hipoosmolares (hipotónicas) que puede favorecer
el edema intersticial por efecto osmótico.
3. Evitar aquellas situaciones que contribuyan a la formación o empeoramiento del
edema como son: la hipertermia, la hipercapnia y la hipoxia.
Siempre que tengamos la certeza de que existe edema importante y, por lo tanto una
hipertensión intracraneal, las medidas siguientes:
1. Restricción moderada de líquidos.
2. Tratamiento con medicamentos para el edema cerebral.
Dentro de los medicamentos recomendamos el uso de manitol (calculado de 0,5 a 2g/kg de
peso) por vía endovenosa. Este medicamento se presenta en frascos de 2,50 mL
equivalentes a 50g. La dosis total se distribuye cada 2-4 horas durante las primeras 72 horas
como máximo y luego se va disminuyendo paulatinamente para evitar una reacción de
52
rebote. Este medicamento puede asociarse con furosemida en la dosis que sea necesario por
vía endovenosa.
Si no hay respuesta con el uso del manitol recomendamos la hiperventilación asistida
(siempre que el paciente se encuentre en una unidad especializada en la unidad de cuidados
intensivos y tenga toma de la conciencia).
La hiperventilación produce una mejoría rápida, pero breve del edema cerebral. Algunos
autores recomiendan el uso de la craneotomía y excision de los infartos cerebelosos grandes
que comprometen la función del tallo cerebral. En caso de hidrocefalia debe practicarse la
derivación ventricular.
Los corticoides o los barbitúricos no deben emplearse en el tratamiento farmacológico del
edema cerebral de causa isquémica.
Pueden producirse crisis comiciales en algunos casos ictus isquémicos, especialmente en
las primeras 24 horas sin que ello tenga repercusión sobre la evolución clínica. No se
recomienda tratar la crisis aisladas con fármacos antiepilépticos, pero si las recurrentes o
tardías, siguiendo las recomendaciones generales del tratamiento de las crisis epilépticas de
cualquier causa.
El estado epiléptico debe tratarse con fenitoína (15-18 mg/kg) disueltos en disolución
salinas que se pasa por vía endovenosa en dos horas como dosis de carga y con
monitorización cardiaca o ácido valproico (15mg/kg en bolo en cinco minutos y
posteriormente perfusión intravenosa de 1mg/kg/h). Si no se consigue el control debe
instaurarse en la unidad de cuidados intensivos son barbitúricos.
No se recomienda el uso de psicofármacos, a no ser que exista una agitación o ansiedad que
precise tratamiento. No se recomienda utilizar benzodiacepinas; si es necesario se utiliza el
haloperidol durante el menor tiempo posible, para no retrasar la recuperación motora.
53
PROGRAMA EDUCATIVO PARA LAS SECUELAS DE PACIENTES
CON ACCIDENTES CEREBROVASCULAR
La Fisioterapia y la Rehabilitación se integran de manera conjunta y armoniosa con
profesionales de la salud con el único fin de rehabilitar al paciente, mejorar su salud física,
psíquica y social y así aumentar la calidad de vida de la familia.
En los últimos años ha aumentado la presencia de pacientes con hemiplejías y hemiparesia,
incapacidad motora de mayor o menor severidad que dejan como secuela los accidentes
cerebrovasculares en el mejor de los casos. Estos pacientes requieren un tratamiento
diverso pues no solo necesitan de los servicios de Fisioterapia sino que también son
asistidos por servicios de Logopedia y Defectología, Enfermería, Podología, Dietética,
Terapia Ocupacional y la ayuda de Trabajadores Sociales.
La participación de la familia en el tratamiento de este tipo de pacientes es esencial
para su recuperación, ya que los servicios de Fisioterapia se realizan en un momento
o varios del día, pero la mayor parte del tiempo el paciente se encuentra en su hogar
y es allí donde se requiere del mayor apoyo físico, emocional y psicológico
mediante las mejores y fructíferas vías de comunicación con familiares y amigos.
Por la sobreprotección y la poca participación de estos enfermos en la toma de
decisiones y tareas del hogar, por la falta de tiempo y de conocimientos por parte de
la familia para participar de forma activa en el tratamiento; lo cual limita
grandemente la rehabilitación de estos pacientes ya que existe falta de preparación
por parte de los familiares para ayudarlos en el logro definitivo de un estado de
salud favorable.
Ello ha motivado a realizar este trabajo en el cual se ha planteado como problema
científico: ¿Qué hacer para incorporar a la familia como parte del tratamiento
fisioterapéutico de pacientes con secuelas de accidentes cerebrovasculares?, siendo
el objetivo del mismo proponer un sistema de actividades para incorporar a la
54
familia en la fisioterapia de pacientes con secuelas de accidentes cerebrovasculares,
haciendo resaltar los resultados obtenidos para así lograr una mejor atención a estos
pacientes; acometiendo acciones de promoción, prevención, rehabilitación e
incorporación social.
Un programa de trabajo neurorestaurativo ayuda a readiestrar los músculos y las aptitudes
de equilibrio, teniendo como medio fundamental al ejercicio físico. La fisioterapia
combinada con la estimulación eléctrica, calor infrarrojo y otras técnicas han sido
beneficiosas. Las parálisis no deben considerarse iguales puesto que sus manifestaciones y
síntomas varían en gran medida y por lo tanto varía de igual forma su valoración,
tratamiento y rehabilitación.
Existen estudios que comparan los resultados prolongados de pacientes paralíticos que se
sometieron a Fisioterapia y los que no, demostrándose que aquellos que realizaron
neurorehabilitación obtuvieron resultados significativos a largo plazo y no tuvieron
complicaciones (escaras, pérdida del movimiento normal, dependientes para sus
necesidades, incapacidad total, disminución de la calidad de vida.)
Está demostrado que la iniciación temprana del tratamiento rehabilitador (incluso desde el
hospital), influye en una recuperación mayor de la función neurológica. También existen
otros justificativos para la iniciación temprana de la rehabilitación, por ejemplo, para
prevenir complicaciones evitables tales como la depresión, patrones anormales de
movimiento, deformidades.
Los evidentes beneficios obtenidos en pacientes sometidos a una Fisioterapia controlada y
constante perduran por varios años tras su finalización. La mayoría de los programas de
neurorehabilitación para las parálisis pueden comenzar tan solo dos días después de la
55
aparición de las mismas, contribuyendo de esta forma a aumentar la calidad de vida del
paciente y evitando la aparición y la agudización de nuevos síntomas.
Teniendo en cuenta los síntomas motores que presenta el paciente (parálisis, debilidad,
incoordinación) el programa terapéutico debe adaptarse con el objetivo de asegurar que las
actividades se repitan a intervalos frecuentes durante todo el día y continúen hasta que se
logre un nivel funcional de actividad. La rehabilitación debe incorporarse desde las
primeras horas de ocurrido el accidente cerebrovascular y las actividades se deben repetir
durante todo el día y en la mayoría de los casos no se le da una importancia vital al papel de
la familia dentro del proceso rehabilitador.
El resto del tiempo cuando los pacientes con estas limitaciones no se encuentran en
tratamiento ¿qué pasa con ellos?, es ahí donde entra a jugar un rol fundamental la familia,
ya que es en el seno de esta donde el paciente pasa la mayor parte del día, por lo que es el
lugar ideal para mantener su tratamiento y poder recuperar las funciones físicas, psíquicas y
sociales que le corresponden como ser humano.
Para ello se propone el siguiente sistema de actividades:
Sistema de actividades:
Una vez detectadas las dificultades, proponemos el siguiente sistema de actividades:
1- Objetivo: Promover cambios de estilos de vida, hábitos y costumbres que favorezcan la
salud.
Desarrollar técnicas educativas sobre la importancia y responsabilidad de la familia
en el cuidado de la salud de los enfermos.
Incorporar a la familia a charlas educativas.
Realizar actividades de promoción y educación para la salud tanto con los pacientes
con secuelas de accidentes cerebrovasculares como con su familia, con el fin de
alcanzar modos y estilos de vida favorables para la recuperación.
56
2- Objetivo: Garantizar la continuidad del tratamiento rehabilitador en el hogar:
Incorporar a la familia a cursos y conferencias sobre Fisioterapia y Rehabilitación
de pacientes con secuelas de accidentes cerebrovasculares.
Desarrollar un programa de ejercicios físicos que se pueda aplicar de forma sencilla,
para que sea desarrollado por la familia en el hogar.
Establecer pautas de tratamiento de fácil aplicación.
Crear un sistema de control para supervisar el desempeño efectivo de la familia en
la aplicación del tratamiento en el hogar.
3- Objetivo: Brindar a cada paciente y su familia la información necesaria para comprender
y conocer su enfermedad.
Brindar información a los pacientes y familiares sobre las características de su
enfermedad, las causas que la produjeron y cómo evitarlas.
Explicar a cada paciente y familiar las características específicas de su tratamiento y
las posibilidades reales que tiene de recuperase con este.
4- Objetivo: Incorporar otras especialidades médicas al proceso rehabilitador, para una
recuperación integral.
Desarrollar actividades educativas y de diagnóstico de posibles afecciones
incluyendo a otros especialistas tales como Psiquiatras, Neurólogos, Clínicos,
Oftalmólogos, Radiólogos, Angiólogos, Geriatras, Cardiólogos, Estomatólogos, etc.
5- Objetivo: Incorporar a los pacientes con secuelas de enfermedades cerebrovasculares y
sus familiares a actividades sociales, para mejor así la calidad de vida de estas personas.
Desarrollar actividades culturales, recreativas y deportivas para pacientes y
familiares.
CANDIDATOS PARA LA REHABILITACIÓN
En general, el 90% de los supervivientes de un ACV experimentan diferentes niveles de
mejora tras la rehabilitación. Actualmente desde los hospitales se suele remitir a las
personas de la tercera edad que han sufrido un ACV a una residencia de ancianos, o al
57
domicilio familiar. En ambos caso, sería muy importante probar en primer lugar, un intento
de rehabilitación. Un estudio demostró que la posibilidad de volver a casa de estos
pacientes era tres veces mayor cuando acudían a unidades de rehabilitación y no a
residencias de ancianos. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan o se benefician de la
rehabilitación rutinaria:
Si el ACV es grave, un ejercicio físico excesivo no será de ayuda
Si el ACV es leve, los pacientes mejoran por sí mismos.
Ciertos factores positivos pueden ayudar a predecir quiénes son buenos candidatos para la
rehabilitación:
El paciente debe ser capaz de estar sentado durante al menos una hora.
Los pacientes deben ser capaces de aprender y estar conscientes.
La espasticidad puede ser un buen signo, ya que indica una acción nerviosa
activa.
Los pacientes que pueden mover los hombros o los dedos durante las tres
primeras semanas después de haber sufrido una apoplejía tienen más
posibilidades de recuperar el movimiento de las manos que aquellos que no
presentan movilidad alguna. Sin embargo, la habilidad de sentir una ligera
presión en la mano afectada no tiene nada que ver con una posible
recuperación del movimiento de las manos.
Los familiares o amigos cercanos deberían participar en el proceso de
rehabilitación.
La disfagia (incapacidad de tragar) se asocia con un índice de mortalidad
elevado, posiblemente debido a un aumento de riesgo de infección y
malnutrición. (Los pacientes con disfagia que se alimentan mediante un tubo
en el estómago pueden mejorar más que aquellos que lo hacen a través de una
sonda insertada por la nariz).
Incontinencia
58
Incapacidad de después de un ACV de reconocer sonidos no verbales que se
producen después de producirse tras una embolia.
Una escasa capacidad para apretar la mano que está todavía presente después
de tres semanas indica problemas graves.
FACTORES QUE NO DESCARTAN LA REHABILITACIÓN
Aproximadamente el 30% de los pacientes sufren de afasia (problemas en el
habla), lo cual es desalentador. Esta incapacidad no altera necesariamente la
capacidad de pensar.
Aunque la confusión es común entre las personas que han sufrido un ACV, es
muy posible que puedan recuperarse parcial o incluso completamente.
CONSIDERACIONES SOBRE LA REHABILITACIÓN
La fisioterapia debería iniciarse tan pronto como el paciente esté estable, y si fuera posibles
dos días después del ACV. Algunos pacientes experimentan una mejora más rápida en los
primeros días, y muchos de ellos siguen mejorando en los siguientes seis meses o más.
Como el ACV afecta a diferentes partes del cerebro, las diferentes opciones específicas de
rehabilitación varían en gran medida en función de cada paciente:
Una opción es la que se basa en entrenar músculos diferentes para sustituir
aquellos que han sido alterados debido a la lesión de las neuronas. En un
estudio limitado, pero importante, del año 2000, 13 pacientes con ACV que
habían tenido parálisis del lado derecho, fueron sometidos a una
inmovilización del brazo no paralizado, con lo que eran forzados a usar su
brazo paralizado. Once de estos pacientes experimentaron mejoría en sus
brazos. El hemisferio cerebral afectado de estos pacientes también pareció
volverse más activo. Son necesarios más estudios para confirmarlo. El
ejercicio físico relacionado con la minusvalía provocada por el ACV es, en
cualquier caso, importante y puede ayudar a reparar el cerebro.
59
Mientras progresa, el fisioterapeuta del paciente debe usar y estimular a la
comunicación no verbal, como con signos, expresiones faciales, y lápiz y
papel. Aprender y usar el alfabeto de signos puede ser útil tanto para
comunicarse como para mejorar la destreza de los pequeños movimientos.
La fisioterapia combinada con la estimulación eléctrica y las técnicas de
biofeedback han resultado beneficiosas en algunos casos. Por ejemplo, la
estimulación eléctrica de la garganta puede ayudar a los pacientes con disfagia
a recuperarse de la capacidad de deglución más rápida. La estimulación de la
muñeca y de los dedos también están siendo prometedores para mejorar las
capacidades motoras.
Otro tratamiento interesante para pacientes con apoplejía en el hemisferio
derecho emplea un prisma especial y sonidos que ayuda al paciente a recobrar
la función del hemisferio izquierdo, que sufre descuido cuando el hemisferio
derecho está lesionado en un ACV.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA REHABILITACIÓN
El tratamiento farmacológico puede ayudar a veces a aliviar los efectos específicos del
ACV:
El dantrolene, el baclofeno, y las inyecciones de la toxina botulínica han
mostrado resultados prometedores para aliviar la espasticidad.
En un pequeño estudio, el fármaco bromocriptina (Parlodel), normalmente
usado para la enfermedad de Parkinson, mostró ser útil en pacientes con
graves problemas de habla, ya que mejoraba su capacidad para pronunciar
palabras polisílabas y formar oraciones.
Algunos pacientes experimentan hipo intratable, que puede ser muy grave.
Entre los fármacos empleados para este problemas se encuentran la
clorpromazina o el baclofeno.
60
Un estudio indicó que el metilfenidato (Ritalin), fármaco usado para el
trastorno por déficit de atención, podría ayudar a que los pacientes se
recuperaran después de un ACV. El uso de esta anfetamina puede ayudar a
mejorar las capacidades motoras cuando se combina con la fisioterapia.
Ciertos fármacos administrados comúnmente para trastornos relacionados con los ACV
pueden, en realidad, retrasar la recuperación. Entre éstos se incluyen los empleados para la
presión arterial alta, como la clonidina y el prazosin, fármacos anticomiciales,
antipsicóticos como el haloperidol, y las benzodiacepinas, que son los fármacos ansiolíticos
más comunes.
CONTROLAR LAS CONSECUENCIAS EMOCIONALES
Estado emocional de los pacientes. La depresión es muy común tras un ACV, tanto como
resultado directo como indirecto de una embolia.
Los ACV que afectan al hemisferio derecho del cerebro aumentan especialmente el riesgo
de depresión. Los pacientes pueden sufrir ciertamente una depresión debido a los grandes
cambios en su autonomía y calidad de vida.
Un peculiar trastorno inducido por la embolia, conocido como labilidad emocional
neurológica o llanto post-ACV, es un trastorno neurológico y no psicológico.
Si la depresión es prolongada, puede alterar la recuperación. Un estudio mostró que las
personas que sufrieron ACV y depresión tenían tres veces más posibilidades de muerte en
un plazo de diez años que aquellos con ACV que no estaban deprimidos. Existe un riesgo
significativo de suicido en pacientes con ACV, especialmente en mujeres y en personas
menores de 60 años.
61
Los antidepresivos, especialmente la fluoxetina (Prozac) y fármacos similares llamados
ISRS, son beneficiosos para aliviar la tristeza postapoplejía y para mejorar la recuperación
en general y el estado de ánimo en especial en pacientes con depresión.
Algunos médicos recomiendan también otros fármacos llamados antidepresivos tricíclicos,
incluyendo la amitriptilina (Mutabase, Deprelio) y la nortriptilina. En un estudio del 2000
otro tricíclicos, la nortriptilina no sólo mejoró el estado de ánimo, sino que tuvo también
efectos positivos en el funcionamiento mental, indicando tal vez que puede haber alguna
demencia asociada con la apoplejía puede ser debida a la depresión. Los tricíclicos pueden
ser también útiles para la labilidad neurológica.
El trastorno de ansiedad es también común e incapacitantes. Algunos trabajos, de hecho,
indican que muchos pacientes sufren sentimientos idénticos a los del síndrome de estrés
post-traumático. Los dos trastornos suelen solaparse, pero los tratamientos farmacológicos
para cada uno difieren.
Debe señalarse que muchos fármacos para trastornos psicológicos afectan al sistema
nervioso central y pueden, en realidad, retrasar la rehabilitación. La ayuda profesional
experimentada es necesaria para determinar los tratamientos más eficaces y seguros.
Estado emocional del cuidador. El estado emocional del cuidador es fundamental. Los
pacientes empeoran cuando sus cuidadores se sienten deprimidos y no saben nada acerca de
lo que es una embolia y cuando la vida familiar se altera. En un estudio realizado, más de la
mitad de los cuidadores se sentían deprimidos, especialmente si las víctimas de apoplejía
presentaban demencia o un comportamiento anormal.
62
Tratamientos en investigación
Una nueva técnica que se está investigando consiste en trasplantar células nerviosas creadas
en el laboratorio en el cerebro de pacientes con ACV para mejorar las habilidades motoras
y del habla. Seis de doce pacientes que habían sufrido ACV en años pasados (en vez de en
días), y que recibieron estas células parecieron mejorar sus habilidades motoras, aunque el
estudio llevado a cabo en el 2000 era demasiado pequeño como para ser definitivo.
63
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
En el año 2009, en el mes que más prevalencia hubo accidentes cerebrovascular con
relación al sexo, fue en el mes de mayo en un 10,75% de los cuales se demuestra
que el sexo masculino fue de mayor porcentaje y el sexo femenino con menor, lo
cual demuestra que no hay tanta diferencia entre los sexos con esta enfermedad
llegando a la conclusión de que deben de mejorar su estilo de vida. La edad está en
un promedio de 51-80 años en un 58,06%; esto demuestra que son individuos que
están en etapa de dejar de ser activamente productivos.
Los pacientes que presentaron accidentes cerebrovascular hemorrágico representan
en un 25,81%, y los que presentaron accidentes cerebrovascular isquémico
representan en un 74,19%; demostrando así que sigue siendo alta la prevalencia de
ACVI, y que la hipertensión es uno de los factores predisponentes, con una
sintomatología que se presenta a las 24 horas, comenzando con una debilidad
muscular demuestra lo cual indica que tiene que priorizar las primeros síntomas,
para que estos pacientes no tengan un mayor ingreso al área de hospitalización de
15 días.
Debido a la alta Prevalencia obtenida y considerando que los de pacientes no tienen
una debida atención desde el momento de ingreso a la emergencia, nos vimos en la
necesidad de que exista un Protocolo de atención para este tipo de enfermedad.
64
5.2. RECOMENDACIONES
El Director de la unidad debe realizar supervisión al área de emergencia para que
los pacientes reciban atención eficaz y oportuna, reunir periódicamente al personal
para brindar educación continua.
Los protocolos deben ser aplicados desde el ingreso del paciente para que de esta
manera se puedan identificar los síntomas y así prevenir complicaciones a los
pacientes.
El equipo de salud de la institución
debe colaborar con las actividades de
Promoción para lograr la inserción de los afiliados para que modifiquen sus estilos
de vida.
Los
programas
educativos
son muy importantes para que los pacientes y
familiares conozcan acerca de los problemas de la enfermedad y puedan ayudarse
con la prevención, y con ello se puede disminuir un poco la prevalencia de los
pacientes que padecen la enfermedad.
65
FICHA RECOLECCION DE DATOS
Edad:
Sexo:
Ocupación:
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:
Ingreso a UCI:
Motivo de la consulta:
Enfermedad actual:
Alergias:
Antecedentes patológicos personales:
Antecedentes patológicos familiares:
Historia social:
Exploraciones neurológicas:
Signos meníngeos
Estado mental
Lenguaje
Pares craneales
Sistema motor
Sensibilidad
Reflejos
66
Coordinación:
Exámenes generales:
glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, TGO, TGP, BD, BT, amilasa,
gasometría, electrolitos.
Exámenes de rutina:
ECG
Radiografía del tórax
Exámenes especiales
Tratamiento:
Diagnóstico:
67
6. BIBLIOGRAFÍA
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7. ANEXOS
HOSPITAL DEL SEGURO SOCIAL DE PORTOVIEJO
ÁREA DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
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AREA DE EMERGENCIA
PERSONAL DEL AREA DE EMERGENCIA
72
HOSPITALIZACIÓN NEUROLÓGICA
73
PERSONAL DEL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN
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Presidencia
de la República
del Ecuador
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: PREVALENCIA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL DEL SEGURO SOCIAL DE PORTOVIEJO Y PROPUESTA DE UN PROTOCOLO ACTUALIZADO DE MANEJO
AUTOR/ES:
Dra. Leonor Merchán Plúa
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
TUTOR: Dr. Otman Fernández Concepción
REVISORES:
Dr. Otman Fernández Concepción
FACULTAD:
Ciencias Médicas
CARRERA: Emergencias Médicas
FECHA DE PUBLICACIÓN: 2013
No. DE PÁGS: 81
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, SINTOMATOLOGIA, METODOS DE DIAGNOSTICO, PROTOCOLO DE MANEJO
ACTUALIZADO, EXAMENES, ANALISIS ESTADISTICO.
RESUMEN: 180 palabras
El Accidente Cerebrovascular es una enfermedad que afecta principalmente al cerebro. El Accidente Isquémico es
producido por la obstrucción o taponamiento de una arteria y el Hemorrágico por la ruptura de una arteria. Se realizó
una investigación donde el Objetivo General es Determinar la Prevalencia de Accidente Cerebrovascular en
pacientes atendidos en el Hospital del Seguro Social de Portoviejo y Propuesta de un Protocolo actualizado de
manejo; los Objetivos Específicos fueron determinar el número de casos, filiación y factores de riesgo, registrar la
sintomatología, clasificación, métodos de diagnóstico, tiempo de hospitalización, ingresos en UCI y tratamiento;
elaborar una propuesta de un protocolo actualizado de manejo de estos pacientes. Mediante una metodología de un
estudio prospectivo, descriptivo; no experimental. Obteniendo datos en el departamento de estadística del total de
pacientes atendidos en el año 2009 que fueron 16.636 pacientes, considerando a estos el Universo, y la Muestra fue
de 93 pacientes ingresados por emergencia y posteriormente ingresados al área de hospitalización y unidad de
cuidados intensivos en donde se observó al paciente desde la llegada al hospital hasta que le dieron el alta
hospitalaria.
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INSTITUCIÓN:
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