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TRABAJO FIN DE MASTER
RESULTADOS PRELIMINARES DE EFICACIA DE LA
TERAPIA ANTIANGIOGÉNICA EN DMAE TRAS LA PUESTA
EN MARCHA DE LA UNIDAD DE MÁCULA DE ALTA
RESOLUCIÓN EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO
DE VALLADOLID.
MASTER DE RETINA
UNIVERSIDAD DE VALLADOLID
2014-2015
Alumna: Laura Jimeno Anaya
Tutora: Maria Isabel López Gálvez
2
ÍNDICE
1.
RESUMEN................................................................................................................... 5
2.
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 6
3.
INTRODUCCION ......................................................................................................... 8
4.
HIPOTESIS ................................................................................................................ 15
5.
OBJETIVOS ............................................................................................................... 15
6.
MATERIAL Y MÉTODOS............................................................................................ 16
6.1.
Población de Estudio: ....................................................................................... 16
6.2.
Metodología ..................................................................................................... 17
6.3.
Análisis Estadístico ........................................................................................... 20
7.
RESULTADOS............................................................................................................ 21
7.1.
Descripción de la Muestra ............................................................................... 21
7.2.
Análisis de Adecuación de protocolos: ............................................................ 22
7.3.
Clasificación...................................................................................................... 23
7.4.
Análisis de resultados anatómicos y funcionales............................................. 24
8.
DISCUSIÓN ............................................................................................................... 28
9.
CONCLUSIONES ....................................................................................................... 31
10.
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 32
11.
ANEXOS ................................................................................................................ 34
11.1.
Abreviaturas ................................................................................................. 34
11.2.
Listado de Figuras y Tablas ........................................................................... 35
4
1.
RESUMEN
INTRODUCCION
La terapia antiangiogénica ha cambiado el pronóstico funcional de los pacientes con
Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) , pero su eficacia se ve condicionada
por el cumplimiento de los protocolos y el momento de inicio del tratamiento, tal y
como demostraron los estudios de práctica clínica (LUMINOUS, LUMIERE,
PRACYL)
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
La puesta en marcha de la Unidad de Mácula de Alta Resolución (UMAR) consigue
aproximar los resultados de la terapia antiangiogénica en la DMAE a los de los ensayos
clínicos. Para ello se hará una descripción y análisis de los resultados anatómicos y
funcionales, así como datos sobre el tratamiento y seguimiento de los mismos. Estos
resultados se compararán con resultados previos en el mismo área de estudio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional de serie de casos de pacientes
incluidos para tratamiento con antiangiogénicos en la UMAR de Septiembre a marzo
del 2014-2015.

POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Pacientes con DMAE exudativa no tratada previamente incluidos para
tratamiento antiangiogénico en la UMAR con un período de seguimiento
mínimo de 3 meses.

MÉTODOS:
Análisis descriptivo retrospectivo de variables cualitativas y cuantitativas (datos
epidemiológicos, resultados anatómicos y funcionales de la historia clínica así
como de exploraciones complementarias de Tomografía Óptica Computerizada
y Angiografía fluoresceínica) mediante el paquete estadístico SPSS.
5
2.
JUSTIFICACIÓN
La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) se ha descrito como una de las
primeras causas de ceguera legal en mayores de 65 años en el mundo occidental [1].
Afecta en torno al 10-13% de los mayores de 65 años en EEUU, Europa y Asia y esta
prevalencia aumenta al aumentar la esperanza de vida en estas áreas geográficas[2]. Se
trata de una enfermedad multifactorial en la que influyen tanto aspectos genéticos como
medioambientales (exposición solar, exposición al tabaco, factores nutricionales, etc.).
La DMAE produce un deterioro visual progresivo, siendo éste mucho mayor en
pacientes afectos de la forma más grave de la misma: La DMAE exudativa.
La pérdida visual que sufren estos pacientes disminuye de forma considerable su
autonomía, aumentando la dependencia de terceras personas y de ayudas externas y
disminuyendo por tanto su calidad de vida. Por todo ello supone una importante carga
socieconómica en la sociedad actual.
Aunque en la actualidad no existe un tratamiento curativo, en la última década, se han
producido grandes avances en el tratamiento de la DMAE exudativa gracias a la
aparición de los fármacos que bloquean el factor de crecimiento endotelial (VEGF).
Éste es un factor determinante en la formación de membranas neovasculares coroideas,
hecho que caracteriza a la forma exudativa de la DMAE.
Son muchos los estudios clínicos (MARINA, ANCHOR, CATT, IVAN, VIEW..) que
han demostrado la eficacia de los fármacos antiVEGF, en pautas de administración
tanto mensual (Ranibizumab, Bevacizumab) como bimensual (Aflibercept), así como
los regímenes flexibles (PRN..) a la hora de modificar el pronóstico funcional de estos
pacientes, frenando la disminución de agudeza visual o incluso mejorándola.
El régimen de fase de carga seguido de administración según necesidad, denominado
también Pro Re Nata (PRN) es el protocolo más extendido en la práctica clínica al
conseguir resultados aceptables de agudeza visual y de hecho, ha sido incluido en
muchas de las guías clínicas y protocolos de sociedades científicas como el de la
Sociedad Española de Retina y Vítreo.[3]
Sin embargo, se ha visto también que sea la pauta de administración que sea, los
resultados de los ensayos clínicos no son reproducibles en la práctica clínica y que tanto
el número de inyecciones como el número de visitas están muy por debajo de lo
recomendado.
La eficacia de este régimen individualizado depende del cumplimiento riguroso de la
fase de carga y del seguimiento estricto del paciente mes a mes pero, en la práctica
6
habitual existen determinados condicionantes que impiden que se lleve a cabo de esa
manera: las condiciones y características de los pacientes difieren de aquellas en los
ensayos clínicos así como la existencia de una sobrecarga asistencial, que produce
demoras a la hora de instaurar el tratamiento antiangiogénico, disminuyendo por tanto
su potencial efecto beneficioso.
Para evaluar el impacto que esto genera, se han puesto en marcha múltiples estudios
multicéntricos de práctica clínica (LUMIERE, LUMINOUS, AURA, etc..) cuyos
resultados parciales ya se han dado a conocer. Estos han puesto de manifiesto que los
resultados en la práctica real son muy inferiores a los de los ensayos clínicos. Uno de
ellos estudió la situación en Castilla y León entre 2008 y 2010. Los resultados de este
estudio, aunque variables de unos centros a otros, estaban muy por debajo de lo
esperado para esta terapia [4].
En un intento de mejorar esta situación muchos servicios de oftalmologia se han visto
obligados a adaptar su infraestructura y su organización para optimizar los medios de
los que disponen para intentar aproximarse lo más posible a los protocolos
recomendados.
Con este objetivo, a finales de Septiembre, inicios de Octubre de 2014 el servicio de
Oftalmología del Hospital Clínico de Valladolid, en colaboración con el servicio de
Farmacia, instaura la Unidad de Mácula de Alta Resolución (UMAR). Esta unidad
implica la creación de consultas específicas para aquella patología macular, incluida
DMAE exudativa, que requiere seguimiento y tratamiento periódico con fármacos
antiVEGF. El régimen de tratamiento aplicado, en el caso de la DMAE, es aquel
recomendado por las sociedades científicas (PRN), lo que implica revisiones mensuales
de los pacientes. Para ello esta unidad cuenta con 4 facultativos que se encargan de: 4
consultas semanales (2 consultas 2 días por semana), 2 días a la semana fijados para
AFG y 2 días semanales para inyecciones (En una sala limpia habilitada para tal fin, no
teniendo que ocupar un quirófano para este tratamiento, como se hacía anteriormente).
Dicha unidad pretende mejorar la atención y por ende, los resultados funcionales de
estos pacientes, reduciendo periodos de espera y ajustando el seguimiento y tratamiento
a los protocolos recomendados por la SERV.
El objetivo de este trabajo de investigación no es otro que el de analizar los resultados
de la Unidad de Mácula de Alta Resolución del Hospital Clínico de Valladolid en los
primeros 6 meses de funcionamiento. Para ello se analizarán diversas variables en el
tratamiento con Ranibizumab o Bevacizumab de los pacientes con DMAE exudativa de
nuevo diagnóstico en los 3 primeros meses de funcionamiento de la misma.
7
3.
INTRODUCCION
La Degeneración Macular Asociada a la Edad es una enfermedad crónica, progresiva y
multifactorial de prevalencia elevada y creciente que afecta aproximadamente al 10% de
los mayores de 45 años [5]. Produce gran disminución de la visión central y es
considerada una de las principales causas de ceguera entre las personas mayores de 65
años el mundo occidental. [1]
Fue definida como entidad clínica en 1885 por Otto Haab, que describió cambios
atróficos y pigmentarios en el área macular que producían un deterioro progresivo de la
visión central en pacientes mayores de 50 años. Sin embargo fue Gass en 1967 quien
estableció que las drusas bajo el EPR podían preceder a la neovascularización coroidea
y por tanto a las hemorragias y la degeneración macular senil disciforme, siendo por
tanto, todas estas entidades parte de una única enfermedad. [6]
Aunque se han identificado varios factores de riesgo modificables como el tabaco, la
ingesta con la dieta de ácidos grasos omega 3 y sustancias antioxidantes incluidas
luteína y zeaxantina, así como el ejercicio y mantener un peso saludable, ningún
tratamiento ha conseguido curar definitivamente la enfermedad. Otros importantes
factores de riesgo no modificables serían la edad así como la existencia de antecedentes
familiares. [7]
Se han evidenciado cambios en la coroides, la membrana de Bruch, el epitelio
pigmentario de la retina (EPR) así como en las capas más externas de la retina. No
obstante, la patogenia de la DMAE sigue sin ser bien conocida.
Clásicamente la DMAE se clasificaba en dos entidades que se corresponden con el
estadío de DMAE avanzada de la nueva clasificación: con neovascularización coroidea
o húmeda (o exudativa) y sin neovascularización o seca. Si bien es cierto que la
clasificación de la DMAE ha variado a lo largo de los años, la clasificación más actual
es la de Ferris y colaboradores de 2013 [8] basada en las lesiones que se observan en el
fondo de ojo en un área de 2 diámetros papilares desde el centro de la fóvea en personas
mayores de 55 años.
8
Los autores diferencian 5 estadios diferentes, con riesgo creciente de progresión a la
ceguera:

Sin Cambios en el fondo de ojo

Cambios asociados al envejecimiento: Drusas pequeñas (<63 m), también
denominadas drupas

DMAE precoz: Drusas de tamaño medio (≥63µm y <125µm), sin cambios
pigmentarios

DMAE intermedia: Drusas grandes (≥125µm) o cambios pigmentarios asociados
a drusas de tamaño medio

DMAE avanzada: DMAE neovascular o atrofia geográfica
La DMAE neovascular se caracteriza por la aparición de una membrana neovascular
coroidea (MNV).
Dado que la patogenia de esta entidad aún no está clara, no existe hasta la fecha un
tratamiento curativo para esta enfermedad. Uno de los tratamientos usados
tradicionalmente fue la fotocoagulación con láser de la propia MNV. Los resultados de
esta fotocoagulación no eran buenos produciéndose, en ocasiones, una mayor pérdida de
AV así como recurrencias frecuentes. En la actualidad queda indicada únicamente en
localizaciones extrafoveales de MNV.
Otra alternativa terapéutica es la terapia fotodinámica (TFD), aprobada por la Agencia
Europea del medicamento (EMA) en el año 2000. Esta TFD consiste en producir un
efecto citotóxico selectivo en el tejido neovascular coroideo, consiguiendo la
obliteración de estos vasos. Esto se hace mediante la liberación de radicales libres de
oxígeno a través de la activación con un láser de baja intensidad de un fármaco
fotosensibilizante (veteporfina) administrado de forma intravenosa [9]. Ésta permitía el
tratamiento de MNV subfoveales clásicas o predominantemente clásicas de menos de 5
diámetros de disco. La progresión de la atrofia, la disminución de la agudeza visual en
algunos casos así como la menor eficacia a la hora de frenar la pérdida comparada con
tratamientos posteriores han limitado su uso en la actualidad.
Afortunadamente, en los últimos años el pronóstico funcional de estos pacientes ha
cambiado radicalmente desde la aparición de los fármacos antiangiogénicos. Estos
fármacos bloquean el Factor de Crecimiento Endotelial (VEGF). La expresión de este
factor se activa ante situaciones de hipoxia. En concreto el VEGF-A es una proteína
9
secretada que induce la angiogénesis, la permeabilidad vascular y la inflamación. Todo
esto favorece la formación de la MNV característica de la forma exudativa de la
DMAE. En concreto la isoforma 165 del VEGF ha sido particularmente implicada en la
rotura de la barrera hemato-retiniana y en el desarrollo de neovascularización patológica
intraocular. [2]
El tratamiento en el momento actual de la DMAE se basa en el empleo de estos
fármacos. El desarrollo de los mismos ha supuesto, por tanto, un antes y un después en
el tratamiento de esta entidad.
Existen diversos fármacos que bloquean la actividad de este factor aprobados por la
Food and Drug Administration (FDA) y EMA para el tratamiento de la DMAE. Estos
son el Pegabtanib, el Ranibizumab y el Aflibercept. Fuera de indicación existe otro
fármaco aceptado por la comunidad científica y de uso extendido para esta indicación,
el Bevacizumab.
El Pegabtanib sódico (Macugen®, Pfizer) es un oligonucleótido corto de RNA que se
une con alta especificidad y afinidad a la isoforma 165. El estudio VISION (The VEGF
inhibition Study in Ocular Neovascularization) demostró la eficacia y seguridad del
bloqueo intravítreo del VEGF a lo largo de un año, marcando un hito en el tratamiento
de la DMAE. En este estudio el Pegabtanib, administrado periódicamente de forma
intravítrea, demostró disminuir significativamente el porcentaje y la gravedad de la
pérdida visual frente a la TFD. Su uso se aprobó en Europa en Enero del 2006. Dado los
mejores resultados obtenidos posteriormente por otros fármacos, en la actualidad no se
recomienda su uso para el tratamiento de la DMAE exudativa.
El Ranibizumab (Lucentis ®, Novartis), es un fragmento de un anticuerpo monoclonal
recombinante y humanizado con gran afinidad para VEGF-A. Se une, inactivándolas, a
todas las isoformas de VEGF (110, 121, 165, etc.). Fue diseñado específicamente y
modificada su estructura desde la molécula original para aumentar su afinidad. Tiene
una vida media intraocular corta (2-4 días) y un aclaramiento sistémico rápido.
Múltiples estudios han demostrado su eficacia en regímenes fijos. En el estudio
MARINA se compararon dos dosis distintas de Ranibizumab (0’3 y 0’5 mg) frente a
placebo en inyecciones mensuales durante dos años en pacientes con MNV
mínimamente clásicas u ocultas. Ya los resultados a 12 meses, publicados en 2006,
demostraron que Ranibizumab disminuía el porcentaje de pacientes con pérdida visual.
A los 24 meses, la dosis de 0’5mg demostró que aproximadamente un 34% de pacientes
10
mejoraban incluso su AV frente a un 4% de los pacientes en el grupo de placebo. A los
2 años se evidenció una ganancia media de 7 letras respecto al placebo. Ambas dosis
evidenciaron también una disminución en la progresión de la lesión retiniana [10].
El estudio ANCHOR, publicado también en 2006, comparó ambas dosis mensuales de
Ranibizumab (0’3 y 0’5 mg) con TFD trismestral, en pacientes con MNV
predominantemente clásica. Los resultados a dos años demostraron una gran
disminución en la pérdida de AV en el grupo de 0’5 mg respecto al grupo tratado con
TFD. Este grupo mostró asimismo un mayor porcentaje de mejoría significativa de AV
respecto a TFD (40% vs 6%). Ambas dosis de Ranibizumab mostraron mejores
resultados que el grupo de TFD pero fue la dosis de 0’5 mg la que mejores resultados
obtuvo, siendo la mejoría media de AV a 2 años en este grupo de 11 letras [11]. En base
a estos estudios Ranibizumab 0’5 mg fue aprobado para su uso en DMAE en 2006.
El estudio PIER (2008) evaluó los resultados del tratamiento con Ranibizumab 0’3 y
0’5 mg con tres dosis mensuales seguidas de administración cada 3 meses comparado
con placebo. La pérdida de visión fue menor en los grupos tratados, no obstante, la
ganancia visual final no fue tan espectacular como en las pautas mensuales,
evidenciándose así la superioridad de la pauta mensual respecto a la trimestral [12]. Este
hecho fue confirmado en estudio EXCITE (2011). .
Dado que la administración mensual supone una importante carga económica y laboral
en la mayoría de sistemas sanitarios, especialmente en Europa, otros estudios han
evaluado regímenes flexibles de tratamiento con el fin de reducir el número de
inyecciones:
El estudio PrONTO, aunque con determinadas limitaciones (no enmascaramiento y
pequeño tamaño) evaluó los resultados de una pauta en función de actividad tras fase de
carga. La actividad era evaluada mensualmente y se basaba en cambios en AV, OCT y
funduscópicos. Este estudio evidenció unos resultados de AV similares al MARINA o
ANCHOR (11 letras) con menor número de inyecciones (9,9 vs 24). Estos resultados
sugerían la posibilidad de obtener buenos resultados con pauta PRN en poblaciones
similares. [13]
En el estudio HARBOR, se comparó la pauta mensual con una pauta PRN de dos dosis
distintas de Ranibizumab a 24 meses. Se obtuvieron resultados comparables de AV con
una media de 4-5 inyecciones menos en la pauta PRN[14].
11
Por otro lado existe el Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal recombinante de cadena
completa que se une a todas las isoformas de VEGF. Fue diseñado originalmente para el
tratamiento de la angiogénesis tumoral y está aprobado por la FDA y EMA para el
tratamiento intravenoso de cáncer colorrectal metastásico y otros cánceres. Su vida
media intravítrea es algo mayor que la del Ranibizumab (5’6 días vs 3’8). Su
aclaramiento sistémico es más prolongado debido a que su porción constante (Fc) se
une a un receptor celular endotelial reciclándolo. Esto hace que disminuya los niveles
sistémicos de VEGF en mayor proporción que Ranibizumab. Dado que Ranibizumab y
Bevacizumab tienen un patrón de unión similar al VEGF se hipotetizó con que este
último podría suponer una alternativa más económica para el tratamiento de la DMAE.
Ya desde 2005, numerosas series de casos publicadas evidenciaban los efectos
beneficiosos del Bevacizumab en DMAE. Posteriormente se realizaron ensayos clínicos
comparando ambos fármacos:
El estudio CATT comparó Ranibizumab y Bevacizumab en pautas mensuales y según
necesidad (PRN), con criterios más estrictos de actividad de la MNV. Al año todos los
grupos evidenciaron mejoría de la AV aunque esta fue menor en el grupo de
Bevacizumab según necesidad (PRN). Tras el primer año los grupos de pauta mensual,
tanto de Ranibizumab como Bevacizumab, fueron realeatorizados a recibir o bien pauta
mensual o bien PRN. En el grupo que cambió a PRN disminuyó la AV en 2,3 letras
independientemente de la droga utilizada. En resumen los resultados de este estudio
fueron que en el primer año los resultados de AV con Ranibizumab y Bevacizumab
fueron equivalentes para cada esquema de tratamiento y que con Ranibizumab, los
resultados de AV fueron equivalentes tanto en la administración mensual como en PRN
[15]. En este estudio, la proporción de pacientes con evento adverso severo fue
ligeramente mayor para el grupo de Bevacizumab (24% vs10%). Resultados similares
se observaron en el estudio IVAN (2013).
En conclusión, aunque el Bevacizumab mensual demostró no inferioridad frente al
Ranibizumab mensual, así como el Bevacizumab en PRN también demostró no
inferioridad frente a Ranibizumab en PRN. El Bevacizumab en PRN no pudo demostrar
no inferioridad en cuanto a resultados de AV con Ranibizumab mensual.
Los resultados de seguridad de varios estudios que compararon Ranibizumab y
Bevacizumab así como este último frente a placebo evidenciaron una tendencia al
aumento del riesgo de sufrir efectos adversos intraoculares y sistémicos con
12
Bevacizumab. Se requieren más estudios dirigidos a evaluar seguridad para acotar dicho
riesgo. En la actualidad puede usarse Bevacizumab en el tratamiento de la DMAE
exudativa fuera de indicación, en pauta mensual. Se aconseja evaluar el perfil de riesgos
cardiovasculares del paciente para minimizar los riesgos de eventos adversos.
El último fármaco de esta familia aprobado es el Aflibercept (Eylea®, Bayer): se trata
de una proteína de fusión al receptor de VEGF. Su afinidad es mayor que la del
Ranibizumab o Bevacizumab. Se une a todas las isoformas de VEGF-A y VEGF-B con
mayor afinidad que su receptor nativo. Su vida media intravítrea es mayor que para los
otros compuestos (7’1 días).
Su aprobación para el tratamiento en DMAE se basó en los estudios pivotales VIEW I y
II. Estos comparaban distintas dosis (0’5 y 2 mg) y pautas de administración (cada 4 y 8
semanas) de Aflibercept con la pauta mensual de 0’5 mg de Ranibizumab, siendo los
resultados en mejoría de AV comparables en todos los grupos. La ventaja de este
fármaco radica en que la pauta de administración de 2 mg cada 8 semanas es
comparable en cuanto a resultados de AV a la de Ranibizumab mensual, reduciendo
considerablemente el número de inyecciones [16].
Otras pautas flexibles estudiadas son aquellas basadas en el llamado “Treat and Extend”
y FUSION, que pretenden “adelantarse” a la progresión de la enfermedad, y no tratar ya
una vez reactivado, como se hace en la pauta PRN para evitar al máximo la pérdida
visual. Estas pautas parecen tener buenos resultados en series cortas de casos, no
obstante aún no hay publicados resultados de grandes ensayos clínicos en los que se
demuestre la no inferioridad o superioridad de estos regímenes de tratamiento.
Si bien estos han sido los resultados obtenidos en ensayos clínicos, la realidad de la
práctica clínica diaria hace que la administración en periodos fijos de tiempo no sea tan
estricta, así como las características de la población a tratar mucho más variables que en
los ensayos clínicos. Presumiblemente, esto hace que los resultados funcionales en la
práctica diaria se alejen de aquellos presentados previamente y observados en los
principales estudios multicéntricos. Para evaluar esto se han llevado a cabo grandes
estudios de práctica clínica: el programa LUMINOUS, analiza los resultados de
seguridad de cuatro registros europeos (Alemania, Holanda, Bélgica y Suecia). Este ha
demostrado que la mejoría media en letras a 12 meses fue de 0; 5,6; 2,5 y 1 letras
respectivamente con un número medio de entre 4 y 5 inyecciones de media [17].
13
Por otro lado en el estudio LUMIERE, llevado a cabo en Francia, la ganancia media de
AV a los 12 meses fue de 3’2 ±14’8 letras. Menos del 40% de pacientes recibieron la
fase de carga recomendada de 3 inyecciones. El 50% de los pacientes tuvieron que
esperar más de 8 días para recibir el tratamiento inicial siendo el número medio de
inyecciones de 5’1 en 12 meses. Se observó también que aquellos pacientes que recibían
la primera inyección más precozmente tenían mejores resultados de AV a los 3 meses y
este efecto se mantenía a los 12 meses [18].
Otro estudio, el AURA, demostró resultados peores de AV en Alemania (Ganancia de
1,1±15,7 letras al año)
En el área de Castilla y León en concreto, lugar donde tiene lugar el presente estudio, se
evaluó una cohorte de pacientes durante una media de 3 años. No se evidenció un
cambio significativo de AV, con una media de inyecciones de 3’9 y 6’8 inyecciones a 1
y 4 años y una media de 7,3 visitas en el primer año. [4].
En este último, aquellos ojos que iniciaron tratamiento (fase de carga) antes de 21 días
mejoraron
más su AV (LogMAR menor) siendo esta diferencia estadísticamente
significativa tan sólo a los 3 meses.
La finalidad del presente trabajo no es otra que la de analizar la influencia de un cambio
de estrategia en el abordaje de la DMAE en el resultado fucional visual de los pacientes
con DMAE húmeda de reciente diagnóstico del área Este de Valladolid.
14
4.
HIPOTESIS
La puesta en marcha de la Unidad de Mácula de Alta Resolución acerca el
cumplimiento de los protocolos en el tratamiento antiVEGF en DMAE exudativa de la
práctica clínica diaria, mejorando los resultados anatómicos y funcionales de los
pacientes naive.
5.
OBJETIVOS
Para demostrar dicha hipotesis, se han fijado los siguientes objetivos
1- Evaluar de forma retrospectiva los pacientes naive con DMAE exudativa
diagnosticados que iniciaron tratamiento antiVEGF entre Octubre 2014 y Enero
de 2015, analizando su pauta de tratamiento y seguimiento entre Octubre 2014 y
Marzo 2015.
2- Analizar los resultados anatómicos y funcionales de dichos pacientes
3- Comparar dichos resultados con los obtenidos previamente en el mismo área.
4- Valorar el grado de cumplimiento de los objetivos de la UMAR fijados a 6
meses.
15
6.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se planteó un estudio observacional, retrospectivo descriptivo y analítico en pacientes
con DMAE exudativa recién diagnosticada con al menos 3 meses de seguimiento.
El estudio se ha llevado a cabo en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid
(HCUV), en el que se han revisado historias de pacientes con diagnóstico de novo de
DMAE exudativa y que iniciaron tratamiento antiangiogénico entre Octubre 2014 y
Enero 2015.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Área de Salud
Valladolid Este y se ha llevado a cabo cumpliendo los principios bioéticos de la
Declaración de Helsinki así como la normativa vigente (Ley Orgánica 15/1999 de
Protección de datos de carácter personal)
6.1. Población de Estudio:
Pacientes con diagnóstico de novo de DMAE exudativa y con inicio de tratamiento
antiangiogénico con al menos 3 meses de seguimiento a fecha de finalización del
estudio (Marzo 2015). Los datos se obtuvieron de los registros del departamento de
Farmacia del HCUV, de todos los pacientes tratados con fármacos antiangiogénicos
durante ese periodo
Criterios de Inclusión:




Pacientes de edad >50 años, con diagnóstico de novo de DMAE exudativa no
tratados previamente (naive).
Inicio de tratamiento antiangiogénico entre el Octubre de 2014 y Enero de 2015.
Historia Oftalmológica con exploración oftalmológica completa antes del inicio
del tratamiento.
Haber sido tratados siempre con el mismo fármaco antiVEGF (Ranibizumab o
Bevacizumab en función de AV).
Criterios de Exclusión:

Patología oftalmológica concomitante que disminuya la AV o impida la mejoría

Realización de algún tipo de procedimiento que pueda afectar a la AV durante el
tiempo de estudio (capsulotomía, facoemulsificación, etc.)

Pacientes con patologías sistémicas que hayan requerido la interrupción del
tratamiento.
Pacientes que no hayan cumplido con las visitas pautadas


Pacientes en tratamiento con fármacos potencialmente tóxicos para el nervio
óptico o la retina

Pacientes, que aunque fueran tratados dentro del período establecido provinieran
de la lista de espera regular (LEQ) y no de la UMAR.
16
6.2. Metodología
Las variables del estudio fueron recogidas antes del inicio del tratamiento (Visita 0), tras
cumplir la fase de carga de 3 inyecciones (Visita 1) y en la última visita registrada antes
del fin del estudio (Visita final). En la tabla 1 se representan las variables analizadas:
Tabla 1 Variables analizadas en el estudio
Variables Demográficas
•Edad al Inicio del tratamiento
•Sexo
Variables Sistémicas
•Antecedentes patológicos (HTA, DM, Otros Factores de riesgo cardiovascular)
Variables Clínicas
•Agudeza Visual inicial (AV0)
•Agudeza Visual tras fase de carga (AV1)
•Agudeza Visual final (AVf)
•Ojo Afectado
•Numero de visitas
•Numero de inyecciones
•Presencia de catarata
Variables tomográficas
•Cualitativas:
•Clasificación tomográfica de MNVC
•Cuantitativas:
•Espesor tomográfico central inicial (CMT0)
•Espesor tomográfico central tras fase de carga (CMT1)
•Espesor tomográfico centras final (CMTF)
•Espesor tomográfico en área de MNVC inicial (MT 0)
•Espesor tomográfico de MNVC tras fase de carga (MT1)
•Espesor tomográfico en área de MNVC final (MTf)
Variables Angiográficas
•Clasificación Angiográfica MNVC
Variables de protocolo
•Disponibilidad OCT inicial
•Disponibilidad AFG inicial
•Procedencia (LEQ/UMAR)
•Tiempo de derivación a UMAR
•Tiempo desde diagnóstico hasta inicio de tratamiento
•Tiempo entre inyecciones
•Tiempo de seguimiento desde 1ª inyección hasta visita final
17
Agudeza Visual
Las agudezas visuales registradas en las historias clínicas fueron obtenidas en
forma decimal. Estas fueron transformadas a escala LogMAR (logaritmo del
Mínimo Angulo de Resolución) para unificar el formato de la variable de la
muestra y su posterior análisis estadístico.
Para dicha transformación se usaron fórmulas validadas y publicadas en la
literatura [19]. Ver tabla 2.
Tabla 2: Conversión de escala decimal a LogMAR y viceversa . Tomado de Khoshnood B,
Mesbah M, Jeanbat V, Lafuma A, Berdeaux G (2010) Transforming scales of measurement of visual acuity
at the group level. Ophthalmic Physiol Opt 30: 816-823.
A
De
LogMAR
Decimal
LogMAR
x
-Log10(x)
Decimal
10-x
El cambio de AV se calculó a partir de la siguiente fórmula:
Ganancia AV= AV inicial –AV final
La respuesta funcional se consideró la ganancia de al menos 1 línea de AV.
A efectos de cálculos estadísticos, aquellos pacientes con AV no cuantificable
(Decimal <0,05 o LogMAR >1,3) se consideró una AV de 1,4 para todos ellos.
Tomografía de Coherencia Óptica
Para la toma de imágenes, se usó el modelo de dominio espectral 3D-2000 de
Topcon. El protocolo de adquisición de imágenes es el Macular 6x6 mm
(512x128) con 27.000 A scans por segundo.
 Protocolo de recogida de las variables tomográficas
Los datos de espesor se realizaron en base al esquema del ETDRS. Dicha
cuadrícula consta de 3 círculos concéntricos de 1, 3 y 6 mm de diámetro
respectivamente. Esta cuadrícula, centrada en fóvea presenta los espesores
promedio en 9 sectores.
Figura 1: Esquema del ETDRS. Tomada de Adhi M, Aziz S, Muhammad K, Adhi MI (2012)
Macular thickness by age and gender in healthy eyes using spectral domain optical coherence
tomography. PLoS One 7: e37638.
18
Dado que los tomógrafos de Topcon no disponen de un sistema de rastreo, se
procedió a la reposición manual de la cuadrícula para centrarla en fóvea y
obtener los datos correctos de espesores.
Para la determinación manual de la fóvea se usaron los siguientes criterios
estructurales:
-Ausencia de capas externas de la retina (INL, IPL, GCL)
-Engrosamiento de la capa hiporreflectiva correspondiente a los
segmentos externos de los fotorreceptores
 Determinación de variables cualitativas
Se registró la clasificación topográfica de la MNV en función a la
siguiente clasificación[2]
Tipo 1: MNV oculta, toda la MNV bajo EPR
Tipo 2: MNV clásica, situada en espacio subretiniano sobre EPR
Tipo 3: RAP
 Determinación de variables cuantitativas:
CMT se obtuvo de la medida central de la cuadrícula ETDRS una vez
recolocada manualmente. El MT se obtuvo de la medida del sector de la
cuadricula sobre el que se situara la parte más elevada de la membrana en
la medida inicial.
También se calcularon los porcentajes de cambio de espesor con la
siguiente fórmula.
Porcentaje de reducción = [(Espesor inicial-Espesor final)/ Espesor inicial] x100
Se definió como respuesta anatómica la reducción en la medida del CMT
de al menos 50 µm.
Angiografía fluoresceínica
El modelo empleado es Topcon TRC 50IX. (Sofware sistema imagenet) .
Evaluadas por el mismo investigador, se anotó tanto el tipo como la localización
de la membrana en base a la clasificación publicada en la Guía de Manejo de
DMAE de la Sociedad Española de Retina y Vítreo[3]
Clasificación según localización
Subfoveales
Yuxtafoveales
Extrafoveales
Clasificación según patrón AFG
Predominantemente Clásicas
Mínimamente Clásicas
Ocultas
Yuxtapapilares
Tabla 3: Clasificación Angiográfica de las Membranas Neovasculares.
De Ruiz-Moreno JM, Arias-Barquet L, Armada-Maresca F, Boixadera-Espax A, Garcia-Layana A, et al. (2009)
Variables
protocolo
[Guidelines of de
clinical
practice of the SERV: treatment of exudative age-related macular degeneration (AMD)]. Arch
Soc Esp Oftalmol 84: 333-344.
19
Dado que durante el primer mes de funcionamiento de la UMAR se trataron
pacientes que no habían sido diagnosticados en la misma, se registró cuáles de
estos pacientes provenían de la Lista de Espera común (LEQ) y cuales procedían
ya de la UMAR. A efectos de resultados anatómicos y funcionales se analizarán
tan sólo aquellos que fueron diagnosticados ya en el contexto de la UMAR.
Para valorar la adecuación de la UMAR a los protocolos establecidos por las
Sociedades científicas españolas y europea, se recogió si se obtuvo o no OCT
y/o AFG al inicio. El tiempo transcurrido desde que el paciente fue visto con
sospecha de DMAE exudativa (Urgencias, Atención primaria, etc..) hasta que se
confirmó el diagnóstico en la UMAR (tiempo de derivación) así como el tiempo
transcurrido desde el diagnóstico hasta la primera inyección y el tiempo entre
inyecciones.
Se valoró también si los paciente cumplieron la fase de carga, considerando que
sí se cumple cuando se realizan las 3 inyecciones pautadas desde el inicio en sus
fechas originales (en la UMAR se dan las fechas fijas de las 3 primeras
inyecciones así como de la revisión tras la fase de carga), y el tiempo de
seguimiento desde la primera inyección hasta la última visita.
Se compararán los resultados obtenidos con algunos de los objetivos fijados con
la puesta en funcionamiento de la UMAR en los 6 primeros meses (Ver tabla 4)
Tabla 4 Objetivos fijados para la UMAR a los 6 primeros meses
Objetivos de la UMAR a 6 meses
Tiempo de derivación a la UMAR 5-8 días
Pacientes con angiografía antes de iniciar el tratamiento >95%
Tiempo de espera para recibir tratamiento < 15 días
Frecuencia de tratamiento en el primer año aproximados de 7 inyecciones
6.3. Análisis Estadístico
Los datos han sido introducidos, codificados y analizados con el software de análisis
estadístico BM SPSS Statistics Version 20.
Para resumir los valores de las variables numéricas se han utilizado la media, la
desviación típica (SD), la mediana y los valores máximo y mínimo. En el caso de
variables cualitativas se han usado la frecuencias absolutas y porcentajes para cada
categoría. Se contrastó la hipótesis de normalidad de las variables cuantitativas iniciales
con el test de Shapiro-Wilk (menos de 50 casos)
Para analizar si el cambio de Agudeza visual y el cambio en el grosor central de OCT
tras el tratamieto (tanto tras fase de carga como en la visita final) es significativo se
utilizará el test no paramétrico de Wilcoxon (2 muestras relacionadas) y Para analizar si
la diferencia de resultados entre distintos grupos es estadísticamente significativa se
usaron test no paramétricos de comparación de medias (U de Mann-Whitney).
20
7.
RESULTADOS
Entre Octubre de 2014 y Enero de 2015 se trataron 426 pacientes con fármacos
antiVEGF (Ver Figura 2). De ellos 231 fueron tratados por DMAE exudativa.
Figura 2: Patologías tratadas en la UMAR.
Diagnóstico, número de pacientes (entre paréntesis) y porcentaje.
2,3%
1,6%
1,2%
0,7%
0,5%
DMAE (231)
4,2%
EMD (92)
OVR (58)
13,6%
Membrana Miópica (18)
RDP (10)
54,2%
21,6%
EMQ (7)
MNV2º (5)
Terangiectasias (3)
Macroaneurisma (2)
Un total de 40 pacientes (uno de los pacientes tenía los dos ojos afectos, 41 ojos por
tanto) tenían diagnóstico reciente de DMAE exudativa, no tratados previamente y
cumplían los criterios de inclusión. De ellos, 33 pacientes (82,5%), 34 ojos, fueron
tratados en el contexto de la UMAR mientras que 7 (17,5%) de ellos provenían de la
lista de espera previa (Criterio de Exclusión) por lo que se analizaron tan sólo aquellos
que desde el inicio se manejaron desde la UMAR.
7.1. Descripción de la Muestra
33 ojos fueron tratados con Ranibizumab, mientras que solo uno fue tratado con
Bevacizumab inicialmente por criterios de AV (En esta unidad tan sólo se tratan con
bevacizumab aquellos pacientes con AV decimal <0’05).
De ellos 17 (51,5%) son mujeres y 16 (48,5%) hombres. La media de edad fue de 80’41
±8’97 años (rango 55-92). La distribución de edades no sigue una distribución normal.
De los 34 ojos a estudiar 15 (44’1%) fueron ojos derechos y 19 (55’9%) ojos
izquierdos. 15 ojos (44’1%) presentaban catarata. El 67,6% de los pacientes (23
pacientes) sufrían de Hipertensión Arterial, el 11’8% (4 pacientes) Diabetes Mellitus y
el 47,1% (16 pacientes) presentaban otros factores de riesgo cardiovascular distintos a
HTA y DM.
21
7.2. Análisis de Adecuación de protocolos:
El tiempo medio de derivación desde atención primaria, urgencias o consultas generales
hasta la UMAR fue de 14’18 ±16’74 días (0 a 65 días). El tiempo medio desde el
diagnóstico en la UMAR hasta el tratamiento fue de 10’68±9’52 días (rango de 0 a 29
días).
8 pacientes (23’5%) fueron tratados el mismo día del diagnóstico y el 23 (67’64%) en
15 días o menos (Ver Figura 3)
Figura 3: Tiempos hasta inicio del tratamiento
100,0%
100%
90%
% Pacientes tratados
80%
67,3%
70%
55,9%
60%
50%
40%
30%
23,5%
20%
10%
0%
Mismo día
≤ 8 días
≤ 15 días
≤ 1 més
Cumplieron la fase de carga 31 de los 34 ojos (91’2%), mientras que 3 no lo hicieron: 1
de ellos falleció antes de la tercera inyección (la causa de la muerte no se encontró
registrada en la historia clínica).
El tiempo medio entre 1ª y 2ª inyecciones fue de 36’71±8’45 días. Y entre la 2ª y 3ª de
34,61±12,43 días.
El tiempo medio de seguimiento fue de 130,06±32’33 días (rango 87 a 200 días),
dividiendo entre 30 días, 4,33 meses. En la figura 4 se representan los tiempos de
seguimiento en meses. Para estos cálculos no se tuvo en cuenta al paciente que falleció,
ya que lo hizo al mes de la primera inyección.
18,18%
(6)
9,09%
(3)
42,42%
(14)
3 meses
4 meses
30,30%
(10)
5 meses
6 meses
Figura 4: Tiempos de seguimiento en meses
22
En la visita inicial 31 (91’2%) de los 33 pacientes (34 ojos)
disponían de OCT
registrada inicial. Revisando las historias de estos pacientes, en la historia clínica se
recoge que la OCT fue obtenida al diagnóstico, pero por problemas técnicos con el
aparato no pudieron grabarse los datos (imposibilitando por lo tanto nuestro análisis
posterior). Por esto el porcentaje real de pacientes con OCT inicial al diagnóstico fue
del 100%. Sin embargo 21 pacientes (61’8%) disponían de AFG antes del inicio del
tratamiento.
El número medio de inyecciones recibidas por los pacientes fue de 3,41±0,82 (Rango 25) y el número medio de visitas 3,91±1,33 (Rango 2-7)
7.3. Clasificación
La clasificación angiográfica y localización de las MNV quedan representadas en los
siguientes gráficos. (Datos sobre 21 de los 34 pacientes)
Figura 5: Clasificación angiográfica de la MNV. Localización y Patrón Angiográfico
47,62%
(10)
80%
70%
60%
40%
28,57%
(6)
30%
23,81%
(5)
20%
% Pacientes
% Pacientes
50%
80,95%
(17)
90%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
9,52%
(2)
9,52%
(2)
10%
0%
0%
Subfoveal
Yuxtafoveal
Extrafoveal
Clásica
Localización
Mínimamente
Oculta
Patrón AFG
La clasificación basada en OCT de las MNV queda representada en la siguiente tabla:
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Total
Recuento
21
8
2
31
Porcentaje
67’7%
25’8%
6’5%
100%
Tabla 5: Clasificación tomográfica de las MNV
(Resultados)
23
7.4. -Análisis de resultados anatómicos y funcionales
 Resultados anatómicos:
Los valores medios de espesor central (CMT) y sobre la MNV (MT) al inicio (0) y
tras la fase de carga (1) y final (f), así como el cambio medio absoluto y en
porcentaje entre ambos se representan en la siguientes tablas. Ni los valores de
CMT ni MT seguían una distribución normal.
No se disponen de datos de OCT tras fase de carga en 10 de los 31 pacientes que
tenían OCT al inicio (32’25%), por lo que los datos tras fase de carga son con 21
pacientes, mientras que los finales e iniciales son con 31.
Tabla 6: Espesores tomográficos centrales
CMT
Media
Desviación
Estándar
Mínimo
Máximo
CMT0
312,10
98,78
107
582
CMT1
226,95
49,63
106
297
CMTf
238,68
48,75
106
352
Cambio medio CMT1
-106,38
108,17
-330
43
Cambio medio CMTf
-73,42
106,16
-330
205
Porcentaje de reducción CMT1
26,62%
24,55
-17†%
72,54%
Porcentaje de reducción CMTf
14,73%
43,67
-191,59%†
72,54%
† Nota: Un valor negativo del porcentaje indica aumento del grosor.
Tabla 7: Espesor sobre la Membrana Neovascular
MT
Media
Desviación
Estándar
Mínimo
Máximo
MT0
378,19
90,53
233
602
MT1
248,14
36,93
125
302
MTf
253,03
39,04
125
341
Cambio medio MT1
-145,86
107,43
-407
-1
Cambio medio MTf
-125,16
100,37
-407
-1
Porcentaje reducción MT1
33,51%
17,90
0,36%
76,50%
Porcentaje reducción MTf
29,67%
17,93
0,36%
76,50%
La diferencia entre las medias de CMT y MT tanto tras fase de carga como finales
alcanzaron significación estadística (p=0)
24
 Resultados funcionales
La cantidad de pacientes con AV no cuantificable en los tres momentos estudiados
se representa en la Figura 6.
Figura 6: Pacientes con AV no cuantificable
19,4%
20,60%
(6)
(7)
% Pacientes
25%
20%
14,70%
(5)
15%
10%
5%
0%
Inicial
Tras FC
Final
La AV inicial media (LogMAR) fue de 0,7±0,44 (rango 0 a 1,4. Decimal 0,2). Esta
variable tampoco seguía una distribución normal. La AV media tras la fase de
carga fue de 0,64±0,51 y a AV media final (LogMAR) fue de 0’64 ±0’49.
Los cambios de AV por categorías se representan en la siguiente figura:
Figura 7: Cambios de AV por categorías
54,8%
(17)
60%
47,1%
(16)
% Pacientes
50%
40%
35,3%
(12)
32,3%
(10)
30%
20%
10%
3,2%
(1)
9,7%
(3)
6,5%
(2)
14,7%
(5)
5,9%
(2)
0%
Tras Fase de Carga
14,7%
(5)
Pérdida ≥ 3
líneas
Pérdida ≥ 1
línea
Sin Cambio
Ganancia ≥ 1
línea
Ganancia ≥ 3
líneas
Final
El cambio medio de AV (LogMAR) tras la fase de carga fue, por tanto, una
ganancia de 0,07 ±0,23 (aproximadamente 3-4 letras), cambio que
fue
estadísticamente significativo (p=0,007). El cambio medio de AV (LogMAR)
respecto a la inicial, en la última visita registrada fue una ganancia de 0’06±0,25
(aproximadamente 3 letras ETDRS), también estadísticamente significativo
(p=0,032).
25
 Subanálisis: tiempo de tratamiento menor o mayor a 8 días
Se realizó un subanálisis por grupos entre aquellos que recibían tratamiento en 8
días o menos y aquellos que lo recibían después, siendo la diferencia de cambio de
AV entre estos grupos estadísticamente significativa en la visita final (p=0,047) (no
siendo así tras la fase de carga). No obstante esta significación no se observó en los
cambios de espesores de la OCT.
 Respuesta anatómica y/o funcional
Definida la respuesta funcional como ganancia de al menos 1 línea de visión
(LogMAR) y la anatómica como una disminución del CMT de al menos 50µm. El
porcentaje de pacientes que presentaron una u otra respuesta tras la fase de carga o
al final se representa en la siguiente figura.
Figura 8: Porcentaje de pacientes respondedores
61,9%
(13)
70%
60%
% Pacientes
50%
40%
54,8%
(17)
51,6%
47,1% (16)
(16)
38,5%
(10)
31,3%
(10)
30%
Respuesta funcional
Respuesta anatómica
Ambas respuestas
20%
10%
0%
Tras Fase de Carga
Final
 Subanálisis: Selección pacientes con AV<1,4
Se realizó un nuevo subanálisis en los resultados funcionales analizando tan sólo
aquellos pacientes cuya AV fuera cuantificable (LogMAR<1,4). Descartando
aquellos con AV no cuantificable se analizaron datos de 29 ojos cuya AV media al
inicio fue de 0,58±0,36 (Decimal 0,25). La AV media tras la fase de carga de
0,49±0,42 (Decimal 0,32) y el cambio medio fue de 0,08±0,25, siendo este
estadísticamente significativo (p=0,01).
La AV media en la visita final fue de 0,51±0,41 y el cambio medio respecto a la
inicial de 0,07±0,28 que resultó estadísticamente significativa (p=0,04)
26
Los porcentajes de pacientes que ganaron, perdieron o se mantuvieron estables se
reflejan en la siguiente figura.
Figura 9: Cambios por categorías AV.
Pacientes con AV cuantificable
61,5%
(16)
0,7
51,7%
(15)
% de Pacientes
0,6
Pérdida ≥ 3 líneas
Pérdida ≥ 1 línea
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
23,1%
(6)
11,5%
3,8% (3)
(1)
27,6%
17,2% (8)
6,9%
(2)
7,7%
(2)
(5)
Sin Cambio
17,2%
(5)
Ganancia ≥ 1 línea
Ganancia ≥ 3
líneas
0
Tras Fase de Carga
Final
En este subgrupo de pacientes con AV logMAR<1,4, el cambio de AV tras la fase de
carga y en la visita final no obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre
aquellos que fueron tratados antes o después de una semana. Este cambio, sin
embargo, sí fue estadísticamente significativo para la reducción de CMT, siendo esta
mayor en aquellos tratados en menos de 8 días tanto tras la fase de carga (p=0,004)
como en la visita final (p=0,048).
 Comparativa resultados funcionales
Aunque se trata de datos no estadísticamente comparables debido a la
heterogeneidad de muestras así como de tiempos de seguimiento, en la siguiente
tabla se comparan los resultados de cambios de AV en el presente estudio (Jimeno
2015) con los resultados obtenidos previamente en el mismo área este de
Valladolid[20, 21].
Tabla 8: Porcentaje de pacientes con cambios de AV en el área este de Valladolid
% pacientes
Haro (2014)a
N=32
Yáñez (2013)b.
N=34
Jimeno (2015)c
N=34
Jimeno (2015)d.
N=29
No cambio AV
53%
24%
35,3%
27,6%
Ganan ≥ 1 línea
21,9%
36%
47,1%
51,7%
Pierde ≥ 1 línea
25%
40%
14,7%
17,2%
AV no cuantificable
-
(26,47%)†
20,6%
-
a. Tiempo final 6 meses, No incluye pacientes con AV no cuantificables
b. Sólo pacientes tratados con Ranibizumab (tiempos variables de seguimiento). †No datos de pacientes con AV no
cuantificable al final, dato entre paréntesi : porcentaje pacientes con AV no cuantificable al inicio.
c. Tiempos finales de 3 a 6 meses
d. Tiempos finales de 3 a 6 meses. Subanálisis sin pacientes con AV no cuantificable.
27
8.
DISCUSIÓN
El tratamiento antiangiogénico ha demostrado ser una alternativa eficaz para la detención
de la progresión del deterioro visual que se produce en pacientes con DMAE exudativa
así como gran mejoría de AV, como la que demostraron los grandes ensayos clínicos
[11] .
Sin embargo los resultados de los estudios de práctica clínica no han podido obtener tales
resultados. Esto se debe, en parte, a que el régimen de inyecciones de los ensayos
clínicos es inviable en la práctica clínica diaria, más aún en el contexto de un sistema
sanitario público, debido a la inmensa carga asistencial que esto supone. Otra de las
claves para un mejor resultado visual parece estar en el tiempo transcurrido desde el
diagnóstico hasta el tratamiento del paciente. Estos son mínimos en los grandes ensayos
clínicos, pero han demostrado ser muy prolongados en los estudios de práctica clínica
[18]. Esto explica los peores resultados funcionales obtenidos en estos últimos. Este peor
pronóstico se debe al rápido crecimiento de la membrana neovascular, que ha sido
estimado en 10 micras al día. [22], por lo que si el tratamiento se demora más de 1 o 2
semanas la lesión tendrá un tamaño considerable, empeorando el pronóstico.
Las diversas estrategias de organización o unidades de los hospitales públicos en nuestro
entorno pretenden optimizar los medios de los que disponen para acortar los tiempos al
máximo. Se comparan los resultados del presente estudio con los resultados previos en el
mismo medio obtenidos con la organización anterior (años 2011 y 2012) [20, 21], si bien,
no se puede realizar una comparación estadística al no ser muestras ni tiempos de
seguimiento comparables. No obstante esta comparación descriptiva permite determinar
si la estrategia ha sido eficaz, y, al mismo tiempo servirá como evaluación de los
resultados para valorar la necesidad de corregir fallos o de hacer cambios.
En los objetivos de calidad fijados con la instauración de la UMAR uno de los
establecidos para los 6 primeros meses fue que el tiempo de espera para recibir el
tratamiento debía ser menor a 15 días. Los tiempos medios obtenidos en estudios previos
desde el diagnóstico hasta el tratamiento fueron: 1,5 meses ±0,7 meses, en 6 meses del
2011-2012 ó 40,26± (DE24,51) días en 2011 mientras que tras la instauración de la
UMAR, en los primeros 6 meses de funcionamiento este ha pasado a ser una media de
10’68±9’5 días. De hecho el 100% de los pacientes están debajo de las medias de
trabajos anteriores (todos los pacientes son tratados antes del mes). El 67,3% de los
pacientes cumplen el objetivo de la UMAR de ser tratados en menos de 15 días. El
28
55,9% de los pacientes fueron tratados en 8 días o menos, porcentaje superior a otros
estudios multicéntricos como el LUMIERE (menos del 50%). También se redujo
considerablemente el tiempo entre las sucesivas inyecciones, aproximadamente a la
mitad (En estudios anteriores se estimó en 82,38± 29,88 días el tiempo entre 1ª y 2ª y de
86,68±33,06 días el tiempo entre 2ª y 3ª inyección) [20, 21]. No se dispone de datos de
tiempo de derivación previos para poder comparar sin embargo, en el presente estudio el
tiempo medio de derivación a la UMAR ha sido de 14’18 ±16’64 días, tiempo que
excede al inicialmente estimado de 5-8 días. Esta demora puede deberse al
desconocimiento del resto de facultativos implicados en las primeras visitas, atención
primaria y/o urgencias del procedimiento apropiado de derivación (no a consultas de
Retina sino a UMAR). Además, el sistema de citaciones no depende de los facultativos
sino exclusivamente del personal administrativo. Durante el tiempo que lleva la UMAR
estas cifras probablemente hayan mejorado, no obstante refleja la posible necesidad de
adoptar medidas de corrección.
El porcentaje de pacientes que cumplieron la fase de carga ha pasado a ser del 13,1% en
2011 a 91’2% en el presente estudio (Octubre 2014 a Marzo 2015). Esta cifra mejora
también los resultados del estudio LUMIERE (menor al 40%). El promedio de
inyecciones también ha mejorado, siendo, en los 6 primeros meses de la UMAR y con
una media de seguimiento de 4,33 meses, de 3,41±0,82 inyecciones. Sin embargo en
estudios previos (2011) fue de 2,66±0,99 en 1 año (con tiempos de seguimiento
variables) o bien de 3,2(SD 1,07) en 6 meses de seguimiento (2011-2012). Esto acerca
los resultados a otro de los objetivos iniciales de la UMAR de 7 inyecciones promedio en
1 año. Mejora la cifra respecto incluso a otros estudios más extensos en el mismo área:
En el estudio en Castilla y León [4] el numero medio de inyecciones fue de 3,9 en el
primer año. Aunque lejos de los resultados de los grandes ensayos clínicos con pauta
PRN en el que el número medio de inyecciones anuales es alrededor de 7 [14]. el
presente estudio se acerca a la media anual europea (LUMINOUS) de entre 4 y 6
inyecciones anuales. Habrá que evaluar los resultados de la UMAR al año, para
determinar si se cumple el objetivo fijado de 7 inyecciones anuales.
A pesar de las limitaciones que tiene un estudio retrospectivo, si se comparan los
resultados funcionales del presente estudio con los obtenidos por los doctores Yañez y
Haro en años previos, llama la atención un mayor porcentaje de pacientes que ganan
visión y un menor número de aquellos que pierden (Tabla 8)
29
Uno de los puntos más conflictivos en estos momentos, pese a que forma parte de las
recomendaciones de todas las guías de práctica clínica, es la necesidad de realizar AFG al
inicio del tratamiento. Para la mayoría de los autores, las nuevas OCTs de dominio
espectral aportan toda la información necesaria para el abordaje de este proceso. De
hecho en el presente estudio el porcentaje de los pacientes que disponían de esta prueba
al inicio es menor que el recogido en el estudio del 2011 (61,8 vs 73,68%). Esto apunta
hacia una posible tendencia a reducir el número de pacientes con dicha prueba. La
clasificación angiográfica de las membranas muestra que, al igual que en otros estudios
[18] [21], la mayoría de ellas son de tipo oculto. Esto contrasta con los resultados
obtenidos en el estudio en Castilla y León, en el que la mayoría eran clásicas. [4]
Como puntos débiles del estudio: se trata de un estudio retrospectivo. En este se está
analizando un comienzo de una unidad con todos los problemas de falta de recogida de
datos que eso conlleva, además la historia clínica no está informatizada, y los problemas
técnicos con la OCT impidieron disponer de más datos para analizar. El tamaño muestral
es pequeño y los tiempos de seguimiento hasta la visita final heterogéneos (Ver Figura
4). No se registraron datos de calidad de vida así como de otros objetivos para la
auditoría anual en la UMAR.
No obstante los resultados de este estudio permiten establecer una serie de correcciones
para acercarse a los objetivos de la UMAR a 1 año. Una de ellas, que ya está en marcha,
es el desarrollo e implementación de un software para el manejo de estos pacientes que
permite, no sólo informatizar los datos sino programar las visitas desde el mismo
servicio, por los propios facultativos, asegurando así el cumplimiento de las pautas de
tratamiento.
Además, y dada la diversidad de pacientes inicialmente recibidos en la UMAR, se hace
necesario unificar el modo y criterios de derivación entre los distintos facultativos del
servicio para intentar asegurar que esta se haga de forma correcta.
La implementación de un pequeño cuestionario sobre la calidad de vida y la realización
de estudios de coste-eficacia, es otro de las mejoras que convendría implantar.
Para finalizar, y a pesar de que este análisis preliminar arroja resultados positivos, es
necesario establecer y diseñar una metodología que permita la realización de auditorías
periódicas para garantizar el control de calidad de la UMAR.
30
9.
CONCLUSIONES
1. El establecimiento de una Unidad de Mácula de Alta resolución ha permitido
acortar los tiempos de tratamiento de los pacientes con DMAE húmeda naive del
área Este de Valladolid.
1. La puesta en marcha de la UMAR ha permitido mejorar el cumplimiento de la
fase de carga en los pacientes con DMAE húmeda naive en el área Este de
Valladolid..
2. Los resultados funcionales en pacientes con DMAE húmeda naive son tanto
mejores cuanto más precozmente se inicia el tratamiento y mejores que en
estudios previos en el mismo área.
3. La necesidad de realizar una Angiografía Fluoresceínica al diagnóstico es el
principal punto de controversia a la hora de cumplir los objetivos de calidad de la
UMAR.
4. Se necesitan auditorías periódicas que permitan corroborar a largo plazo los
resultados del presente estudio.
31
10.
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33
11.
ANEXOS
11.1. Abreviaturas
AFG:
Angiografía Fluoresceínica
AV:
Agudeza Visual
CMT:
Central Macular Thickness o
Espesor macular central
DMAE: Degeneración
Macular
Asociada a la edad
LogMAR: Logaritmo en base decimal
del Mejor Ángulo de
Resolución
MNV:
Membrana Neovascular Coroidea
MNV2º:
Membrana neovascular secundaria
MT:
Membrane Thickness o Espesor
sobre la membrana
EMA:
European Medicines Agency
OCT:
Tomografía de Coherencia Óptica
EPR:
Epitelio Pigmentario de la
Retina
OVR:
Obstrucción Venosa Retiniana
EMD:
Edema macular Diabético
PRN:
“Pro Re Nata” . Según necesidad
EMQ:
Edema macular
inflamatorio
quístico
RAP:
Retinal Angiomatous Proliferation
o
Proliferación
Retiniana
Angiomatosa
ETDRS: Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study
RDP:
Retinopatía Diabética Proliferativa
FC:
Fase de Carga
RNA:
Ácido Ribonucleico
FDA:
Food
and
Administration
SERV:
Sociedad Española de Retina y
Vítreo
GCL:
Ganglion Cell Layer (Capa
Ganglionar)
SD:
Desviación estándar
TFD:
Terapia Fotodinámica
UMAR:
Unidad de
Resolución
VEGF:
Vascular
Factor
Drug
HCUV: Hospital
Clínico
Universitario de Valladolid
INL:
IPL:
Inner Nuclear Layer (Capa
nuclear interna)
Mácula
Endothelial
de
Alta
Growth
Inner Plexiform Layer (Capa
plexiforme interna)
34
11.2. Listado de Figuras y Tablas
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Variables analizadas en el estudio ...................................................................... 17
Tabla 2: Conversión de escala decimal a LogMAR y viceversa. .................................... 18
Tabla 3: Clasificación Angiográfica de las Membranas Neovasculares. ......................... 19
Tabla 4 Objetivos fijados para la UMAR a los 6 primeros meses ................................... 20
Tabla 5: Clasificación tomográfica de las MNV (Resultados) ......................................... 23
Tabla 6: Espesores tomográficos centrales ....................................................................... 24
Tabla 7: Espesor sobre la Membrana Neovascular .......................................................... 24
Tabla 8: Porcentaje de pacientes con cambios de AV en el área este de Valladolid........ 27
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Esquema del ETDRS. . ..................................................................................... 18
Figura 2: Patologías tratadas en la UMAR. ...................................................................... 21
Figura 3: Tiempos hasta inicio del tratamiento ................................................................ 22
Figura 4: Tiempos de seguimiento en meses .................................................................... 22
Figura 5: Clasificación angiográfica de la MNV. Localización y Patrón Angiográfico .. 23
Figura 6: Pacientes con AV no cuantificable ................................................................... 25
Figura 7: Cambios de AV por categorías ......................................................................... 25
Figura 8: Porcentaje de pacientes respondedores ............................................................. 26
Figura 9: Cambios por categorías AV. ............................................................................. 27
35