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UNIVERSIDA AD DE GUAYAQU UIL FACULT LOGÍA TAD PILO OTO DE ODONTO O TR RABAJO DE GRADUACIÓN N Prrevio a la obtención del título de d ODON NTÓLOGA A TEMA: Extracciión de los s Tercero os Molare es Inferio ores en Po osición Me esioAngu ular Semii-Retenido A AUTORA: Lin Chen Chia Jung J T TUTOR: Dr. Rem mberto Rod dríguez Guaya aquil, abril 2011 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de Tutor del Trabajo de graduación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga El Trabajo de Graduación se refiere a: “Extracción de los Terceros Molares Inferiores en Posición MesioAngular SemiRetenido” Presentado por: Cédula de Ciudadanía Lin Chen Chia Jung 0918758178 TUTORES _____________________ _____________________ Dr. Remberto Rodríguez Dra. Elisa Llanos R. MSc TUTOR ACADÉMICO TUTOR METODOLÓGICO ____________________ Dr. Washington Escudero D. DECANO Guayaquil, abril 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son exclusiva responsabilidad de la autora. Lin Chen Chia Jung AGRADECIMIENTOS A Dios por darme la oportunidad de una vida saludable, sin sufrimientos ni peligros, por rodearme de una familia maravillosa, quienes me han dado su apoyo durante los 5 años de mi carrera. A mis compañeros porque gracias a ellos he logrado seguir adelante en aquellos momentos de decepción cuando los pacientes dan su palabra y al llegar la hora no se presentan. DEDICATORIAS Dedico el presente trabajo de investigación a los seres que más amo en este mundo: mis padres , Shuang Tsai y Su Chen por brindarme su apoyo en todo momento para superarme cada día más. Dedico también al Dr Macio por ser un gran profesor y la fuente de mi inspiración y motivación hacia la rama de la cirugía bucal. INDICE Pág. Carátula Certificación de Tutores Autoría Agradecimientos Dedicatorias Introducción ................................................................................. 1 Objetivo General .......................................................................... 2 Objetivos Específicos..................................................................... 3 CAPÍTULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.............................. 4 1.1 Ubicación, formación y desarrollo de los terceros molares inferiores .................................................................................... 4 1.2 Complicaciones ......................................................................... 5 1.2.1 Formas de prevención ...................................................... 6 1.3 Clasificación de los terceros molares retenidos ........................ 7 1.3.1 Clasificación según Winter ................................................ 7 1.3.2 Clasificación según Pell y Gregory .................................... 8 1.4 Indicaciones de la exodoncia ..................................................... 9 1.5 Contraindicaciones de la exodoncia .......................................... 11 1.5.1 Contraindicaciones locales ................................................ 11 1.5.2 Contraindicaciones generales ........................................... 12 CAPÍTULO 2 CASO CLÍNICO ......................................................... 2.1Procedimiento del caso de cirugía realizado en el internado de la Facultad Piloto de Odontología..................................................... 2.1.1 Historia clínica ................................................................... 2.1.1.1 Datos biográficos ..................................................... 14 14 14 14 2.1.1.2 Motivo principal de la consulta .................................. 15 2.1.1.3 Antecedentes médicos .............................................. 15 2.1.1.4 Exploración física ...................................................... 16 2.1.1.5 Exploración radiográfica ........................................... 2.2 Pasos preoperatorios ................................................................ 18 18 2.2.1 Asepsia .............................................................................. 18 2.2.2 Antisepsia .......................................................................... 19 2.2.3 Anestesia ....................................................................... 20 2.2.3.1 Técnica de anestesia regional ................................ 22 2.2.3.2 Anestesia al bucal largo........................................... 23 2.3 Acto quirúrgico ........................................................................... 23 2.3.1 Técnica realizada .............................................................. 23 2.3.2 Limpieza de la herida operatoria ....................................... 25 2.3.3 Sutura ................................................................................ 25 2.4 Post-operatorio .......................................................................... 2.4.1 Tratamiento farmacológico ............................................ 2.4.1.1 Composición farmacológica .................................. 26 26 27 2.4.2 Recomendaciones post-operatorios ................................. 31 2.4.3 Consideraciones al momento de retirar la sutura .............. 31 Conclusiones ................................................................................... 33 Recomendaciones ........................................................................... 34 Bibliografía ....................................................................................... 35 Anexos ............................................................................................. 36 INTRODUCCION El sobrenombre de “muela del juicio”, “cordal”, “muela de la prudencia” o “muela de la discresión”, es debido a que la erupción del tercer molar coincide con el momento en que uno empieza a ser responsable de sus actos, siendo capaz de decidir y aceptar el resultado de sus acciones. La erupción del tercer molar suele ocurrir entre los 18 y los 22 años. En general los dientes impactados con mayor frecuencia son los terceros molares inferiores, los terceros molares superiores y caninos maxilares.1 Un cirujano bien formado y capaz es aquél cuya destreza manual se basa en los conocimientos fundamentales de Anatomía, Fisiología, Histología, etc., y de las entidades nosológicas más frecuentes. Los conocimientos de Anatomía deben ser especialmente profundos por motivos obvios, y sólo recordaremos al respecto una frase de Galeno que afirmaba que "Si no se conoce la posición exacta de un nervio o músculo importantes o una arteria o vena grandes, puede suceder que uno ayude al paciente a morir, o muchas veces, lo mutila en vez de salvarlo". El cirujano bucal debe estudiar y repasar continuamente la anatomía quirúrgica de las zonas donde efectúa su actividad quirúrgica. En todos los campos de la Cirugía Bucal es primordial el diagnóstico correcto, al cual se llega a través del estudio clínico del paciente y la realización de distintas pruebas complementarias. Con todo ello, el profesionalen base a sus conocimientos y experiencia, establecerá un diagnósticocertero; posteriormente podrá emplear distintos métodos de tratamiento.2 1 NAVARRO, Carlos. Cirugía Oral. Madrid. ARAN, 2008. p19 2 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés: Tratado de Cirugía Bucal tomo I. Barcelona. Ergon, 2004. p6 1 OBJETIVO GENERAL Describir, la extracción del tercer molar en posición mesioangular Semi-retenido, para evitar las complicaciones y evitar fracasos durante y después del acto operatorio. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar, los antecedentes del paciente, para evitar complicaciones durante y después del acto quirúrgico. Definir, las técnicas y procedimientos a seguir de acuerdo a la posición del molar a tratar. Aplicar, conocimiento teórico recibido durante la formación académica y desarrollada mediante habilidades y destrezas en las clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil. 3 TEMA EXTRACCIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES EN POSICIÓN MESIOANGULAR SEMIRETENIDOS Capítulo 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1 UBICACIÓN, FORMACIÓN Y DESARROLLO DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES. Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la arcada permanente que se ubican por detrás de los segundos molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comienzan su período de calcificación a los 9 años completando su período de erupción y calcificación entre 18 y 25 años. Anatómicamente, tiene una longitud de 17 mm, correspondiendo 7 mm a la porción coronaria y 10 mm para la raíz, es la pieza dentaria con mayor variedad de formas, anomalías y disposición. La presentación de la porción radicular es muy irregular y se puede observar una, dos, tres o más raíces que generalmente denotan una curva distal y en menor proporción vestibular o lingual. Topográficamente, esta pieza dentaria se ubica en un sector denominado Región del Tercer Molar Inferior, que tiene como límite anterior, una línea paralela a la cara distal del segundo molar, que se prolonga hasta el borde inferior de dicho hueso maxilar, un límite superior, que se origina en la cara triturante del segundo molar inferior y se extiende hasta su intersección con el límite posterior, un plano posterior que pasa 1cm por detrás de la porción más distal del tercer molar inferior y un inferior que es paralelo al superior y coincide con el punto más inferior de dicha pieza dentaria. El límite externo dado por la porción vestibular del hueso maxilar y el interno del mismo modo por la cara lingual de dicho hueso. Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente, es decir que se encuentra total o parcialmente retenida en el hueso maxilar, ocasionando patologías, como formaciones de quistes o 4 neoplasias, apiñamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis y úlceras capuchones, complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias, neuritis, entre otras. Motivo éstas, de la frecuencia de indicaciones de la exodoncia de la pieza dentaria. 1.2 COMPLICACIONES La etiología de la frecuente retención de estos dientes es muy variada y van desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamaño como sería tener molares grandes y maxilares pequeños hasta condiciones anatómicas por la reducción del tamaño de los maxilares en la evolución de la especie humana. Esta retención dentro del hueso nos puede originar complicaciones de diversos tipos: ♦ Complicaciones infecciosas: Cuando el molar está parcialmente retenido y sólo se ve una pequeña parte en la boca, se forma una bolsa en la encía en la cual se retiene alimento y es muy complicada su higiene. Al no poder remover y limpiar adecuadamente la zona, se produce una inflamación, la cual a su vez provoca la retención de más alimento hasta que se produce una infección llamada Pericoronaritis, formándose un absceso extremadamente doloroso. La inflamación se extiende hasta la mejilla y los ganglios del cuello, el paciente no puede abrir bien la boca, presenta dificultad para tragar y un dolor muy fuerte. Esta patología debe ser tratada con antibióticos específicos, limpieza, retiro del alimento atrapado y drenaje del absceso, todo esto antes de la extracción de la pieza. ♦ Complicaciones mecánicas: El molar presenta la fuerza de erupción de cualquier diente por más que esté retenido, y así provoca desde lesiones en la encía, mejilla y lengua, hasta lisis del segundo molar que tiene por delante, provocándole caries y destrucción de su raíz. 5 ♦ Complicaciones neuromusculares: La presión ejercida sobre los segundos molares puede provocar dolores severos y descompensación en las fuerzas de la masticación ocasionando mal funcionamiento y dolor en la articulación témporomandibular que es la articulación de la mandíbula con el cráneo, algo por delante del oído. Pueden ocurrir ocasionalmente alteraciones sensitivas y motoras por la compresión de nervios como el dentario inferior que recorre toda la mandíbula por debajo de las raíces de los dientes. ♦ Complicaciones traumatológicas: El tercer molar inferior debilita considerablemente el ángulo mandibular, lo que hace que las fracturas por traumas sean frecuentes a ese nivel. ♦ Complicaciones tumorales: La inclusión del tejido epitelial que rodea al molar es potencialmente oncológica, pudiendo provocar desde pequeños quistes, hasta ameloblastomas y tumores malignos de maxilar. Por esto es sumamente importante al realizar su extracción, la eliminación de todo tejido que pueda quedar en el lecho óseo realizado y a la mínima duda del tejido encontrado debemos realizar su estudio anátomo patológico. 1.2.1 FORMAS DE PREVENCIÓN Los inconvenientes antes citados, pueden ser prevenidos si el paciente asiste con regularidad a su odontólogo a través de visitas semestrales. Por medio de un examen clínico, se podrá detectar fácilmente la posibilidad de retención de estos molares. En caso de que así sea, se necesitará extraerlos por medio de una intervención quirúrgica. El mejor momento para realizar esta operación es ni bien se diagnostique la retención, y por supuesto, no esperar a que la misma genere las patologías previamente descritas. Cuánto menos edad tenga el paciente mejor será, ya que el hueso es más blando, las raíces no están completamente formadas y disminuimos la posibilidad de dañar algún nervio. 6 1.3 CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES RETENIDOS Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios: ♦ Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar ♦ Características del espacio retromolar ♦ Angulo del eje longitudinal del diente ♦ Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido. ♦ Relación del Tercer Molar con la rama mandibular (Específico para terceros molares inferiores). 1.3.1 CLASIFICACIÓN SEGÚN WINTER Los Terceros Molares con relación a su posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar: ♦ Vertical ♦ Meso angulado ♦ Disto angulado ♦ Horizontal ♦ En vestíbulo versión ♦ En linguo versión ♦ Invertido 7 1.3.2 CLASIFICACIÓN SEGÚN PELL Y GREGORY Considera los siguientes parámetros: Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular ♦ Clase I El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetromesiodistal del tercer molar. ♦ Clase II El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetromesiosdistal del tercer molar. ♦ Clase III El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. Profundidad relativa del tercer molar ♦ Posición A La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar. ♦ Posición B La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar. ♦ Posición C La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar. 8 Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo molar Puede ser: ♦ Mesioangular ♦ Distoangular ♦ Vertical ♦ Horizontal ♦ Bucoangular ♦ Linguoangular ♦ Invertido 1.4 INDICACIONES DE LA EXODONCIA Actitud terapéutica ante terceros molares asintomáticos. Es fundamental valorar la relación riesgo/beneficio. Conviene no olvidar un parámetro importante como es la edad del paciente, ya que por encima de los 24 a 25 años la tasa de complicaciones tras una exodoncia aumenta de forma notable. Lo aconsejable es adoptar una actitud expectante, con controles periódicos, de los molares retenidos asintomáticos, procediendo a la exodoncia preventiva solo en las siguientes circunstancias: ♦ En aquellos pacientes que van a ser sometidos a radioterapia, debido a la alta incidencia de mucositis y radionecrosis que pueden presentarse. Aquí incluiríamos los parcialmente erupcionados y aquellos que se sospeche puedan dar síntomas en el futuro, no considerándose los totalmente retenidos que probablemente nunca 9 erupcionaran. Se recomienda la exodoncia al menos dos semanas antes del comienzo de la radiación. ♦ Cuando los terceros molares se encuentren bajo prótesis removibles. La presencia de la prótesis por un lado acelera la reabsorción ósea por encima del molar, pero además se piensa que actúa como mecanismo propioceptivo estimulando la erupción. ♦ Aquellos molares parcialmente erupcionados, que presentan un riesgo mucho más alto para desarrollar pericoronaritis, caries distal del segundo molar o enfermedad periodontal. ♦ Exodoncia profiláctica para disminuir el riesgo de fracturas del ángulo mandibular; ha sido preconizado por algunos autores que han comprobado una mayor incidencia de fracturas en aquellos individuos que tienen terceros molares incluidos. Esta indicación es cuanto menos debatible, pero se sugeriría a aquellos individuos jóvenes que practiquen deportes de contacto. ♦ En casos de fracturas del ángulo mandibular, aquellos molares que se encuentran en la línea de fractura, se extraerán o no en función de que impidan o no la fijación de los fragmentos fracturados. ♦ En aquellos casos en los que el tercer molar este en la zona de resección de un tumor, será eliminado con este. ♦ En aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a determinadas técnicas de cirugía ortognática en las que la línea de osteotomía coincida con la zona de ubicación de estos dientes. Esto puede ser igualmente aplicado a cualquier tipo de procedimiento quirúrgico de la mandíbula en esta zona. 10 1.5 CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA Se considera dos factores: locales y generales 1.5.1 CONTRAINDICACIONES LOCALES a) Infección aguda con celulitis descontrolada Signos y síntomas: ♦ Compromiso del estado general. ♦ Dificultad para la apertura bucal. ♦ Fiebre. ♦ Aumento de volumen facial. Tratamiento: Se debe tratar con antibióticos y luego de controlada la infección se hace la exodoncia. b) Pericoronaritis aguda Hay presencia de microflora mixta, particularmente anaerobia, muy agresiva. Tratamiento: Se administran antibióticos, luego que está controlada, se hace el procedimiento quirúrgico para eliminar la pieza. c) Dientes incluidos en neoplasias No se deben extraer, porque si lo hacemos podríamos provocar una bacteremia o una diseminación del proceso tumoral (metástasis). Tratamiento: Primero debe tratarse con quimioterápicos. d) Dientes incluidos en zona irradiada Es contraindicado por la posibilidad de que se produzca una osteorradionecrosis. Tratamiento: Debe ser preventivo y paliativo. e) Gingivitis úlcero necrótica aguda (GUNA) Es una contraindicación intercurrente de exodoncia. 11 Tratamiento: Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia. f) Estomatitis herpética Es una contraindicación intercurrente de exodoncia. Tratamiento: Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia. 1.5.2 CONTRAINDICACIONES GENERALES a) Enfermedades vasculares ♦ Siempre interconsultar para evaluar terapia anticoagulante.-Profilaxis antibiótica ♦ Solicitar exámenes ♦ No usar vasoconstrictor. b) Enfermedades metabólicas ♦ Diabetes Mellitus: Profilaxis antibiótica y usar vasoconstrictor ♦ Insuficiencia renal crónica: Profilaxis antibióticos, se deben hacer las extracciones entre diálisis, ya que las toxinas urémicas evitan la agregación plaquetaria. c) Enfermedades linfoproliferativas ♦ Leucemias ♦ Linfomas d) Alteraciones hematológicas ♦ Alteración plaquetaria 12 ♦ Transtornos de la coagulación e) Embarazo ♦ Se deben evitar procedimientos durante primer y último trimestre por posibles alteraciones durante el parto. ♦ No usar vasocontrictor. 13 Capítulo 2. CASO CLÍNICO 2.1 PROCEDIMIENTO DEL CASO DE CIRUGÍA REALIZADO EN EL INTERNADO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA 2.1.1 HISTORIA CLÍNICA (ver anexo 1) Una historia médica precisa es la información más útil que un clínico puede tener a la hora de decidir si un paciente puede ser sometido o no a un tratamiento dental de forma segura. El odontólogo también debe estar preparado para predecir cómo un problema médico puede alterar la respuesta de un paciente a los agentes anestésicos y a la cirugía. Por lo general, si la historia clínica se elabora bien, el examen físico y los análisis de laboratorio de un paciente tienen una importancia menor en la evaluación prequirúrgica. La anamnesis y el examen físico deben adaptase a cada paciente, teniendo en cuenta sus problemas médicos, edad, inteligencia y estilo de vida; la complejidad del procedimiento planeado y los métodos anestésicos que se prevén. 2.1.1.1 Datos biográficos Los datos biográficos son la información más importante que se debe obtener inicialmente de un paciente. Estos datos incluyen el nombre completo del paciente, dirección, edad, género, ocupación, así como el nombre de su médico de atención primaria. El clínico debe usar esta información, junto con la impresión que obtiene de la inteligencia del paciente y de su personalidad, para determinar la fiabilidad del paciente. Esto es importante porque la validez de la historia médica que proporciona el paciente depende ante todo de la fiabilidad del mismo. Si los datos de identificación y la entrevista del paciente dan al 14 clínico motivos para sospechar que la historia clínica no es fiable, se debe buscar métodos alternativos para obtener la información necesaria. Se debe continuar con una evaluación fiable mediante una anamnesis completa y un examen físico, mientras el entrevistador busca respuestas ilógicas, improbables o inconsistentes en el paciente que puedan sugerir la necesidad de corroborar la información.(ver anexo 2) 2.1.1.2 Motivo principal de la consulta Hay que preguntar a cada paciente cuál es el motivo principal, o quejas, por el que acude a la consulta, lo que se puede llevar a cabo mediante un formulario que complementa el propio paciente o bien con la trascripción de sus respuestas en la historia dental durante la entrevista inicial que realiza un empleado o el propio dentista. Estas declaraciones ayudan al clínico a establecer las prioridades a la hora de realizar la historia clínica y la planificación del tratamiento. Además, al tener que formular cuál es el motivo principal, el paciente hace un esfuerzo por aclararse a sí mismo y al clínico por qué desea un tratamiento. En algunas ocasiones, el paciente puede tener una razón oculta, consciente o inconsciente. En estos casos, la información obtenida de la anamnesis del paciente puede revelar el motivo real por el cual el paciente solicita cuidados. 2.1.1.3 Antecedentes médicos Esta información básica es de gran ayuda, hacer preguntas específicas sobre problemas médicos comunes que puedan alterar el tratamiento odontológico del paciente. Estos problemas incluyen angina, infarto agudo de miocardio, soplo cardíaco, enfermedad cardíaca reumática, discrasias sanguíneas, asma, enfermedad pulmonar, hepatitis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad renal, diabetes, uso de corticoides, ictus o presencia de prótesis implantadas como válvulas cardíacas. Hay que 15 preguntar específicamente a los pacientes si tienen alergias a anestésicos locales, a la aspirina y a la penicilina. También se debe preguntar en cada visita a las pacientes mujeres en edad de fecundar sobre la posibilidad de que estén embarazadas. Datos básicos de la historia médica: ♦ Hospitalizaciones pasadas, intervenciones, lesiones traumáticas y enfermedades graves. ♦ Enfermedades menores o síntomas recientes. ♦ Medicaciones empleados actual o recientemente y alergias (en particular alergias a fármacos). ♦ Descripción de hábitos o adicciones relacionados con la salud, como el abuso de alcohol, tabaco y drogas ilícitas, y la cantidad y tipos de ejercicios diarios. ♦ Día y resultados de la última revisión o consulta médica. 2.1.1.4 Exploración física (ver anexo 3) La palpación es importante cuando se hace un reconocimiento de la función de la articulación temporomandibular, la función y tamaño de las glándulas salivales, el tamaño de la glándula tiroides, la presencia o ausencia de ganglios linfáticos aumentados o dolorosos, y la induración de tejidos blandos orales; también lo es para determinar la presencia o fluctuación de áreas inflamadas. Los pasos a seguir son las siguientes: 1) Inspección ♦ Cabeza y cara: forma general, simetría, distribución del cabello. 16 ♦ Oreja: reacción normal a los sonidos (examen otoscòpico si está indicado). ♦ Ojo: simetría, tamaño, reactividad de la pupila, color de la esclera y la conjuntiva, movimiento, test de visión. ♦ Nariz: septo, mucosa, permeabilidad. ♦ Boca: dientes, mucosa, faringe, labios, amígdalas. ♦ Cuello: tamaño de la glándula tiroides, distensión venosa yugular. 2) Palpación ♦ Articulación temporomandibular: crepitación, inflamación. ♦ Paranasal: dolor sobre los senos. ♦ Boca: glándulas salivales, suelo de la boca, labios, músculos de la masticación. ♦ Cuello: Tamaño de la glándula tiroides, ganglios linfáticos. 3) Percusión ♦ Paranasal: resonancia sobre los senos. ♦ Boca: dientes. 4) Auscultación ♦ Articulación temporomandibular: chasquido, crepitaciones. ♦ Cuello: carótida. 17 2.1.1.5 Exploración radiográfica (ver anexo 4) Se toma una radiografía intraoral esta proyección nos muestra la impactación del tercer molar al segundo molar, a causa de ésto se generó caries profunda comprometiendo la vitalidad del segundo molar inferior, se puede observar también la forma y el número de las raíces, así como su relación con el nervio dentario inferior. 2.2 PASOS PREOPERATORIOS El primer paso para cualquier procedimiento de cirugía bucal y exodoncia, es la preparación y esterilización del paquete quirúrgico, ya que los objetivos de cualquier técnica quirúrgica es evitar las infecciones, por esta razón es importante conocer y poner en práctica las medidas y barreras que las eviten. 2.2.1 ASEPSIA Ésta tiene por objeto de evitar que los gérmenes penetren al organismo humano, mediante la aplicación de técnicas que eviten la contaminación y mantengan la esterilización. Agentes Físicos ♦ El procedimiento más sencillo es el lavado de manos, superficies y objetos con agua y jabón, que actúa en forma de barrido depurador, que arrastra y elimina bacterias y otros contaminantes; este procedimiento se emplea para limpiar las manos del cirujano, las de sus ayudantes y los tegumentos del campo operatorio; así como las superficies de cubiertas e instrumentos que puedan entrar en contacto con la herida quirúrgica. 18 ♦ La temperatura es otro de los agentes físicos más empleados para lograr lo anterior, para ello puede hacerse uso del calor seco o húmedo. La forma más común en el empleo de calor seco es el flameado, que se emplea para esterilizar las superficies pulidas de las cubiertas de mesas, bandejas, y otros utensilios a condición de que la temperatura del objeto por esterilizar se eleve por lo menos a 100 grados centígrados y dicha temperatura se mantenga de 5 a 10 minutos por lo menos. ♦ El autoclave, que además de proporcionar temperaturas elevadas que destruyen gérmenes patógenos, también produce cambios bruscos de presión que destruye las formas esporuladas de los virus, que son las formas más resistentes al calor seco y húmedo. 2.2.2 ANTISEPSIA Se encarga de destruir a los gérmenes que se encuentran sobre los tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la aplicación de substancias químicas, llamadas antisépticos. Éstas por su forma de acción se clasifican en: ♦ Coagulantes ♦ Desinfectantes Los coagulantes destruyen los gérmenes floculando su protoplasma por coagulación de las substancias proteicas que forman el coloide plasmático, en tanto que los deshidratantes provocan floculación por deshidratación del protoplasma, modificando el equilibrio en la suspensión coloidal y finalmente provocan su precipitación. Se deduce que el efecto germicida de las substancias antisépticas no es absoluta y que solamente coadyuvan en la desinfección del campo operatorio, pues para que se lograra la esterilización por medio de 19 soluciones o tinturas antisépticas, se deberían llenar varios requisitos indispensables: a) Que las superficies del objeto por esterilizar esté limpia y desprovista de toda substancia Insoluble en el medio antiséptico. b) Que el objeto se mantenga en total inmersión en el líquido antiséptico. c) Que este permanezca completamente cubierto por el liquido antiséptico, el tiempo necesario para lograr su esterilización, lo cual, es casi imposible lograr, de ahí que solamente tengan cualidades antisépticas. 2.2.3 ANESTESIA Después de obtener una buena asepsia en la zona o superficie en la que vamos a trabajar se procede a realizar la anestesia bloqueando los nervios: dentario inferior, lingual y bucal largo. a) Nervio dentario inferior Anatomía: para la localización del nervio dentario inferior se deben tener en cuenta los siguientes reparos anatómicos: ♦ Borde anterior del músculo masetero. ♦ Borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula (línea oblicua externa, línea oblicua interna, triángulo retromolar). ♦ Ligamento Pterigomaxilar. Es importante en el momento de aplicar la técnica anestésica, ubicar a través de la palpación con el dedo índice de la mano izquierda, las estructuras anatómicas mencionadas anteriormente. 20 El borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula es oblicuo de arriba abajo y de atrás adelante, representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida que descienden, continuándose con las líneas oblicuas externa e interna. Este canal, de forma triangular, constituye el triángulo retromolar. Inervación: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular, su periostio y la encía, y los dientes en cada hemiarcada, a excepción de una porción de la encía y periostio que cubre la cara externa de la mandíbula entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandíbula, que en algunos casos requiere de una aplicación de anestésicos independiente. b) Nervio lingual Anatomía: Se origina debajo del agujero oval como un solo tronco, unido al nervio dentario inferior, del cual se separa a 5 o 10 mm de la base craneal, tomando una disposición anterior y ligeramente lateral al nervio dentario inferior. El nervio lingual desciende entre los dos músculos pterigoideos y pueden estar separados del nervio dentario inferior por el ligamento pterigoespinoso. La variantes que hay en la inervación de de la mandíbula de tejidos blandos vecinos son las siguientes: el nervio milohiodeo, rama del dentario inferior que termina en los músculos milohiodeo, y vientre anterior del digástrico. El nervio lingual es el más accesible de bloquear, introduciendo la aguja en la parte interna de la mucosa lingual del segundo molar infenor. Este nervio atraviesa la aponeurosis inter-pterigoidea y corre a lo largo de la mucosa de la cara interna de la mandíbula, de ambos lados 21 c) Nervio Bucal También llamado buccinador este nervio desciende por delante del nervio dentario y describe una curva cóncava hacia delante y hacia dentro. Discurre junto al dentario y en este nivel de su trayecto recibe la cuerda del tímpano. Una vez que rebasa el borde anterior del músculo pterigoideo interno, se dobla hacia delante y camina primero bajo la mucosa del surco gingival-lingual, por encima del borde superior de la glándula submaxilar y del ganglio submaxilar. Desciende enseguida por la cara interna de la glándula, contornea el conducto de Wharton de fuera a dentro, pasando por debajo de él y se sitúa por dentro de la glándula sublingual, entonces se divide en numerosas ramas terminales que inervan toda la mucosa de la lengua por delante de la V lingual. En su extensión se distribuye en la mucosa del surco vestibular que corresponde a la zona de los molares, comprobaciones clínicas de científicos indican su participación en la inervación dentaria del maxilar inferior. 2.2.3.1 Técnica de anestesia regional En el maxilar inferior se utiliza por lo general la técnica regional bloqueando así los nervios dentario inferior y nervio lingual, depositando la solución anestésica en puntos anatómicos mencionados anteriormente que pasan o emergen los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar. Se utilizó la siguiente técnica: ♦ Técnica de Smith Modificada Es una de las técnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior que toma como referente a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusión de primeros y segundos molares, un centímetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la unión de las líneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja 22 suavemente y se va depositando la solución de manera simultánea, hasta tocar la pared ósea de la espina de Spix, donde se depositan 3/4 de la solución anestésica con lo cual lograremos el bloqueo troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente. En un segundo tiempo de ésta técnica, se puede anestesiar el nervio lingual retirando la aguja y girando la jeringa carpulle hasta que esté paralela con la línea de oclusión de molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia; al mismo tiempo que se va depositando lentamente el anestésico remanente que aún queda en el interior del cartucho. 2.2.3.2 Anestesia al bucal largo Según Sloma existen tres diferentes maneras de abordarlo, pero en éste caso usaremos la técnica en la cual va directamente en la zona por intervenir, introduciendo la aguja en el fondo vestibular correspondiente. 2.3 ACTO QUIRÚRGICO 2.3.1 TÉCNICA REALIZADA La técnica básica de exodoncia quirúrgica de terceros molares es común a todos los tipos de impactaciones, existiendo diferencias en el tipo de odontosección u osteotomía efectuada. En este caso se prosiguió primero la extracción del segundo molar y despúes la operación del tercer molar comenzando con: ♦ Incisión Utilizando un mango de bisturí número 3 y una hoja de bisturí número 12, se trazó una incisión lineal posteroanterior desde la cresta anterior de la rama ascendente mandibular hasta la cara distal de la corona apreciada clínicamente del tercer molar. 23 La incisión debe permitir una correcta visualización del campo operatorio tras el levantamiento del colgajo, para poder efectuar cómodamente la osteotomía sin peligro de lesionar estructuras vecinas. ♦ Levantamiento de colgajo Por medio de un periostótomo se despega el colgajo vestibular apoyando el periostótomo en la cortical alveolar, levantando el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia arriba. Se mantendrá siempre separado el colgajo del campo operatorio por medio de separadores romos y sin dientes, para no causar traumatismos, procurando que esta tracción sea firme, pero que a la vez no comprima ni traccione mucho el periostio con el fin de que no se prive excesivamente de aporte vascular al colgajo durante la intervención. El separador deberá apoyarse sobre el hueso y no sobre los pliegues del colgajo retraído porque pueden producir un decúbito y complicar el posoperatorio y la cicatrización. ♦ Desprender el diente de su alveólo Efectuando las leyes físicas que rigen las palancas utilizando primero un elevador recto fino y luego el grueso, buscando un punto de apoyo, la resistencia y potencia. El punto de apoyo se estableció en la cresta ósea, por la ausencia del segundo molar, está situado entre la resistencia, el diente, y la potencia, fuerza ejercida sobre el elevador. Al actuar sobre el mango hacia abajo se eleva el diente en sentido inverso por una fuerza de impulsión. (ver anexo 5) 24 2.3.2 LIMPIEZA DE LA HERIDA OPERATORIA Tras la eliminación del tercer molar semiretenido, se ha hecho una limpieza cuidadosa tanto de las partes blandas como del alveólo y del hueso. Se regulariza el hueso usando una lima para hueso y pinza gubia, luego con la cucharilla o una cureta quirúrgica para eliminar cualquier esquirla ósea que pueda quedar en el alveólo, de esta manera también se estimula la formación de un buen coágulo de sangre que será el reparados de la extracción ayudándolo a regenerar los tejidos. Por último con la herida limpia, los bordes alisados, se hace un lavado irrigando con una jeringuilla una solución de suero fisiológico mezclado con povidyn y rifocina 2.3.3 SUTURA (ver anexo 6) Al finalizar el acto quirúrgico, se procede a suturar y unir los labios de la herida, la sutura favorece a la cicatrización de los tejidos, para lograrlo se procede a la técnica adecuada y la eyección correcta del material de sutura en nuestro caso el más recomendable es el de seda negra 3.0 con aguja curva. Se utilizó el procedimiento de puntos simples que consiste en realizar puntos independientes con la aguja enhebraba y manejada por el porta aguja se perfora la fibra mucosa del lado lingual, la aguja recorre el trayecto hasta llegar el lado vestibular frente a la perforación del lado lingual se reactiva la aguja y el hilo recorre todo el trayecto que necesita hasta quedar tenso se afrontan los labios y se anudan. En éste caso se procedió a coger 3 puntos de sutura simple siendo el primero en la cara distal del primer molar inferior derecho. 25 2.4 POST – OPERATORIO Para acelerar la recuperación y disminuir el número de complicaciones se recomendó al paciente seguir las recomendaciones: ♦ Manténga la gasa mordida durante media hora, sÍ después de retirar la gasa observa un sangrado excesivo, coloque una gasa o algodón empapado y escurrido en agua oxigenada y manténgalo mordido durante otros 30 minutos. ♦ Coloque hielo, lo antes posible, sobre la cara en la zona de la herida, manteniéndolo 5 minutos y descansando 10 minutos durante unas 2 horas. ♦ Evite realizar ejercicios físicos intensos durante unos días. ♦ Duerma con la cabeza ligeramente elevada. ♦ No fume, ni ingiera bebidas alcohólicas. ♦ Es fundamental que mantenga una higiene oral rigurosa, cepillándose los dientes, excepto en la zona de la herida. Debe enjuagarse con agua de sal o clorhexidina. ♦ Guardar reposo relativo durante 48-72 horas. 2.4.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO FACULTAD PILOTO DE FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA ODONTOLOGIA CLINICA DE INTERNADO CLINICA DE INTERNADO FECHA : 26 de Febrero del 2011 FECHA : 26 de Febrero del 2011 NOMBRE DEL Wilminton Alvarado PACIENTE: NOMBRE DEL Wilminton Alvarado 26 PACIENTE: Receta Guayaquil 26 de Febrero del 2011 prescripción: RP/ AMOXICILINA 500 mg Cápsulas Amoxicilina Nº Tomar una cada 8 horas por 7 21 días de una a dos horas antes o después de las comidas Diclofenaco Sodico 75 Inyectar 1 cada 12 horas Ampollas Nº 3 Vitamina C 100mg mg Voltaren Tabletas Cebion Tomar una cada 24 horas por 5 N° 5 dias 2.4.1.1 Composición farmacológica ♦ Amoxicilina Antibiótico de amplio espectro Presentación: Capsulas, comprimidos, suspensión oral Composición Cada CÁPSULA contiene: Amoxicilina tetrahidratada equivalente a.............. 250 y 500 mg de amoxicilina Cada 5 ml de SUSPENSIÓN contienen: 27 Amoxicilina............................................................ 125 y 250 mg Farmacología Posee acción bactericida por medio de la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Es estable en medio acido, su absorción es rápida y se difunde adecuadamente a los fluidos y tejidos corporales, no difunde excepto con meningitis inflamadas. La vida media es de 1 a 2 horas y depende de la dosis administrada. Dosis muy altas permite alcanzar niveles plasmáticos muy efectivos y permite prolongar el intervalo de administración. La amoxicilina se elimina en la orina dentro de 6 a 8 horas los niveles séricos detectables hasta 8 horas posterior a la dosis oral Indicaciones Infecciones en los oídos, nariz, garganta, tracto respiratorio inferior, vías urinarias, piel, tejidos blandos, gonocócicas no complicadas de uretra, cérvix y recto, prevención de endocarditis bacteriana en procedimientos: oral, dental, tracto respiratorio, erradicación del H. pylori en combinación con claritromicina y omeprazol o esomeprazol Contraindicaciones Hipersensibilidad a las penicilinas, embarazo y lactancia ♦ Diclofenaco sódico Antiinflamatorio, analgésico y antirreumático. Presentación: Grageas, solución inyectable y supositorios Composición: VOLTAREN ® 50 Cada GRAGEA con capa entérica contiene: Diclofenaco sódico 50 mg 28 VOLTAREN® SR Cada GRAGEA de liberación prolongada contiene: Diclofenaco sódico 75 mg VOLTAREN® RETARD Cada GRAGEA de liberación prolongada contiene: Diclofenaco sódico 100 mg VOLTAREN® Cada SUPOSITORIO contiene: Diclofenaco sódico 100 mg VOLTAREN ® Solución inyectable Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg Indicaciones: Formas inflamatorias y degenerativas de reumatismo: artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espóndil artritis anquilo-poyética: artrosis, inclusive espóndil artrosis. Síndrome doloroso de la columna vertebral. Reumatismo extra articular. Ataque agudo de gota. Inflamaciones dolorosas postraumáticas o postoperatorias. Estados dolorosos postoperatorios y postraumáticos con inflamación y tumefacción. Estados dolorosos y/o inflamatorios en ginecología. Como coadyuvante en infecciones dolorosas e inflamatorias agudas de garganta, nariz y oídos. De acuerdo con los principios médicos generales, se tomarán las medidas apropiadas para tratar la enfermedad de base. La fiebre por sí sola no es una indicación. Contraindicaciones: Ulcera gastroduodenal. Hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al igual que otros antiinflamatorios no esteroides. Diclofenaco (Voltaren) está contraindicado en los pacientes que han padecido un ataque de asma, urticaria o rinitis aguda tras la administración de ácido 29 acetilsalicílico u otros medicamentos que inhiben la prostaglandinasintetasa. Supositorios: proctitis. Farmacología: Diclofenaco (Voltaren) contiene una sustancia activa no esteroide con acusadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Se considera importante para el mecanismo de acción la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, demostrada experimentalmente. Las prostaglandinas, desempeñan un papel esencial en la aparición de la inflamación, el dolor y la fiebre. Las propiedades antiinflamatorias y analgésicas se manifiestan clínicamente en las afecciones reumáticas por una clara mejoría de las molestias, como dolor en reposo, dolor al hacer movimientos, rigidez matinal, tumefacción articular, así como por un aumento de la capacidad funcional. ♦ Vitamina C La vitamina C se requiere para el crecimiento y reparación de tejidos en todas las partes del cuerpo. Es necesaria para formar el colágeno, una proteína importante utilizada para formar la piel, el tejido cicatricial, los tendones, los ligamentos y los vasos sanguíneos. La vitamina C es esencial para la cicatrización de heridas y para la reparación y mantenimiento de cartílago, huesos y dientes. Toxicidad de la vitamina C: es muy poco común, debido a que el cuerpo no la puede almacenar. Sin embargo, no se recomiendan cantidades superiores a 2000 mg/día, dado que tales dosis altas pueden llevar a malestar estomacal y diarrea. 30 2.4.2 RECOMENDACIONES POST-OPERATORIOS Se orientan al cuidado de la herida, a través del uso de colutorios hipersalinos y de una buena higiene bucal hasta que se complete la cicatrización de la herida, además el paciente no debe traumatizar la zona, evitar tocarse con la lengua, introducir objetos extraños en la herida ni someter el área intervenida a tensiones innecesarias. Si la sutura se desata prematuramente el paciente debe contactar al cirujano bucal u odontólogo, el cual estimará la necesidad de volver o no a tomar algún punto, finalmente si el nudo esta generando hipertrofia en la mucosa bucal es aconsejable retirarlo precozmente. 2.4.3 CONSIDERACIONES AL MOMENTO DE RETIRAR LA SUTURA Las suturas se remueven tan pronto como sea posible, el tiempo viene determinado por algunos factores tales como: la naturaleza del tejido, el grado de tensión en la herida y las características de la línea de incisión. Las suturas intraorales se retiran de 5 a 7 días. Dejar los puntos un tiempo mayor puede causar la irritación y la contaminación del tejido circundante, al convertirse la sutura en un caldo de cultivo para ciertos gérmenes que pueden infectar la herida, además de provocar defectos en la cicatrización como los llamados "trazos de la aguja" por el contrario si la sutura se retira antes de lo previsto, la tensión sobre la herida puede provocar la dehiscencia de la misma. La sutura debe retirarse cuando la fuerza tensional de la herida sea suficiente para garantizar la aproximación de los bordes y antes que se produzca un trastorno de la cicatrización. El procedimiento para retirar la sutura comienza colocando al paciente cómodamente en el sillón dental, con una buena iluminación y el cirujano provisto de instrumentos estériles. Primero se limpia la herida y los cabos de la sutura utilizando soluciones antisépticas(clorhexidina, povidona yodada, peróxido de hidrógeno), esto reduce el riesgo de una infección 31 posterior en la herida. Luego, con el uso de una pinza de Adson se toma firmemente el nudo sin traumatizar la herida, entonces con la ayuda de una tijera se corta inmediatamente por debajo del nudo, es decir, al ras de la piel o de la mucosa según el caso, esto con la finalidad de que sólo una pequeña parte del hilo expuesto al medio bucal recorra el interior de la herida y de esta forma no hacer una siembra bacteriana profunda, por último se tira del hilo con un movimiento suave hacia la línea de incisión, para no desgarrar la herida . Cuando se usan las tijeras o cualquier otro instrumento articulado dentro de la boca, se debe colocar el dedo índice cerca de la bisagra del instrumento para tener un buen control en los movimientos, además se reduce el peligro de dañar el labio y otros tejidos blandos si el instrumento se abre y se cierra en sentido vertical y no en sentido horizontal. 32 CONCLUSIONES En los casos de los terceros molares inferiores pueden adoptar distintas posiciones y desviaciones y, que en razón de ella se estudiará previamente la estrategia y la táctica que se empleará, el hecho quirúrgico que conforma su exodoncia. Cabe recordar que la tabla lingual en la zona del segundo y tercer molar se adelgaza considerablemente al extremo de no poseer en oportunidades, diploe. Así mismo esta delgadez puede verse acentuada por alteraciones de la propia anatomía como así también por alguna patología existente que la injuria. El acto quirúrgico se incorpora una actitud de tipo preventivo que minimice sucesos no deseados, en el peor de los casos podrá ofrecernos una complicación, hecho que nos conlleva a la incertidumbre de lo impredecible o desconocido, nos aleja del fracaso por actitud negligente y hace al episodio gobernable, siendo sus circunstanciales secuelas menos preocupantes y por último valoriza el proceder quirúrgico a todo nivel. 33 RECOMENDACIONES Hacer conciencia en los pacientes la importancia de extraer los terceros molares semi retenidos y/o retenidos para evitar complicaciones futuras. Realizar estudios con la ayuda de la historia clínica y los examenes complementarios para determinar el plan de tratamiento. Todo acto quirúrgico deberá de tener un plan de tratamiento a seguir, despues de haber estudiado las posibles complicaciones que se podría presentar mediante el acto quirúrgico, siendo ésta la clave de una cirugía exitosa. Explicar con palabras claras y entendibles al paciente sobre el cuidado posoperatorio y los medicamentos que se debe de administrar para el control del dolor y del edema, para evitar un resultado indeseable de la cifugía. 34 BIBLIOGRAFIA James R. Up, Edward Ellis III y Myron R. Tucker. Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea 5ta edición. España. ELSEVIER MOSBY, 2010 Navarro, Carlos. Cirugía Oral. Madrid. ARAN, 2008 Raspall, Guillermo. Cirugía Oral e Implantologìa. Buenos Aires, Medica Panamericana, 2006 Cuidados Post-Operaciòn Maxilofacial, publicado en junio 16, 2010 por el Dr. Alejandro Seamanduras, Cirujano Maxilofacial Disponible en http://congelplus.wordpress.com/2010/06/16/cuidados-postoperacion-maxilofacial/ 35 ANEXOS 36 Anexo 1 Historia Clínica 37 CASO DE CIRUGÍA Extracción de Tercer Molar Inferior Derecho en Posición MesioAngular Semi-Retenido 38 Anexo 2 39 Paciente – Operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 40 Anexo 3 Exámen clínico de las piezas dentarias. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 41 Anexo 4 Exámen radiográfico. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 42 Anexo 5 Piezas dentarias extraídas. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 43 44 Anexo 6 45 Sutura. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 46 Otros Casos Clínicos Realizados en la Formación Académica 47 CASO DE PREVENCIÓN (Sellantes) 48 Foto 1 Paciente –Operador. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 46 Foto 2 Arcada superior con los primeros molares permanentes erupcionados. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 47 Foto 3 Aislamiento y aplicación de ácido grabador en los molares permanentes superiores. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 48 Foto 4 Acabado con sellantes en los surcos de los primeros molares permanentes superiores. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 49 Foto 5 Arcada inferior con los primeros molares permanentes erupcionados. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 50 Foto 6 Aplicación de ácido grabador en la cara oclusal de los primeros molares permanentes. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 51 Foto 7 Acabado con sellantes en los surcos de los primeros molares permanentes inferiores. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 52 Foto 8 Fluorización. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 53 CASO DE ENDODONCIA 54 Foto 1 55 Paciente-Operador. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 56 Foto 2 Exámen clínico de la pieza dentaria. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 57 Foto 3 Exámen radiográfico. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 58 Foto 4 Aislamiento absoluto y la apertura. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 59 Foto 5 Radiografía de la conductometría, conos y tratamiento terminado. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 60 Foto 6 El diente con el penacho de conos de gutapercha. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 61 Foto 7 Terminado el tratamiento endodóntico y obturación de la cavidad. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 62 CASO DE OPERATORIA 63 Foto 1 Paciente – Operador. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 63 Foto 2 64 Exámen Clínico de la pieza a tratar. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 65 Foto 3 Exámen Radiográfico. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 66 Foto 4 Aislamiento absoluto y eliminación del material deteriorado. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 67 Foto 5 Ionómero de vidrio y puesto la banda metálica. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 68 Foto 6 Restauración, tallado y pulido de la pieza dentaria. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 69 CASO DE PERIODONCIA 70 Foto 1 Paciente-Operador. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 70 Foto 2 Exámen clínico. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 71 Foto 3 Arcada superior. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 72 Foto 4 Arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 73 Foto 5 Exámen radiográfico. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 74 Foto 6 Tratamiento terminado. Fuente: Clínica de Internado de Facultad Piloto de Odontología, Lin CH. 2011 75
