729 STEFANY ANNABEL CEVALLOS LUNA TRABAJO DE GRADUACIÓN.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
Estudio de los procesos inflamatorios más frecuentes relacionados
con el diagnóstico y tratamiento de los terceros molares
mandibulares en la Facultad Piloto de Odontología.
AUTORA:
Stefany Annabel Cevallos Luna
TUTOR:
Dr. Alex Polit Luna
Guayaquil, junio de 2013
I
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Título de tercer nivel de Odontóloga.
El trabajo de graduación se refiere a:
Estudio de los procesos inflamatorios más frecuentes relacionados con el
diagnóstico y tratamiento de los terceros molares mandibulares en la
Facultad Piloto de Odontología.
Presentado por:
Stefany Cevallos Luna
C.I. 0704272095
TUTORES:
Dr. Alex Polit Luna
Dra. Elisa Llanos R. MS.c
TUTOR ACADÉMICO
TUTOR METODOLÓGICO
DR. WASHINGTON ESCUDERO DOLTZ MS.c
DECANO
Guayaquil, junio de 2013
I
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de éste trabajo corresponden a propiedad
intelectual del autor.
Stefany Annabel Cevallos Luna
C.I. 0704272095
II
AGRADECIMIENTO
Este trabajo es el resultado del arduo esfuerzo de cada día. Mi
agradecimiento total es a DIOS, quien fue y es el que me da la fortaleza,
sabiduría y amor para realizar cada proyecto en mi vida. A mis padres, por
su inquebrantable confianza y apoyo en todo el proceso de mi carrera
universitaria, a mi tía la Ing. Norma Luna, que con sus sabios
conocimientos, consejos y experiencia hizo posible la realización del
trabajo. Y sin faltar a mi tutor el Dr. Alex Polit quien me guio en toda la
elaboración del presente trabajo.
Stefany Annabel Cevallos Luna
III
DEDICATORIA
La concepción de este proyecto está dedicada a DIOS, porque ha estado
conmigo a cada paso que doy, cuidándome y dándome fortaleza para
continuar. Con su fiel y eterna sabiduría han hecho que no decaiga y
continúe realizando de manera excelente cada paso que doy. Y a mis
padres, pilares fundamentales en mi vida, sin ellos, jamás hubiese podido
conseguir lo que hasta ahora. Su tenacidad y lucha insaciable han hecho
de ellos el gran ejemplo a seguir y destacar, no solo para mí, sino para mi
familia en general.
Stefany Annabel Cevallos Luna
IV
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Págs.
Carátula
Carta de aceptación de los tutores
I
AUTORÍA
II
Agradecimiento
III
Dedicatoria
IV
Índice general
V
Introducción
1
CAPÍTULO I
2
EL PROBLEMA
2
1.1 Planteamiento del problema
2
1.2 Preguntas de investigación
3
1.3 Objetivos
4
1.3.1 Objetivo general
4
1.3.2 Objetivos específicos
4
1.4 Justificación
4
1.5 Viabilidad
7
CAPÍTULO II
8
MARCO TEÓRICO
8
ANTECEDENTES
8
2.1 Fundamento teórico
2.1.1 Criterios de terceros molares
2.1.1.1 Criterios de la sociedad española de cirugía
10
10
10
V
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Págs.
2.1.1.2 Criterios de la OMS ASSOCIATES
13
2.1.1.3 Criterios de la antibióticoterapia profiláctica
15
2.1.2 Consideraciones anátomo-embriológicas
16
2.1.3 Clasificación según pell y gregory
17
2.1.3.1 Relación con la rama ascendente mandibular
17
2.1.3.2 Profundidad relativa del tercer molar
18
2.1.3.3 Posición en relación al eje axial del segundo molar
18
2.1.4 Cuadro clínico de los terceros molares
20
2.1.4.1 Inflamación
20
2.1.4.2 Infección
21
2.1.4.3 Dolor
21
2.1.4.4 Trismus
22
2.1.5 Pericoronitis
22
2.1.5.1 Etiología
22
2.1.5.2 Manifestaciones clínicas más comunes
23
2.1.6 Diversas complicaciones
2.1.6.1 Complicaciones infecciosas ganglionares
23
24
2.1.6.2 Complicaciones infecciosas del tejido celular subcutáneo 24
2.1.6.3 Complicaciones infecciosas óseas
26
2.1.6.4. Complicaciones mecánicas dentarias
27
2.1.6.5 Complicaciones mecánicas mucosas
27
2.1.6.7 Complicaciones mecánicas protésicas
28
2.1.6.6 Complicaciones temporomandibulares
28
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido
2.1.7 Diagnosticos y tratamientos
Págs.
28
2.1.7.1 Diagnóstico diferencial
29
2.1.7.2 Tratamiento
30
2.1.7.3 Tratamiento medicamentoso
30
2.1.7.4 Tratamiento quirúrgico
31
2.1.8 Pacientes con enfermedades sistémicas
31
2.1.8.1 Alteraciones de la coagulación
32
2.1.8.2 Enfermedades cardiovasculares
32
2.1.8.3 Neoplasias malignas
33
2.1.9 Alveolitis
33
2.1.9.1 Etiología
33
2.1.9.2 Clasificación
34
2.1.9.3 Alveolitis seca
35
2.1.9.4 Diagnóstico
37
2.1.9.5 Tratamiento
37
2.1.10 Antibioticoterapia
39
2.1.10.1 Recomendación profiláctica según la AAOMS
39
2.2. Elaboración de hipótesis
40
2.3 Identificación de las variables
40
2.4 Operacionalización de las variables
41
CAPÍTULO III
42
METODOLOGÍA
42
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Págs.
3.1 Lugar de la investigación
42
3.2 Periodo de la investigación
42
3.3 Recursos empleados
42
3.3.1 Recursos humanos
42
3.3.2 Recursos materiales
43
3.4 Universo y muestra
43
3.4.1 Universo
43
3.4.2 Muestra
43
3.5 Tipo de investigación
43
3.6 Diseño de la investigación
45
3.7 Análisis de los resultados
45
CAPÍTULO IV
48
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
48
4.1 Conclusiones
48
4.2 Recomendaciones
49
Bibliografía
50
Anexos
52
VIII
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo determinar los
procesos inflamatorios en los pacientes tratados quirúrgicamente de los
terceros molares mandibulares, la pericoronitis es un proceso infeccioso
agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea el
diente retenido. Como la pericoronitis se ve asociada generalmente con el
tercer molar inferior, me veo en la necesidad de conocer las
consideraciones anátomo-embriológicas de este. El dolor provocado por
la impactación del tercer molar (pudiendo ser también al segundo molar)
genera una serie de sintomatología, acompañada de un cuadro severo
como es la pericoronitis, que si no es tratado a tiempo generará un cuadro
mucho mas grave que será la alveolitis, con una sintomatología peor.
Todo un estudio de radiografías panorámicas pre y post quirúrgicas serán
la base para determinar la evolución de los procesos inflamatorios o
infecciones que se presenten.
La radiografía no nos ofrece un diagnóstico certero de pericoronitis,
puesto que los tejidos blandos inflamados no se observan en esta, pero sí
permite juzgar la situación y posición del diente, la forma de su corona y
sus raíces y las relaciones anatómicas. Todo ello condicionará el tipo de
tratamiento. Dichas radiografías, fueron obtenidas de pacientes tratados
en la Facultad Piloto de Odontología en el área de cirugía bucal
ambulatoria, del paralelo 5/1, en su mayoría mujeres, siendo a edad
promedio 22 años de edad. La evidencia clínica fue también de gran
ayuda, mediante fotografías pre y post quirúrgicas. Se menciona también
el tema del tratamiento con la antibióticoterapia profiláctica o post
quirúrgica, jugando un papel importante en la evolución de los tejidos
blandos y duros. Muchas publicaciones relatan la estrecha relación entre
la pericoronitis y complicaciones graves como la angina de Ludwig,
dándose a notar la gravedad del asunto.
1
CAPÍTULO I
PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Identificación del problema: Procesos inflamatorios más frecuentes
relacionados de terceros molares mandibulares y su interrelación con el
diagnostico y tratamiento, lo que nos conlleva a describir las siguientes
causas y efectos: Retención de terceros molares asociado a capuchón
pericoronario: Produce un cuadro inflamatorio conocido como pericoronitis
sub-aguda; Retención de terceros molares asociado a capuchón
pericoronario expuesto al medio bucal: Acumulación de restos alimenticios
que se descomponen y producen proliferación de bacterias, conocido
como pericoronitis aguda.
Vale resaltar que la pericoronitis es un proceso patológico relacionado
íntimamente con el capuchón pericoronario del tercer molar mandibular.
Es una de las causas más comunes de dolor, que se presenta de una
forma intermitente en los pacientes con terceros molares retenidos. La
evolución de los procesos patológicos que desencadenan los terceros
molares, requieren de un conocimiento exacto para saber el tipo de
tratamiento y a su vez evitar las complicaciones post – quirúrgicas.
Tenemos a su vez que debido a condiciones embriológicas y anatómicas
la retención de terceros molares mandibulares provoca apiñamiento
antero-inferior, sumado a la infección a la que están sujetos generan una
serie de complicaciones. Además, la sintomatología principal que trae a
los pacientes es el dolor, debido a la inflamación que puede ser aguda o
crónico. Al respecto, el presente problema de investigación será
evidenciado por medio de radiografías, y fotografías que demuestran la
relación existente de la evolución de las diferentes patologías enunciadas.
2
Lo expresado
nos conlleva a formular el siguiente problema de
investigación: ¿Cómo incide el diagnóstico y tratamiento en los procesos
inflamatorios más frecuentes de los terceros molares mandibulares?
Delimitación del problema:
Tema: Estudio de los procesos inflamatorios más frecuentes relacionados
con el diagnóstico y tratamiento de los terceros molares mandibulares en
la Facultad Piloto de Odontología.
Objeto de estudio: Procesos inflamatorios más frecuentes de terceros
molares mandibulares.
Campo de acción: Edad y sexo del paciente.
Lugar: Facultad de Odontología
Área: Pregrado.
Periodo: 2012 – 2013
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los factores que determinan la presencia de la inflamación en
el diagnóstico clínico pre-operatorio de los terceros molares?
¿Cuáles son los factores que determinan la presencia de la inflamación
durante el post-operatorio de los terceros molares?
¿Cuáles son los factores sistémicos que pueden predisponer la presencia
de inflamación relacionada con los terceros molares?
¿Cuáles son los factores locales que pueden predisponer la presencia de
inflamación relacionada con los terceros molares?
¿Cómo podemos prevenir las complicaciones inflamatorias relacionadas a
la retención de los terceros molares mandibulares?
¿Cuál es la importancia de la antibióticoterapia previa a la cirugía bucal?
3
¿A que edad se presentan las complicaciones de los terceros molares
mandibular?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar, los procesos inflamatorios más frecuentes relacionados con
el diagnóstico y tratamiento de los terceros molares mandibulares en la
Facultad Piloto de Odontología por medio de un estudio descriptivo.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar radiográficamente los terceros molares mandibulares.
Diagnosticar las radiografías panorámicas después del tratamiento.
Indicar el plan de tratamiento adecuado de acuerdo al diagnóstico.
Presentar resultados en base a radiografías y fotografías.
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La justificación del presente trabajo de investigación se apoya en
principios: Teóricos, Prácticos, Metodológicos, Sociales, Psicológicos y
Legales:
Los principios teóricos nacen con la educación, la misma
constituye un pilar fundamental para mejorar la calidad de vida de una
persona en el caso de la cirugía bucal su desarrollo académico constituye
un valor importante de contenidos y practica, misma que se le realiza
desde el tercer año hasta quinto, en el pensul académico de la Facultad
de Odontología.
En la relevancia social se considera el intenso y vertiginoso proceso de
evolución económica, tecnológica, científica, social y cultural, y la
comunicación e interdependencia de todos los países se ve reflejado en
4
acciones que tienden a unificar sus mercados, sociedades y culturas que
poco a poco tienden a transformar las políticas para el desarrollo
económico en un marco de inminentes competencias y oportunidades.
Vale resaltar que el valor trascendente de la Odontología no está sólo en
la aplicación exitosa de técnicas clínicas de vanguardia y de alto costo
muy por el contrario la contribución está más bien en comprender que
cada persona tiene un proyecto de vida y que cada uno de nuestros
pacientes tiene un proyecto particular y único.
Asimismo, la cirugía es una rama de la medicina y estomatología como
ciencias de la salud que trata de las enfermedades y accidentes con
intervenciones manuales, en general cruentas y realizadas con un
instrumental determinado. Los estudios arqueológicos y antropológicos
indican que fue quirúrgica la primera ciencia médica del hombre,
practicada de modo espontáneo al extraer cuerpos extraños de heridas de
caza o de guerra y al taponar las hemorragias por medio de vegetales
apretados. 1
Al escribir acerca de la historia de la cirugía estomatológica, resalta la
existencia de características generales, como son la evolución del
instrumental y los tratamientos utilizados, el trabajo empírico, los cirujanos
barberos y otros oficios del arte de curar, así como la formación de los
profesionales y las legislaciones establecidas para el control del ejercicio
profesional, entre otras.
Principios Psicológicos, La Odontología ciertamente no está ajena a la
disímil vivencia emocional de las patologías bucales. En un ejemplo
cotidiano de nuestra práctica, una persona puede desarrollar una vida
emocional equilibrada a pesar de la pérdida múltiple de piezas dentarias,
1
4) Gay Escoda C. Fuentes de la cirugía bucal y maxilofacial y selección
bibliográfica.3era ed. Barcelona: Gráficas Signo, 1998:15-109.
5
mientras para otras la pérdida de un diente puede significar un daño
emocional relevante en cuanto a la relación con su entorno familiar,
laboral, social o consigo mismo.
Una enfermedad no es una entidad
vivencia irrepetible,
nosológica, sino más bien una
cuya identidad es la persona misma.
En una
perspectiva humanista y, en especial bioética, en relación a las
responsabilidades de la Odontología para con las personas y la sociedad
en su conjunto, se sitúa al ser humano en el centro de la práctica
profesional, ya sea en la investigación como en la clínica.
Nuestro fin será determinar la incidencia y prevalencia de los procesos
inflamatorios relacionados con los terceros molares, ya que la razón
principal que trae a los pacientes a recibir dicho tratamiento en nuestra
facultad es el dolor, proponiendo que todo paciente con ausencia clínica
de los terceros molares deben realizarse una radiografía panorámica de
control.
Las evidencias que utilizaremos serán las historias clínicas y
radiografías panorámicas de los pacientes atendidos durante el periodo
2012-2013.
Con este estudio lograremos determinar las pautas en el tratamiento prequirúrgico, así como las indicaciones post-quirúrgicas, lo que permitirá
dejar una guía que sirva para mejorar los criterios de los docentes y
alumnos de nuestra facultad.
Los
principios
metodológicos2
se
basan
en
el
enfoque
Socio-
epistemológico, mismo que conlleva a la determinación del problema y su
objeto de estudio no sin antes considerar las variables bajo la mirada
crítica y constructiva
2
de diferentes autores lo que nos conduce a un
. Rodríguez, N. (2000). Los tres paradigmas de la Investigación en Educación. Tesis
Mimeografiada. Caracas.
6
trabajo significativo. Principios Legales, basan su desarrollo en la
Constitución de la República del Ecuador Sección quinta.
Art.27.- La educación se centrará en el ser humano y deberá garantizar su
desarrollo holístico, el respeto a los derechos humanos, aun medio
ambiente sustentable y a la democracia; sería laica, democrática,
participativa, de calidad y calidez; obligatoria, intercultural,
Art.28.- Es derecho y obligación de toda persona y comunidad interactuar
entre culturas y participar en una sociedad que aprenda.
Art.29.-La educación potenciará las capacidades y talentos humanos
orientados a la convivencia democrática, la emancipación, el respeto a las
diversidades y a la naturaleza, la cultura de paz, el conocimiento, el
sentido crítico, el arte, y la cultura física. Prepara a las personas para una
vida cultural plena, la estimulación de la iniciativa individual y comunitaria,
el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar.
Capítulo .5 de Régimen académico: 22.2, se debe realizar el trabajo de
titulación correspondiente, con un valor de 20 créditos, y cumplir con las
horas de pasantías profesionales y de vinculación con la colectividad en
los campos de su especialidad, definidas planificadas y tutoradas en el
área específica de la carrera.
1.5 VIABILIDAD
Esta investigación es viable ya que se llevara a cabo en las clínicas de la
Facultad Piloto de Odontología, contando con todos los recursos
humanos, técnicos, científicos, bibliográficos y económicos que garantizan
su ejecución en el tiempo previsto y con las características de calidad.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES
Revisados los archivos de la biblioteca de la Facultad de Odontología vale
resaltar que según los antropólogos la constante y creciente cerebración
del hombre los accidentes por erupción de los terceros molares eran ya
conocidos en la antigüedad. 3Hemard, en su libro que tituló. La verdadera
anatomía de los dientes >> en el año 1580, relataba las particularidades
de la erupción de los terceros molares en la edad de la prudencia y la
discreción. Posteriormente, a la erupción de la pieza dentaria, se le hizo
responsable de inflamaciones mucosas y óseas; en el siglo XIX se insistió
sobre uno de los caracteres que le daban importancia clínica: la falta de
espacio; otros autores consideraban ya el hecho de la infección.
Por último, el concepto de la infección pericoronaria, ya en el siglo XX, de
los trastornos de origen reflejo, completan esta entidad nosológica.
Asimismo, las formas de manifestación clínica son muy variadas en
función de los factores locales y generales, ya analizados, y del equilibrio
entre
el
sistema
defensivo
orgánico
y
la
actividad
bacteriana. Considerando el desarrollo filogenético de la especie humana,
la raza blanca, cuenta con mayor porcentaje de dientes retenidos que la
raza negra, ya que en esta última, el desarrollo y dimensiones de los
maxilares son mayores. Se plantea un hecho establecido en genética que
en realidad se hace ley. Un individuo puede heredar los maxilares
pequeños de un progenitor y los dientes grandes de otros, o al revés.
3
Maxilofacial.cl Dr. Antonio Marino. Cirujano Maxilofacial. Av. 11 de septiembre 2155-B
oficina 1012 Providencia –metro los leones Santiago-Chile
8
A propósito, 4Ries Centeno considera un ligero predominio en la mujer,
respecto al hombre, Wirth da un porcentaje del 48,4 para el sexo
femenino y un 51,5% para el sexo masculino. La edad de inicio para los
fenómenos patológicos es muy variada y tiene unos límites muy amplios;
así, Ries Centeno, considera como límites los 18 y 28 años, aunque cita
casos de 15 años y ancianos hasta de 82 años.
Asimismo, para algunos autores como 5Liedholm y Knutsson, los cordales
en posición mesio-angular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de
provocar patología que un tercer molar erupcionado o en inclusión
intraósea completa. La posición disto-angular tiene un riesgo de 5 a 12
veces de dar patología. Igualmente, para Wirth, el mayor porcentaje se
encuentra entre los 21 y 25 años (53%), seguido de 15 a 20 años
(17,2%); y entre los 26 y 30 años el 16,3%. En nuestro medio la incidencia
de la pericoronitis es más frecuente en la década de los 20 a los 30 años
de edad, similar información se obtuvo de otros autores en la bibliografía
revisada.
Además, 6Tomas D. Brock menciona en su libro que la cavidad oral es
una de las más complejas y heterogéneas partes del cuerpo donde
habitan
los
microrganismos,
y
que
predominan
los
anaerobios
(estreptococos y lactobacilos), y aerobios, estos últimos en menor
número,
que
fueron
aislados
en
la
placa
dento-bacteriana.
El Streptococcus mutans y Streptococcus sobrinus se aislaron en la caries
dental.
4
Ries Centeno GA. Cirugía bucal. Buenos Aires: El Ateneo, 1987
5
Liedholm R, Knutsso K, Lysell L, Rholin M. Mandibular third molars: oral surgeon´s
assement of the indications for removal. Br J Oral Maxilofac Surg 1999; 37: 440-3
6
Thomas D. Brock – biología de los microrganismos – la flora normal de los animales,
capitulo 12.
9
La autora del presente explica que la extracción de un tercer molar con
pericoronitis se considera la causa más frecuente de periostitis osificante,
y se ha descrito un caso de células gigantes difusas de linfoma no
Hodgkin presentándose como pericoronitis en la cavidad bucal. Según el
libro blanco sobre el tercer molar una declaración muy a fondo o de
indicación de la extracción de terceros molares. Un estudio de
comparación de Elfer 2004 de 5831 pacientes que tienen los terceros
molares retenidos había un 30% más de probabilidades de tener defectos
periodontales.
A propósito, hablando de la terapéutica a seguir en las complicaciones por
terceros molares mandibulares se toma en cuenta que la era antibiótica
comenzó cuando Fleming, en 1929, descubrió la penicilina (“droga
milagrosa”). La mayoría de las infecciones odontógenas están causadas
por microrganismos sensibles a la penicilina. Antes de la era antibiótica, el
germen causal era habitualmente el estreptococo.
2.1 FUNDAMENTO TEÓRICO
2.1.1 CRITERIOS DE TERCEROS MOLARES Y SUS TRATAMIENTOS
A continuación presento tres criterios acerca del manejo de los terceros
molares.
2.1.1.1 Criterios de la
sociedad española de cirugía oral y
maxilofacial sobre los terceros molares
Las muelas del juicio causan problemas a dos tercios de la población,
según datos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial
(SECOM). Un 72% de la población tiene al menos un cordal inferior con
dificultad de erupción, mientras que un 45% tiene problemas en la salida
10
del cordal superior. La SECOM advierte de que la extracción preventiva
de las muelas del juicio, como aún se realiza en algunas clínicas, no está
siempre justificada.
"En general no deben extraerse muelas del juicio que no produzcan
síntomas y que estén cubiertas por mucosa y hueso. Sin embargo,
todavía se siguen quitando estas piezas sin haber ninguna justificación”,
advierte el doctor Arturo Bilbao, presidente de la SECOM. Estas muelas
asintomáticas no suelen dar problemas ni salir nunca, sobre todo cuando
se pasa la barrera de los 30 años. Lo recomendable es vigilar
periódicamente la evolución de esas muelas mediante radiografías.
El protocolo de actuación de los cirujanos orales y maxilofaciales indica
cuándo está recomendada la extracción de estas piezas dentales:
“Cuando puedan existir infecciones de repetición, dolor, quistes o daño
potencial al segundo molar, se hace necesaria su extracción”, explica el
doctor Fernando García-Marín, del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla.
A su juicio, “cuando la
muela asoma en la boca pero está atascada en su erupción, hay que
extraerla, pues al abrirse la encía hay riesgo de infección”, añade el doctor
García-Marín. Además, cuando hay interferencias con prótesis u
ortodoncias también se hace necesaria su extracción.
Por ello, “el cirujano oral y maxilofacial tiene siempre que hacer un
balance entre los riesgos y los beneficios antes de realizar una extracción
de los terceros molares incluidos, ya que ninguna cirugía es inofensiva”.
No siempre va a ser necesario quitarlos e incluso pueden surgir otras
complicaciones, “cuando el nervio pueda ser dañado y pueda causar la
insensibilización del labio, se recomienda no extraer la muela”, añade.
También es menos recomendable la extracción a partir de los 30 años,
puesto que la operación se hace más complicada.
11
Los cirujanos orales y maxilofaciales advierten de que el hecho de ser una
intervención quirúrgica, hace necesario evaluar bien al paciente antes de
proceder a la extracción, por las complicaciones que puedan surgir.
Diversos estudios prueban que el postoperatorio después de una
extracción de las muelas del juicio está condicionado por muchos
factores. Una investigación publicada en la revista oficial de la Asociación
Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial en febrero y realizada por la
Universidad de Heidelberg, en Alemania, concluye que hay “una
correlación significativa entre el nivel de dificultad de la extracción
quirúrgica del tercer molar inferior y la tasa de complicaciones
inflamatorias, debido a la posición en la que se encuentren estas piezas
dentales”.
"Este tipo de intervenciones suelen ocasionar inflamación y
molestias unos días, pero con el control adecuado por un cirujano oral y
maxilofacial suelen acabar remitiendo", destaca el doctor Bilbao. Es el
caso del torero Francisco Rivera Ordoñez, a quién le han extraído las
cuatro muelas del juicio.
Mucho tiempo después de que los dientes temporales han sido
remplazados por los dientes permanentes, nos salen las muelas del juicio,
que son un grupo de 4 muelas permanentes que salen por detrás de las
muelas superiores e inferiores después de los 12 años. Los terceros
molares se llaman del juicio porque generalmente hacen erupción entre
los 17 y 21 años, cuando llegamos a la edad adulta. Las muelas del juicio
que son saludables y están colocadas adecuadamente pueden ser
valiosas en la boca. Desgraciadamente, esto no sucede en la mayoría de
los casos y surgen problemas que ocasionan que se tengan que sacar.
Por ejemplo, cuando los maxilares no son lo suficientemente grandes para
que quepan los dientes, se pueden impactar, o sea que no pueden salir o
acomodarse en su lugar. Pueden salir chuecas, salir solo en parte o
permanecer atrapadas debajo del hueso y la encía
12
La extracción de los terceros molares puede proteger la salud general de
la boca. Se recomienda cuando existe cualquiera de las siguientes
condiciones:
- Cuando erupcionan parcialmente, ya que deja una abertura en la encía
para que las bacterias penetren y causen una infección, dando como
resultado dolor, inflamación y malestar general.
- Cuando una muela del juicio queda retenida, ya que puede continuar
saliendo sin suficiente espacio y dañar a los dientes adyacentes o bien;
- Cuando se forma un saco lleno de líquido (quiste) o tumor que destruya
a las estructuras cercanas tales como hueso o raíces de los demás
dientes.
Debido a procesos evolutivos del ser humano o a diferencias de tamaño
entre los huesos maxilares y el tamaño de las piezas dentarias, los
terceros molares o muelas del juicio no siempre logran erupcionar
completamente (emerger en la boca), lo que genera un espacio de difícil
acceso en la zona posterior de la cavidad bucal, el cual acumula restos de
alimentos y placa bacteriana difícil de asear. Al inflamarse la zona se
produce un cuadro infeccioso llamado pericoronitis, la cual, puede ser
aguda o crónica y conducir a infecciones graves incluso que pueden
comprometer la vida del paciente.
2.1.1.2 Criterios de la OMS ASSOCIATES acerca de los terceros
molares
Las muelas del juicio es otro nombre dado a los terceros molares o
cordales. Por lo general, surgen entre los 17 años y 20 años. No todos los
pacientes deben tener los terceros molares extraídos. Sin embargo, hay
muchos indicios de que lo haga.
Cuando los pacientes vienen a una evaluación de los terceros molares,
las recomendaciones pueden variar según el caso. Sin embargo, la
13
mayoría de las veces parece que hay suficiente espacio para que ellos
hagan erupción. Cuando ese es el caso, existen ciertos problemas
probablemente en el futuro.
Cuando los pacientes acuden a mi consulta y veo que tienen los terceros
molares retenidos siempre les doy todos los beneficios y desventajas para
extraerlos. Por ejemplo, he visto muchas veces cuando los pacientes
desarrollan quistes alrededor de los molares tercios. Cuando los pacientes
son de 16 a 18 años de edad prefiero extraerlos a esa edad porque los
tiempos de la mayoría de ellos no los han desarrollado completamente.
Dado que se corre el riesgo de la cirugía es el desarrollo de parestesia
permanente (adormecimiento de los labios) Me gusta mucho y a esta
edad no produce cantidad de inflamación, dolor o lesiones a los nervios
(es menor).
Dado que la mayoría de las veces las raíces de los terceros molares no
están completamente desarrollados la posibilidad de "empujar" contra el
nervio durante la extracción son mucho más bajos.
Además, los pacientes jóvenes tienen un hueso mandibular que es mucho
más "suave" que los pacientes mayores. Cuando el paciente llega a ser
alrededor de 30 años de edad, tienen el hueso mucho más maduro por lo
tanto haciendo la cirugía es un poco más difícil para las extracciones.
Problemas comunes relacionados con pericoronitis los terceros molares
retenidos (infecciones recurrentes del local) absceso, hemorragia, caries a
los dientes adyacentes, dolor, hinchazón defectos periodontales, y
(defectos óseos) formaciones quiste.
El protocolo en mi oficina recomienda que la mayoría de los pacientes con
terceras partes afectadas en las edades entre 16 y 25 años, sea que
tengan sus muelas del juicio extraídas. Los mayores de 25 años se
recomiendan dependiendo del escenario particular, sobre todo si son
sintomáticos.
14
2.1.1.3 Criterios de la antibióticoterapia profiláctica en la cirugía del
tercer molar
La cirugía de los terceros molares, una de las prácticas más comunes del
cirujano bucal, conlleva en algunos casos a la presencia de infecciones
postoperatorias, razón por la cual se ha considerado el uso de antibióticos
profilácticos. Este tópico ha entrado en controversia, no sólo respecto al
beneficio de su uso sino en relación a la dosis y el tiempo de
administración; por ello su uso se ha re-examinado y han surgido nuevas
tendencias. El objetivo de la antibióticoterapia profiláctica en cirugía es
evitar la proliferación bacteriana a fin de disminuir el riesgo de infección
postoperatoria. El uso racional de los medicamentos requiere un
diagnóstico correcto, un conocimiento adecuado de la enfermedad, la
selección correcta del fármaco y el diseño de una pauta de administración
que consiga la máxima eficacia con el mínimo riesgo para el paciente.
Los antibacterianos figuran entre los fármacos más frecuentemente
prescritos, representando un gran aporte a la longevidad y calidad de vida
del ser humano. Sin embargo, su empleo inadecuado eleva el gasto
sanitario, causa interacciones farmacológicas, efectos adversos y
favorece la aparición de microrganismos resistentes.
Uno de los antibacterianos mayormente empleados en el área de la
cirugía bucal es la Amoxicilina por su efectividad para el control de los
procesos infecciosos de la cavidad bucal, buena absorción en el tracto
gastrointestinal y comodidad de su frecuencia de administración, lo que
garantiza en la mayoría de los casos el cumplimiento del tratamiento
indicado.
La literatura apoya como principio que el antibiótico debe preceder
siempre al procedimiento quirúrgico, es decir debe administrarse en el
período preoperatorio por un corto tiempo y a dosis lo suficientemente
efectivas para alcanzar las concentraciones plasmáticas y tisulares
15
adecuadas para prevenir la infección. La prescripción indiscriminada de
los antibióticos puede traer resultados adversos incluyendo el desarrollo
de resistencia bacteriana.
La Amoxicilina es uno de los medicamentos ampliamente utilizados para
el control de infecciones odontogénicas, por su efectividad sobre los
microrganismos implicados.
Según las doctoras Sillet Marianella, Orellana Alejandra, Salazar
Esmeralda de la Universidad Centra de Venezuela, realizaron un estudio
clínico con Amoxicilina como antibióticoterapia profiláctica en la cirugía de
los terceros molares, en el cual fueron sometidos 45 pacientes a tres
esquemas diferentes de tratamiento para evaluar clínicamente su uso en
relación a la incidencia de infecciones postoperatorias.
Un 100 % de los pacientes bajo los esquemas de dosificación con
Amoxicilina tanto del grupo que recibió postoperatoriamente 500 mg por
vía oral cada 8 horas por 7 días (grupo A), como del grupo que recibió
una dosis única de 2 g de Amoxicilina por vía oral preoperatoriamente
(grupo B), no presentaron evidencias clínicas de infección posterior a la
cirugía de los terceros molares; mientras que un 20 % de los pacientes
sometidos al esquema terapéutico con placebo presentaron evidencias
clínicas de infección (grupo C). En otros estudios reportan entre un 1 a
10% de incidencia de infección postoperatoria.
En nuestro estudio
conseguimos que la Amoxicilina empleada como antibióticoterapia
profiláctica en la cirugía de los terceros molares reduzca la presencia de
infección postoperatoria.
2.1.2 CONSIDERACIONES ANÁTOMO-EMBRIOLÓGICAS DE LOS
TERCEROS MOLARES
Los terceros molares, en cada hemiarcada, nacen de un mismo cordón
epitelial, y son estos una especie de remplazo de los segundos. La
calcificación del tercer molar comienza entre los 8 y 10 años, la corona
16
termina entre los 15 y 16 años y las raíces aproximadamente a los 25
años. Esto sucede al final de la lámina dentaria en la llamada zona fértil
de la mandíbula, en el ángulo mandibular.
Al crecer la mandíbula hacia atrás, arrastra consigo al tercer molar en
formación, lo que acentúa la oblicuidad del diente; este para poder
situarse en la arcada al nivel del espacio retromolar, tiene necesidad de
realizar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y arriba.
- Existe una reducción progresiva a lo largo de la filogenia humana con
respecto al número, volumen y forma de los dientes; así, el tercer molar
cada vez presenta una erupción más retardada, e incluso puede estar
ausente por falta de formación.
- A lo largo de la evolución de la especie humana, los dientes y los
maxilares ven reducidas sus dimensiones. Esta reducción es más
significativa en los segmentos dentados de los maxilares, por lo que el
tercer molar dispone de un menor espacio para su ubicación.
2.1.3
CLASIFICACIÓN
DE
LOS
TERCEROS
MOLARES
MANDIBULARES SEGÚN PELL Y GREGORY
Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros, para clasificar los
terceros molares inferiores retenidos: Ver en anexo 35.
2.1.3.1 Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular
El espacio entre la superficie distal del
Clase I
segundo
molar
y la
rama
ascendente
mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.
17
El espacio entre la superficie distal del
Clase II
segundo
molar
y la
rama
ascendente
mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.
Clase III
El tercer molar está parcial o totalmente
dentro de la rama ascendente mandibular.
2.1.3.2 Profundidad relativa del tercer molar
Posición
A
La parte más alta del tercer molar está en el
mismo nivel o por encima del plano de la
superficie oclusal del segundo molar.
Posición
B
La parte más alta del tercer molar está entre
la línea oclusal y la línea cervical del segundo
molar.
Posición
C
La parte más alta del tercer molar está en el
mismo nivel o por debajo del plano de la línea
cervical del segundo molar.
2.1.3.3 Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del
segundo molar
Puede
ser
mesio-angular,
disto-angular, vertical, horizontal, buco-
angular, linguo-angular e invertido.
18
La extracción quirúrgica de los terceros molares que erupcionan
incompletamente es una de las actividades más frecuentes que realiza el
cirujano bucal en su práctica diaria. Generalmente, este procedimiento es
seguido de efectos secundarios, como son el dolor, la inflamación y el
trismus. El dolor suele ser de corta duración y alcanza su máxima
intensidad en el período postoperatorio temprano (primeras 24 horas),
mientras que la inflamación tiene su punto máximo entre las 48-72 horas
después de la intervención.
El dolor es una experiencia meramente subjetiva del paciente influenciada
por multitud de factores como la edad, nivel cultural y educacional,
experiencias dolorosas previas, umbral doloroso y tolerancia, que hacen
que su objetivación sea difícil. A pesar de estas limitaciones, hay
unanimidad en considerar a la escala visual analógica (VAS) como la más
representativa del dolor siendo por ello la más empleada en la evaluación
de dolor postoperatorio y concretamente en el dolor que se produce tras
la exodoncia de los terceros molares inferiores.
Por otro lado, debido a la topografía de la región de la cabeza y el cuello,
es bastante difícil cuantificar la inflamación de estas áreas, de tal manera
que también se han usado diversas formas para medirla como escalas
verbales (VRS), escala visual analógica (VAS), métodos mecánicos
(cefalostato, calibres, registro de puntos de referencia), ultrasonidos,
técnicas fotográficas, tomografía computarizada y resonancia magnética,
entre otros.
El dolor post-extracción (DPE) de terceros molares es uno de los modelos
más representativos del dolor postquirúrgico agudo y ha sido utilizado con
éxito a lo largo de los últimos años en la evaluación de la eficacia
analgésica de los distintos fármacos antiálgicos. La mayoría de la
bibliografía existente en relación con este cuadro doloroso rara vez
analiza los factores tanto del paciente como de la intervención que
19
influyen en el mismo, y más bien lo que se limita es a medir y comparar la
efectividad de distintas medicaciones.
Por todo lo expuesto, nosotros realizamos un estudio clínico en pacientes
sometidos a una exodoncia de un tercer molar que tenía dos vertientes;
una de ellas era comparar la eficacia analgésica y antinflamatoria de
distintos analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINE) y la otra, que
es la que vamos a desarrollar ahora y por tanto, el objeto de este trabajo,
consiste en analizar la relación de las variables del paciente y las propias
del acto quirúrgico en una mayor o menor respuesta álgica e inflamatoria.
Como variables del paciente hemos tenido en cuenta aparte de la edad y
el sexo, la personalidad (grado de neuroticismo y extroversión) por medio
del cuestionario EPI (Eysenck Personality Inventory), ya que hay pocos
trabajos que tengan en cuenta esta última variable y sin embargo, es de
sobra conocido que cuando se presenta un dolor en la cavidad oral o en
la cara se agregan factores psicológicos que no existen cuando ese dolor
afecta a otra parte del cuerpo.
La cirugía oral, y más concretamente la extracción dental, ha sido
reconocida como un importante acontecimiento generador de estrés. Los
pacientes presentan miedo, ansiedad e incertidumbre antes y después de
la intervención que pueden alterar el grado de dolor postquirúrgico.
2.1.4 CARACTERÍSTICAS PRESENTES EN EL CUADRO CLÍNICO DE
LOS TERCEROS MOLARES
2.1.4.1 Inflamación
La respuesta inflamatoria es uno de los primeros procesos defensivos del
cuerpo ante una agresión externa, ya sea por un agente químico o por
virus o bacterias. Aumenta el flujo sanguíneo en la zona afectada para así
20
transportar más células fagocitarias del sistema inmunológico. Se
segregan histaminas y prostaglandinas.
En medicina las enfermedades que cursan con inflamación se denominan
con el sufijo -itis (sinusitis, amigdalitis, conjuntivitis, etc.)
La inflamación es la reacción de los tejidos vivientes a todas las formas
de lesión; entraña respuestas vasculares, neurológicas, humorales y
celulares en el foco lesionado”. El proceso inflamatorio destruye, diluye o
contiene al agente lesivo y allana el camino para la reparación del sitio
dañado.
2.1.4.2 Infección
Es el término clínico para la colonización de un organismo huésped por
especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el
organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y
supervivencia del huésped, por lo que se califica al microrganismo como
patógeno. Ver en anexos 36-37
2.1.4.3 Dolor
El dolor es
una
experiencia
sensorial
y
emocional
(subjetiva),
generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos
seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia
asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. La
ciencia que estudia el dolor se llama algología.
21
2.1.4.4 Trismus
En sentido estricto, el trismo es el espasmo de los músculos masticadores
producido por alguna lesión irritativa del sistema nervioso central. Sin
embargo el término suele usarse para denominar la contractura de origen
inflamatorio o reflejo de los músculos de la masticación a consecuencia de
procesos
patológicos
de
los
dientes
y
tejidos
vecinos.
En rigor de verdad, siendo el trismus un signo y un síntoma corresponde
su aparición a diverso procesos patológicos que condicionan no sólo sus
características sino su tratamiento. Encontraremos entonces que los
factores etiológicos pueden ser de índole: infecciosa, traumática, tumoral
y general.
2.1.5 PERICORONITIS
La pericoronitis es un proceso infeccioso agudo caracterizado por la
inflamación del tejido blando que rodea el diente retenido. Otros autores
definen la pericoronitis como la infección de la cavidad pericoronaria del
molar del juicio y de sus paredes, que es el más frecuente de los
accidentes infecciosos y representa el 82 % de los procesos mucosos,
también se ha encontrado que la pericoronitis se presenta con mayor
frecuencia en la segunda y la tercera décadas de la vida.
2.1.5.1 Etiología
La pericoronitis es producida por crecimiento bacteriano activo en un
medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del
molar. Debajo de la mucosa peri-dentaria existe un espacio donde hay
humedad, tibieza, protección, alimentos y oscuridad; con tal ambiente el
crecimiento bacteriano florece. Se produce también por irritación
traumática de la mucosa que cubre el molar inferior, por las cúspides del
22
molar superior, vitalidad disminuida de los tejidos e invasión de
microrganismos; la erupción del tercer molar superior, en su intento de
entrar en articulación, traumatiza los tejidos blandos del tercer molar
inferior durante los movimientos mandibulares.
2.1.5.2 Manifestaciones clínicas más comunes
Se observa en la infancia, la niñez y en los comienzos de la edad adulta,
de 20 a 30 años de edad y más frecuentemente en zona de terceros
molares inferiores. Ver en anexo 37.
- Dolor punzante.
- Tejido pericoronario enrojecido y edematoso.
- La inflamación se extiende a los tejidos blandos adyacentes.
- Amigdalitis y absceso peritonsilar o faríngeo.
- Puede observarse presencia de pus.
- Dificultad a la masticación.
- Presencia de trismo o limitación a la apertura bucal.
- Halitosis.
- Disfagia.
- Toma del estado general (escalofrío, hipertermia o fiebre).
- Linfadenopatía cervical con mayor frecuencia en la cadena submandibular, ganglios dolorosos y endurecidos.
2.1.6 DIVERSAS COMPLICACIONES
La pericoronitis es la infección que se localiza en los tejidos que cubren la
corona del diente parcialmente erupcionado. Su importancia viene
marcada por un lado por ser el origen de casi todos los demás accidentes
infecciosos y por otro por su extraordinaria frecuencia sobre todo entre los
18 y 30 años.
23
La mas frecuente es en el que el capuchón mucoso que cubre
parcialmente la muela, atrapa restos alimentarios facilitando un nicho
ecológico favorable para el desarrollo de ciertos microrganismos de la
cavidad bucal, especialmente estreptococos, estafilococos y espiroquetas.
En otras ocasiones, el cordal no esta parcialmente erupcionado, sino que
parte del techo óseo que cubre el molar ha desaparecido y el folículo
comunica con la cavidad bucal a través de los tejidos blandos
pericoronarios, siendo este espacio colonizado por los alimentos y por
tanto por los gérmenes.
2.1.6.1 Complicaciones infecciosas ganglionares
- Adenitis reactiva o simple, se caracteriza por la presencia de ganglios
palpables no adheridos a planos profundos y ligeramente dolorosos.
Puede remitir o evolucionar a una adenitis supurada.
- Adenitis supurada, se caracteriza por un aumento brusco del tamaño
del ganglio que se torna muy doloroso, perdiendo su movilidad al
adherirse a los tejidos limítrofes. El paciente presenta fiebre y afectación
del estado general. Puede haber una participación de los tejidos vecinos
dando lugar a un absceso que se denomina adeno-flemón, con
repercusión grave del estado del paciente. Existirá una tumefacción
cervical, trismus y tumefacción latero-faríngea. Este cuadro hoy día con
los tratamientos antibióticos es raro.
2.1.6.2 Complicaciones infecciosas del tejido celular subcutáneo
- Celulitis vestibular o buccinatorio-maxilar, la infección más frecuente
es la que se produce en el espacio vestibular o buccinatorio, al caminar
la infección entre el periostio del hueso alveolar por dentro, y el músculo
buccinador por fuera. La evolución típica de esta celulitis es su migración
24
desde la zona más anterior, formándose un absceso por delante del
músculo buccinador a nivel primer molar o incluso de premolares
inferiores,
denominándose
absceso
migratorio
de
Chompret
y
L´Hirondell. Clínicamente debuta con tumefacción yugal y a nivel del
fondo de vestíbulo del segundo y primer molar, y segundo premolar,
pudiendo evolucionar hacia una tumefacción geniana que no desborda el
borde inferior de la mandíbula. La piel que cubre la inflamación se
presenta eritematosa, tensa, edematosa y caliente, que fluctúa a la
palpación notando una zona de tumefacción mas blanda y depresible,
que indica el posible lugar de fistulización. Podemos encontrar dolor,
trismus e incluso el signo de vincent o parestesia del nervio dentario
inferior por compresión del pus sobre el mismo, apareciendo la misma
sensación que presenta el paciente cuando se le anestesia mediante
una troncular, dicho nervio.
- Celulitis maseterina, la infección del espacio maseterino clínicamente
se caracteriza por la presencia de trismus importante y fuerte dolor en el
borde posterior de la mandíbula y ángulo mandibular, al quedar atrapada
la infección entre el músculo y la rama ascendente mandibular en su
cara externa. No suele cursar con tumoración, pero puede evolucionar
hacia formas complejas como su extensión a la fosa temporal,
infratemporal o espacio pterigoideo, o complicarse con la miositis y
fibrosis del masetero que cursa con trismus importante, o la periostitis de
la cortical externa de la rama.
- Celulitis del espacio temporal, se origina a partir de la difusión de una
celulitis maseterina o del espacio pterigomandibular. Se observa poca
tumefacción externa al comienzo, mientras que el progreso de la
infección afecta la mejilla, párpados y lado facial homolateral.
25
- Celulitis supra e inframilohioidea:
Supramilohioidea, si la infección permanece por encima de éste músculo,
aparecerá un absceso sublingual o del suelo de la boca, caracterizado por
la tumefacción del suelo de la boca, que desplaza la lengua hacia el
paladar, y con la mucosa edematizada y eritematosa. Existe dolor y
adenopatías submaxilares, pudiendo evolucionar hacia la fistulización
espontánea en la boca, o bien hacia la terrible angina de Ludwig.
Inframilohioidea, da lugar a un absceso submaxilar, al avanzar la
infección por el borde posterior del músculo milohioideo, pudiendo ser la
evolución de un absceso sublingual.
- Celulitis periamigdalina, cuando la infección progresa entre el músculo
constrictor superior de la faringe y el ligamento pterigomaxilar por fuera,
y la mucosa del velo palatino por dentro, aparecen los abscesos
periamigdalinos, del pilar anterior del velo, etc. Aparece tumefacción
importante del velo del paladar, con edema importante de la úvula y
desviación de ésta, todo ello acompañado de dolor intenso, disfagia y
trismus. Su evolución es hacia la fistulización y drenaje espontáneo a
nivel de los pilares anteriores, o bien hacia la complicación con aparición
de celulitis difusa.
2.1.6.3 Complicaciones infecciosas óseas
Normalmente, cuando ocurren, suelen ser como consecuencias de una
pericoronitis crónica de larga evolución. Sin embargo, sí, es más frecuente
que aparezcan como complicación del trauma quirúrgico que supone la
exodoncia.
26
2.1.6.4. Complicaciones mecánicas dentarias
- Caries y lisis del segundo molar, el principal problema mecánico que
provocan los terceros molares ocurre a nivel de los segundos molares;
normalmente ocurre en aquellos molares que se presentan en
mesoversión, estando enclavadas sus cúspides mesiales contra la
porción distal del segundo. La presión que ejerce el molar en su intento
de erupción, provocará una lisis, que según la profundidad de la
inclusión, asentará en la corona, en el cuello o en las raíces del segundo
molar (rízolisis).
- En los casos de molares incluidos en mesioversión u horizontales,
en los que la corona comunica con la cavidad bucal permitiendo la
retención de restos de alimentos, aparecen caries importantes en la cara
distal del segundo molar, a distintos niveles de profundidad, lo que
dificulta su reconstrucción mediante obturaciones convencionales y
obliga con frecuencia a practicar la endodoncia del molar.
- Lesión periodontal distal al segundo molar, en aquellos casos de
inclinación mesio-angular u horizontal del tercer molar respecto al eje del
segundo molar, en los que el molar está parcialmente erupcionado, se
produce la impactación de alimentos, generándose unos fondos de saco
que favorecen por un lado la pericoronitis y por otro la pérdida ósea del
tabique que separa el tercer molar del segundo, facilitando la aparición
de bolsas y provocando una enfermedad periodontal a ese nivel.
2.1.6.5 Complicaciones mecánicas mucosas
Los molares erupcionados en posiciones anómalas pueden provocar
lesiones de decúbito al traumatizar la mucosa yugal o lingual, dando lugar
a la aparición de ulceras mucosas.
27
2.1.6.7 Complicaciones mecánicas protésicas
Se produce en aquellos pacientes con prótesis removibles que tienen
molares retenidos bajo la base de la dentadura, lo cual provoca una
reabsorción del proceso alveolar progresiva por la presión de la prótesis
muco-soportada.
2.1.6.6 Complicaciones temporomandibulares
Si bien el grado de implicación de la oclusión en la etiopatogenia de la
disfunción temporomandibular se considera hoy en día mínimo, es
fácilmente demostrable en la clínica diaria, que los cambios bruscos de
oclusión
inducen
con
rapidez
la
aparición
de
síntomas
temporomandibulares, especialmente dolor y chasquido.
En este sentido, la erupción parcial de un molar mandibular inducen una
modificación relativamente rápida de la oclusión, con la aparición de
interferencias que induce una situación de sobrecarga a los músculos y
ligamentos de la ATM, con la consiguiente aparición de dolor, sobre todo
de tipo muscular, y chasquidos al obligar a funcionar al complejo cóndilomenisco en una mala situación mecánica.
2.1.7 DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS
Se deben tener en cuenta los pasos siguientes:
- Confección de la historia clínica.
- Examen clínico.
- Exploración de los síntomas.
- Cultivos y antibiogramas.
- Imagenológico (rayos X periapical y oclusal, lateral oblicua de mandíbula
y panorámica).
28
La radiografía no nos ofrece un diagnóstico certero de pericoronitis,
puesto que los tejidos blandos inflamados no se observan en esta, pero sí
permite juzgar la situación y posición del diente, la forma de su corona y
sus raíces y las relaciones anatómicas. Todo ello condicionará el tipo de
tratamiento. Gracias a este medio de diagnóstico se han realizado
estudios en los cuales se han encontrado pericoronitis con más frecuencia
en terceros molares en posición vertical e inclinación distal, cerca o en el
plano de oclusión y generalmente con caries en la cara mesial de este.
Una vez hecho el diagnóstico de pericoronitis es preciso establecer el
pronóstico de evolución del diente, valorar las posibilidades de erupción
en la arcada, las posibilidades de recidiva de la infección y los riesgos de
complicaciones, así se tendrá en cuenta la posición sobre la arcada, el
estado de los molares y premolares homolaterales, los desplazamientos
dentarios pre-existentes, los grados de armonía dento-maxilar, la forma y
estado de la mucosa que cubre el tercer molar y antecedentes de
pericoronitis u otros accidentes evolutivos, las condiciones de higiene
buco-dentaria y el valor de las defensas locales y generales del sujeto.
2.1.7.1 Diagnóstico diferencial
Se considerarán los siguientes pasos:
- Gingivoestomatitis herpética.
- Gingivoestomatitis úlcero-necrotizante.
- Absceso dento-alveolar.
- Quiste de erupción.
- Hiperplasia gingival.
- Granuloma reparativo de células gigantes.
- Fibroma periférico de la papila interdentaria o de la encía marginal.
29
2.1.7.2 Tratamiento
Los principios en el tratamiento de las pericoronitis que se instauraron
desde los orígenes de la humanidad fueron la utilización de piedras,
lancetas de madera, etc.; para su drenaje, siguen aún vigentes en la
actualidad, solo que la técnica ha mejorado.
No se estableció definitivamente la relación causal hasta la actual
centuria, y a pesar de los avances científico-técnicos, los problemas
infecciosos odontogénicos permanecen como el mayor problema de la
práctica odontológica.
2.1.7.3 Tratamiento medicamentoso
- Uso de antimicrobianos.
- Analgésicos.
- Antisépticos.
- Antinflamatorios.
- Lavado profuso con solución salina.
- Colutorios con antisépticos débil (clorhexidina al 0,02 %), peróxido de
hidrógeno al 3 % o perborato de sodio.
- Aplicación de anestésico que permite la exploración y el desplazamiento
del tejido blando subyacente.
- Enjuagatorios tibios con emolientes y revulsivos.
- Embrocaciones locales con rojo aseptil o mercuro cromo.
- Aplicación de sustancias cáusticas en el espacio creado en el denso
saco pericoronario (opérculo) y la superficie del diente (actualmente este
método es cuestionable debido a los daños que puede ocasionar la
sustancia cáustica en los tejidos).
- Anestesia de los abscesos superficiales periodontales y pericoronales
que permite la exploración del tejido blando subyacente.
- Higiene bucal adecuada.
30
2.1.7.4 Tratamiento quirúrgico
- Incisión y drenaje.
- Eliminación del saco u opérculo (operculectomía) con bisturí o
electrocirugía. En este caso el tratamiento se aplicará si el tercer molar
está ubicado en posición vertical, clase I, posición A.
- Exéresis de la pieza dentaria cuando su posición es paranormal.
2.1.8 CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS EN PACIENTES CON
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
El tratamiento odontológico puede ser un riesgo en algunos pacientes y
puede disminuirse teniendo en cuenta una historia médica previa del
paciente, realizando procedimientos odontológicos cuando el paciente se
encuentre en mejores condiciones, y recomendar a todos los pacientes el
mantener una buena salud oral, de tal forma que si presentan una
enfermedad sistémica, las alteraciones bucales no contribuyan en
deteriorar más el estado de salud del paciente.
Fundamentalmente los procedimientos quirúrgicos orales, maxilofaciales o
periodontales pueden significar un riesgo para pacientes ingiriendo
corticoides, inmunosupresores, drogas citotóxicas u otro tipo de
quimioterapia, o en radioterapia por cáncer, ya que el proceso de
inflamación y reparación puede estar retardado o existir un mayor riesgo
de hemorragia, infección o incluso de septicemia.
Los pacientes que pueden consultar en un servicio o consulta dental con
problemas sistémicos severos, muchas veces se encuentran en
hospitales, o clínicas, pero también a veces, son personas ambulatorias
que no conocen la real magnitud de su enfermedad muchas veces por no
31
haber sido diagnosticadas. Dentro de los principales grupos de
enfermedades tenemos:
2.1.8.1 Alteraciones de la coagulación
Los cuales deben ser detectados antes de cualquier procedimiento
quirúrgico y en pacientes con leucemia, trombocitopenia o hepatitis debe
postergarse las extracciones dentarias hasta corregir el defecto, mejore o
se estabilice. También en pacientes con alteraciones plaquetarias o
enfermedad hepática que pueden tener disminución de la vitamina K o
aumento de la actividad fibrinolítica.
2.1.8.2 Enfermedades cardiovasculares
En pacientes con infarto al miocardio se recomienda postergar tres meses
los procedimientos quirúrgicos dentales, de ser posible, y utilizar
anticoagulantes en caso que sea necesario para evitar una hemorragia
post- extracción. Se sabe que al realizar una extracción dentaria,
destartraje u otro procedimiento quirúrgico periodontal se produce una
bacteremia que en pacientes con prolapso de la válvula mitral, o
enfermedad
reumática
o
válvulas
cardíacas
protésicas,
hacen
imprescindible el uso de antibioterapia previo y posterior al procedimiento
odontológico. Por lo anterior como también para otros pacientes es
preferible que mantengan una buena higiene oral, haber obturado
previamente todas las caries, y de esta forma minimizar el riesgo de tener
que ser sometido a un procedimiento quirúrgico bucal.
32
2.1.8.3 Neoplasias malignas
En pacientes con cáncer y que están en tratamiento con quimio o
radioterapia es frecuente que se presente estomatitis, y muchas veces la
severidad de ella está de acuerdo al grado de gingivitis presente. Por lo
anterior antes de cualquier tratamiento antineoplásico es necesario que al
paciente se le realice un tratamiento periodontal prolijo, destartraje, pulido
radicular e instrucción básica de higiene oral, para mejorar el estado de
salud bucal y de esta forma minimizar el riesgo de hemorragia bucal,
estomatitis e intolerancia posterior para poder ingerir alimentos que va a
contribuir a deteriorar más el estado de salud del enfermo.
2.1.9 ALVEOLITIS
La alveolitis es la complicación más frecuente de la extracción dentaria.
Su frecuencia varía del 1 al 4 % y puede llegar del 20 al 30 % en
extracciones de terceros molares mandibulares. Se describen algunos
factores de riesgo que aumentan su incidencia, aunque se habla de un
origen multifactorial.
La clínica y los síntomas subjetivos nos permiten su diagnóstico y
clasificación. Para tratar las alveolitis se han utilizado localmente distintos
productos para inducir la formación del coágulo: antibióticos, anestésicos,
analgésicos
y
antinflamatorios,
asociados
o
no
con
corticoides,
analgésicos y antibióticos sistémicos.
2.1.9.1 Etiología
Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cuál es la
etiología del proceso, se considera como una afección multifactorial.
33
Definirla es difícil, pero se consideran algunos factores que aumentan su
frecuencia como: aporte vascular disminuido del hueso, pacientes, con
hueso esclerótico, traumas excesivos de los bordes del alvéolo, de la
encía y aplastamiento óseo, extracción de dientes con procesos
periodontales o periapicales agudos, mala higiene bucal, permanencia de
cuerpos extraños en el alvéolo, restos radiculares, de quistes y
granulomas.
El uso de anestésicos locales y vasoconstrictores compromete la
irrigación del alvéolo de extracción. La isquemia ha sido referida como
una de las causas fundamentales de alveolitis, aunque se han reportado
casos en pacientes a los que se les ha realizado exodoncia bajo
anestesia general. El tabaco también influye en su aparición, al producir la
nicotina, vasoconstricción de los vasos periféricos6 y después de la
exodoncia se suma el efecto mecánico debido a la succión durante la
aspiración del humo, que puede determinar un desplazamiento del
coágulo.
Los contraceptivos orales son otra posible causa de aparición de las
alveolitis,
ya
que
estas
hormonas
predisponen
a
la
trombosis
intravascular, también durante la menstruación, debido a que durante este
período existe un pico hormonal.
Un último factor sospechado
recientemente es la posible disminución de la capacidad defensiva y
regenerativa, por una causa endógena. Se puede hablar en tal caso de un
déficit inmunitario o más genéricamente de la llamada disreactividad
hística.
2.1.9.2 Clasificación
La clasificación de las alveolitis difiere según los autores. Se agrupa
generalmente en:
34
- Alveolitis seca, alvéolo abierto sin coágulo y con paredes óseas
totalmente desnudas. El dolor es violento, constante, perturbador y con
irradiaciones, que se exacerba con la masticación y que impide en la
mayoría de los casos la actividad normal del paciente, especialmente el
sueño.
- Alveolitis húmeda o supurada, inflamación con predominio alveolar
marcada por la infección del coágulo y del alvéolo; se puede encontrar
un alvéolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por
reacciones a cuerpos extraños en el interior del alvéolo después de
haberse realizado la extracción dentaria. El dolor es menos intenso,
espontáneo y sobre todo provocado.
2.1.9.3 Alveolitis seca
La alveolitis seca es una complicación postoperatoria que acontece tras la
extracción dental. De afectación local, aparece descrita en los libros
clásicos de Cirugía Bucal, quedando definida como una inflamación del
alveolo. En el caso que esta inflamación sobrepase las paredes
alveolares, estaríamos ante una osteítis localizada.
La primera vez que aparece este término en la literatura es en 1896,
utilizado por Crawford. Han sido muchos los términos utilizados como
sinónimos de alveolitis seca, entre ellos se encuentran alveolitis seca
dolorosa, alveolalgia, osteomielitis u osteitis fibrinolítica, osteítis alveolar,
síndrome osteomielítico post-extracción, alveolitis fibrinolítica y osteitis
alveolar localizada. En nuestra opinión, el término más apropiado es el
aportado por Birn, alveolitis fibrinolítica, pero uno de los menos utilizado.
A la hora de definir esta patología, también han existido numerosas
interpretaciones, llegando a referirse hasta 17 definiciones diferentes de la
35
alveolitis. La más reciente que hemos hallado define la alveolitis como un
dolor postoperatorio en y alrededor del alveolo dentario, el cual se
incrementa en severidad en algún momento entre el primer y el tercer día
post-extracción, acompañado de una desintegración parcial o total del
coágulo sanguíneo intra-alveolar, acompañado o no de halitosis.
Si bien no existen diferencias pronosticas ni terapéuticas entre ellas,
podemos distinguir entre alveolitis que ocurren en pacientes que
presentan algún
tipo
de
predisposición a
la
hipovascularización
(desórdenes vasculares o hematológicos, osteonecrosis por radioterapia,
osteopetrosis, enfermedad de Paget, etc.) de aquellas en las que esta
predisposición no se detecta, denominada en la literatura revisada
alveolitis verdaderas.
- Cuadro clínico de alveolitis seca:
Clínicamente se caracteriza por la existencia de un alveolo desnudo, sin
presencia de coágulo sanguíneo, con las paredes óseas expuestas y los
bordes gingivales separados. Tras la extracción dentaria, el coágulo
sanguíneo se pierde de una forma prematura, primero adoptando una
coloración grisácea para posteriormente desaparecer completamente.
Aunque no se evidencia supuración, existe un dolor muy importante,
agudo y tormentoso, que aumenta con la succión o la masticación y que
persiste durante varios días. No es rara la irradiación del dolor al oído y a
la sien homolateral. También se han referido, aunque de forma
infrecuente, la aparición de adenopatías. El cuadro tiene su aparición
típica en el segundo o tercer día tras la extracción, y suele durar, ya sea
con o sin tratamiento, unos diez o quince días. El paciente nota un ligero
malestar inicial, seguida de una leve mejoría y un empeoramiento súbito,
en forma de dolor importante que es difícil de controlar incluso con
analgésicos potentes.
36
Es excepcional la aparición de una alveolitis antes del primer día de
postoperatorio, pues el coágulo necesita de un tiempo para ser afectado
por la plasmina antes de que la desintegración del mismo tenga lugar.
Radiológicamente no se observan alteraciones importantes y en fases
avanzadas podemos detectar áreas de rarefacción que, desde la cortical
alveolar, alcanza el tejido óseo adyacente. Histológicamente se observa
una osteítis circunscrita a la lámina alveolar con tendencia a progresar al
tejido óseo vecino.
2.1.9.4 Diagnóstico
Se realiza mediante el interrogatorio y el examen clínico y se confirma al
pasar una cureta dentro del alvéolo seco y encontrar hueso desnudo con
gran sensibilidad9 o coágulo necrótico, que al ser irrigado y desplazado,
muestra las paredes desnudas e hipersensibles.
2.1.9.5 Tratamiento
Si la alveolitis no se trata remite en 15 a 20 días. Sin embargo, con un
adecuado tratamiento médico-quirúrgico disminuye notablemente el
intervalo de curación. La terapéutica deberá estar encaminada a:
- Eliminar la sintomatología dolorosa.
- Promover la curación de la herida alveolar.
Para el tratamiento, algunos cirujanos utilizan irrigación, anestesia local,
curetaje del alvéolo para inducir la formación de otro coágulo, curas
locales
intraalveolares
de
sustancias
antibióticas,
anestésicas,
analgésicas o antinflamatorias para el tratamiento del dolor, que se
sustituyen cada 2 a 3 días con una nueva colocación del material en el
alvéolo, pero la posibilidad de reacción a un cuerpo extraño ha hecho que
tales prácticas caigan en desuso. Además puede indicarse farmacoterapia
37
con antibióticos, analgésicos poderosos y antihistamínicos, de acuerdo
con el criterio del profesional. Algunos autores contraindican el legrado
del alvéolo porque puede retardar la cicatrización y diseminar la infección.
Existe multitud de fórmulas y pastas para el tratamiento de las alveolitis, la
mayoría llevan eugenol y glicerina asociada con antibióticos, xilocaína o
corticoides. Pueden emplearse también preparados magistrales como el
bálsamo del Perú y productos comerciales como el "alvogil". En la
actualidad múltiples son los esfuerzos para encontrar terapéuticas
eficaces e inocuas para el paciente donde lo natural prevalezca, así por
ejemplo se han realizado estudios con apifármacos como el propóleo al 8
% con resultados alentadores, también las propiedades de la miel como
antiséptica, analgésica, antinflamatoria, cicatrizante, antitóxica, germicida
y sedante, se han empleado para tratar esta urgencia estomatológica y
han reportado beneficios importantes para el paciente.
Existe además la tendencia a investigar métodos de origen oriental como
la acupuntura para tratar el dolor post-extracción dental por sus efectos
terapéuticos, de gran importancia en el control del dolor. Se reportan
estudios que demuestran su eficacia.
El ozono posee numerosas propiedades que lo hacen muy útil en el
campo de la medicina. Como vehículos adecuados para la terapéutica
con ozono en estomatología se han utilizado los aceites de origen vegetal,
el más usado es el aceite de oliva y en nuestro país el aceite de girasol
(oleozón), que además de sus ventajas económicas ha pasado
satisfactoriamente las pruebas preclínicas de irritabilidad dérmica,
ensayos de mutagenicidad y teratogenicidad, y se ha demostrado su
efectividad en el tratamiento de las alveolitis.
Recordemos finalmente algunos de los métodos físicos que de forma
experimental se utilizan en el tratamiento de las alveolitis: electroterapia,
rayos ultravioleta, ultrasonido y oxígeno hiperbárico. Otros de estos
38
métodos físicos que promueven o aceleran el proceso de curación
alveolar son los soft láser, y nuestro país cuenta con el equipo Lasermed
101 MD, láser de helio neón, de fabricación cubana, que se utiliza para
tratar afecciones en odontología y medicina por sus propiedades, entre
las que se destacan: acción analgésica, antinflamatoria, antibacteriana y
estimulante del metabolismo y reparación hística.
2.1.10 ANTIBIOTICOTERAPIA PARA LA EXTRACCIÓN DE LOS
TERCEROS MOLARES
Cada día resulta más difícil para el profesional de la salud establecer una
decisión
terapéutica
correcta,
debido
al
número
creciente
de
medicamentos y a la estructura sanitaria que demanda salud a toda costa.
Es preciso programar la acción terapéutica con el mismo rigor que se
aplica para desarrollar el proceso diagnóstico, valorándose la relación
riesgo-beneficio que el medicamento acarrea no de un modo impersonal y
teórico si no en función de las características y funciones de cada
paciente.
2.1.10.1 Recomendación profiláctica de los terceros molares según la
AAOMS (asociación americana de cirugía oral y maxilofacial)
- Los terceros molares deben de ser extraídos en los adultos jóvenes para
evitar o disminuir el riesgo de enfermedad periodontal.
- Si han erupcionado parcialmente, ocasionan la entrada de bacterias
entre el diente y la encía causando caries e infección. El resultado puede
ser dolor, hinchazón, trismus (inmovilidad mandibular) y malestar
general.
- Si siguen erupcionando sin suficiente espacio dañarán los dientes
adyacentes y pueden movilizarlos.
39
- Frecuentemente desarrollan Quistes y Tumores, destruyendo estructuras
cercanas como el hueso mandibular o las raíces de dientes próximos.
- Pueden ocasionar dolores, a los que no se les encuentra explicación.
- En ocasiones imposibilitan la colocación de prótesis.
- Pueden ocasionar interferencias oclusales o mala mordida.
- En un 70 % ocasionan traumatismo de las mejillas.
- Se encuentran asociadas a fracturas mandibulares en un 65% de los
casos.
- El 40 % de los adultos a la edad de 45 años desarrollan enfermedad
periodontal, infecciones a repetición o caries en el área cercana al tercer
molar.
- Al 25 % de los adultos que las conservan se les debe de extraer
aumentado los riesgos y complicaciones en un 30 % si se les compara
con su extracción en la adolescencia.
- En el Triángulo de Davis están presentes los 3 elementos necesarios
que se necesita tener en cuenta para hacer un uso correcto de los
antibióticos ante todo proceso infeccioso.
2.2. ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Diagnosticando
clínicamente
y
radiográficamente
los
procesos
inflamatorios de los terceros molares tendrán éxito en corto, mediano y
largo plazo.
2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
-
Variable independiente: Procesos inflamatorios de los terceros
molares mandibulares más frecuentes.
-
Variable dependiente: Diagnóstico y tratamiento de los terceros
molares mandibulares.
40
- Variable intermedia: Signos, síntomas, enfermedades
sistémicas, bacterias, consecuencias y antibióticoterapia.
2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables
Definición
Definición
conceptual
operacional
Impactación
Procesos
inflamatorios
de los
Espacio
parcial
es insuficiente
conocida
Indicadores
Diagnóstico
ser
un para
Pericoronitis
de
molares
factor de riesgo
aguda
para
crónica,
frecuentes
y inflamatorios:
por en el arco radiográfico
importante
más
Procesos
clínico
terceros
mandibulares
Ítems
la erupción
el
y alveolitis
periodontitis
o
desarrollo de la
caries,
pericoronitis
y
aguda.
tratamiento de
ortodoncia
El
se
diagnóstico Tratamiento: Irrigación, así Manejo
encuentra
determinado
Diagnóstico y
tratamiento
de los
retiro de los como
la Terapéutico:
detritus que prescripción
Antibióticoter
por la historia se
de
apia
clínica,
la encuentran
antimicrobiano
profiláctica
exploración, los alojados en
s en caso de
terceros
síntomas
el
interior ser necesario
molares
evidentes y la del saco
mandibulares. constatación
con
una
radiografía
intrabucal
o panorámica
41
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
La metodología constituye la vía más rápida para comprender un hecho o
fenómeno y resolver un problema de estudio, sobre todo permite conocer
con claridad la realidad, sea para describirla o transformarla. Asimismo se
ocupa de la parte operatoria del proceso del conocimiento a ella
corresponde:
métodos,
técnicas,
estrategias,
actividades
como
herramientas que intervienen en una investigación, se conoce a esto
como proceso planificado, sistematizado y técnico como el conjunto de
mecanismos y procedimientos que se seguirán para dar respuestas al
problema investigado.
3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Universidad de Guayaquil, clínicas de pre-grado de la Facultad Piloto de
Odontología
3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
2012-2013
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 RECURSOS HUMANOS
Investigador: Stefany Annabel Cevallos Luna
Tutor: Dr. Alex Pólit Luna
Pacientes
42
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Equipos rayos x
Unidad odontológica
Fichas clínicas
Instrumental de diagnostico
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.4.1 UNIVERSO
El universo de esta investigación fue de 17 pacientes, que fueron
atendidos en la clínica de cirugía de la Facultad Piloto de Odontología.
3.4.2 MUESTRA
Al ser un universo muy reducido se tomará la totalidad para esta
investigación.
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente
investigación describe a los terceros molares deben ser
desde el un diagnóstico clínico y radiográfico, así como a la periodontitis
aguda o crónica, caries, pericoronitis, siendo la indicación más común
para la exodoncia de terceros molares mandibulares parcialmente
impactados.
Vale resaltar que el manejo terapéutico de la pericoronitis consiste
básicamente en el retiro del detritus que se encuentra alojado en el
interior del saco pericoronario que rodea al diente implicado a través de
43
irrigación, así como la prescripción de antimicrobianos, en caso de ser
necesario
INVESTIGACIÓN DESCRIPTIVA
Consiste en la caracterización de un hecho, fenómeno, individuo o grupo,
con el fin de establecer su estructura o comportamiento. Los resultados de
este tipo de investigación se ubican con un nivel intermedio en cuanto a la
profundidad de los conocimientos. .
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA
Se apoya en fuentes de carácter documental, o en documentos de
cualquier especie, como son la consulta de libros, artículos o ensayos de
revistas, folletos, manuales y periódicos, en archivos, como caras, oficios,
circulares, expediente. Se emplea al investigar en texto, libros de
diferentes autores sobre el tema en estudio. La presente investigación es
de tipo bibliográfica documental y de campo
En este estudio se
plantearon hipótesis y su modelo lógico se probó a través del instrumento
de investigación y del tipo descriptivo y explicativo.
Según YÉPEZ (2010) la investigación descriptiva “Describe, registra,
analiza e interpreta la naturaleza actual, la composición y los
procesos de los fenómenos para presentar una interpretación
correcta, se pregunta cómo es que se manifiesta” (p.26).
En lo referente a la investigación explicativa se encarga de medir o
establecer las relaciones que existieron entre las variables de estudio para
conocer su estructura y factores que intervinieron, dándole un enfoque
causa-efecto para facilitar su comprensión.
INVESTIGACIÓN DE CAMPO
Porque su fuente de datos se encuentra en información de primera mano,
proveniente del experimento, la entrevista o la encuesta, o cualquier otro
44
instrumento de recolección de la información de campo. La investigación
de campo sugiere explorar de forma directa las variables, por lo que es
necesario acudir al campo de acción y plantear las soluciones inmediatas
al problema presentado.
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de investigación se define como el plan global de investigación
que intenta dar una respuesta a las preguntas planteadas en la misma, de
modo que se acentúa el énfasis en la dimensión estratégica del proceso
de investigación, además es una actividad
creativa que tiene como
objetivo establecer las cualidades multifacéticas de los objetos, procesos
y servicios y sus sistemas en sus ciclos de vida completos para encontrar
resultados confiables surgidos de las hipótesis.
El presente trabajo está expuesto como un proyecto factible y asegura
un desarrollo que alcanza a solucionar los problemas que presentan los
terceros molares mandibulares a nivel mundial de terceros molares
retenidos y la gran cantidad de alteraciones maxilares que son capaces
de ocasionar, hacen importante que se le preste mayor atención a su
erupción, para poder evitar la presencia de infecciones; por lo que es
indispensable su diagnóstico temprano y la eliminación oportuna en su
caso
3.7 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se realizó el estudio de 80 historias clínicas correspondientes a los
pacientes tratados en el área de cirugía ambulatoria de la Facultad Piloto
de Odontología del paralelo 5/1, en el periodo lectivo 2012-2013, de las
cuales seleccionamos 17 historias clínicas por considerar que tenían las
45
evidencias que nos permitían relacionar la clínica con las radiografías. En
dicho estudio el número más alto de pacientes fueron mujeres, siendo 11
mujeres y 6 hombres, con edades entre 18 y 41 años, donde la edad de
22 años fue la de mayor representación en el estudio.
Se realizó radiografías panorámicas pre y post quirúrgicas inmediatas con
un control después de tres meses, para determinar la respuesta cicatrizal
de los tejidos duros. Se realizaron también fotos del área tratada
quirúrgicamente pre y post quirúrgicas, para evidenciar la respuesta
cicatrizal de los tejidos blandos.
En los casos que presentaban procesos inflamatorios o molestias pre
quirúrgicas, se indicó antibiótico terapia previa, considerando que el
antibiótico de elección en estos casos fue la amoxicilina más el ácido
clavulanico de 625m, y tratamiento local enjuagues de clorhexidina al
0.12%. En los casos que no presentaban síntomas iniciales, el antibiótico
de elección fue la amoxicilina de 500mg cada 8 horas durante 6 días.
De los 20 casos observados clínica y radiográficamente, 5 tuvieron una
evolución favorable, que a los tres días se le realizó un control clínico y
lavado con suero fisiológico, para eliminar la acumulación de fluidos
sanguíneos o de restos de alimentos que pudieron perjudicar la
cicatrización normal. También notamos que a los 7 días se realizó la
retirada de la sutura, evidenciándose que en 6 del total de estos casos la
sutura desapareció espontáneamente.
También de los 20 casos observados clínica y radiográficamente
se
presentaron 5 casos con dificultades en la cicatrización que se
relacionaron con dolor e inflamación en el tejido pericoronario, que
además había precedido con el cuadro de pericoronitis aguda. En el
control radiográfico después de los 3 meses en todos los casos se
46
evidencio una recuperación del tejido óseo alrededor de la raíz distal del
segundo molar y una completa cicatrización de los tejidos blandos.
Se pudo identificar también que, la posición más relacionada con
inflamación y dolor, es la posición mesio-angular según Pell y Gregory de
los terceros molares mandibulares. Ver en anexos 1- 34.
47
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos en el presente trabajo
concluimos:
- El proceso inflamatorio mas frecuente en la relación con la extracción del
tercer molar mandibular es la pericoronitis, pudiendo ser esta aguda,
sub-aguda o crónica, dando un cuadro inflamatorio grave que traerá
consecuencias post-quirúrgicas a los tejidos duros y blandos, si no es
tratada con anterioridad.
- La inflamación conjuntamente con el dolor e infecciones que se
presentan en estadio postquirúrgico, han sido consecuencias del mal
tratamiento prequirúrgico, debido al no haber sido tratado con
antibióticoterapia, y con un seguimiento clínico de los tejidos blandos.
- El diagnostico prequirúrgico con radiografía panorámica, será una gran
ayuda para determinar el estado del hueso en cuestión al segundo y al
tercer molar, y por ende, poder tener una impresión pre-quirúrgica de
los tejidos duros.
- El seguimiento postquirúrgico con radiografías panorámicas a la semana
y al tercer mes de la extracción será de carácter obligatorio, con esto se
determinara la evolución de los tejidos duros, y se constatará la
presencia de cuerpos extraños o de cambios anómalos en el hueso.
48
4.2 RECOMENDACIONES
- Los casos que presentan estados agudos relacionados con los terceros
molares no deben ser tratados quirúrgicamente si no han recibido
tratamiento con antibiótico terapia y radiografía panorámica prequirúrgica.
- El antibiótico d elección es en relación a los pacientes con estados
agudos es la amoxicilina mas el ácido clavulanico de 625m o 1g vía oral
cada 8 horas, dependiendo del grado de inflamación y en casos de
alergia se usara la clindamicina de 30mg cada 8 horas.
- Es importante observar a los pacientes tratados de terceros molares a
las 72 horas para realizar un lavado con suero fisiológico que ayude a
controlar la inflamación y retirar la sutura a los 5 a 6 días.
- En los casos que presentan pericoronitis de mayor o menor densidad
ósea reto-molar al segundo molar, deberán tener un control radiográfico
obligatorio hasta los tres meses después de la cirugía.
49
Bibliografía
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Nacional de Colombia. Revista de cirugía bucal I. Clasificación de
terceros molares. Carrera 30 No 45-03- Edificio 477.
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exodoncia de terceros molares inferiores retenidos y semiretenidos.
Tesis en el Hospital Nacional prof. Dr. Alejandro Posadas, pag. 32,
2007
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50
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realmente necesaria la antibióticoterapia profiláctica en la cirugía
del tercer molar? Acta Odontológica Venezolana v.47 n.3 2009
13. Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Las muelas del
juicio no salen bien en dos tercios de la población. Noticias de
Odontología y Estomatología , 2 de Marzo 2012
51
Anexos
52
1. PACIENTE
Anexo 1.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 2.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
2. PACIENTE
Anexo 3.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 3.1.- Imagen pre-operatoria de ambas piezas dentales
Fuente: Autora
Anexo 4.- Radiografía post-operatoria a los 3 meses
Fuente: Autor
Anexo 4.1.- imagen post-operatoria de ambas piezas dentales
Fuente: Autora
3. PACIENTE
Anexo 5.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 6.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
4. PACIENTE
Anexo 7.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 7.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 8.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 8.1.- Imagen post-operatoria
Fuente: Autora
5. PACIENTE
Anexo 9.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 9.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 10.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 10.1.- Imagen post-operatoria
Fuente: Autora
6. PACIENTE
Anexo 11.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 11.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 12.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 12.1.- Imagen post-operatoria
Fuente: Autora
7. PACIENTE
Anexo 13.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 13.1.- Imagen pre-operatoria de ambas piezas dentales
Fuente: Autora
Anexo 14.- Radiografía post-operatoria a los 3 meses
Fuente: Autora
Anexo 14.1.- Imagen post-operatoria de ambas piezas dentales (3°
y 1° mes)
Fuente: Autora
8. PACIENTE
Anexo 15.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 16.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
9. PACIENTE
Anexo 17.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 17.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 18.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 18.1.- Imagen post-operatoria
Fuente: Autora
10. PACIENTE
Anexo 19.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 19.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 20.- Radiografía post-operatoria de una semana
Fuente: Autora
Anexo 20.1.- imagen post-operatoria de una semana
Fuente: Autora
11. PACIENTE
Anexo 21.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 21.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 22.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 22.1.- Imagen post-operatoria
Fuente: Autora
12. PACIENTE
Anexo 23.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 23.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 24.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 24.1.- Imagen post-operatoria de una semana
Fuente: Autora
13. PACIENTE
Anexo 25.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 25.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 26.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 26.1.- Imagen post-operatoria de una semana
Fuente: Autora
14. PACIENTE
Anexo 27.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 27.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 28.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 28.1.- Imagen post-operatoria
Fuente: Autora
15. PACIENTE
Anexo 27.- Radiografía pre-operatoria
Fuente Autora
Anexo 28.- Radiografía post-operatoria de 2 meses
Fuente: Autora
16. PACIENTE
Anexo 29.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 29.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 30.- Radiografía post-operatoria
Fuente: autora
Anexo 30.1.- Imagen post-operatoria
Fuente: Autora
17. PACIENTE
Anexo 31.- Radiografía pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 31.1.- Imagen pre-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 32.- Radiografía post-operatoria
Fuente: Autora
Anexo 32.1.- Imagen post-operatoria
Fuente: Autora
historias clínicas
historias clínicas
17%
15%
68%
Anexo 33.- Selección de historias clínicas y casos
Fuente: Autora
evolución favorable
evolución desfavorable
sutura expontanea
28%
48%
24%
Anexo 34.- Evolución de los casos
Fuente: Autora
Vertical Clase I Posición A
Vertical Clase II Posición A Vertical Clase III Posición A
Vertical Clase I Posición B
Vertical Clase II Posición B Vertical Clase III Posición B
Vertical Clase I Posición C Vertical Clase II Posición C Vertical Clase III Posición C
Horizontal Clase I Posición Horizontal Clase II Posición Horizontal Clase III Posición
A
A
A
Horizontal Clase I Posición Horizontal Clase II Posición Horizontal Clase III Posición
B
B
B
Horizontal Clase I Posición Horizontal Clase II Posición Horizontal Clase III Posición
C
C
C
Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:
Posición Vertical
Posición Mesoangular
Posición Distoangular
Posición del tercer molar superior en relación al eje axial del segundo molar:
Posición invertida
Posición Transversa
Posición Transversa
Posición del tercer molar superior en relación a la profundidad con respecto al
segundo molar:
Posición A
Posición B
Posición C
Anexo 35.- Clasificación de los terceros molares mandibulares
según Pell y Gregory
Fuente: Bibliografía, 1.
Anexo 36.- Proceso infeccioso que involucra el espacio bucal, con
diseminación bacteriana, localizándose en apical y lateral del
buccinador.
Fuente: Bibliografía, 7.
Anexo 37.- Manifestación clínica de pericoronitis, común que se
forme una ulcera, en dicho caso por impactación del tercer molar
Fuente: Bibliografía, 7.