Irrigación en Endodoncia.pdf

INTRODUCCIÓN
La irrigación del sistema de conductos, se define como el proceso en el cual
se eliminan restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara
pulpar o conducto radicular. Este proceso es un paso en la terapia
endodóntica tan importante como lo son la correcta instrumentación y
obturación del conducto, debe realizarse durante toda la preparación de
conductos y como último paso antes del sellado temporal u obturación
definitiva.
Con la irrigación
se pretende
la desinfección completa del sistema de
conductos para así poder garantizar el éxito del tratamiento. Dentro de esta
fase adquiere especial importancia la irrigación de los mismos con diferentes
soluciones. Es necesario tener en cuenta que no sólo se debe eliminar el
tejido orgánico sino también los productos de la instrumentación, por lo que
se deben utilizar irrigantes que eliminen la sustancia orgánica e inorgánica.
En conclusión el cometido de los Irrigantes es más significativo que el de
cualquiera de los medicamentos intraconducto. Cuando se dispone de un
medio húmedo para la preparación de un conducto, las limaduras de dentina
reflotan hacia la cámara, de donde pueden ser extraídas mediante aspiración
o con la ayuda de puntas de papel. De ese modo, no se apelmazan en la
zona apical impidiendo la correcta obturación de los conductos. Las
probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador es mucho menor
que cuando las paredes del conducto están lubricadas por algún irrigante.
El presente trabajo tiene por objetivo la revisión actualizada de la literatura
con relación a las diferentes soluciones irrigadoras y métodos de irrigación
partiendo de la solución irrigante más aceptada hoy en día como es el
hipoclorito de sodio.
1 OBJETIVO GENERAL
Comprender el proceso de
irrigación en Endodoncia para cumplir sus
funciones físicas y biológicas en el tratamiento endodóntico.
2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los irrigantes y sus combinaciones en endodoncia.
Detallar la acción de cada uno de los irrigantes
Definir el irrigante ideal para tratamientos de conductos en piezas vitales y no
vitales.
3 TEMA:
IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA
CAPÍTULO 1.- Fundamentación Teórica
1.1
IRRIGACIÓN
Una de las fases más importantes del tratamiento endodóntico es la
eliminación de los minúsculos fragmentos de detrito orgánico y virutas de
dentina del conducto radicular. Un principio importante de la cirugía es que
antes de que una herida esté lista para la quimioterapia, debe haberse
eliminado cualquier material necrótico. Muchos odontólogos no le han dado
importancia a esta regla básica de cirugía y se han fiado más del tratamiento
farmacológico que de una limpieza e irrigación profunda del conducto
radicular.
1.2
ANTECEDENTES DE LA IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA.
La solución de hipoclorito de sodio fue introducida en la medicina en 1847
por Semmelweis, para la desinfección de las manos.
Schreier en 1893, retiró tejidos necróticos mediante la introducción de
potasio o sodio metálicos en los conductos radiculares, produciendo según el
autor “fuegos artificiales”.
Posteriormente Dakin en 1915 (al término de la primera guerra mundial)
comenzó a usar el hipoclorito de sodio al 0,5% para el manejo de las heridas
“Solución de Dakin”. Así con el transcurso del tiempo aparecieron numerosas
soluciones que contenían cloro.
4 Entre los años 1930 y 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas por su
propiedad de disolver los tejidos, estas enzimas no obtuvieron una amplia
aceptación y se mostró que poseían muy poca propiedad para disolver el
tejido necrótico dentro de los sistemas de conductos radiculares.
Antes de 1940, el agua destilada era el irrigante endodóntico habitualmente
utilizado, igualmente se utilizaron ácidos como el ácido clorhídrico al 30% y
ácido sulfúrico al 50% sin entender los peligros que estos agentes
ocasionarían a los tejidos perirradiculares.
Grossman en 1941, preconiza la irrigación del sistema de conductos
radiculares con peróxido de hidrógeno , el cual lo combina con hipoclorito de
sodio, aplicándolo en forma alternada, consiguiendo de esta manera una
mayor limpieza, obtenida por la efervescencia debida al oxígeno naciente
que libera el agua oxigenada.
Lasala refiere, que Richmann en 1957,empleó el ultrasonido por primera vez
durante el tratamiento de conductos, utilizando el cavitrón con irrigación,
obteniendo buenos resultados.
1.3
IMPORTANCIA
DE
LA
IRRIGACIÓN
EN
LA
TERAPIA
ENDODÓNTICA
La irrigación del sistema de conductos juega un rol muy importante en la
limpieza y desinfección del mismo, y es una parte integral del procedimiento
de preparación del conducto.
La solución irrigadora tiene como efecto principal actuar como lubricante y
agente de limpieza durante la preparación biomecánica, removiendo
microorganismos, productos asociados de degeneración tisular y restos
orgánicos e inorgánicos, lo que impide la acumulación de los mismos en el
tercio apical, garantizando la eliminación de dentina contaminada y la
5 permeabilidad del conducto desde el orificio coronario hasta el agujero
apical.
Durante la preparación biomecánica, luego de instrumentar las paredes del
conducto se forma la capa de desecho, que está compuesta de depósitos de
partículas orgánicas e inorgánicas de tejido calcificado junto a diversos
elementos
orgánicos
como
tejido
pulpar
desbridado,
procesos
odontoblásticos, microorganismos y células sanguíneas compactadas al
interior de los túbulos dentinarios. Esa capa de desecho puede llegar a
obturar parte del conducto y ser a su vez una fuente de reinfección del
conducto radicular. Por lo tanto la irrigación del conducto radicular tiene una
función física, química y biológica.
1.4
OBJETIVOS DE UNA CORRECTA IRRIGACIÓN.
1.4.1 LIMPIEZA O ARRASTRE FÍSICO DE TEJIDO PULPAR.
Sangre líquida o coagulada, virutas de dentina, polvo de cemento o Cavit,
plasma, exudados, restos alimenticios, medicación anterior, etc.
Deberá
disolver el tejido necrótico remanente.
Los sistemas de conductos radiculares infectados se llenan de materiales
potencialmente inflamatorios. La acción de conformar genera detritos que
también pueden provocar una respuesta inflamatoria. La irrigación por sí
misma puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto.
Este desbridamiento tosco es análogo al lavado simple de una herida abierta
y contaminada. Se trata del proceso más importante en el tratamiento
endodóntico.
La frecuencia de la irrigación y el volumen de irrigante utilizado son factores
importantes en la eliminación de detritos. La frecuencia de la irrigación debe
incrementarse en la medida en que los instrumentos se aproximan a la
6 constricción apical. Una cantidad apropiada es al menos 2 ml cada vez que
se limpia el canal o se saca la lima que se está utilizando.
El barrillo dentinario se compone de detritos compactados dentro de la
superficie de los túbulos dentinales por la acción de los instrumentos. Se
compone de trozos de dentina resquebrajada y de tejidos blandos del
conducto. Estos materiales se liberan del hueco de las estrías de los
instrumentos ensuciando la superficie del canal al arrastrar las puntas de los
mismos. Dado que el barrillo dentinario está calcificado, la manera más
eficaz de eliminarlo es mediante la acción de ácidos débiles y de agentes
quelantes.
No hay consenso clínico en cuanto a la necesidad de eliminar el barrillo
dentinario. Quienes están a favor de no eliminarlo argumentan que esta
situación aumenta el éxito endodóntico. Parece ser que tapona los túbulos
dentinarios, incluyendo los microbios y los tejidos, taponamiento que puede
ayudar a prevenir la salida bacteriana de los túbulos tras el tratamiento.
Otros autores demostraron que los dientes obturados con gutapercha
quedan sellados de un modo más completo si se elimina el barrillo dentinario
y que lo más prudente es crear una superficie dentinaria lo más limpia
posible.
1.4.2 ACCIÓN DETERGENTE Y DE LAVADO
Por la formación de espuma y burbujas de oxígeno naciente desprendido de
los medicamentos usados.
1.4.3 ACCIÓN ANTISÉPTICA O DESINFECTANTE
Propia de los fármacos empleados inactivando las endotoxinas. El
hipoclorito de sodio puede matar todos los microbios de los conductos
radiculares incluidos los virus y las bacterias que se forman por esporas.
7 Este efecto microbicida se mantiene incluso con concentraciones diluidas
aunque en menor grado.
1.4.4 ACCIÓN BLANQUEANTE
Se obtiene por acción del oxígeno liberado en forma atómica. La presencia
de éste oxígeno naciente en el interior del conducto radicular produce el
efecto blanqueante. Esta propiedad la posee el Hipoclorito de sodio.
1.5 PROPIEDADES DE UNA SOLUCIÓN IRRIGADORA IDEAL
1.5.1 SOLVENTE DE TEJIDO
En las regiones inaccesibles a los instrumentos, el irrigante puede disolver o
romper remanentes de tejido blando o duro para permitir su eliminación.
1.5.2 BAJA TOXICIDAD
El irrigante no debe ser agresivo para los tejidos perirradiculares.
1.5.3 BAJA TENSIÓN SUPERFICIAL.
Esta propiedad fomenta el flujo a las áreas inaccesibles. El alcohol agregado
a un irrigante disminuye la tensión superficial y aumenta su penetrabilidad;
se desconoce si mejora la limpieza.
1.5.4 LUBRICANTES
La lubricación ayuda a que los instrumentos se deslicen dentro del conducto;
todos los líquidos tienen este efecto, algunos más que otros.
1.5.5 BACTERICIDA Y BACTERIOSTÁTICO,
Debe actuar contra hongos y esporas.
8 1.5.6 ELIMINACIÓN DE LA CAPA DE RESIDUOS.
La capa de residuos se constituye por microcristales y partículas orgánicas
de desecho diseminadas en las paredes después de la preparación del
conducto. Las soluciones quelantes y descalcificantes remueven esta capa
de residuos. En el presente no se conoce si es necesario eliminar esta capa.
Una ventaja es que parece inhibir la colonización bacteriana y permite una
mejor adhesión de los selladores.
Otros factores. Se relaciona con la utilidad del irrigante e incluyen
disponibilidad, costo moderado, ganarse la simpatía de los consumidores,
conveniencia, tiempo de vida adecuado en almacén y fácil almacenaje. Un
requisito adicional importante es que el químico no debe neutralizarse con
facilidad en el conducto para conservar su eficacia.
9 CAPITULO 2.
2.IRRIGANTES EN ENDODONCIA
2.1 CLASIFICACIÓN
Existen diversas sustancias irrigantes que han sido probadas y utilizadas en
el tratamiento endodóntico, entre estas tenemos:
•
Lechada de Cal.
•
Peróxido de hidrógeno.
•
Solución salina isotónica
•
Gluconato de Clorhexidina
•
Hipoclorito de sodio
2.1.1 LECHADA DE CAL.
Maisto y Amadeo, citados por Lasala (Lasala, A., 1992) recomendaron como
irrigador una solución saturada de hidróxido de calcio en agua, la cual
denominaron lechada de cal, y que podría alternarse con el agua oxigenada,
empleando como último irrigador la lechada de cal, debido a su alcalinidad
incompatible con la vida bacteriana, favorece la reparación apical, por lo cual
ha sido recomendada en dientes con ápices abiertos.
Los efectos antimicrobianos de las preparaciones acuosas de hidróxido de
calcio han quedado demostrados en los estudios de Safavi y col. (Safavi, K. y
Nakayama, P. A., 2000) El hidróxido de calcio, al ser disuelto en agua, se
disoció en iones de calcio y de hidróxido. La presencia de iones hidróxido en
una solución, la tornan antimicrobiana. El uso de vehículos no acuosos,
como la glicerina, podrían impedir la efectividad del hidróxido de calcio. En
los estudios de Peters y col (Peters, L. B. et al, 2002) el hidróxido de calcio
10 disuelto en solución salina limita, pero no evita totalmente el crecimiento de
bacterias endodónticas cuando se lo utiliza como solución irrigante. Por lo
cual no se recomienda utilizarlo.
2.1.2 PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
El peróxido de hidrógeno se utiliza como líquido irrigante junto con el
hipoclorito de sodio. Fue introducido por Grossman. Cuando se irriga en una
canal lleno de hipoclorito sódico, se produce una efervescencia en la que los
dos productos químicos liberan oxígeno naciente y causan una fuerte
agitación de los contenidos del canal. La burbujas de oxígeno se elevan
hasta la apertura del acceso, llevando consigo los detritos sueltos. Ambos
productos químicos producen la disolución de algunos tejidos y la
destrucción bacteriana (bacterias anaerobias). La irrigación combinada es
mecánicamente eficaz; el último irrigante siempre debe ser el hipoclorito
sódico.
2.1.2.1 Mecanismos de acción:
Físico: produce burbujas al entrar en contacto con los tejidos y ciertos
productos químicos; estas burbujas expulsan los restos fuera del conducto.
Químico: libera oxígeno que destruye los microorganismos anaerobios
estrictos.
Este irrigante tiene un efecto disolvente muy inferior al del hipoclorito de
sodio. Sin embargo muchos odontólogos utilizan alternativamente ambas
soluciones durante el tratamiento.
Este sistema es muy recomendable para la irrigación de los conductos de
aquellos dientes que han permanecido abiertos para drenar, ya que la
11 efervescencia desprende las partículas de alimentos así como otros restos
que puedan haber quedado alojados en los conductos.
Al ser un disolvente más flojo, el peróxido afecta menos a los tejidos
periapicales. Por consiguiente será el irrigante de elección cuando se
produzcan perforaciones en las raíces o el suelo de la cámara durante el
tratamiento o cuando destruyamos la constricción apical y se produzca una
pericementitis intensa.
Sin embargo el peróxido no debe ser nunca el último irrigante utilizado en un
conducto, ya que al cerrar la preparación de acceso, puede quedar atrapado
oxígeno naciente, provocando un aumento de presión. Debemos aplicar
hipoclorito para que reaccione con el peróxido y libere el resto de oxígeno.
2.1.3 SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA.
La solución salina isotónica ha sido recomendada por algunos pocos
investigadores como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la
inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no
produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los
detritos de los canales con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. La
solución salina produce gran desbridamiento y lubricación. La solución salina
isotónica estéril se comercializa en envases de 1 litro de aplicación
intravenosa que se puede dosificar y utilizar en tratamientos individuales.
Hay que tener precaución con su almacenaje, con su carga y con su manejo.
Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos
extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de
utilizarla. La irrigación con solución salina únicamente sacrifica la destrucción
química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos
mecánicamente
inaccesibles
(canales
12 accesorios,
puentes
intercanaliculares). La solución salina isotónica es demasiado débil para
limpiar los canales concienzudamente.
2.1.4 GLUCONATO DE CLORHEXIDINA.
El gluconato de Clorhexidina está reconocido como un agente antimicrobiano
oral efectivo y se usa de manera rutinaria en tratamientos de periodoncia y
en la prevención de la caries. Se ha encontrado que la Clorhexidina tiene un
ámplio espectro antimicrobiano, sustantividad y una ausencia relativa de
toxicidad. Estas propiedades nos hacen suponer que pueda ser un buen
irrigante en endodoncia. La Clorhexidina, en forma de sal, se usa desde 1950
como antiséptico oral, en enjuagues, pasta dentífrica y chicles. Como agente
irrigante en endodoncia podemos usar concentraciones de 0.12, 0.2 o 2%.
Esta última no es comercial, pero parece ser la más efectiva.
2.1.4.1 Las ventajas
Las ventajas que se han descrito respecto a la clorhexidina son las
siguientes:
-No es tóxica.
-Sustantividad.
-Buen desinfectante, parecido al hipoclorito sódico.
2.1.4.2 Las desventajas
La desventaja principal es que tiñe el diente y además no disuelve tejidos
orgánicos.
13 Los defensores de la clorhexidina como solución irrigante en endodoncia
recomiendan su uso en dos casos:
-Alergia al hipoclorito de sodio.
-Gran foramen apical y, por tanto, posibilidad de extrusión del irrigante.
2.1.5 HIPOCLORITO DE SODIO.
El hipoclorito de sodio es el irrigante más utilizado en el tratamiento
endodóntico. Productos como el Chlorox y el Purex Bleach son preparados
habituales de hipoclorito de sodio (5,25%). Muchos clínicos prefieren
concentraciones diluidas para reducir la irritación potencial de este producto.
Suele recomendarse una solución al 2,5%, aunque también pueden utilizarse
soluciones sin diluir o con una dilución al 1,25%. Hay que subrayar que el
hipoclorito sódico pierde parte de su poder al diluirlo. Se trata de una
solución inorgánica que se consume en el proceso de disolución. El
porcentaje y el grado de la disolución están en función de la concentración
del irrigante.
Con el uso de este producto podemos alcanzar los cuatro objetivos
fundamentales de la irrigación en endodoncia, desafortunadamente, puede
ser irritante para los tejidos periapicales y posee limitaciones para penetrar
en las irregularidades del sistema del canal radicular.
2.1.5.1 Propiedades:
Bystrom y Sundqvist demostraron que su uso reduce significativamente la
población bacteriana, esta propiedad se debe en parte a su efecto
antibacteriano y a su acción efervescente.
14 El pH del hipoclorito de sodio es básico y su acción principalmente se basa
en la oxidación de las proteínas.
Los blanqueadores caseros para la ropa contienen hipoclorito de sodio al
5.25%.
En aplicaciones clínicas puede emplearse a esa concentración, o diluirse aún
más con agua.
Sigue siendo controversial el grado de dilución o si debe utilizarse en
combinación con otras soluciones como Glyoxide, Rc-prep, file Eze o
peróxido de hidrógeno.
Se ha demostrado que las propiedades bactericidas y especialmente las
disolventes, disminuyen con su dilución, aunque se pueden potenciar
calentando la solución.
Trepagnier, comunicó que el hipoclorito de sodio al 5.25 o al 2.6% tiene el
mismo efecto cuando se utiliza en el espacio del conducto radicular durante
un período de 5 minutos.
Rubin por otra parte, demostró que el NaOCl al 2.6% (o a la mitad de su
potencia) solo es un solvente excelente de la predentina y del tejido.
Tanto la temperatura como la concentración del hipoclorito de sodio afectan
la eficacia de la solución.
Cunningham demostró que el hipoclorito de sodio al 5.25 y 2.6% era igual de
eficaz a una temperatura corporal de 37º C. Sin embargo a temperatura
ambiente (21º C), la solución al 2.6% resultaba menos eficaz.
15 No obstante, el calentamiento de la solución aumenta su efecto bactericida,
si bien hay que tener precaución cuando se caliente el hipoclorito de sodio a
37º C, por cuanto se mantiene estable por no más de 4h antes de
degradarse.
Es importante la pregunta de si el NaOCl tiene la misma eficacia en tejidos
vivos, desvitalizados o fijados, ya que uno o todos estos tejidos pueden
encontrarse en el sistema de conductos radiculares.
Rosenfeld demostró que el NaOCl al 5.25% disuelve el tejido viviente,
además, como solvente del tejido necrótico, se observó que era
significativamente mejor que al 2.6, 1 o 0.5%.
En 1973 Spangberg y Cols sugerieron la dilución de hipoclorito de sodio en
agua destilada, no superior al 0.5%, demostrando que era a esta
concentración un disolvente eficaz para los tejidos necróticos y de bajo poder
lesivo
para
los
tejidos
periapicales.
Otro estudio demostró que al 3% resultaba óptimo para disolver tejidos
fijados con paraclorofenol o formaldehido.
Hasselgren utilizó la solución de Dankin (NaOCl al 0.5%) para disolver tejido
necrótico, y observó que era ineficaz en un término de 12 días.
Sin embargo al cambiar la solución cada 30 min. el tejido se disolvía en 3 h.
También observó que el tratamiento preliminar del tejido con Ca(OH)2
aumenta el efecto de disolución del tejido por el hipoclorito de sodio.
En un estudio in vitro efectuado en la Universidad de Loyola se comunicó
que el NaOCl en toda su potencia y el Gly-oxide (peróxido de Urea, utilizados
16 de
manera
alternativa,
eran
100%
eficaces
contra
bacteroides
melaninogenicus considerado como un patógeno endodóntico.
El uso alternado de soluciones de NaOCl y peróxido de hidrógeno produce
una acción espumante en el conducto, debido a la liberación del oxígeno
naciente.
El peróxido de hidrógeno solo (3%) también extrae con eficacia los residuos
y desinfecta levemente el conducto.
Harrison demostró que el empleo de cantidades iguales de peróxido de
hidrógeno al 3% y NaOCl al 5.25% inhibía la acción antibacteriana de las
soluciones
para
irrigación.
Debido a la presión, el peróxido de hidrógeno siempre debe neutralizarse con
el hipoclorito de sodio antes de sellar el conducto. También se han llevado a
cabo estudios sobre las propiedades antimicrobianas de diferentes diluciones
del NaOCl.
Harrison
y
Hand
utilizaron
puntas
absorbentes
contaminadas
con
Streptococcus fecalis, y demostraron que al diluir el NaOCl al 5.25% se
inhibían significativamente sus propiedades antimicrobianas.
Byström y Sundvist encontraron que el NaOCl al 5.0 y 0.5% tenía la misma
eficacia contra casi todas las bacterias anaerobias. Sin Embargo, la
combinación de NaOCl al 5.0% con EDTA aumentó considerablemente el
efecto bactericida. Esto quizá se debió a que el EDTA retiró la capa de
residuos contaminados.
Fischer y Huerta consideran que la propiedad alcalina (pH de11.0 a 11.5) es
lo que le confiere su eficacia contra microbios anaerobios obligados en 5
minutos.
17 Es posible que el efecto bactericida que se obtiene mediante la combinación
del hipoclorito de sodio con otras sustancias clínicas obedezca a la liberación
de gas cloro. Este fue el caso sobre todo del ácido cítrico y en cierta medida
del EDTA, pero no del peróxido.
Propiedades ventajosas para su utilización en necropulpectomias.
• PH alcalino (9 a 11): neutraliza la acidez del tejido necrótico
descompuesto o infectado, transforma el medio en impropio para el
desarrollo bacteriano y disminuye el mal olor de algunos conductos
• Disolvente de material orgánico: Deshidrata y solubiliza las sustancias
proteicas como bacterias, toxinas, restos de alimentos
2.1.5.2 Ventajas y desventajas del hipoclorito de sodio
En este producto utilizado como irrigante endodóntico, se puede encontrar
más ventajas que desventajas siempre y cuando hay que ser cuidadoso y
recordar que su desventaja principal es causar irritabilidad a los tejidos
periapicales, motivo por el cual deben seguirse ciertas pautas de prevención,
en el manejo del mismo y una técnica adecuada de irrigación evitará que el
líquido irrigante alcance los tejidos periapicales.
También es necesaria una adecuada y cuidadosa técnica de aislamiento, con
el fin de evitar filtraciones en la boca, pues su sabor es bastante
desagradable.
Así mismo se recomienda proteger la ropa, tanto del operador como del
paciente, cuando se maneja este irrigante por el deterioro que el mismo
puede
producir.
Se ha utilizado a concentraciones variables, desde 0.5 a 5.25%.
Es un proteolítico potente.
18 El hipoclorito de sodio para irrigar produce:
•
desbridamiento tosco.
•
Lubricación.
•
destrucción de los microbios.
•
disolución de los tejidos
2.2 QUELANTES
Por definición, las sustancias quelantes eliminan iones metálicos (como el
calcio) al unirse a ellos de manera química. Estos agentes se han promovido
como productos comerciales, por lo regular en combinación con lubricantes o
agentes de burbujas (liberadores de oxígeno). Los dos quelantes más
frecuentes son el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y el ácido cítrico
diluido (10%).
2.2.1 EDTA:
Se utiliza a una concentración del 15-17% . Existen preparados comerciales
donde lo combinan con otras sustancias (peróxido de urea, lubricantes).
Trabaja muy lentamente, quizá más lento que la acción de corte de la lima.
Esto se aplica en particular a conductos pequeños, donde la cantidad de
agente quelante que se pueda introducir es mínima. La combinación del
EDTA y los agentes de burbujas tampoco parece aumentar el volumen de
tejido
eliminado
o
ayudar
en
la
limpieza.
No hay prueba de que los quelantes ablanden o eliminen las obstrucciones
de conductos lo suficiente para permitir el paso de instrumentos. De hecho,
los agentes ablandadores para este propósito están contraindicados debido a
que alteran un poco las paredes, y por tanto limitan la capacidad de los
instrumentos para ser guiados a lo largo de la dentina dura. Si se utilizan
19 estos químicos, se deben colocar en conductos solo después de utilizar
instrumentos hasta la longitud de trabajo y empezar la preparación del
conducto. Para mayor precaución, estos químicos no deben estar en el
conducto por un periodo largo sin instrumentación.
2.2.2 RC-PREP.
Desarrollado por Stewart, combina los efectos quelantes e irrigantes del
EDTA y el peróxido de urea. La solución espumosa tiene una efervescencia
natural que aumenta con la irrigación de hipoclorito sódico, potenciando la
eliminación de residuos. Este producto puede introducirse en los conductos
con las estrías de una lima o con una jeringa de plástico para irrigación.
2.3 SUGERENCIAS PARA LA SELECCIÓN DE LAS SOLUCIONES
IRRIGADORAS.
CONDICIÓN
CLÍNICA
OPCIONES
FASE
A
B
Dientes con pulpa Limpieza de la Agua oxigenada Hipoclorito de sodio viva cámara pulpar 10% de 1 a 2.5% Detergentes Hipoclorito de sodio aniónicos de 1 a 2.5% Demás fases Dientes con mortificación pulpar Hipoclorito de Todas sodio de 1 a 5% Clorhexidina (Fuente: Goldberg-Soares. Endodoncia técnicas y fundamentos.Editorial
Panamericana. 2002 Pág. 128. )
20 CAPITULO 3
3.MÉTODOS DE IRRIGACIÓN
3.1 PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN:
•
Para la irrigación endodóntica se suelen utilizar jeringas de plástico
desechables de 2,5-5 ml con agujas romas de calibre 25.
•
Nunca se deben inyectar a la fuerza los irrigantes en los tejidos
periapicales, sino que hay que introducirlos suavemente dentro del
conducto.
•
Son los instrumentos intraconducto, no la jeringa, los que deben
distribuir los irrigantes por los recovecos de los conductos.
•
En conductos relativamente amplios, hay que introducir la punta de la
jeringa hasta encontrar la oposición de las paredes, momento en el
que hay que extraer la punta algunos milímetros.
•
Seguidamente hay que inyectar la solución muy lentamente hasta
llenar la mayor parte de la cámara.
•
En los dientes posteriores y/o los conductos pequeños, hay que
depositar la solución en la cámara.
•
La limas transportarán el irrigante al interior de conducto y el escaso
diámetro de los conductos retendrá la mayor parte de la solución por
efecto capilar.
•
Para eliminar el exceso de irrigante se puede aspirar con una punta
del calibre 16. Si no se dispone de ellos, se puede aplicar una gasa
doblada. (5x5 cm) sobre el diente para absorber el exceso.
•
Para secar un conducto cuando no se dispone de aspiración, se
puede extraer el émbolo de la jeringa que hayamos usado y aspirar la
21 mayor parte de la solución. Por último, se usan puntas de papel para
secar los restos de líquido.
•
La irrigación debe hacerse hasta que el líquido que salga del conducto
no salga turbio.
•
Se recomienda irrigar con volúmenes grandes (2 a 5 ml por conducto)
de líquido. Para la irrigación final, se recomienda un volumen de 10 ml
de NaOCl por conducto, seguido de una irrigación de EDTA de 2 a 3
min., y finalmente 10 ml más de NaOCl para la completa remoción de
la capa de desecho.
•
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación por ultrasonido.
Durante la irrigación con ultrasonido se debe evitar que las limas
contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden
bloquear y disminuir la efectividad de la irrigación.
•
Al finalizar la preparación del conducto y la irrigación profusa se hace
el secado del conducto con puntas de papel equivalentes a la lima
principal apical.
En todas las técnicas la irrigación es considerada, con razón, de gran
importancia durante y después de la instrumentación. La "esterilización" final
del conducto radicular depende de la minuciosidad de la irrigación final. Sin
embargo la columna de aire presente en todos los conductos puede bloquear
el avance de la solución e impedir que pueda llegar a la región más distante
de cada conducto. A menos que la irrigación se inicie en la proximidad del
ápice la columna de aire impedirá que la solución llegue a esta área.
3.2 NUEVAS TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN.
El max-i-probe endodontic irrigating probe es una aguja con un puerto de
dispersión de ventatna lateral redondo, cerrado, liso y diseñado de manera
especial. Los varios tamaños de la “sonda” van desde el calibre 30
(equivalente a una lima del númro 30) al calibre 21 (equivalente a una 80). La
22 sonda se inserta con un conector Luer; debido a su tamaño y al diseño de la
punta, la sonda administra irrigante al tercio apical sin riesgo de punción
apical y con menor probabilidad de extrusión apical.
El sistema Endo-Eze es una serie de puntas irrigadoras capilares en
miniatura y que se pueden doblar. Estas irrigan y secan los conductos y
colocan material. Una de las puntas capilares hace un vacío rápido con el
líquido del conducto excedente cuando se conecta al Luer Vacuum Adapter y
así
evita
el
uso
de
varias
puntas
de
papel.
3.2.1 IRRIGACIÓN ULTRASÓNICA
Las piezas de mano ultrasónicas no son tan eficaces en la conformación
apical como se esperaba. Sin embargo, la vibración ultrasónica tiene gran
capacidad de limpieza cuando se asocia con los irrigantes. Utilizada con una
lima pequeña que se coloca suelta en el canal, la energía ultrasónica calienta
la solución irrigante. Las vibraciones sonoras mueven los irrigantes: es la
corriente acústica. Utilizados como instrumentos irrigantes, las piezas de
mano ultrasónicas deben manejarse con cuidado para no transportar la
porción apical del canal y evitar el riesgo de producir un escalón en el tercio
apical. Dado que los efectos limpiadores de la energía ultrasónica son
idóneos cuando el instrumento está funcionando suelto en el canal, es
preferible utilizar la irrigación ultrasónica después de haber terminado la
conformación.
La irrigación incrementa significativamente el costo y la complejidad del
sistema de irrigación clínico. Estos factores deben valorarse frente a su valor
potencial, considerando el hecho de que los productos químicos que se
comercializan en jeringuillas de escaso costo también son eficaces para
desprender los tejidos y el barrillo dentinario de las paredes del canal. La
exposición es un factor limitante para todas las limpiezas, incluida la
23 irrigación ultrasónica. La exposición se ve significativamente influida por la
conformación, ya que se debe crear el hueco y eliminar los contenidos antes
de que los líquidos irrigantes penetren en la zona. La corriente acústica
causa un flujo a los largo de la parte exterior del instrumento. Para distribuir
el irrigante, puede utilizarse un instrumento pequeño de 0.15 mm de
diámetro. Esta sería la solución ideal. Sin embargo, la corriente acústica está
limitada por la amplitud de la vibración sónica y requiere un diámetro mínimo
del canal de alrededor de 0.25 mm para la lima del nº 15. Si el canal es más
estrecho, el instrumento se bloquea y no hay flujo de corriente acústica. La
curvatura también puede bloquear las oscilaciones y detener la corriente, en
especial cuando la lima no está precurvada adecuadamente. Las jeringas
están limitadas por el diámetro de su aguja distribuidora. En la práctica, el
tamaño de aguja de irrigación más pequeño es del calibre 27 y su diámetro
externo es de 0.39 mm. El canal debe agrandarse hasta obtener un calibre
45 para que el líquido irrigante vuelva al acceso cameral.
24 CAPITULO 4
4. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
A continuación se detalla el caso clínico de un paciente de 40 años, de sexo
masculino atendido en las instalaciones de la Clínica de Internado de la
Facultad Piloto de Odontología en la Universidad de Guayaquil
En el motivo de la consulta el paciente indica un cambio de color en su
diente, lo cual es su molestia principal.
En el examen general se constata que no presenta antecedentes personarles
ni familiares, sus signos vitales son normales y en el examen extrabucal e
intrabucal muestra todos sus tejidos en normalidad.
En la exploración clínica se constató la discromía en el incisivo central inferior
derecho y se observó la presencia de material provisional.
4.1 INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA.
4.1.1 CORONA: presenta sombra radiopaca compatible con material de
restauración por distal
4.1.2 CÁMARA PULPAR: ancha
4.1.3 RAÍZ: única, de forma cónica y recta
4.1.4 CONDUCTO RADICULAR: único
4.1.5
ESPACIO
DEL
LIGAMENTO
ensanchado.
25 PERIODONTAL:
ligeramente
4.1.6 ÁPICE Y PERIÁPICE: rarefacción ósea difusa.
4.1.7 CORTICAL ALVEOLAR: reabsorción ósea incipiente.
4.2 PRIMERA SESIÓN
4.2.1 APLICACIÓN DE ANESTESIA infiltrativa a nivel de la pieza para
evitar el dolor producido por la fuerza del clamp.
4.2.2 PREPARACIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO.
Selección del clamp universal anterior para la pieza a tratarse. Se utilizó la
técnica preparación de conjunto (arco, goma,dique, clamp) para proceder a
colocar dicho conjunto con una pieza porta clamp la boca para el aislamiento
total, de manera que quede aislado del medio bucal.
4.2.3 APERTURA CAMERAL
La apertura fue realizada con una fresa redonda de diamante. La dirección
de la fresa es en forma perpendicular al eje mayor del diente, en este caso el
incisivo central inferior derecho.
4.2.4 CONDUCTOMETRÍA
Este paso se realizó midiendo la pieza en la radiografía preoperatoria desde
el borde incisal hasta el ápice radicular dando como resultado una longitud
aparente de 20mm a esta longitud se le restaron 2mm se tomó radiografía
para verificar la relación de la lima con el C.D.C. lo cual sugirió disminuir
1mm más y se obtuvo la longitud de trabajo de 19mm.
4.2.6 INSRUMENTACIÓN E IRRIGACIÓN.
Se seleccionaron las limas (tipo K) de la primera serie, comenzando con una
lima 25 ya que el conducto ya estaba amplio, con una longitud de trabajo de
19mm.
26 Se empezó con el limado del conducto con movimiento de intrusión cuarto de
vuelta y tracción, hacia todas las paredes del mismo, para luego irrigarlo con
hipoclorito de sodio, recordando que irrigar no es inyectar, sino que el
objetivo de irrigar consiste en la limpieza del conducto, la desinfección y la
lubricación de los instrumentos.
Una vez limado bien el conducto con esta lima se pasó a la # 30 y de esa
misma forma se continuó limando e irrigando el conducto hasta la lima # 45
de la segunda serie.
Luego se procedió a secar el conducto con conos de papel absorbentes.
4.2.7 MEDICACIÓN INTRACONDUCTO.
Se aplicó hidróxido de calcio químicamente puro mezclado con suero
fisiológico que fue llevado al interior del conducto con la ayuda de un léntulo
introduje la mezcla dentro del conducto. Luego se colocó una torunda de
algodón a la entrada del conducto, para así proceder a obturar la entrada del
conducto con cavit como provisional hasta la próxima cita.
4.3. SEGUNDA SESIÓN
4.3.1 ANESTESIA
Similar a la primera cita se anestesia con el fin de no causar dolor l paciente
al colocar el clamp universal para el aislamiento del campo operatorio.
4.3.2 AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO.
Lo realizamos con el fin de conseguir lo máximo en asepsia durante el
tratamiento, lo hacemos colocando el clamp universal anterior indicado para
ese diente y también utilizamos un dique de goma y el arco de Young
correspondiente.
27 4.3.3 RETIRO DEL PROVISIONAL.
Se realizó con una fresa de diamante estéril para alta velocidad, se retiró
todo el material provisional y al mismo tiempo re realizó la remoción de la
torunda de algodón colocada en la cámara pulpar con la pinza algodonera.
4.3.4 LAVADO Y SECADO DEL CONDUCTO.
La irrigación del conducto radicular se realizó con las soluciones irrigadoras
indicadas en estos casos, hipoclorito de sodio, y utilizando como medio de
ayuda la penúltima lima con que se terminó la biomecánica (# 40) y la
medida usada
de 19mm irrigando hasta retirar toda la medicación
intraconducto. El secado del conducto se realizó con puntas de papel
absorbente, estéril.
4.3.5 CONOMETRÍA
Esta toma radiográfica se realizó con un cono maestro de gutapercha dentro
del conducto con la longitud de trabajo establecida de 19mm. Una vez
comprobado que se llegó al límite cdc se realizó la obturación del conducto.
4.3.6 OBTURACIÓN DEL CONDUCTO.
Después de que se comprobó que la biomecánica estuvo bien realizada se
procedió a realizar la obturación del conducto utilizando la técnica de
condensación lateral.
De la siguiente manera:
Elección del como principal, el cual fue # 40, enseguida se procedió a su
desinfección con hipoclorito de sodio al 5 % por un minuto.
A
continuación se preparo el cemento SEALAPEX
en bloque de papel
mezclado la base con el catalizador, se coloco en la cono principal ye se
llevo al interior del conducto con el fin del obtener un sellado apical.
28 Posteriormente se continuó colocando los conos accesorios en el interior del
conducto son la ayuda espaciadores para lograr crear mayor espacio para
introducir
los
respectivos
conos
secundarios
usados
como
fueron
35,30,25,20,15.
Una vez ubicados los conos y logrando una buena condensación se procedió
a realizar su corte en la parte más profunda de la entrada del conducto con la
ayuda de un gutaperchero caliente y en seguida se utilizó un atacador
pequeño también caliente y se aplicó en la entrada del conducto con el fin de
lograr una excelente condensación vertical, una vez terminado este proceso
se limpió la cámara pulpar con
una cucharilla y bolitas de algodón
impregnadas de alcohol antiséptico para eliminar los restos de gutapercha o
cemento y de esta manera evitar la alteración del color con el paso del
tiempo .
4.3.7 OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD.
Terminada ya la condensación se colocó una base cavitaria de ionómero de
vidrio y se procedió a restaurar la dicha pieza evitando de esta manera
microfiltraciones de algún agente contaminante lo que podría causar el
fracaso del tratamiento.
4.4. MATERIALES UTILIZADOS.
4.4.1 HIDRÓXIDO DE CALCIO.
Es una base alcalina terrosa, polvo fino , blanco, soluble en agua e insoluble
en alcohol, tiene un Ph de 12.4%.
4.4.1.1Propiedades antibacterianas del hidróxido de calcio.
•
Elevado ph lo que es debido a la alta liberación de iones de hidroxilos
que actúan sobre las membranas celulares y bacterianas dándole la
29 propiedad de inactivar sus
enzimas y los ácidos grasos de
endotoxinas.
•
Estimulación del sistema enzimático de los tejidos orgánicos
proporcionándoles su efecto en la estimulación de los tejidos duros.
•
Genera una reacción con el CO2 formando carbonato de calcio,
privando
a las bacterias anaerobias del sustrato esencial para su
supervivencia.
4.4.1.2 Propiedades biológicas del hidróxido de calcio
Estimula la calcificación activando los procesos reparativos por acción de los
osteoblastos el aumentar el PH en los tejidos, además se cree que dicho
cambio de PH es beneficioso por que a demás inhibe la actividad
osteoclastica.
4.4.2 HIPOCLORITO DE SODIO.
El NaOCl ha sido definido por la Asociación Americana de Endodoncistas
como un líquido claro, pálido, verde amarillento, extremadamente alcalino y
con fuerte olor clorino,
Es excelente lubricante y blanqueador, posee una tensión superficial baja,
una vida media de almacenamiento prolongada, expulsa los detritos
generados por la preparación biomecánica de los conductos, lubrica,
humedece las paredes del conducto favoreciendo la acción de los
instrumentos.
Por lo tanto decimos que esta indicado para:
•
Disolución del tejido pulpar
•
Desinféctate
•
Irrigación de conductos con lesiones
radiografimante
30 periapiales evidenciadas
4.4.3 SEALAPEX.
Es un sellador pasta- pasta compuesto por :
Hidróxido de calcio,
Sulfato de bario
Oxido de zinc
Dióxido de titanio
Estearato de zinc
Con una mezcla de etil.tolueno. sulfonamida, metilen-metil-salicilato, isobutilsalicilato y pgmentos.
Es un sellador con tiempo de trabajo y endurecimiento muy prolongado , que
se endurece en el conducto con presencia de la humedad.
Su plasticidad y corrimiento son adecuados mientras que su radiopacidad
son escasas. Tiene alta solubilidad por lo tanto poca estabilidad . esta
solubilidad esla que le permite liberar el hidróxido de calcio ne el medio en el
que se encuentra.
31 CONCLUSIONES
La irrigación del conducto radicular es parte fundamental del tratamiento
químico-mecánico del tratamiento endodóntico.
Se debe considerar el uso de una serie de agentes irrigantes y conocer sus
características, para poderlos emplear dentro de cada fase del tratamiento de
conductos dependiendo de cada caso en particular.
El método de irrigación ideal está directamente relacionado con la capacidad
de remoción de tejido orgánico e inorgánico, la frecuencia, volumen,
temperatura y la cercanía a la constricción apical.
La irrigación final con EDTA al 3-17% alternado con NaOCl al 5,25%, esta
basado en la necesidad de mejorar la preparación biomecánica y remover el
contenido orgánico e inorgánico del sistema de conductos.
Combinar la irrigación con ultrasonido facilita el procedimiento y ahorra
tiempo, al igual que mejora el efecto antibacteriano, favoreciendo la
obtención de conductos más limpios y la eliminación de la capa de desecho.
32 RECOMENDACIONES
Se recomienda tomar en cuenta las opiniones vertidas en el presente trabajo
para así evitar posibles accidentes en la práctica odontológica.
En el proceso de irrigación, usar jeringas hipodérmicas descartables las
cuales están indicadas para irrigar. Y no excederse con las sustancias
irrigantes.
Utilizar la solución de hipoclorito de sodio como irrigante principal, ya que
cumple con los objetivos del proceso de irrigación como son limpieza,
lubricación y desinfección del conducto radicular, lo cual lo convierte en el
irrigante ideal.
Factores como el aire, la luz, la temperatura, afectan la eficacia de la
solución de hipoclorito de sodio, se recomienda mantener esta solución en
frascos oscuros a temperatura ambiente y lejos de la luz solar.
33 BIBLIOGRAFÍA
Dumsha Tom C.
/ Guttman James L.
/ Lovdahl Paul E.
Solución de
problemas en Endodoncia 4ta Edición. Editorial Elsevier. 2007
Goldberg Fernando – Soares José. Endodoncia técnicas y fundamentos.
Editorial Panamericana. 2002
Internet
Criterios
clínicos
de
irrigación
en
endodoncia
disponibles
www.intramed.net ; www.endoroot.com consultados en marzo 2011
34 en
ANEXOS
35 CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA
ENDODONCIA DE UN INCISIVO CENTRAL INFERIOR
DERECHO.
36 ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
37 38 39 40 41 ANEXO 2 Paciente – Operador . Caso clínico de Endodoncia Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología. CHARCOPA K, 2011.
42 ANEXO 3
Radiografía de diagnóstico . Caso clínico de Endodoncia Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
43 ANEXO 4
Apertura con aislamiento absoluto. Caso clínico de Endodoncia Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
44 ANEXO 5
Radiografías: Diagnóstico, conductometría, conometría, conducto obturado.
Caso clínico de Endodoncia Clínica De Internado, Facultad Piloto De
Odontología, CHARCOPA K, 2011.
45 ANEXO 6
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Caso Clínico de
Endodoncia Clínica De Internado, Facultad Piloto De Odontología,
CHARCOPA K, 2011.
46 ANEXO 7
Pieza con restauración tallada, pulida y abrillantada. Caso clínico de
Endodoncia Clínica De Internado, Facultad
Piloto De Odontología,
CHARCOPA K, 2010.
47 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
48 Caso de Operatoria Dental.
49 50 51 52 FOTO 1
Paciente – Operador. Caso clínico de operatoria dental Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
53 FOTO 2
Radiografía de Diagnóstico Caso clínico de Operatoria Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
54 FOTO 3
Presentación Del Caso. Caso de Operatoria Dental. Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, CHARCOPA K, 2011
55 FOTO 4
Pieza en Tratamiento Con Cavidad Conformada con poste y aislamiento
absoluto. Caso de Operatoria Dental. Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, CHARCOPA K, 2011
56 FOTO 5
Pieza en Tratamiento con Resinform. Caso de Operatoria Dental. Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, CHARCOPA K, 2011
57 FOTO 6
Pieza con restauración Tallado Pulido Y Abrillantado. Caso clínico de Operatoria
Clínica De Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K .2011.
58 Caso de Cirugía
59 60 61 62 FOTO 1
Paciente- Operador. Caso clínico de Cirugía. Clínica De Internado. Facultad
Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
63 FOTO 2
Radiografía de Diagnóstico. Tercer molar superior derecho Caso clínico de
Cirugía Clínica De Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA
K, 2011.
64 FOTO 3
Presentación del Caso. Caso clínico de Cirugía Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
65 FOTO 4
Durante la Cirugía. Caso clínico de Cirugía Clínica De Internado. Facultad
Piloto De Odontología, CHARCOPA K 2011.
66 FOTO 5
Post- Operatorio con Sutura. Caso clínico de Cirugía. Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
67 FOTO 6
Pieza extraída. Caso clínico de Cirugía. Clínica De Internado. Facultad Piloto
De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
68 Caso de Periodoncia
69 70 71 72 73 74 75 76 77 FOTO 1
Paciente – Operador. Caso Clínico de Periodoncia Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
78 FOTO 2
Radiografías de Diagnóstico. Caso clínico de Periodoncia. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
79 FOTO 3
Preoperatorio superior. Caso Clínico de Periodoncia Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
80 FOTO 4
Preoperatorio Inferior. Caso clínico de Periodoncia. Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
81 FOTO 5
Durante el tratamiento superior. Caso clínico de Periodoncia. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
82 FOTO 6
Durante el tratamiento inferior. Caso clínico de Periodoncia. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
83 FOTO 7
Fluorización sup – Inf con cubeta. Caso clínico de Periodoncia. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
84 FOTO 8
Post- Operatorio Superior. Caso clínico de Periodoncia. Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K 2011.
85 FOTO 9
Post- Operatorio inferior. Caso clínico de Periodoncia. Clínica De Internado.
Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
86 Caso de Prevención: Sellantes
87 88 89 FOTO 1
Paciente – Operador. Caso de Prevención. Clínica De Internado. Facultad
Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
90 FOTO 2
Presentación del caso arcada Superior. Caso de Prevención. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
91 FOTO 3
Presentación del caso arcada Inferior. Caso clínico de Prevención. Clínica
De Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K 2011.
92 FOTO 4
Molares Superiores preparados. Caso clínico de Prevención. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
93 FOTO 5
Molares inferiores preparados. Caso clínico de Prevención. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K 2011.
94 FOTO 6
Piezas superiores grabadas con aislamiento relativo. Caso cínico de
Prevención. Clínica De Internado. Facultad Piloto De Odontología,
CHARCOPA K, 2011.
95 FOTO 7
Piezas Inferiores grabadas con aislamiento relativo. Caso clínico de
Prevención. Clínica De Internado. Facultad Piloto De Odontología,
CHARCOPA K, 2011.
96 FOTO 8
Piezas selladas, arcada superior. Caso clínico de Prevención. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
97 FOTO 9
Piezas selladas, arcada inferior. Caso clínico de Prevención. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
98 FOTO 10
Aplicación de flúor con cubetas. Caso cínico de Prevención. Clínica De
Internado. Facultad Piloto De Odontología, CHARCOPA K, 2011.
99