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UNIVERSIDA
AD DE GUAYAQU
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LOGÍA
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RABAJO DE GRADUACION
N
previo
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a la o
obtención del
d titulo de
ODO
ONTOLOG
GA
TEMA:
Endod
doncia en dientes con Pulpa Necrrótica
A
AUTOR:
Lisbeth P
Patricia Día
az Haro
TUTOR:
Dra. Do
olores Sotomayor
Guayaq
quil, abril de
el 2011
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora:
LISBETH PATRICIA DÍAZ HARO.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por haberme guiado a lograr mi objetivo de concluir mi
carrera, a mis padres el infinito apoyo y sacrificio que han hecho para que
hoy yo haya podido llegar hasta esta etapa de la vida; y como no,
agradecer a mis pacientes que me colaboraron en mi etapa de estudiante
para realizar mis casos ya que sin ellos no hubiese podido lograr mi meta.
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo a mi familia, por el apoyo incondicional que
me han brindado.
A mis padres, por todo lo que me han dado en esta vida, especialmente
por sus sabios consejos y por estar a mi lado en los momentos difíciles.
A mis hermanos por toda su ayuda que me han dado a lo largo de todo mi
carrera.
INDICE
pág.
Portada
Certificado de Tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción…………………..………………………………………………….1
Objetivos Generales………………………………………………...…………. 2
Objetivos Específicos……………………………………………………..........3
Cap. 1
ENDODONCIA……………………………………………………………….….4
1. Concepto……………………………………….……………….…………....4
1.2. Definición...…………………………………………………......……….4
2. Historia…………………………………………………………………………6
3. Antecedentes Generales……………………………………..……………..8
3.1. Antecedentes Generales del Caso Clínico……………………….….9
3.1.1. Antecedentes………………………………………………………9
3.1.2. Signos clínicos……………………………………………….…….9
Cap. 2
ANATOMIA DENTARIA.............................................................................10
2.1. Características anatómicas y generales……...…………..….….…..…10
2.1.1. Incisivos y caninos superiores...…………….……………….….10
2.2. Canino superior…………………………………………….…………..11
2.2.1. Anatomía pulpar y preparación coronaria…………..………..11
Cap. 3
DIAGNÓSTICO……………………………………...…………………………14
3.1. Orden del diagnóstico………………………………………………….…15
3.2. Requisitos de un buen diagnosticador………………………………….18
3.3. Ficha clínica elaborada en caso clínico………………………………...18
3.4. Diagnóstico de pulpa necrótica………………………………………….19
3.5. Diagnóstico diferencial…………………………………………………...20
Cap. 4
ANESTESIA…………………………………………………………………….20
4.1. Tipo y técnica de anestesia utilizada en el caso clínico……….22
4.1.1. Anestesia tópica………………………………………….….22
4.1.2. Anestesia por infiltración o supraperióstica………………….....22
Cap. 5
APERTURA…………………………………………………………………….23
5.1. Acceso al grupo de los incisivos………………...………………………24
5.1.1. Apertura coronaria…………………….……………………24
5.1.2. Penetración inicial…………………………………………..24
5.1.3. Forma de conveniencia……………………………………25
5.2. Limpieza de la cámara pulpar…………………………………………..26
Cap. 6
AISLAMIENTO…………………………………………………………………27 6.1. Aislamiento en situaciones especiales…………………………………28
6.2. Aislamiento relativo……………………………………………………….28
6.3. Aislamiento caso clínico………………………………………………….29
Cap. 7
CONDUCTOMETRIA………………………………………………………….29
7.1. Conductometria caso clínico…………………………………………….30
Cap. 8
TÉCNICA RADIOGRÁFICA EMPLEADAS………………………………….30 8.1. Técnica de paralelismo…………………………………………………..30
Cap. 9
BIOMECANICA…………………………………………………...……………31
9.1. Pasos aplicados en el caso clínico……………………………………..31
9.2. Técnica radiográfica empleada en el caso clínico…………………….32
9.2.1. Técnica coronoapicales…………………………………………..32
9.3.Instrumentos utilizados en el caso clínico……………………………....32
9.4. Irrigación…………………………………………………………………...33
9.4.1 Objetivos…………………………………………………………….33 9.4.2. Sustancia irrigadora utilizada en el caso clínico……………….34 2da Cita…………………………………………………………………………..35
Cap. 10
OBTURACIÓN………………………………………………………………….35
10.1. Materiales para la obturación caso clínico……………………………36
10.1.2. Cemento utilizado en el caso clínico…………………………36
10.1.3. Conos de gutapercha…………………………………………..37
10.2. Procedimientos previos a la obturación………………………………38
10.3. Técnicas de obturación empleada en el caso clínico……………….38
10.3.1 Técnica de la condensación lateral…………………………..38
Cap. 11
ACCIDENTES OPERATORIOS……………………………………………...41
Cap. 12
RECONSTRUCCION DEL DIENTE…………………………………………41
Cap. 13
REPARACION POST-TRATAMIENTO……………………………………...42
CONCLUSION…………………………….…………………………………...44
RECOMENDCION…………………………..………………………………...45
Bibliografía…………………………………………...…..……………………46
Anexos……………………………………………………………….…………47
INTRODUCCION
La endodoncia es una ciencia que nos permite conocer la esencia de las
alteraciones relacionadas a la agresión tanto bacteriana como traumática
en la pulpa de una pieza dentaria.
Es importante conocer la anatomía dental para poder elaborar un plan de
tratamiento adecuado; por que no es lo mismo tratar una pieza dentaria
que haya sufrido una fractura o tratar una pieza dental afectada por caries
siendo esta última sobre la cual trata el contenido de este documento.
Analizaremos las técnicas empleada en este caso, así como: una buena
asepsia realizando un aislamiento
del campo operatorio para que no
haya filtración de microorganismo dentro del conducto, aplicación de
anestesia, como elaborar una buena apertura, conocer la medida de
trabajo mediante la conductometría, también debemos conocer con que
sustancias haremos el lavado del conducto y finalmente como hacer un
buen sellado endodontico.
OBJETIVOS GENERALES
Diagnosticar, y realizar tratamiento endodóntico en casos de
pulpa
necrótica mediante la aplicación de los conocimientos obtenidos durante
los años de estudios.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar el diagnóstico, y tratamiento en casos de necrosis pulpar ,
utilizando las distintas técnicas
Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas de la pulpa dental, y su
relación con el resto de estructuras del órgano dentario.
Reconocer el instrumental, materiales y
endodoncia.
las técnicas clínicas en
CAPITULO 1
ENDODONCIA
1. CONCEPTO
Es la rama de la odontología que trata de la morfología, fisiología, y
patología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares. Su estudio y
práctica engloba las ciencias básicas y clínicas incluyendo la biología de
la pulpa normal y la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las
patologías y lesiones de la pulpa y alteraciones perirradiculares
asociadas.
Por tanto, la endodoncia no es una técnica como popularmente se mal
conoce, sino una parte de la odontología. Dentro de los tratamientos de
endodoncia posibles están:
•
Terapéutica encaminada a preservar y regenerar la pulpa.
•
Tratamiento de conductos encaminado a preservar un diente que
tiene la pulpa inflamada o infectada de forma irreversible.
•
Retratamiento de conductos encaminado a preservar un diente que
ya tuvo un primer tratamiento de conductos pero que por diferentes
razones presenta una nueva infección.
•
Cirugía endodóntica, dedicada fundamentalmente al retratamiento
de conductos mediante un acceso externo quirúrgico a la raíz del
diente.
1.2 DEFINICIÓN
Es la especialidad de la odontología que estudia la morfología,
fisiología y patología de la pulpa: a) Cámara pulpar o porción
coronaria, y b) Conducto radicular.
a) Cámara Pulpar.- Ocupa l centro de la corona y aloja a la pulpa
coronaria, presenta las siguientes:
•Pared incisal, oclusal o techo, es la porción de la dentina que
limita la cámara pulpar en dirección oclusal o incisal. Esta pared
presenta entradas y salidas, que corresponden a los surcos y a los
lóbulos de desarrollo (dientes anteriores) y a las cúspides en
premolares
y
molares.
•Pared cervical o piso, es la pared opuesta y más o menos paralela
a la pared oclusal. Presenta generalmente una superficie convexa,
lisa y pulida en la parte media, y depresiones en los puntos que
corresponden a las entradas de los conductos radiculares.
•Paredes, Mesial, distal, vestibular, palatina o lingual; son las
porciones de dentina de la cámara pulpar que corresponden a las
caras
de
la
corona
dentaria.
b) Porción radicular o conducto radicular.- Ocupa el tronco de la
raíz, aquí se aloja la pulpa radicular. El conducto radicular se
puede dividir con fines didácticos en tres tercios como son el tercio
cervical, tercio medio y tercio apical, mientras que biológicamente
se distinguen dos conformaciones, los conductos cementario y
dentinario.
La mayoría de los conductos son curvos y van en sentido vestíbulo
lingual.
• Conductos dentinario y cementario: - El conducto dentinario es
el campo del endodoncista donde se localiza la pulpa dental,
teniendo por limite apical la unión cemento-dentina-conducto.
(CDC).
La otra conformación, generalmente con su diámetro menor
también vuelto hacia la unión cemento-dentina-conducto y el mayor
hacia la región periapical constituye el conducto cementario.
2. HISTORIA
Su historia se inicia con las primitivas intervenciones realizadas en la
antigüedad para aliviar el dolor de origen dental. El relato del que mas se
tiene conocimiento sobre tratamiento dental se debe a Hipócrates (370 –
460 a. de C.), quien recomendaba la cauterización en dientes que
provocaban síntomas dolorosos. Sin embargo la primera intervención en
la cavidad pulpar parece pertenecer a Arquígenes (98-117 d. de C.) quién
realizaba exposición de la cámara pulpar para aliviar el dolor.
El empleo a la cauterizaci6n en dientes con dolor después de fracasadas
tentativas con el empleo exclusivo de medicamentos, perduro hasta el
siglo XVI, cuando Guillemaux recomendó el empleo tópico de aromáticos
como curación después de la reparación cavitaria del diente implicado.
En el año 1746 Fauchard proporciono detalles técnicos precisos para el
tratamiento del canal del diente. Mediante la punta de una aguja perforaba
el piso de la caries para penetrar en la cavidad dental y poder llegar al
posible absceso, lo cual daba salida a los humores retenidos para así
aliviar el dolor. Destemplaba la aguja previamente en una llama con
objeto de aumentar su flexibilidad, a fin de que se siguiera mejor la
dirección del canal del diente, adaptándose a sus variaciones.
Como medida de precaución Fauchard enhebraba la aguja para de esta
manera evitar que el paciente se la trague; el diente así tratado quedaba
abierto y, durante algunos meses se colocaba periódicamente en la
cavidad un poco de algodón con aceite de canela o de clavo. Si no había
más dolor se terminaba el tratamiento aplicando plomo en la cavidad.
Todos estos conocimientos se extendieron hasta Italia, Inglaterra, Rusia,
España y ulteriormente al nuevo continente, sobre todo a Norteamérica.
Durante mucho tiempo se practicó esta rudimentaria endodoncia sin
tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
a) La aseveración de Rogers, sobre la presencia de gérmenes como
la causa principal de las dificultades de la endodoncia.
b) Los magníficos trabajos de Miller iniciador de la bacteriología
dental.
En aquella época se desconocía por completo la patología pulpar los
medios de diagnóstico eran escasos; entre los buenos odontólogos y aun
entre el público se calificaba a quien no podía salvar los dientes enfermos
o las raíces. Los resultados se juzgaban basándose únicamente en los
datos clínicos, o sea, la presencia o ausencia de dolor, inflamación aguda
y fistulización.
La aspiración máxima era encontrar el medicamento milagroso, es así
que en el año 1836 Spooner introdujo ars4nico con el fin de desvitalizar la
pulpa dental.
En 1884 Roller descubrió en efecto anestésico de la cocaína, la misma
que fue empleada por Burge, quien la usó en el interior de la pulpa dental
a través de una aguja hipodérmica.
En 1890, Funr recomendó la utilización de cristales de cocaína sobre la
pulpa expuesta utilizando presión con instrumentos. En 1904 Myers ideó
una jeringa de alta presión para inyectar la cocaína en el interior de la
pulpa dental.
En 1905 Einhorn sintetizó la novocaína que presenta un efecto anestésico
más efectivo que la cocaína.
La primera técnica anestésica utilizada fue la intrapulpar. La anestesia
infiltrativa que hoy se emplea, fue utilizada por Vauham en 1906 y se
tornó pulpar a partir de 1920 con el nacimiento de la jeringa carpule.
3. ANTECEDENTES GENERALES
Es necesario conocer el estado de salud del paciente, la existencia de
enfermedades o tratamientos que puedan condicionar o determinar
precauciones ante un tratamiento endodóncico. Los antecedentes
personales y familiares o de interés. Es importante conocer la edad del
paciente ya que en personas de avanzada edad,
encontrar
enfermedades
y
tratamientos
es más frecuente
sistémicos
que
pueden
condicionar el tratamiento, pero no contraindicarlo por ejemplo: necesidad
protección
antibiótica,
problemas
hemorrágicos,
tratamientos
con
corticoides, inmunodeficiencias. Es útil el uso de un cuestionario de salud,
del que existen muchos modelos que puede llenar el paciente por sí
mismo, pero que debe revisar el profesional.
El tratamiento endodóntico comprende todos aquellos procedimientos
dirigidos a mantener la salud de la pulpa dental o de parte de la misma.
La pulpa dental es un tejido conjuntivo constituido por células y aferencias
nerviosas y vasculares, que ocupa parte de la corona y la raíz o raíces del
diente.
La cámara pulpar es la porción de la cavidad pulpar que se encuentra
dentro de la corona mientras que la parte que ocupa la raíz se llama
conducto radicular. La cavidad pulpar está ocupada por la pulpa dentaria.
Este paquete vasculo-nervioso entra y sale por el extremo de la raíz
(ápice radicular) por un orificio muy pequeño (foramen apical).
La cámara pulpar es siempre una cavidad única y varía de forma, de
acuerdo al contorno externo de la corona. El tamaño de la cavidad pulpar
está determinado fundamentalmente por la edad del paciente. Los dientes
de los niños tienen las cavidades pulpares más grandes. Con la edad, y
las agresiones que sufren los dientes, la cavidad pulpar se va atrofiando.
Los conductos radiculares se extienden desde la cámara pulpar hacia el
ápice radicular, y normalmente tienen su diámetro mayor a nivel de la
cámara para irse estrechando según se acerca al foramen apical. La
forma normal en un adulto es cónica más ancha en la corona y más
estrecha en el ápice.
3.1. ANTECEDENTES GENERALES CASO CLINICO:
NOMBRE: Nancy Pilar Martínez Cercado
EDAD: 40 años
Motivo de su consulta: realizarse una endodoncia,
Molestia principal: ninguna.
Diente a tratarse pieza: # 13
3.1.1. ANTECEDENTES:
Esta bajo tratamiento médico. Por problema de artritis.
No presentaba complicaciones con la anestesia.
No era alérgica a medicamentos
No tenía problemas de hemorragia.
No era portadora del VIH/ Sida.
No tenía tuberculosis, ni asma.
No presentaba hipertensión, ni enfermedades cardiacas.
3.1.2. SIGNOS CLÍNICOS:
Presión arterial: 120/ 80
Frecuencia cardiaca: 73 x minuto.
Temperatura.37°c
Respiración: 20 x minuto
CAPITULO 2
ANATOMIA DENTARIA
La pieza a tratarse es el canino superior derecho. Esta pieza dental al
igual que otros presenta tres partes principales que son corona cuello y
raíz.
En su interior tiene una cavidad rodeada de tejidos duros y ocupada por
un tejido laxo, denominado pulpa. Podemos considerar esta cavidad
subdividida en tres partes anatómicas perfectamente diferenciadas, pero
que fisiológicamente forman un conjunto: cámara pulpar, conductos
radiculares y ápice radicular.
2.1. CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y GENERALES.
2.1.1. INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES
Las cavidades pulpares de los centrales, laterales y caninos superiores
son muy similares entre sí por tener una cámara y un conducto radicular
únicos. La cámara pulpar presenta dos cuernos pulpares, uno mesial y
otro distal, que se corresponden con los lóbulos del desarrollo dentario. La
cámara es plana en sentido bucolingual y amplia mesiodistalmente. El
límite entre la cámara pulpar y el conducto radicular no es nítido, pero se
encuentra en la unión de la corona con la raíz anatómica.
El conducto del incisivo central es recto y único. Al corte transversal
presenta una forma triangular en el tercio cervical, en el tercio medio y
apical, es casi circular. Esta forma redondeada sólo se encuentra en el
incisivo central y en la raíz palatina del primer molar superior. Si presenta
curvatura ésta es hacia labial o hacia distal.
El conducto del incisivo lateral es único pero, sólo el 0.4% de los
conductos son rectos. La curvatura se presenta en el 99% de los laterales
hacia distal, esta curvatura puede variar desde suave hasta marcada. En
estos casos el conducto también es curvo y sale hacia distal; siendo
importante tener presente esto durante el diagnóstico periapical, ya que si
hay lesión ósea ésta se ubica distalmente y en la limpieza y conformación
del conducto
deben usarse limas precurvadas para evitar una
transposición apical.
El canino es el diente más largo del arco dental y presenta un conducto
ovalado, de mayor diámetro VL que MD con un solo cuerno pulpar. La
raíz es recta o con curvatura hacia vestibular en los últimos 2-3 mm.
2.2. CANINO SUPERIOR
El caso clínico tratado a la Sra. Nancy Martínez Cercado fue el canino
superior derecho por lo cual vamos a describir sus la generalidades.
2.2.1. ANATOMIA PULPAR Y PREPARACION CORONARIA
Inicio de formación 4 a 5 meses
Corona Completa de 6 a 7 años
Erupción 11 a 12 años
Raíz Completa 13 a 1 5 años
A. Vista lingual de un canino de calcificación reciente con pulpa grande.
La radiografía revelará:
1. Extensión coronaria de la pulpa.
2. Pulpa estrecha en sentido mesiodistal.
3. Curvatura del ápice hacia distal (32% de los casos)
4. 6° de inclinación distoaxial del diente.
Estos factores vistos en la radiografía se tomarán en cuenta al comenzar
la preparación, particularmente la gran curvatura distal.
B. Vistadistal del mismo diente, donde se aprecian detalles que no se
ven en la radiografía:
1. Pulpa ovalada grande, mayor en sentido vestibulolingual de lo que
parece en la radiografía.
2. Presencia de un "hombro" vestibular justo debajo del cuello.
3. Conducto estrecho en el tercio apical de la raíz.
4. 21° de angulación linguoaxial del diente.
Estos factores "que no se ven" influyen sobre el tamaño, la forma y la
inclinación de la preparación definitiva.
C. Cortes transversales a tres niveles: 1) cervical, 2) mitad de la raíz y 3)
tercio apical:
1. Cervical: la pulpa es muy grande en los dientes jóvenes, más
ancha en sentido vestibulolingual. En esta zona, la remoción del
contenido pulpar se hace con fresa extralarga y limado perimetral.
2. Mitad de la raíz: el conducto sigue siendo de sección ovalada y
debe ser ensanchado por limado perimetral y obturado con conos
múltiple;
3. Tercio apical: el conducto recto (39% de los casos), generalmente
de forma circular, se prepara por escariado hasta darle forma
cónica de sección circular que se corresponda con el cono de
obturación primario de gutapercha. La preparación debe terminar
con el límite cemento-dentinal a 0.5 mm del foramen apical. Si el
tercio apical de conducto es excepcionalmente grande o curvo, hay
que hacer el limado perimetral y obturar con conos múltiples,
D. Para eliminar adecuadamente todos los restos pulpares de la cámara
es preciso que la preparación coronaria sea amplia, ovalada e
infundibuliforme. (La pulpa aparece "perfilada" en el fondo.) Obsérvese la
extensión biselada larga, hacia incisal, que llevará la preparación hacia
vestibular y de ese modo la acercará al eje central. La extensión incisal
brinda un mejor acceso para los instrumentos y los materiales de
obturación grandes usados en el tercio apical del conducto.
E. Vista lingual de un canino adulto con abundante dentina secundaria.
La radiografía revelará:
1. Retracción total de la pulpa.
2. Conducto recto (39% de los casos).
3. 6° de inclinación disto-axial del diente.
F. Vista distal del mismo diente, donde se aprecian detalles que no se
ven en la radiografía:
1. Pulpa estrecha en sentido vestibulolingual.
2. Curvatura del ápice hacia vestibular (13% de los casos).
3. 21° de angulación linguoaxial del diente.
El operador ha de saber que:
a) Es difícil encontrar la pequeña entrada al conducto.
b) La curvatura del ápice hacia vestibular, que no se ve en la
radiografía, puede ser descubierta únicamente si se explora con
una lima delgada curvada y radiografías tomadas desde mesial.
c) La inclinación axial disto lingual de la raíz exige orientación y
alineación cuidadosas de la fresa para no "deformar" el conducto.
d) El foramen apical hacia vestibular es un problema.
G. Cortes transversales a tres niveles: 1) cervical, 2) mitad de la raíz y 3)
tercio apical:
1. Cervical: la sección del conducto es ligeramente ovalada.
2. Mitad de la raíz el conducto: es más pequeño pero sigue siendo
de sección ovalada.
3. Tercio
apical:
la
sección
del
conducto
se
va
tornando
progresivamente más circular.
El conducto curvo es rectificado por escariado y limado y se lo obtura con
conos múltiples.
H. La preparación amplia, ovalada e infundibuliforme debe ser casi tan
grande como la que se hace en dientes jóvenes. La extensión incisal
biselada acerca la preparación al eje central y permite un mejor acceso al
tercio apical curvo. El descubrimiento por exploración de una desviación
del ápice hacia vestibular exige una extensión incisal aún mayor.
CAPITULO 3
DIAGNÓSTICO
El Diagnostico dental es una experiencia personal; por lo tanto, muchas
de las cualidades de un profesional capaz de hacer buenos diagnósticos
de naturaleza personal; en este sentido el diagnostico dental se lo ha
comparado con un diagnostico medico del pasado. Nosotros todavía
diagnosticamos a la antigua recurriendo a la inspección, palpación, etc.
Para realizar un diagnostico es muy importante la Historia clínica.
3.1. ORDEN DEL DIAGNÓSTICO:
A. Motivo de la consulta
B. Historia clínica:
a. Historia Médica: se aconseja tener la historia médica del
paciente, sobre todo a las enfermedades padecidas o
actuales, las alergias y la medicación que toma actualmente.
En pacientes inmunodeprimidos se tomará en cuenta la
posibilidad de fracaso en la cicatriz del tercio apical, de la
falta de formación de neocemento en la zona del CDC y esto
conllevaría a un fracaso del tratamiento endodóntico.
Usualmente
visible
en
pacientes
con
cáncer,
VIH,
desórdenes hormonales sin control terapéutico.
b. Historia Dental: hay que tener en cuenta ciertos aspectos
como puede ser que los pacientes drogadictos son menos
sensibles a la anestesia (especialmente en el consumo de
marihuana o cocaína) o que pacientes fumadores sangran
menos.
C. Anamnesis: Interrogatorio guiado
D. Inspección: Se inspeccionará la corona clínica y se palpara la zona
periapical en caso de detectar edema o así como realizar pruebas de
percusión ó térmicas (con el inconveniente de crear un gran dolor al
paciente al realizarlas)
a) Inspección Extraoral: en endodoncia se buscarán fístulas extra
orales, delatan la muerte pulpar del diente que fistuliza, y se hará
una palpación bilateral buscando anomalías como podría ser
un flemón
b) Inspección Intraoral: de una manera global, en toda la boca, y,
después, de manera más localizada para encontrar:
1. endodoncias anteriores
2. reabsorciones pulpares
3. fístulas intraorales
c) se percutirá el diente:
•
En sentido vertical: si hay dolor la lesión es periapical
•
En sentido horizontal: si duele delata inflamación del ligamento
periodontal
F.
Palpación:
Si
duele
hacia fondo
de
vestíbulo y
hay crepitación pensaremos que hay afectación periapical, si el dolor es
en dirección a la corona será afectación del ligamento periodontal.
G.
Pruebas
Clínicas:
siguientes pruebas
En endodoncia nos
valdremos
de
las
complementarias:
a) perirradiculares: percusión y palpación, nombradas en la sección
anterior Inspección
b) vitalidad pulpar: (hoy se acepta nombrar a estas "pruebas de
sensibilidad", puesto que la vitalidad no se puede medir, y lo que se
busca con estas, es la respuesta dolorosa a un estímulo o la
ausencia de esta). hay dos métodos para determinar la sensibilidad
pulpar:
1. pruebas térmicas: se aplicará:
• frío: si hay reacción, por parte del paciente, notando
frío intenso indica pulpa vital, si esta sensación tarda
en desaparecer indica lesión irreversible pulpar
• calor: el diente reacciona al frío porque lo nota,
mientras que el calor no se nota, si hubiera dolor al
calor aplicado tendríamos lesión irreversible de la
pulpa
H.
Exploración
Radiológica:
En endodoncia se
usarán radiografías periapicales, las pulpas vitales y patológicas no son
visibles en la radiografía. Las pulpas necróticas pueden producir o no
cambios radiográficos en estadios iniciales, para ser claramente visible el
proceso inflamatorio debe extenderse hasta la cortical ósea. Las
lesiones perirradiculares se caracterizan por:
a) pérdida apical de la lámina dura, hay un ensanchamiento
por necrosis
b) presencia
de
radiolucidez
apical,
con
independencia
del ángulo radiográfico, en forma de lágrima siempre junto al
diente
c) la existencia de una radiolucidez perirradicular de un diente
con pulpa vital indica que su origen no puede ser pulpar y
será otra estructura anatómica o de otro tipo de patología.
Una imagen radiolúcida no la puede producir un diente vital
no siempre estará indicada la endodoncia en dientes con
pulpa necrótica o lesión irreversible, en los siguientes casos
se podrá optar por la extracción:
1. imposibilidad de restaurar el diente
2. reabsorciones dentales importantes
3. fracturas
4. enfermedad periodontal
5. dientes sin valor estético o funcional, por ejemplo en muelas del
juicio, o también llamados terceros molares, sin antagonista con el
que pueda ocluir para masticar
6. pacientes problemáticos en los que no se asegure la duración de
la endodoncia.
I. Análisis de los datos obtenidos: se obtendrá el diagnóstico definitivo y
el plan de tratamiento
Se hará una inspección:
3.2. REQUISITOS DE UN BUEN DIAGNOSTICADOR
Hay una serie de condiciones que debe poseer un odontólogo para
ser buen diagnosticador. Las más importantes son: conocimiento,
interés, intuición, curiosidad y paciencia. También, debe tener
agudeza de los sentidos y disponer de los elementos necesarios
para un buen diagnostico.
3.3. FICHA CLINICA ELABORADA EN CASO CLINICO
A continuación mostrare los datos obtenidos de mi paciente mediante los
cuales pude realizar un diagnostico.
EXPLORACION CLINICA
INSPECCION: Caries a nivel cervical y palatino.
PALPACION: Negativa.
PERCUCION: Negativa.
MOVÍLIDAD: Negativa.
TRANLUMINACION: Discromico.
INTERPRETACION RADIOGRAFICA:
Corona.-sombra radiolúcida a nivel cervical.
Conducto.- único, estrecho
Espacio periodontal.- normal
Ápice y periapice.- normal.
Trabeculado óseo.- anormal.
Cresta alveolar.- reabsorción ósea horizontal.
SEMIOLIGÍA DEL DOLOR.
TIPO: asintomático.
INTENSIDAD: asintomático.
CRONOLÓGIA: asintomático.
UBICACIÓN: asintomático.
ESTIMULO: asintomático.
VITALOMETRIA
PRUEBA TERMICA: negativa
PRUEBA DE CAVIDAD: negativa
DIAGNOSTICO
Pulpa Necrótica
3.4. DIAGNÓSTICO DE PULPA NECRÓTICA
La radiografía generalmente muestra una cavidad u obturación grande,
una comunicación amplia con el conducto radicular y un espesamiento del
periodonto. En algunos casos no existe una cavidad ni tampoco una
obturación en el diente y la pulpa se ha mortificado como resultado de un
traumatismo. Ocasionalmente puede existir un antecedente de dolor
intenso de algunos minutos a algunas horas de duración, seguido de la
desaparición completa del dolor. Mientras tanto la pulpa se ha mortificado,
y el paciente puede tranquilizarse con un falso sentido de seguridadcreyendo que ella se ha recuperado. En otros casos, la pulpa ha
sucumbido en forma lenta y silenciosa, sin dar ninguna sintomatología, de
manera que el paciente no ha percibido ningún tipo de dolor ni malestar.
Un diente con pulpa necrótica no responderá al frío, aunque a veces
puede responder en forma dolorosa al calor. La prueba pulpar eléctrica
tiene un valor preciso para ayudar al diagnóstico, pues si la pulpa está
necrosada o putrescente no responde ni aun al máximo de corriente. Sin
embargo, en algunos casos puede obtenerse alguna respuesta, cuando la
pulpa se ha descompuesto convirtiéndose en una masa fluida capaz de
transmitir la corriente a los tejidos vecinos. En otros casos, sobreviven y
responden algunas pocas fibras nerviosas apicales. Para establecer un
diagnóstico correcto deben correlacionarse las pruebas térmicas y
eléctricas, completándolas con un minucioso examen clínico.
3.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A veces es necesario hacer el diagnóstico entre una necrosis pulpar y
una pulpitis o un absceso alveolar agudo en formación. Debe recordarse
que la necrosis de la pulpa puede ser sólo parcial: no siempre es fácil
diagnosticar el estadio intermedio entre una pulpa próxima a la mortificación y una mortificada. La pulpa puede presentar síntomas de
vitalidad, aun cuando los tests clínicos sean algo confusos; en tales casos
conviene mantener una conducta expectante. No obstante, en la mayoría
de los casos, para llegar a un diagnóstico correcto, será útil combinar las
pruebas térmicas, eléctricas y radiográficas. En casos dudosos, puede ser
necesario tallar una pequeña cavidad para establecer un diagnóstico
correcto.
CAPITULO 4
ANESTESIA
El propósito de la anestesia es evitar el dolor y la
sensibilidad y las
molestias provocadas.
Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben
administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental
del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante
administraciones
anteriores. Los
anestésicos
locales
inyectables
empleados por lo común son de naturaleza débilmente básica y poco
solubles en agua. Para hacerlos de utilidad clínica se los combina con
ácido clorhídrico para formar clorhidratos, que son solubles en agua y de
reacción ácida.
Cuando se les diluye, las sales de los compuestos anestésicos locales
existen en dos formas: una molécula no cargada (RN) y en catión con
carga positiva (RNH+). La porción relativa de cada una dependerá del pH
de la solución en el cartucho y en los tejidos y el pK del compuesto
anestésico específico. El pK es el valor del pH en que un compuesto
contiene igual cantidad de moléculas no ionizadas y de cationes
ionizados.
Constantes de disociación (pK) de los anestésicos locales. Agente pK
Tiempo aproximado para la iniciación de la acción (min.)
Mepivacaína 7.6 2 a 4
Lidocaína 7.9 2 a 4
Prilocaína 7.9 2 a 4
Procaína 9.1 14 a 18
El problema de control adecuado del dolor durante la terapia endodóntica
puede ser explicado en parte por las alteraciones en los tejidos
periapicales. Los estados patológicos pulpares periapicales (inflamación
y/o infección) llevan a un descenso del pH tisular, en la región que rodea
al diente enfermo, por debajo de los valores normales. El pus tiene un pH
de 5.5. a 5.6. Debido a este descenso del pH, la disolución de la solución
anestésica favorece la formación de una proporción de cationes mucho
mayor con respecto a la base libre. Alrededor del 99% de un agente dado
con un pK de 7.9, estará en la forma catiónica. Desafortunadamente los
cationes RNH+ eléctricamente cargados son incapaces de migrar a través
de la vaina nerviosa sin la ayuda de la base anestésica no cargada, la
forma que en tan reducida cantidad se halla en esta situación. En
consecuencia, menos moléculas de anestésico alcanzan la membrana del
nervio donde el pH intracelular permanece normal y podría ocurrir la
reequilibración entre bases y catión. Hay menos cationes presentes, con
gran probabilidad de que la anestesia sea incompleta.
Características de fijación a proteínas y duración de la acción.
Agente Fijación a proteínas aprox. Duración aprox de la acción (min.)
Procaína 5 60 a 90
Prilocaína 55 100 a 240
Lidocaína 65 90 a 200
Mepivacaína 75 120 a 240
Un método posible para obtener anestesia más intensa sería depositar
mayor volumen del anestésico en la región. Se liberarán así más
moléculas de base libre, con mayor difusión a través de la vaina nerviosa
y mayor posibilidad de producir un adecuado control del dolor. Aunque
este procedimiento es bastante efectivo, la inyección de soluciones
anestésicas en áreas infectadas es indeseable debido a la posibilidad de
propagar la infección a zonas previamente no contaminadas. El depósito
de la solución a distancia (bloqueo regional) es más probable que
produzca el objetivo del adecuado control del dolor, porque allí habrá
condiciones normales de los tejidos.
4.1. TIPO Y TECNICA DE ANESTESIA UTILIZADA EN EL CASO
CLINICO
4.1.1. ANESTESIA TÓPICA
La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el dolor de la
inyección, que más de dos tercios de los pacientes consideran incómoda
o productora de ansiedad.
El anestésico de elección aquí es la lidocaína puesto que es la única
amida que tiene este efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente
para aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que
haga
efecto.
4.1.2. ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O SUPRAPERIÓSTICA
La anestesia por infiltración es la inyección de un anestésico local en los
tejidos blandos en la región del ápice radicular. La infiltración es
probablemente el método más simple, seguro y rápido para producir
anestesia suficiente para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en
el fondo de saco vestibular ligeramente mesial al diente por anestesiar,
llevarla hasta tocar hueso hacia el ápice del diente, donde se deposita el
anestésico. Generalmente un cartucho anestésico (1.8 ml) es suficiente,
aunque frecuentemente es necesaria más anestesia que para una
extracción
dental.
La anestesia palatina para los dientes maxilares, no es necesaria en la
mayor parte de los casos de la terapia endodóntica, aunque en ocasiones
se
utiliza
como
refuerzo.
A pesar del cuidado puesto en la técnica, si no se consigue la anestesia
completa, puede ser necesario colocar una inyección subperióstica,
insertando la aguja cerca del ápice radicular, por debajo del periostio y
depositando
lentamente
0.5
ml
de
solución.
CAPITULO 5
APERTURA
El acceso al conducto radicular es el conjunto de procedimientos que se
inicia con la apertura coronaria, permite la limpieza de la cámara pulpar y
la rectificación de sus paredes, y se continúa con la localización y
preparación de su entrada.
Un acceso bien realizado propicia la iluminación y la visibilidad de la
cámara pulpar y de la entrada de los conductos, y facilita su
instrumentación. Los accesos ejecutados de manera descuidada o sin
observar los postulados básicos determina, casi siempre, el fracaso de la
terapéutica endodóntica.
La realización correcta de esos procedimientos permitirá la llegada de los
instrumentos endodónticos hasta la constricción apical con interferencias
mínimas o nulas.
Los procedimientos relacionados con el acceso al conducto radicular son
similares desde el punto de vista quirúrgico a los efectuados por el médico
cirujano cuando hace la divulsión de los tejidos en sus diversos planos.
Una separación correcta de los tejidos es a la cirugía general como un
acceso correcto lo es para el tratamiento endodóntico.
Las dificultades inherentes al tratamiento endodóntico, en especial las
relacionadas con la forma, las dimensiones y la imposibilidad de visualizar
la cavidad pulpar, imponen el planeamiento y la ejecución cuidadosa del
acceso al conducto.
El examen clínico evidenciará la posición, las dimensiones y la forma de
la corona. Asímismo, la presencia de restauraciones, abrasiones, caries y
enfermedad periodontal deben ser consideradas en la medida que son
factores que pueden inducir alteraciones en las dimensiones de la cámara
pulpar. En pacientes con retracción gingival, la observación de la
dirección de la(s) raíz(raíces) dentaria(s) puede facilitar la localización de
la entrada de los conductos radiculares.
La evaluación minuciosa de la radiografía inicial perrmitirá observar la
cavidad pulpar y detectar alteraciones dimensional es, de forma o de
posición. Ambos exámenes pueden registrar puntos críticos que
recomiendan modificaciones en las técnicas de acceso.
5.1. ACCESO AL GRUPO DE LOS INCISIVOS
5.1.1. APERTURA CORONARIA
Para realizar la apertura coronaria se realiza un punto de elección.
El punto de elección identifica el lugar donde debe iniciarse la apertura; en
los
incisivos
está
localizado
en
la
cara
palatina
o
lingual,
aproximadamente a 2mm del cingulum, en dirección al borde incisal.
5.1.2. PENETRACIÓN INICIAL
Una fresa esférica n° 2 (Carbide, carburo tungsteno) o de tamaño
compatible con las dimensiones de la cámara pulpar, montada en un
contra ángulo de alta rotación, se coloca en el punto Inicial de modo que
forme con el eje mayor del diente un ángulo de alrededor de 45°. En esa
Posición, siguiendo la dirección de apertura, se debe pernetrar el esmalte
y la dentina hasta alcanzar la cámara pulpar. En ese momento, la
ausencia repentina de persistencia al avance de la fresa dará la
sensación de caer el vacío.
5.1.3. FORMA DE CONVENIENCIA
Con una fresa esférica de número adecuado a las dimensiones de la
cámara pulpar, montada en micromotor, brevemente inclinada en relación
con el eje mayor diente y a partir de la perforación ejecutada en el punto
inicial, con suaves movimientos de tracción (de adentro hacia fuera) se
completa la apertura, hasta alcanzar la forma de conveniencia para los
dientes de ese grupo. Compone un triángulo de ángulos redondeados,
con la base hacia el borde incisal y el vértice localizado en el punto inicial.
No es necesario preocuparse en exceso por la forma de conveniencia.
Ésta se conseguirá con la remoción de la pared palatina o lingual de la
cámara pulpar. Para ello son imprescindibles los movimientos de tracción.
El uso de la fresa con movimientos de presión de afuera hacia adentro
debe evitarse para no provocar desgastes en la pared vestibular de la
cámara, que debe respetarse. La fresa tampoco será sometida a
movimientos pendulares, pues podría fracturarse en el interior de la
cámara pulpar.
Antes de considerar finalizada la apertura coronaria es preciso verificar,
con el auxilio de una sonda exploradora angulada, la presencia o la
ausencia de remanentes de la pared vestibular de la cámara pulpar. Si se
constata su presencia, la fresa esférica se vuelve a usar hasta que se
remuevan por completo.
Aunque pequeños remanentes de la pared vestibular de la cámara pulpar
podrían no interferir en forma directa en los procedimientos endodónticos,
ellos suelen albergar tejido pulpar (vivo o mortificado) que provocarán en
un futuro próximo la alteración del color de la corona dental. Ésta es otra
razón para que se eliminen con cuidado.
En los incisivos laterales superiores y en todos los dientes que presenten
curvatura apical, la forma de conveniencia debe extenderse ligeramente
hacia el lado opuesto al de la curva.
La forma de conveniencia para la apertura endodóntica está íntimamente
relacionada con la forma de la cámara pulpar. La forma de conveniencia
sugerida para los incisivos y para los demás dientes presupone una
cámara pulpar con forma y dimensiones normales. Las alteraciones
producidas por caries, por efectos de la edad, calcificaciones, etc.,
exigirán que la forma de conveniencia sea adecuada a las características
de la cámara pulpar del diente en tratamiento.
La apertura coronaria debe tener la extensión necesaria para permitir el
acceso adecuado y al mismo tiempo ser suficientemente pequeña como
para no debilitar la corona dental. Del equilibrio entre esas dos exigencias
seguirá la apertura, con forma, dimensiones e inclinaciones adecuadas.
5.2. LIMPIEZA DE LA CÁMARA PULPAR
Una vez concluida la apertura coronaria, el uso de curetas de tamaño
adecuado promoverá la remoción del contenido de la cámara pulpar (fig.
5-8A, dejando libre el acceso a la entrada del conducto.
En el tratamiento de dientes vitales; la pulpectomía busca remover el
tejido pulpar, adherido a las paredes de la cámara. Muchas veces es
necesario repetir el uso de la cureta para conseguir la remoción de todo el
tejido. La existencia de un ángulo retentivo que aloje tejido, impone el uso
de fresas con el objetivo de eliminarlo.
La extirpación de la pulpa determinará invariablemente que la cámara se
llene con sangre. La eliminación de esa sangre, de restos tisulares que
hayan podido quedar en la cámara, como también la antisepsia de ese
segmento de la cavidad pulpar, debe realizarse mediante irrigaciones con
aspiración. Con el uso de una jeringa Luer-lock con aguja hipodérmica, la
cámara pulpar se lava con agua oxigenada de 10 volúmenes o hipoclorito
de sodio al 2,5% en cantidad suficiente para eliminar por completo los
detritos y la sangre. La falta de observación de ese procedimiento podrá
determinar futuros oscurecimientos de la corona dental.
La cámara pulpar se seca con torundas de algodón y se examina con
cuidado; de ser necesario, se repite la conducta hasta que esté vacía y
limpia.
En los dientes con pulpa mortificada, la cámara contendrá restos
pulpares, detritos, o ambos. En esos casos las curetas, con ayuda de
irrigación copiosa con solución de hipoclorito de sodio al 2,5%, realizan la
limpieza de la entrada del conducto.
Con la cámara pulpar seca, se observa con atención y de ser necesario,
el procedimiento descrito se repite hasta constatar que esté vacía y
limpia.
CAPITULO 6
AISLAMIENTO
La endodoncia, como todo procedimiento quirúrgico, está fundada en el
acatamiento de ciertos principios fundamentales, entre los cuales se
incluye la asepsia del campo operatorio. Así, sería incomprensible iniciar
el tratamiento endodóntico en un campo bañado por un líquido
contaminado, como es la saliva, que inutilizaría todos los procedimientos
que dieron por resultado la esterilización, o la desinfección del
instrumental y del material a emplear.
El aislamiento absoluto a través del dique de goma permite el
mantenimiento de las condiciones de asepsia y facilita los procedimientos
de antisepsia.
Del mismo modo, el aislamiento absoluto mejora la visibilidad y se
constituye en una protección inigualada para evitar la deglución o la
aspiración de instrumentos o de productos químicos utilizados durante el
tratamiento endodóntico. Su técnica de utilización es de fácil dominio y
acumula innumerables ventajas, sin presentar desventajas.
6.1. AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
Los dientes con ausencia de corona o con gran destrucción coronaria,
que tornan inviable la colocación de clamp, exigen la utilización de
recursos especiales, como el aumento quirúrgico de la corona clínica o la
colocación de un anillo de cobre o una banda ortodóntica.
Otro procedimiento que proporciona resultados excelentes en esas
situaciones anómalas es el pegado de la goma al diente (o remanente
dental) o a la mucosa, con adhesivos de endurecimiento rápido a base de
cianoacrilaato, tipo Super Bonder o similar. El adhesivo, de aplicación
relativamente fácil y rápida, fija la goma dique en la posición deseada,
permite trabajar en ausencia de saliva, no provoca ningún daño a los
tejidos duros o blandos y puede retirarse con facilidad al finalizar.
6.2. AISLAMIENTO RELATIVO
El aislamiento relativo, realizado con rollos de algodón o compresas de
gasa, está indicado sólo durante los procedimientos de preparación de la
corona.
Al utilizar esa práctica es preciso contar con una cantidad adecuada de
rollos de algodón, ubicados en forma correcta. Además de los colocados
junto a los dientes en tratamiento deben usarse otros en las regiones en
las que se abren los conductos excretores de las glándulas salivales.
El uso de dispositivos mantenedores de rollos (Ivory o Eggler) facilita este
tipo de aislamiento en la arcada inferior. Al iniciarse el tratamiento
endodóntico en sí, el campo debe aislarse en forma absoluta.
6.3. AISLAMIENTO CASO CLINICO
Se realizo un aislamiento absoluto que se hace con el dique de goma
porque cubre muchos objetivos como son.
Delimitación clara del diente iba a tratar.
Mejoramiento del campo operatorio. Porque desplazo los tejidos blandos,
lengua, labios y carrillos.
Protección a los tejidos blandos.
Secado total del diente iba a tratar.
Asepsia total del campo de trabajo. (Evita una invasión salival o
hemorrágica, lo que podría producir una invasión bacteriana).
Protección del paciente contra la aspiración y deglución de instrumentos.
Protección contra las sustancias irrigadoras. Las sustancias irrigadoras
utilizadas en endodoncia son tóxicas, irritativas y con mal sabor.
CAPITULO 7
CONDUCTOMETRIA
Es el procedimiento para determinar la longitud de la pieza dental, en
primero lugar se obtiene la longitud aparente.
Con el propósito de conseguir una longitud aparente, la misma que se
obtiene tomando la radiografía y colocando la regla milimetrada desde el
borde incisal hasta el vértice del ápice, obteniendo así la longitud
aparente. Obtenida
la
longitud
aparente
se
procede
a
realizar
conductometria, la misma que consiste en colocar una Lima #15 de
primera serie en el interior del conducto. Posteriormente se toma la
radiografía para obtener la longitud real, verificando la medida de trabajo.
7.1.- CONDUCTOMETRIA CASO CLINICO
Longitud aparente.- 25mm
Longitud de instrumento.- 24mm
Longitud de trabajo.-27mm
CAPITULO 8
TÉCNICA RADIOGRÁFICA EMPLEADAS
El uso de la radiografía periapical antes, durante y después del
tratamiento es esencial; deben llevar un orden de tal forma que los
detalles anatómicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturación y
la patología ósea y dental puedan ser monitoreadas e identificadas. Las
técnicas utilizadas son las de paralelismo también conocido como técnica
de ángulo recto o cono largo y de la bisectriz conocida como triangulación
isométrica o de cono corto.
8.1. TÉCNICA DE PARALELISMO
En esta técnica la colocación de la película será paralela al eje del diente
en ángulo recto a los rayos, así no se acorta o se larga la imagen. En la
técnica de paralelismo, la colocación de la película será paralela al eje del
diente en ángulo recto a los rayos, así no se acorta o se larga la imagen.
Con ésta técnica se pueden obtener imágenes reproducibles sin
distorsiones, y empleando anillos localizadores se puede evitar la difusión
de los rayos.
Debido a las ventajas de la técnica de paralelismo me parece la más
adecuada por lo cual la utilice durante la elaboración de mi trabajo ya que
ofrece imágenes sin distorsión.
CAPITULO 9
BIOMECANICA
Se la conoce también como preparación mecánica, fase de la
instrumentación,
preparación
biomecánica,
preparación
mecánica, preparación químico-quirúrgica, limpieza
y
químico-
remodelado,
preparación del conducto La preparación biomecánica del conducto
radicular consiste en obtener un acceso directo basta el foramen apical, a
través del conducto, por medios mecánicos. La preparación biomecánica
tiene por objeto limpiar la cámara pulpar y los conductos radiculares de
restos pulpares, residuos extraños, dentina infectada o reblandecida, etc.;
remover las obstrucciones y ensanchar el conducto de modo que admita
mayor cantidad de medicamentos o antibióticos; alisar las paredes
infectadas del mismo para permitir un mejor contacto con el medicamento,
y prepararlas además para facilitar la eventual obturación del conducto.
Asimismo, mediante el ensanchamiento con instrumentos tiende a
rectificar la curvatura de los conductos, siempre que ésta no sea
demasiado grande radicular.
9.1. PASOS APLICADOS EN EL CASO CLINICO
• Acceso: Primer paso hacia la limpieza y conformación de un vacio
cavitario apropiado.
•
Conformación del conducto: consiste en aislar el foramen apical,
limpiarlo cuidadosamente conservando la
conducto.
forma original del
Posterior al completo vaciamiento del conducto radicular con la utilización
del Tiranervio se sigue el modelado longitudinal cérvico-apical (técnica
coronoapicales).
9.2. TÉCNICA RADIOGRAFIACA EMPLEADA EN EL CASO
CLINICO
9.2.1. TÉCNICA CORONOAPICALES
En esta técnica se prepara al principio las zonas media y coronal del
conducto, posponiendo la determinación de la longitud de trabajo, para ir
progresando la instrumentación hasta alcanzar la constricción apical.
El objetivo de las técnicas coronoapicales es disminuir la extrusión de
bacterias y restos hísticos al periápice y permitir que las limas alcancen la
zona apical del conducto sin interferencias, ya que se demostró que esta
zona no era siempre tan estrecha como se pensaba. Lo que sucedía es
que el instrumento inicial de permeabilización iba chocando con las
paredes del conducto y, con suerte, sólo instrumentos de calibre 08 o 10
lograban alcanzar la zona apical. Por otra parte, con las técnicas
coronoapicales se consigue poder irrigar de modo precoz la zona apical
del conducto, se facilita la determinación de la longitud de trabajo y la
posterior obturación de los conductos.
9.3. INTRUMENTOS UTILIZADOS CASO CLINICO
a) Limas: En este caso se utilizo
limas manuales como son las
LIMAS TIPO K-FIIE. (Dentsply-Maillefer, Suiza) de 30 mm de
primera serie 15 a la 45.
Con la lima 15 (blanca) de la primera serie inicie la instrumentación.
Con la lima 45 (negra) de la primera serie termine la instrumentación.
La lima tipo K, considerada instrumento liso, presenta en la parte activa
confeccionada
con
acero
inoxidable,
mango
metálico
cónico
cuadrangular, torcida a la izquierda de su eje longitudinal, con espirales
de paso corto, elevado número de espirales por unidad de longitud e
inclinación de aproximadamente 45°. Se utiliza este instrumento para la
exploración y ampliación del conducto radicular, y la cinemática
desarrollada para la acción en rotación horaria y desgaste por fricción.
9.4 IRRIGACION.
La irrigación de la cámara pulpar y de los conductos radiculares es una
intervención necesaria durante toda la preparación de conductos y como
último paso antes del sellado temporal u obturación definitiva.
Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que
puedan estar contenidos en la cámara o conductos.
9.4.1 OBJETIVOS.
La irrigación tiene cuatro objetivos básicos:
1. Disolución de los restos pulpares vitales o necróticos.
2. Limpieza de las paredes de los conductos para eliminar los
residuos que las cubren y que taponan la entrada de los túbulos
dentinarios y de los conductos accesorios.
3. Destrucción de las bacterias y neutralización de sus productos y
componentes antigénicos.
4. Lubricar los instrumentos para facilitar su paso y su capacidad
de corte.
Un objetivo complementario es prevenir el oscurecimiento de la corona
dental por la sangre y diversos productos que puedan haber penetrado
por los túbulos dentinarios de la cámara pulpar.
9.4.2. SUSTANCIA IRRIGADORA UTILIZADA EN EL CASO CLÍNICO:
HIPOCLORITO SÓDICO.- Se trata de un compuesto halogenado. Sus
funciones primordiales son disolver los restos de tejido pulpar, siendo
efectivo tanto sobre el tejido vital como sobre el tejido necrosado o fijado
por el uso de productos químicos, y destruir las bacterias, neutralizando
sus
componentes
y
productos
aritigénicos.
Se
ha
utilizado
a
concentraciones variables, desde 0,5 a 5,25 %. Como es lógico, a mayor
concentración, mejores son sus propiedades solventes y antibacterianas,
pero también se incrementa su efecto tóxico si alcanza el periápice
La eficacia antibacteriana también aumenta con concentraciones
elevadas. Sin embargo, Harrison y cols
hallaron la misma eficacia
antibacteriana para las soluciones a una concentración del 5,25% que al
2,62 %. No obstante, las soluciones de hipoclorito sódico por sí solas no
son capaces de eliminar todas las bacterias del interior del conducto, por
lo que deben complementarse con preparados capaces de eliminar la
capa residual e incrementar, al mismo tiempo, su eficacia contra las
bacterias. Las soluciones de hipoclorito sódico deben renovarse con
frecuencia ya que pierden efectividad con el tiempo. Al instrumentar, se
debe irrigar tras el paso de cada lima para que no disminuya el efecto de
la solución.
Como norma general, en los casos de tratamientos de conductos con
vitalidad pulpar es preferible utilizar soluciones de hipoclorito sódico al
1 %; cuando se trate de dientes infectados, con necrosis pulpar (CASO
CLINICO), la concentración debe ser al menos del 2,5 %;
Por lo antes expuesto nos podemos dar cuenta que una de las mejores
soluciones irrigadoras es el hipoclorito sódico sobretodo cuando hay
necrosis pulpar por esta razón yo la utilice ya que en mi caso necesitaba
una solución que sea sobretodo antibacteriana.
Luego de haber hecho la biomecánica acompañada de la irrigación se
realizo la preparación del conducto radicular colocando la medicación
intraconducto (HIDRÓXIDO DE CALCIO) coloque este medicamento
porque posee las siguientes CARACTERÍSTICAS:
a) Efecto antimicrobiano (inactiva enzimas microbianas).
b) Efecto mineralizador (activa enzimas de tejido)
c) Es alcalino
Por último se coloco una cura oclusiva que se constituye por una torunda
de algodón pequeña en la entrada del conducto y sobre esta Coltosol
para evitar así que entren bacterias desde la cavidad oral durante 8 días
hasta la 2da cita.
2DA CITA
El estado de la paciente cuando llego a la segunda cita era muy favorable
para continuar con el tratamiento: no presentaba dolor, no había exudado
purulento ni tampoco había mal olor en el conducto de la pieza tratar. en
este segunda sesión vamos a remover los restos de la medicación
intraconducto (HIDROXIDO DE CALCIO).
Enseguida lavamos el conducto con suero fisiológico y lo secamos con
puntas de papel, quedando listo para recibir la obturación final con
gutapercha.
CAPITULO 10
OBTURACION
La obturación de los conductos radiculares consiste en lIenarlos por
completo con un material que presente propiedades físico químicas y
biológicas adecuadas, que posibiliten o incluso estimulen el proceso de
reparación apical y periapical.
La obturación del conducto radicular representa la acción expresiva y
complementaria
de
la
triada
endodóntica
(abertura
coronaria,
saneamiento-instrumentación y obturación del conducto), clarificando el
concepto que destaca la importancia de la eliminación del espacio vacío
en el interior de la cavidad pulpar. En este sentido, permite especial y
representativa oportunidad de reparación del tejido, a partir del reposo
ofrecido a los tejidos periapicales, favoreciendo la reestructuración del
ligamento periodontal, la reintegración de la lámina dura y la formación de
osteocemento (la osteogénesis). Esa idea fantástica de la obturación
biológica constituye blanco a alcanzarse por la moderna endodoncia. Un
punto no contradictorio en endodoncia es la indicación de la técnica de
obturación con condensación lateral de gutapercha.
10.1 MATERIALES PARA LA OBTURACIÓN. CASO CLINICO
El empleo del cemento y de la gutapercha se indica para obturar el
conducto radicular de forma mundial.
10.1.2. CEMENTO ULIZADO EN EL CASO CLINICO
El cemento sellador utilizado en el caso clínico fue Sealapex ya q es a
base de hidróxido de calcio.
Composición del Sealapex
Hidróxido de calcio
25,0%
Sulfato de bario Oxido de cinc
18,6%
Oxido de cinc
6.5%
Dióxido de titanio
5.1%
Estearato de cinc
1,0%
En una mezcla de etíl-tolueno-sulfonamida, metilen-metil-salicilato,
isobutil-salicilato y pigmento.
Características
Para prepararlo se usan porciones iguales de la base y el catalizador. Es
un sellador con tiempo de trabajo y de endurecimiento muy prolongados,
que se endurece en el conducto radicular en presencia de humedad.
Su plasticidad y corrimiento son adecuados, mientras que su radiopacidad
es escasa. Tiene alta solubilidad, por lo tanto poca estabilidad. Esa
solubilidad es la que le permite liberar el hidróxido de calcio en el medio
en que se encuentra.
10.1.3. CONOS DE GUTAPERCHA
La gutapercha es un material presente en los conos para la obturación de
conductos radiculares.. La gutapercha es un material de elección para el
llenado del conducto radicular en razón de la biocompatibilidad y de la
relativa facilidad de colocación y de retirada durante el tratamiento
endodóntico.
Entre las ventajas de la gutapercha se observa la posibilidad de
condensación y de adaptación de las irregularidades de los conductos
radiculares, la capacidad de ablandarse con el calor o con solventes, el
ser inerte, el presentar estabilidad dimensional aceptable, ser tolerada por
los tejidos, no alterar la coloración dentaria, ser radiopaca y ser removible
del conducto.
La gutapercha es insoluble en agua, ligeramente soluble en eucaliptol,
soluble en éter, xilol, benceno, halotano, trebentina y cloroformo.
10.2. PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA OBTURACIÓN
Es necesario retirar la medicación intraconducto. La retirada de la smear
layer, e hipoclorito de sodio, debe realizarse antes de colocar la
medicación intraconducto. De esta forma, al remover esa medicación
intraconducto (hidróxido de calcio), se puede seleccionar a continuación el
cono principal.
10.3. TÉCNICAS DE OBTURACIÓN EMPLEADA EN EL CASO
CLINICO
10.3.1 TÉCNICA DE LA CONDENSACIÓN LATERAL
Después de retirar el sellado provisorio, se irriga el conducto en forma
abundante con el objetivo de remover restos de la medicación temporaria,
se seca con conos de papel estériles y se inicia la obturación según la
siguiente secuencia:
PRIMERA ETAPA: Selección del cono principal. (Conometría)
La selección de un cono de gutapercha con diámetro similar al del
conducto en su porción apical es decisiva para la calidad de la obturación.
Su elección se basa en dos factores:
a) en el calibre del último instrumento utilizado en la conformación y
b) en la longitud de trabajo usada para la conformación.
El extremo del cono principal debe tener forma y dimensiones muy
próximas a las del último instrumento usado para la conformación del
tercio apical del conducto radicular.
Para conseguir esa adaptación es fundamental correlacionar el número
del cono principal con el último instrumento usado en la conformación del
tercio apical. Cómo esa correlación es subjetiva, solo la colocación del la
colocación del cono en el conducto es lo que permitirá evaluar su
adaptación.
Si está bien ajustado, el cono ofrecerá resistencia discreta a la tracción;
parece preso en el conducto. La atención y la sensibilidad son
indispensables para que se pueda constatar el trabado del cono.
Con el empleo de instrumentos y de conos de gutapercha estandarizados,
esta selección parece quedar facilitada.
SEGUNDA ETAPA: Preparación del Sellador
Los selladores endodonticos presentan por lo general en forma de polvoliquido o de pasta-pasta. En este caso clínico tratado se utilizo en sellador
en presentación de pasta-pasta.
Con ayuda de una espátula se mezclan las pastas hasta que el sellador
preparado adquiera una consistencia pastosa y homogénea.
Con el cono principal seleccionado y el sellador preparado se inicia la
tercera y última etapa.
TERCERA ETAPA: Técnica de Obturación
1) Con la ayuda del último instrumento usado en la conformación (lima o
espaciador), calibrado a 2 o 3 mm menos que la longitud de trabajo para
la conformación, tome de la espátula una pequeña cantidad de cemento
sellador y llévelo al conducto. Con movimiento de rotación antihorario se
deposita el sellador sobre las paredes del conducto.
2) Se repite la operación hasta que las paredes del conducto estén
recubiertas por una capa delgada de sellador.
3) Con la pinza algodonera se toma el cono principal por un extremo, y se
le coloca el sellador dejando libre su extremo apical e introdúzcalo con
lentitud en el conducto, hasta que penetre en toda la extensión de la
longitud de trabajo.
4) Con la ayuda de un espaciador digital de calibre compatible con el
espacio ya existente en el interior de la cavidad pulpar y proceda a su
calibrado de acuerdo con la longitud de trabajo.
5) Con movimiento firme en dirección apical y con pequeñas rotaciones
de un cuarto de vuelta, hacia derecha e izquierda, introduzca el
espaciador en el conducto, y procure presionar el cono principal contra
una de las paredes.
6) Mantenga el espaciador en el conducto.
7) Con la pinza se toman los conos accesorio o secundario (de calibre
similar al del espaciador), se le coloca cemento sellador, en unos de sus
extremos y se procede a rellenar el conducto, hasta que se observe que
ya no hay cabida para otro cono.
8) Una vez concluida la condensación lateral se tomo una radiografía
periapical para evaluar la calidad de la obturación (radiografía prefinal).
9) una vez observada la radiografía que la obturación es adecuada, con
ayuda de una cureta calentada a la llama de un mechero corte todos los
conos en el nivel de la entrada del conducto (después del cuello clínico) y
elimine los excesos.
10) luego con un atacador, presione los conos de gutapercha en la
entrada del conducto; realicé una condensación vertical y procuré
regularizar su superficie.
11) finalmente se toma una radiografía periapical del diente obturado.
CAPITULO 11
ACCIDENTES OPERATORIOS
Durante la procedimiento de este caso no hubo ningún tipo de accidente
operatorio ya que todo se realizo con todas las medidas de prevención y
de bioseguridad.
CAPITULO 12
RECONSTRUCCION DEL DIENTE
Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar; tras la
eliminación del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones
anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado.
Los dientes tratados endodonticamente presenta la pérdida de estructura
dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de la
sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas
Antes de comenzar a reconstruir el diente tratado endodonticamente se
debe realizar un análisis racional el siguiendo los siguientes pasos:
1) Evaluación post-endodóntica.
2) Evaluación de la cantidad de tejido dentario remanente.
3) Evaluación periodontal.
4) Evaluación estética.
5) Evaluación de la morfología radicular
6) Localización del diente en la arcada.
7) Análisis de la oclusión.
El caso realizado a la Sra. Nancy Martínez Cercado, no presento
inconveniente alguno por lo q proseguí a colocar resina en pequeñas
cantidades desde la cámara pulpar hasta obtener el volumen deseado
fotocurando cada capa; procedí a darle los rasgos anatómicos de la pieza
dental. Y Por ultimo se pulió con Discos Para Pulir Resina Sof-lex Pop On.
hasta obtener un brillo y textura que le permita a la
paciente estar
satisfecha con el trabajo realizado
CAPITULO 13
REPARACION POST-TRATAMIENTO
Para determinar si nuestro tratamiento endodóntico fue un éxito, es
necesario hacer una revisión cada seis meses y verificar que
radiográficamente se encuentren las estructuras periapicales normales.
En caso de haber realizado el tratamiento en un diente infectado con
lesión periapical (área radiolúcida periapical) esta lesión deberá ir
disminuyendo hasta desaparecer completamente en un periodo que
puede variar de 4 a 8 meses aproximadamente, dependiendo de la lesión.
En caso de haber realizado nuestro tratamiento en un diente con
estructuras periapicales normales, también es importante el monitoreo
radiográfico a distancia para ver que no exista presencia de ninguna
anormalidad radiográfica.
Criterio básico para determinar el éxito de nuestro tratamiento
endodóntico:
1. Diente clínicamente asintomático.
2. Diente radiográficamente con estructuras periapicales normales.
La finalidad del tratamiento endodóntico es preservar el órgano dentario
en su alveolo para que pueda continuar con su funcionamiento y evitar la
disfunción masticatoria, así como mantener la armonía estética y
fisiológica.
CONCLUSIÓN
El éxito de este tratamiento endodóntico dependió de un gran numero de
factores pero en particular, del diagnóstico pulpar, de la condición
periapical, la anatomía del conducto radicular, la preparación y la
obturación del conducto.
Para la elaboración de un buen diagnostico se tomo en cuenta la historia
subjetiva obtenida del paciente, y el examen clínico.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda por lo general no solo a este caso clínico tratado si no a
todos los casos endodónticos a realizarse un seguimiento radiográfico
cada 6 meses; para así, poder verificar que radiográficamente se
encuentren las estructuras periapicales normales ya que los dientes
endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar sino que son
debilidatados ya que no tienen irrigación vasculonerviosa. Además, existe
una pérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina,
disminución de la sensibilidad a la presión y estéticas.
BIBLIOGRAFIA
PRACTICA ENDODONTICA
Louis I. Grossman
3era edición 1973
TRATAMIENTO DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
Mario Roberto Leonardo
Jayme Mauricio Leal
Ariano Penteadosimöes Filho
NUEVAS TENDENCIAS ENDODONCIA 3
Mario Antonio Bottino
ENDODOCIA SIMPLIFICADA
Gabriel Tobon C.
Humberto Velez.
ENDODONCIA TÉCNICAS CLÍNICAS Y BASES CIENTÍFICAS
Brau Aguadé Esteban
Canalda Sahli Carlos
Masson. S.A, Barcelona, 2001.
CIENCIA ENDODÓNTICA
Estrela Carlos,
Artes Médicas Latinoamericanas,
1ra adicción, 2005
ANEXOS
CASO ENDODONCIA
NECROPULPECTOMIA
PACIENTE: Nancy Martínez Cercado.
FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA,
CLINICA DE INTERNADO
FECHA: 02/03/2011
ANEXO 1
CASO CLÍNICO TRATADO
Historia Clínica
ANEXO 2
Foto #1: Operador paciente previo
a la realización de la
necropulpectomía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Díaz L. 2011
ANEXO 3
Foto # 2 Radiografía de diagnostico. Fuente: Clínica de Internado.
Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011
ANEXO 4
Foto # 3: Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto Fuente: Clínica
de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011
A
ANEXO 5
Foto # 4 Radiografías
F
s: diagnóstico, conducctometría, conometría,
c
conducto
o
obturado.
F
Fuente:
Clínica de In
nternado. Facultad
F
Pilloto de Odontología.
D
Díaz
L. 201
11
ANEXO 6
Foto # 5 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente:
Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011
ANEXO 7
Foto # 6 Presentación del caso con restauración terminada. Pieza dental
tallada pulida y abrillantada Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto
de Odontología. Díaz L. 2011.
OTROS CASOS CLÍNICOS
REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
CASO OPERATORIA DENTAL
IV CLASE
PACIENTE: Rodrigo López Álvarez.
FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CLINICA DE INTERNADO
FECHA: 10/03/2011
FOTO #1
Operador paciente Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de
Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO #2
Foto # 2 Radiografía de diagnostico pieza # 21. Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO #3
Presentación del caso operatoria IV clase incisivo superior izquierdo
Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L.
2011.
FOTO #4
Apertura de la pieza dental con aislamiento absoluto (operatoria IV
clase). Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz
L. 2011.
FOTO #5
Pieza dental en tratamiento con aislamiento absoluto (operatoria IV
clase). Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz
L. 2011.
FOTO #6
Presentación del caso terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada
(operatoria IV clase). Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de
Odontología. Díaz L. 2011.
CASO PREVENCIÓN
(SELLANTES)
PACIENTE: Luis Alexis Calero Díaz.
FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CLINICA DE INTERNADO
FECHA: 26/03/2011
FOTO #1
Operador paciente previo a la realización del caso. Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO #2
Presentación del caso: Arcada superior. Fuente: Clínica de Internado.
Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO #3
Presentación del caso: Arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado.
Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO #4
Molares preparado (Ameloplastia) pieza # 16 y 26. Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO #5
Molares preparado (Ameloplastia) pieza # 36 y 46. Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO #6
Piezas # 16 y 26 grabadas con aislamiento relativo. Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 7
Piezas # 36 y 46 grabadas con aislamiento relativo. Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 8
Piezas # 16 y 26 selladas. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto
de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 9
Piezas # 36 y 46 selladas. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto
de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 10
Toma de las arcadas superior e inferior con aplicación de flúor Fuente:
Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
CASO CIRUGÍA BUCAL
EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR
PACIENTE: Mayra Pinzón Jumbo.
FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CLINICA DE INTERNADO
FECHA: 02/03/2011
FOTO # 1
Operador paciente previo a la Cirugía. Fuente: Clínica de Internado.
Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 2
Rx de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de
Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 3
Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de
Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 4
Durante la Cirugía: se procedió hacer prensión y luxar la pieza dentaria
utilizando fórceps superior Nº 150. Fuente: Clínica de Internado. Facultad
Piloto de Odontología. Díaz L. 2011
FOTO # 5
Post operatorio: se observa la realización de puntos de sutura para los
cuales se utilizo hilo para sutura catgut 3/0 con aguja cilíndrica c-16.
Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L.
2011
FOTO # 6
Pieza dental extraída: presenta raíz y corona completa. Fuente: Clínica
de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011
CASO PERIODONCIA
PACIENTE: Roberto Quiñonez Álvarez.
FUENTE: FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CLINICA DE INTERNADO
FECHA: 02/03/2011
FOTO # 1
Operador paciente previo a la realización del caso. Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 2
Radiografía Panorámica de diagnostico. Fuente: Clínica de Internado.
Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 3
Preoperatorio: presentación del caso arcadas superior e inferior. Fuente:
Clínica de Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 4
Presentación del caso arcada superior. Fuente: Clínica de Internado.
Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 5
Preoperatorio: presentación del caso arcada inferior Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011
FOTO # 6
Durante el tratamiento: arcada superior. Fuente: Clínica de Internado.
Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011
FOTO # 7
Durante el tratamiento: arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado.
Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011
FOTO # 8
Post operatorio: ambas arcadas, superior e inferior. Fuente: Clínica de
Internado. Facultad Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 9
Post operatorio: arcada superior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad
Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 10
Post operatorio: arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad
Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 11
Fluorización arcada superior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad
Piloto de Odontología. Díaz L. 2011.
FOTO # 12
Fluorización arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado. Facultad Piloto
de Odontología. Díaz L. 2011.