DIAZ CARDENAS ANGELA MARIA.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
“PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS DE
LEISHMANIASIS EN PACIENTES ATENDIDOS
EN LAS UNIDADES DE SALUD DEL MSP DE
SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS. 2009 –
2011”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN
EPIDEMIOLOGÍA
MAESTRANTE
DRA. ANGELA MARIA DÍAZ CÁRDENAS
TUTOR
DR. MARIO PAREDES CRUZ, M.Sc.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2014
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
“PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS DE
LEISHMANIASIS EN PACIENTES ATENDIDOS
EN LAS UNIDADES DE SALUD DEL MSP DE
SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS. 2009 –
2011”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN
EPIDEMIOLOGÍA
MAESTRANTE
DRA. ANGELA MARIA DÍAZ CÁRDENAS
TUTOR
DR. MARIO PAREDES CRUZ, MSc.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2014
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
Esta Tesis cuya autoría corresponde a la DRA. ANGELA
MARIA DÍAZ CÁRDENAS ha sido aprobada, luego de su
defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador
de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como
requisito parcial para optar por el Grado de MAGÍSTER EN
EPIDEMIOLOGIA.
_______________________
Dr. Washington Escudero Doltz
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_______________________
Dra. Elisa Llanos Rodríguez M.Sc.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________
Dr. Enrique Vélez Celaa M.Sc.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________
Ab. Mercedes Morales López
SECRETARIA
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR
Certifico:
Que he analizado el Trabajo de Tesis presentado como requisito
previo a la aprobación para optar por el Título de MAGÍSTER
EN EPIDEMIOLOGIA.
El problema de investigación se refiere a: “PREVALENCIA Y
FACTORES DE RIESGOS DE LEISHMANIASIS EN
PACIENTES ATENDIDOS EN LAS UNIDADES DE SALUD
DEL MSP DE SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS.
2009 – 2011”
Presentado por la Maestrante Dra. Angela María
Cárdenas con C.I. # 0905315420.
____________________________
Dr. Mario Paredes Cruz, M.Sc.
TUTOR
Díaz
CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO
LCDA. TERESA CONTRERAS DE ORTIZ, con domicilio
ubicado en Av. Vicente Trujillo y Dolores Sucre; por medio del
presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de
grado elaborada por la Dra. Angela María Díaz Cárdenas con C.I.
0905315420 previo a la obtención del título de MAGÍSTER EN
EPIDEMIOLOGIA.
Tema de Tesis: “PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS
DE LEISHMANIASIS EN PACIENTES ATENDIDOS EN LAS
UNIDADES DE SALUD DEL MSP DE SANTO DOMINGO DE
LOS TSÁCHILAS. 2009 – 2011”
La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas
gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española.
____________________________
Lcda. Teresa Contreras de Ortiz
C.I.1200559233
REG. 1006-06-696258
TELEF. 0984968172
DEDICATORIA
Este trabajo lo dedico a Dios, por haberme brindado la salud,
vida, sabiduría y entendimiento para que alcanzara a llegar hasta
este momento muy importante de mi profesión.
A mi progenitora Blanca Leonor, que me enseño a ser una mujer
luchadora e inculcarme la superación constante.
A José Vicente, mi hijo por su cariño y apoyo, a pesar de la
distancia física, por compartir momentos significativos y estar
dispuesto a ayudarme en todo momento, sin importar nuestras
diferencias de opiniones.
AGRADECIMIENTO
Deseo expresar de todo corazón mi imperecedero agradecimiento
al personal Docente y Administrativo de la Maestría en
Epidemiología de la Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de
Odontología, Escuela de Postgrado “Dr. José Apolo Pineda”, que
nos transmitieron sus conocimientos y aportes valiosos que se
plasman en este trabajo de investigación.
Al Dr. Mario Paredes, por su amistad y haber dirigido para llegar
a feliz término este trabajo de tesis, indicándome correctamente
sus sugerencias.
A la Dirección Provincial de Salud de Santo Domingo de los
Tsáchilas que facilitaron los medios y por su colaboración, de
manera incondicional, en las diferentes etapas para la realización
de la investigación.
Quiero también exponer, mi agradecimiento a mis compañeros,
amigas/os y a todas las personas que de una u otra manera me
han acompañado en esta jornada, brindándome su apoyo para que
se lleve efecto y se culmine con éxito.
A mi Dios, Padre Todopoderoso, que no por ser mencionado al
final, no haya sido el pilar fundamental que me ha dado la
fortaleza para continuar con mis sueños y poder realizarlos.
.
INDICE GENERAL
PAG.
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Objetivos
1.1.1. Objetivo general
1.1.2. Objetivos específicos
1.2. Hipótesis
1.3. Variables
1.3.1. Operacionalización de las variables
2. MARCO TEÓRICO
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. Materiales
3.1.1 Lugar de la Investigación
3.1.2 Caracterización de la zona de trabajo
3.1.3 Periodo de la Investigación
3.1.4 Recursos empleados
3.1.4.1 Humanos
3.1.4.2 Físicos
3.1.5 Universo y muestra
3.1.6 Criterios de inclusión y exclusión
3.2
Método
3.2.1 Tipo de Investigación
3.2.2 Diseño de la Investigación
3.2.3 Procedimientos de la Investigación
3.2.4 Análisis de los Información
1
4
4
5
5
5
6
8
35
35
35
35
36
36
36
36
37
37
37
38
38
38
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Prevalencia de Leishmaniasis.
40
40
4.2 Relación de casos de Leishmaniasis con
factores de riesgo
42
4.3 Plan de Acción en medidas de prevención
contra la Leishmaniasis
58
INDICE GENERAL
PAG.
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
5.2. Recomendaciones
64
64
65
6. BIBLIOGRAFÍA
66
7. ANEXOS
73
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS DE
LEISHMANIASIS EN PACIENTES ATENDIDOS EN LAS UNIDADES DE
SALUD DEL MSP DE SANTO DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS. 2009 – 2011”
AUTOR/ES: Dra. Ángela Díaz TUTOR:
Dr. Mario Paredes Cruz, M.SC.
Cárdenas
REVISORES:
Dr. Mario Paredes Cruz, M.SC.
INSTITUCIÓN:
Facultad: Piloto de Odontología, Escuela de
Universidad de Guayaquil
Postgrado “Dr. José Apolo Pineda”
CARRERA: Maestría en Epidemiología
FECHA DE PUBLICACIÓN:
No. DE PÁGS: 76
16 de Mayo del 2014
TÍTULO OBTENIDO: Máster en Epidemiología
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud Pública, Epidemiología, Medicina Tropical, Infectología
PALABRAS CLAVE: Leishmania, leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucosa,
prevalencia, zoonosis, factores de riesgo, endémica
RESUMEN: Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo, su objetivo fue
una determinación de Leishmaniasis en pacientes atendidos en las Unidades de
Salud del Ministerio de Salud Pública en la Provincia de Santo Domingo de los
Tsáchilas, desde el año 2009 – 2011. La prevalencia de Leishmaniasis es de
aproximadamente del 4%, que no es significativo de acuerdo a la hipótesis en esta
investigación
No. DE REGISTRO (en base de
No. DE CLASIFICACIÓN:
datos):
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
x SI
NO
x
CONTACTO CON
Teléfono:
E-mail:
X
AUTOR/ES
0994384619
[email protected]
x
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: *
Teléfono: *
E-mail: *
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edifcio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1;
y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos 569898/9. Fax: (593
2) 2509054
RESUMEN
En el Ecuador no se registra una prevalencia de Leishmaniasis,
esta enfermedad constituye uno de los eventos infecciosos más
importantes, en el que no existe control adecuado según la OMS.
Esta enfermedad es debida a factores económicos, sociales y
culturales, con poblaciones asentadas en zonas rurales, que están
en riesgo a contraer la enfermedad. Su objetivo fue una
determinación de Leishmaniasis en pacientes atendidos en las
Unidades de Salud del Ministerio de Salud Pública en la Provincia
de Santo Domingo de los Tsáchilas, desde el año 2009 – 2011,
realizando un estudio observacional de tipo descriptivo. De las
3803 atenciones realizadas en el período 2009 -2011 con
problemas de tipo dérmico se determinaron con diagnóstico
positivo para Leishmania el 3,8%; determinando que hubo una
diferencia ligeramente significativa en cuanto en el sexo
masculino, que quizás sea por el tipo de ocupación propia en la
zona. El grupo etario mayormente afectado fue de 15 a 44 años
con el 40,25%, seguido del grupo de 5 a 14 años con el 23,27%
pero se presenta en toda edad. La presentación en el tiempo se
observó que hacia finales e inicio del siguiente año es el período
de mayor contagio, el mismo que concuerda con el inicio de la
época invernal donde las condiciones ambientales favorecen la
transmisión. El sitio de mayor procedencia fue Alluriquin con
17,30%. Según ocupación, mayormente fueron en los estudiantes,
agricultor, QQDD, Jornalero, que coincide con las personas que
están en un ambiente familiar y junto a la naturaleza. El sitio
mayor de las lesiones fue las extremidades con 65,72%, seguido
de la cabeza, que son áreas del cuerpo expuestas. La prevalencia
de Leishmaniasis es de aproximadamente del 4%, que no es
significativo de acuerdo a la hipótesis en esta investigación. La
prevención y control disponibles en la actualidad son limitadas,
por lo que es trascendental que las personas que están expuestas
en especial de las áreas rurales estén involucradas en la
realización de acciones para reducir el contacto entre el humano y
el vector.
PALABRAS CLAVE:
LEISHMANIA, LEISHMANIASIS
CUTÁNEA, LEISHMANIASIS MUCOSA, PREVALENCIA,
ZOONOSIS, FACTORES DE RIESGO, ENDÉMICA.
SUMMARY
In Ecuador there is no prevalence recorded for the Leishmaniasis,
this disease is one of the most important infectious events in
which there is no adequate control according to OMS. This
disease is due to economic, social and cultural factors, with
populations in rural areas, who are at risk of contracting the
disease. Its objective was a determination of Leishmaniasis in
patients treated at the Health Units of the Ministry of Health in the
province of Santo Domingo de los Tsáchilas was made, since
2009 until 2011, with an observational descriptive study. For the
3803 patients attended in the period 2009 -2011 with dermal type
problems, 3.8% were determined positive for Leishmania
diagnosis, where a marginally significant difference was found in
male, this is perhaps for the type of occupation in the area. The
most affected age group was 15 to 44 years with 40.25%,
followed by the group of 5 to 14 years with 23.27% but it occurs
in all ages. The presentation time was observed towards the end
and beginning of the next year, which is the most contagious
period, consistent with the onset of the winter where
environmental conditions favor transmission. The site of more
origin was Alluriquin with 17.30%. According occupation were
mostly students, farmers, QQDD, Journeyman, which matches
people who are in a familiar environment and with nature. The
largest site was extremity injuries with 65.72%, followed by the
head, which are areas of the body exposed. The prevalence of
Leishmaniasis is approximately 4%, which is not significant
according to the assumption in this investigation. The prevention
and control available today are limited, so it is vital that people
who are exposed especially in rural areas are involved in the
implementation of measures to reduce contact between human and
vector.
KEYWORDS:
LEISHMANIA, LEISHMANIASIS SKIN, LEISHMANIASIS
MUCOSAL, PREVALENCE, ZOONOSIS, RISK FACTORS,
ENDEMIC.
1. INTRODUCCIÓN
Las Leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias
zoonóticas, que constituyen un importante problema de salud
pública en todo el mundo, debido a su magnitud e impacto
negativo a nivel psicológico, socio-cultural, económico en la
población al igual que otras enfermedades transmisibles como
Lepra, Paracoccidiomicosis, Cromomicosis, Tuberculosis cutánea,
entre otras. (22, 40, 27)
Es causada por un protozoario hemoflagelado del género
Leishmania; el parásito se multiplica en algunos vertebrados que
actúan como reservorios, es transmitida a los seres humanos
mediante la picadura de flebótomos o Lutzomyias, conocido
comúnmente como “Manta Blanca” y que previamente de un
reservorio infectado se ha alimentado. La Leishmaniasis es una
enfermedad endémica tan antigua como el hombre, en donde
existen esculturas cerámicas en el viejo y en el nuevo mundo
(periodo prehispánico) que demuestran la presencia de esta
enfermedad. (10, 11, 40)
El incremento de la incidencia ha llevado a que la clasifique la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las
grandes endemias, actualmente en la categoría 1, y es considerada
una de las 5 enfermedades infecciosas más importantes, para la
cual no existe control adecuado. (8, 23, 53)
La Leishmaniasis es una enfermedad de prevalencia alta en
muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo, tales como
el este y sureste de Asia, Oriente Medio, norte y este de África, el
sur de Europa (cuenca del Mediterráneo) y en las Américas se
extiende desde el sur de Estados Unidos (Texas) hasta el norte de
Argentina. La distribución geográfica de la Leishmaniasis está
limitada por la distribución del vector, la presencia de diversos
reservorios El número se debe principalmente a los cambios del
1
medio ambiente generados por el hombre, lo que aumenta la
exposición humana al vector. (8, 24, 51)
En los últimos años, se viene considerando a la Leishmaniasis
como una enfermedad emergente y re-emergente junto con otras
también transmitidas por artrópodos. (7, 22, 40)
Las Leishmaniasis se presentan con un amplio espectro de
manifestaciones clínicas en el hombre. Las manifestaciones
clínicas de la enfermedad pueden abarcar un amplio abanico de
signos, que van desde las formas inaparentes (cutáneas y
mucocutáneas) en personas inmunocompetentes hasta las formas
muy graves (viscerales) que pueden tener un curso fatal si no se
tratan. (22, 11)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que la
Leishmaniasis está presente al menos en 88 países a nivel mundial
de los cuales 72 se encuentran en vías de desarrollo (24 países del
continente americano). La Organización Mundial de la Salud
considera que son endémicas en 88 países de las regiones
tropicales y subtropicales, 72 en desarrollo y 16 desarrollados.
(10, 38, 40) Se estima que anualmente dos millones de personas
son afectadas y de estas, la cuarta parte son casos de
Leishmaniasis visceral. (55)
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden abarcar un
amplio abanico de signos, que van desde las formas inaparentes en
personas inmunocompetentes hasta las formas muy graves que
pueden tener un curso fatal si no se tratan. Las repercusiones
sociales ocasionan impacto negativo por las secuelas que produce
deformantes e irreversibles. (38)
Entre los factores de riesgo se tienen la pobreza, producto de las
políticas económicas que predispone a la población a la migración
e invasión sobre todo de bosques y urbanización sin ningún tipo
2
de infraestructura sanitaria a lo que se suma el limitado acceso a
los servicios de salud, por lo puede considerársela como una
enfermedad ocupacional, debido a que está directamente
relacionada con actividades laborales en zonas donde esta
enfermedad es endémica en plantaciones de clima tropical,
subtropical y valles Andinos. Las viviendas rústicas y los bajos
niveles de higiene aumentan los riesgos de transmisión
domiciliaria y peri domiciliaria, debido a que la vivienda está
rodeada de vegetación, asociada a un mayor riesgo de transmisión
de la enfermedad, porque permite que el vector ingrese fácilmente
a los hogares. (6) La Leishmaniasis tiene alta vulnerabilidad, la
transmisión del parasito puede ser influenciada por los cambios de
clima, lo que se acentuara más a medida que evidencien
incrementos en la humedad y temperatura. (4)
El Ministerio de Salud Pública (MSP) a través del Proceso
Control y Mejoramiento de la Salud Pública, mediante el
Subproceso de Epidemiologia es el encargado de realizar el
control de la Leishmaniasis, en coordinación con el Servicio
Nacional de Control de Enfermedades transmitidas por vectores
Artrópodos (SNEM), llevando el registro de todos los casos que se
diagnostican en todas las dependencias del MSP, los cuales en
coordinación además realiza el control y distribución de los
insumos y la organización del sistema de diagnóstico y
tratamiento de los casos. El número de casos de Leishmaniasis ha
aumentado en forma notable en los últimos años. Así, esta
patología está entre las principales enfermedades de notificación
obligatoria, el número de casos reportados en el Ecuador para el
año 2007 fue de 1185 casos, en el año 2008 con esta patología
1.479 casos en el sistema de notificación de enfermedades de
vigilancia epidemiológica EPI 2. (21)
En el Ecuador, se reportan la forma cutánea andina o 'UTA' y la
forma mucocutánea o selvática. Se estima que el 75% a 80% de
3
los casos reportados corresponden a la forma cutánea y el 10% a
25%, a la forma mucocutánea. (14)
Por su ubicación geográfica, en nuestro país la Leishmaniasis
cutánea constituye un problema de salud pública, debido a su
amplia distribución principalmente a nivel rural de las regiones
Costa, Sierra (valles Andinos con una altitud entre los 1.200 a
2.400 metros sobre el nivel del mar) y Oriente; registrándose
casos en 22 de las 24 provincias del Ecuador.
No cabe duda de la magnitud del problema, por lo que se hace
necesario disponer de información y el estudio proporcionará
datos reales importantes en determinar la presencia de casos de
Leishmaniasis y los factores de riesgo en la población de Santo
Domingo de los Tsáchilas, lo que servirá de base para
implementar medidas preventivas adecuadas sobre todo para los
grupos más vulnerables y evitar su propagación. (21)
Con la información generada en el presente estudio se diseñó una
propuesta educativa sobre medidas de prevención que permitan
reducir la prevalencia, actuando sobre los factores de riesgo que
más inciden en este evento de salud.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la Prevalencia y factores de riesgo de Leishmaniasis
en pacientes atendidos en las Unidades de Salud de Santo
Domingo de los Tsáchilas del Ministerio de Salud Pública,
durante el período 2009 al 2011.
4
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Establecer la prevalencia de Leishmaniasis en pacientes
atendidos en la red del Ministerio de Salud Pública, de
Santo Domingo de los Tsáchilas.
 Relacionar los casos de Leishmaniasis con los factores de
riesgo como edad, género, procedencia, ocupación, tipo de
lesión.
 Desarrollar acciones locales a través de un Plan de Acción
en medidas de prevención contra la Leishmaniasis.
1.2 HIPÓTESIS
La prevalencia de Leishmaniasis en Santo Domingo de los
Tsáchilas en los pacientes atendidos en las Unidades de Salud de
la Red Pública de Santo Domingo de los Tsáchilas durante el
período del 2009 al 2011 es del 5%.
1.3 VARIABLES
Dependiente: Prevalencia de Leishmaniasis.
Independiente: Edad, Género, Procedencia, Ocupación, Tipo de
lesión.
5
1.3.1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable
Edad
Género
Procedencia
Ocupación
Instrucción
Prevalencia
de
Leishmania
6
Definición
Tiempo que una
Persona
ha
vivido después
del nacimiento
Diferencia
de
Género
Dimensión
1
año
adelante
Masculino
Femenino
Lugar
donde Zona urbana
vivió o visito los
6 últimos meses Zona rural
Indicador
en
Grupos de edad
(0-5; 6 -10, 11 –
15, entre otros)
% de mujeres
% de hombres
% de personas de
la ciudad
% de personas del
campo
Agropecuario
Comerciante
Quehaceres
Trabajo
que domésticos
% de personas
desempeña los 6 Estudiantes
por actividad
últimos meses
Jornaleros
Artesanos
Choferes
Otros
Ninguna
Primaria
% de personas
Escolaridad
Secundaria
por nivel
Superior
Número de casos
existentes
de
Leishmaniasis en
% identificación
un
momento Casos antiguos y de Leishmania de
dado/ Total de la nuevos
casos antiguos y
población
nuevos
existente en el
momento dado
por 100
Tipo
de
lesión
producida
por
Leishmania
Cutánea
Diagnóstico
clínico de la Mucosa
lesión
por Cutánea mucosa
Leishmania
Otros
% de personas
por
determinación de
lesión
7
2. MARCO TEÓRICO
La Leishmaniasis corresponde al conjunto de enfermedades
tropicales, entre las cuales se encuentran el Dengue, Fiebre
amarilla, Chagas, Paludismo, Cólera y Lepra, entre otras. Se trata
de enfermedades que históricamente han afectados a los países
ubicados en zonas tropicales y subtropicales, sin embargo en las
últimas décadas se han vuelto una problemática de incidencia
mundial. La Leishmaniasis agrupa varias infecciones que
pertenecen al grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas
causada por protozoarios del género Leishmania; el parásito se
multiplica en algunos vertebrados que actúan como reservorios.
La enfermedad es transmitida a los seres humanos mediante, por
la picadura del mosquito hembra que en Europa, Asia y África, es
el género Phlebotomus, y en América, el género Lutzomyia. Esta
picadura puede producirse a nivel intradomiciliario, peri
domiciliario o silvestre, ocurriendo generalmente en horas
crepusculares, que son las horas pico de la actividad del vector.
(34, 46)
El incremento de la transmisión de la enfermedad, se puede
atribuir a diversos factores, entre otros, al aumento de las
actividades humanas en ambientes silvestres en donde existe la
transmisión enzoótica, la adaptación de los vectores al peri
domicilio y domicilio, y la urbanización de la parasitosis en la
forma tegumentaria. (45)
Las Leishmaniasis se presentan con un amplio espectro de
manifestaciones clínicas en el hombre. Las diversas formas
clínicas de la Leishmaniasis constituyen un serio problema de
salud pública en el mundo.
Los cuadros clínicos producidos son diversos y dependen de la
especie infectante y la inmunidad del hospedero. La especie
8
infectante está determinada por el vector que la transmite y, a su
vez, la presencia del vector está determinada por las condiciones
ecológicas de cada región; principalmente a los cambios del
medio ambiente generados por el hombre, lo que aumenta la
exposición humana al vector. (49, 18)
Estas enfermedades se caracterizan por comprometer la piel,
mucosas y vísceras, según la especie de Leishmania, son
enfermedades crónicas de patogenicidad baja y morbilidad
relativa.
Algunas lesiones se infectan secundariamente, mientras que en
otras también pueden aparecer lesiones satélites. (11, 22, 40)
Se localizan más frecuentemente en partes expuestas del cuerpo,
especialmente en las extremidades y la cara; evolucionan
crónicamente y pueden aumentar en extensión y profundidad,
diseminarse a distancia o involucionar espontáneamente.
Las dos formas básicas de esta enfermedad: Leishmaniasis
cutánea y la Leishmaniasis visceral, depende de la especie de
Leishmania de que se trate y de la respuesta inmunitaria a la
infección. La forma cutánea tiende a curarse espontáneamente
dejando lesiones que, según la especie de Leishmania de que se
trate, pueden llegar a provocar Leishmaniasis cutánea difusa,
Leishmaniasis recidivans o Leishmaniasis mucocutánea, con
consecuencias estéticas desastrosas para el paciente. La
Leishmaniasis visceral, que es la forma más grave de esta
enfermad, resulta fatal en casi todos los casos, si no se trata.
Pueden producirse brotes epidémicos con altas tasas de
mortalidad. Una proporción variable de casos de Leishmaniasis
visceral puede convertirse en un tipo de Leishmaniasis cutánea
conocida como Leishmaniasis dérmica post-kala-azar, afección
que requiere un tratamiento prolongado y costoso. (28)
9
No se dispone de datos fiables sobre la prevalencia y la incidencia
que permitan llevar a cabo una evaluación exhaustiva del impacto
de la Leishmaniasis. La falta de disponibilidad de datos objetivos
se debe a los factores siguientes: i) la transmisión de la
enfermedad se produce en zonas rurales remotas; ii) muchos casos
no se diagnostican porque los pacientes no reciben atención
médica, y iii) sólo en 33 de los 88 países endémicos la
Leishmaniasis es una enfermedad de notificación obligatoria.
Puesto que nunca se ha llevado a cabo un amplio estudio
prospectivo y el cuadro general siempre se ha construido con los
datos fragmentarios disponibles, sólo se pueden formular
estimaciones sobre la prevalencia e incidencia efectivas.
En algunos casos, por razones culturales o por falta de acceso al
tratamiento, la tasa de letalidad de las mujeres es tres veces
superior a la de los hombres. La carga de morbilidad se calcula en
2 090 000 años de vida ajustados en función de la discapacidad
(de los que 1 249 000 corresponden a hombres y 840 000 a las
mujeres), y es una de las más altas entre las enfermedades
transmisibles. (39)
En el Perú, la Leishmaniosis constituye una endemia que afecta a
13 departamentos de los 24 que lo conforman, es la segunda
endemia de tipo tropical y la tercera causa de morbilidad por
enfermedades transmisibles después de la Malaria y la
Tuberculosis. Se han reportado un promedio de 7 000 a 9 000
casos probados, anualmente. Para 1997 se estimó que la población
en riesgo de infección era de 1 187 104 habitantes. La zona
endémica comprende aproximadamente el 74% del área total del
país (951 820 km2). (34)
En el Ecuador, se reportan la forma cutánea andina o 'uta' y la
forma mucocutánea o selvática. Se estima que el 75% a 80% de
los casos reportados corresponden a la forma cutánea y el 10% a
25%, a la forma mucocutánea. Las áreas endémicas, en donde la
10
población infantil es la más afectada, la infección se produce a
nivel intra o peri domiciliaria; en cambio, la infección en adultos
de sexo masculino suele ocurrir en áreas peri selváticas,
relacionándose con actividades laborales en campos petroleros,
mineros, actividades militares, apertura de carreteras, etc. Los
resultados encontrados, demuestran que la Leishmaniasis tiene
alta vulnerabilidad
transmisión del parasito puede ser
influenciada por los cambios de clima, lo que se acentuara más a
medida que evidencien incrementos en la humedad y temperatura.
(14, 40)
Esta problemática de salud reviste particular importancia dado de
que no se han efectuados estudios en la provincia de Santo
Domingo de los Tsáchilas para recoger datos más precisos sobre
la prevalencia.
2.1. DESCRIPCIÓN DE LA LEISHMANIA
El agente etiológico de la Leishmaniasis es un protozoario
hemoflagelado, dimórfico, intracelular obligado que infecta
macrófagos y células dendríticas de piel y vísceras del hombre y
diversos mamíferos. Del género Leishmania, que pertenece al
reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y a la
familia Trypanosomatidae. (5, 10, 24, 29)
Existen en todo el mundo cerca de 30 especies que infectan a los
animales, de las cuales 21 pueden infectar al hombre. En el nuevo
mundo, existen reconocidas un total de 20 especies del genero
Leishmania, llamadas Leishmanias neotropicales, de las cuales 14
son conocidas que infectan al hombre (34)
Más de 20 especies son patógenas para los seres humanos. Las
más importantes especies de Lutzomyia en la transmisión de
11
Leishmaniasis son: L. trapidoi, L. hartmanni, L. gomezi, L.
welcomei, L. olmeca, L. umbrátiles y L. flaviscutellata, para la
enfermedad autóctona del continente americano, y L. longipalpis y
L. evansi para leishmaniosis visceral.
En Ecuador se presentan 4 especies de Lutzomyia que son
trapidoi, hartmanni, gomezi en la costa y L. Ayacuchensis en la
sierra. (22, 24)
En la actualidad, el género Leishmania se divide en dos
subgéneros, según su desarrollo en el intestino de los flebótomos
vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, el cual se
localiza en el área supra pilórica, próxima a la probóscide y
Viannia, en el intestino posterior, medio y anterior de los
flebótomos. Existen más de 20 especies de Leishmania que son
patógénicas para los seres humanos. (10, 22)
En la superficie externa del parásito está formada en gran parte
por la glucoproteína de 63 kilodaltons (gp63) con actividad de
metaloproteasa y el lipofosfoglucano (LPG) que es un
glucofosfolípido fijado a la membrana mediante GPI
(glucosilfosfatidil-inositol) modificado, compuesto de una larga
cadena de dominios repetitivos de fosfosacáridos. Estas moléculas
sobresalen en la membrana del verme y participan en los procesos
de adaptación del parásito a su complejo ciclo de vida en el
insecto, reservorios y el humano.
Las distintas especies de Leishmanias se distinguen por presentar
diferencias en el LPG, de manera específica en las cadenas que se
ramifican desde la columna central de fosfosacáridos. (10)
La Leishmania presenta un kinetoplasto, el cual contiene
10.000.000 pares de bases de ADN mitocondrial (ADNm) que
representan hasta 20% del ADN total del parásito y forman una
compleja red de maxicírculos y minicírculos.
12
El genoma nuclear está compuesto por secuencias de ADN que
codifican proteínas, transcriben ARNs y posee altas secuencias
repetitivas no codificadoras presenta además citoplasma
delimitado por membrana citoplasmática que en su parte interna
presenta microtúbulos, posee ribosomas, retículo endoplásmico y
un aparato de Golgi. Su genoma varía entre cepas e incluso entre
clones de la misma cepa por lo que es capaz de realizar
intercambio de material genético, sobre todo en la fase del ciclo
evolutivo en la que parasita al mamífero. (10, 30)
Este parásito se presenta en las siguientes formas morfológicas
dependiendo de la fase de su ciclo biológico y medio donde
habita.
Promastigote.- Es una estructura fusiforme de 14 a 20 micras de
largo por 2 a 4 µm de ancho, posee un núcleo central y en el
extremo anterior presenta un Kinetoplasto alargado del cual sale
un flagelo de 20 a 25 micras de largo que se exterioriza en el
extremo anterior, está presente en el intestino del vector, y en los
cultivos in vitro; es una forma de transición que se reproduce por
fisión binaria. (9, 10, 22)
Amastigote.- Es un pequeño corpúsculo esférico u ovalado y
constituye la forma de división intracelular en los macrófagos y
células dendríticas en la piel y diversos órganos (hígado, bazo) de
hospederos finales. (43)
Esta forma proviene de la diferenciación de los promastigotes
metacíclicos y tienen la capacidad de infectar a otras células,
presentan un diámetro de entre 2-5 µm, con un núcleo redondo,
kinetoplasto en forma de bastón, posee un corto flagelo interno
dentro de una bolsa visible al microscopio electrónico. Se
multiplican por fisión binaria y repletan la célula, que termina por
romperse, y salen los parásitos para continuación infectar células
vecinas. (9, 10)
13
2.2 TAXONOMÍA
La ubicación sistemática de la Leishmania es la siguiente:
REINO: Protista
SUB REINO: Protozoo
PHYLLUM: Sarcomastigophora
SUB PHYLLUM: Mastigophora Diesing
CLASE: Zoomastigophorea
ORDEN: Kinetoplastida
FAMILIA: Trypanosomatidae
GÉNERO: Leishmania
SUB GÉNERO: Viannia y Leishmania
Subgénero Viannia:
Complejo Leishmania (Viannia) braziliensis:
Especies: L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana.
Complejo Leishmania (Viannia) guyanensis:
Especies: L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, L. (V.) shawi.
Complejo Leishmania (Viannia) naiff:
Especies: L. (V.) naiff.
Complejo Leishmania (Viannia) lainsoni:
14
Especies: L. (V.) lainsoni.
Complejo Leishmania (Viannia) colombiensis:
Especies: L. (V.) colombiensis.
Subgénero Leishmania:
Complejo Leishmania (Leishmania) mexicana:
Especies: L. (L.) mexicana y L. (L.) pifanoi.
Complejo Leishmania (Leishmania) amazonensis:
Especies: L. (L.) amazonensis y L. (L.) garnhami.
Complejo Leishmania (Leishmania) donovani:
Especies: L. (L.) donovani y L. (L.) Archibaldi.
Complejo Leishmania (Leishmania) infantum:
Especies: L. (L.) infantum y L. (L.) chagasia.
Complejo Leishmania (Leishmania) trópica:
Especies: L. (L.) trópica.
Complejo Leishmania (Leishmania) major:
Especies: L. (L.) major y L. (L.) major like.
Complejo Leishmania (Leishmania) aethiopica:
Especies: L. (L.) aethiopica.
NOMBRE CIENTÍFICO: Leishmania spp (22, 8)
2.3 CICLO EVOLUTIVO
El ciclo biológico del agente etiológico se da preferentemente en
el ambiente silvestre, en donde involucra vectores de la familia
Psychodidae del género Lutzomyia llamado manta blanca y
15
reservorios selváticos (roedores, zarigüeya, perezoso, armadillo) y
doméstico (perro).
El contagio tiene origen en el momento de la picadura del vector
al mismo tiempo en que éste succiona la sangre este regurgita y
deposita entre 10 a 100 promastigotes metacíclicos que penetran
en la dermis. La saliva del mosquito tiene un rol en el
establecimiento de la infección, debido a que reduce la producción
del óxido nitroso por los macrófagos activados; esta forma
parasitaria cuando ingresan a los tejidos y son fagocitados por los
macrófagos de la piel, células de Langerhans o monocitos
circulantes, luego se diferencian dentro de ellos a la forma de
Amastigote que por fisión binaria se reproducen y forman nidos
que llevan al rompimiento de la célula. Los Amastigotes liberados
infectan células vecinas en el caso de Leishmaniasis cutánea; en el
caso de Leishmaniasis visceral esta forma viaja a través de la linfa
y el torrente circulatorio llega a diferentes órganos y tejidos,
invaden otras células continuando la reproducción como
Amastigotes. (10, 47, 52)
El insecto hembra no parasitado que necesita sangre para el
desarrollo de los huevos, ingurgita macrófagos con amastigotes de
un mamífero infectado, luego pasan al tubo digestivo del vector en
donde son lisados por enzimas; ya en el intestino del insecto inicia
un proceso de maduración y diferenciación que dura entre 4 a 25
días, para posteriormente transformarse en promastigote
procíclico, que se adhieren al epitelio del intestino medio del
mosquito mediante su LPG. El promastigote procíclico a
continuación se convierte en promastigote metacíclico infectivo,
se desprende del epitelio intestinal por una duplicación de la LPG
y migra a la faringe y cavidad bucal del díptero de donde son
inoculados en la piel del hospedador en el momento de la picadura
del insecto, completando el ciclo biológico de esta parasitosis. (8,
10, 22)
16
2.4 PATOGENICIDAD Y VIRULENCIA
Los daños ocasionados por las Leishmaniasis sobre los diferentes
tejidos se deben a la acción mecánica que es producida por la
invasión y movimiento de los vermes, las acciones tóxicas
producidas por sus antígenos de superficie y la acción exfoliativa
producida al tomar los nutrientes del hospedador.
Entre los antígenos de superficie más importantes tenemos el Gp
63 y LPG que participan en la adherencia a la célula hospedadora,
son los marcadores serológicos de la enfermedad y participan en
la invasión a los tejidos. (10)
La manosa presente en el LPG se puede unir a la lectina de unión
a mananos (MBL) y a la proteína C reactiva (proteínas de la fase
aguda del hospedero). La unión de LPG a MBL activa el
complemento por la vía de las lectinas; La LPG cuando se une a la
proteína C reactiva también activa el complemento por unión de
esta a C1q, que es el primer componente de la vía clásica del
componente.
La activación de ambas vías del complemento asegura un
incremento de C3b y C3bi en la superficie del verme, y ello hace
posible la opsonización y fagocitosis por los receptores CR1 y
CR3. La metaloproteasa gp63 favorece también la opsonización y
fagocitosis del parásito mediante su capacidad de degradar C3b y
C3bi.
La LPG de la Leishmania se une al receptor de manosa-fucosa y
el receptor Fc de inmunoglobulinas de los macrófagos lo que le
permite al parásito una fagocitosis rápida y lo protege de los
mecanismos líticos del complejo de ataque de la membrana del
complemento. Dentro del macrófago del hospedador, el verme
también utiliza LPG y gp36 para inhibir los mecanismos
17
leishmanicidas del macrófago como la acción de hidrolasas
lisosomales y cascadas de iones oxigenados. (10, 24)
La Leishmania para protegerse de enzimas hidrolíticas presentes
en el intestino del vector, utiliza las moléculas de superficie LPG
y gp63; también resiste la destrucción por complemento en el
torrente sanguíneo por cambios estructurales en su LPG ocurridos
durante su diferenciación a promastigotes metacíclicos, estos
cambios generan la formación de un espeso glucocáliz el cual es
impenetrable para el complejo de ataque a la membrana C5b-9.
Durante el período de transformación de promastigote a
amastigote el LPG a través de dominios repetitivos de
fosfosacáridos inhibe la fusión fagosoma-lisosoma y mediante su
disminución y expresión de otros glucoconjugados resiste el
ambiente inhóspito, rico en hidrolasas y pH ácido. La LPG debido
a su naturaleza aniónica y sus uniones características de galactosa
β1, 4 –manosa forman una barrera protectora en el amastigote que
contra la degradación de metabolitos tóxicos de oxígeno
generados durante el estallido oxidativo. La proteína cinas-C
(PKC) se inhibe por la LPG debido a que esta se une al calcio.
Otro mecanismo de evasión que presenta la Leishmania es la
alteración en la fosforilación-desfosforilación de proteínas que se
llevan a cabo por cinasas y fosfatasas, lo cual interfiere con las
vías de señalización de la célula hospedadora, dado lugar a la
inhibición del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y
moléculas coestimuladoras B7-1 (CD80) y CD40, así como a las
alteraciones en la producción de citocinas. Inhibe la producción
de IL-12 y TNF α y estimula la producción de Il 10 y TGF β en el
macrófago lo cual disminuye la expresión de iNOS y por
consiguiente la producción de NO limitando la capacidad de la
Leishmanicida del macrófago, con lo que interfiere en la
presentación del antígeno y la activación de la respuesta inmune
adaptativa. La Leishmania inhibe aproximadamente el 40% de los
18
genes del macrófago limitando su función como célula efectora y
presentadora de antígeno.
La saliva del insecto transmisor también favorece la supervivencia
del promastigote metacíclico, ya que contiene un péptido
denominado maxadilán, que es capaz de suprimir la producción de
TNF α y óxido nitroso.
A diferencia de los macrófagos las células dendríticas no pueden
eliminar eficientemente a la Leishmania y se considera que esta
célula favorece la persistencia del parásito y posibilita una
infección latente que reaparece con la inmunosupresión del
hospedero.
Cuando se inhibe la producción de óxido Nitroso, IL 12, IFN g,
incrementa la susceptibilidad a Leishmania; además evidencias
recientes resaltan la necesidad de mecanismos citotóxicos en la
respuesta a patógenos intracelulares que inhiben a la célula
huésped. (10)
La virulencia de las Leishmaniasis, está asociado al tipo de
especie y variedad genética de los genes gp63, A2, PMI
(fosfomanosaisomerasa), GDPMP (GDP manosapirofosforilasa),
CPA (proteasas de cisteína), GPI (Glicofosfatidil inositol), LPG 1,
2 (lipofosfoglicano), HSP 70, HSP 100 (histonas), TR
(Tripanotion reductasa), DI (disulfito isomerasa), Lma11 y
ATPasa (calcio y ATPasa) todos ellos codifican para moléculas
que intervienen en la invasión, evasión e inmunopatologías;
también depende de la susceptibilidad del hospedero al parásito
así como a la localización, factores ambientales, inmunidad y
multiplicación del parásito en diferentes especies de transmisores
y hospederos. Diferentes cepas del parásito presentan grandes
variaciones relacionadas con preferencia por determinado
hospedero, distribución geográfica, virulencia y tropismo tisular.
(10, 44)
19
la virulencia del parásito se reconoce en la actualidad lo siguiente:
i) la infectividad varia incluso entre clones de una misma especie
de Leishmania; ii) los amastigotes son generalmente más
infectivos que los promastigotes; iii) los promastigotes móviles
activos de la fase estacionaria del crecimiento son más infectivos
que la forma delgada y grande de la fase de crecimiento
logarítmica; iv) los promastigotes frecuentemente pierden la
infectividad después de largos períodos de cultivo in vitro; v) los
cambios en la virulencia que son observados en las diferentes
fases de crecimiento o después de cultivos prolongados se
desarrolla paralelamente a cambios bioquímicos y antigénicos en
el parásito, y vi) durante el proceso de diferenciación del
promastigote (metacíclico) a amastigote hay un incremento en la
expresión de ciertos genes que probablemente pre adapta al
parásito para sobrevivir en el medio hostil de los fagolisosomas
del macrófago.
El parásito puede conservar su capacidad infectante hasta dos
semanas después de extraída la sangre y conservada a 4 °C. (10)
La mayoría de los ratones susceptibles inoculados con la cepa
ecuatoriana de Leishmania mexicana, presentan lesiones
superficiales cubiertas con costras gruesas en la piel dependiendo
del sitio de inoculación entre los 3 a 6 meses. En la necropsia del
roedor se observa costras y parenquimatosis en los sitios
inoculados, en la dermis los histiocitos son predominantes en los
cortes histológicos y en su mayoría se encuentra amastigotes en
grandes vacuolas, particularmente en la parte central de las
lesiones; los linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y células
plasmáticas rodean a los macrófagos parasitados, también se
evidencia de necrosis focal en la dermis profunda. (10, 25)
La L. donovani causante de Leishmaniasis visceral, se disemina
desde el sitio de inoculación para multiplicarse en células
reticuloendoteliales, en especial macrófagos del bazo, hígado,
20
ganglios linfáticos y medula ósea; esto se acompaña de hiperplasia
del bazo; la L. tropica, L. major, L. Mexicana, L. braziliensis y
otras formas dermotrópicas inducen una lesión dérmica en el sitio
de inoculación del insecto. En la Amazonía sudamericana, la L.
braziliensis causa Leishmaniasis mucocutánea o nasofaríngea con
lesiones de crecimiento lento pero extensas en las mucosas
nasofaríngea o palatina y al cabo de meses o después de 20 años
aparecen erosiones que pueden destruir el tabique nasal y
proseguir ocasionando la muerte por asfixia debida al bloqueo de
la tráquea, inanición o infección respiratoria; la infección por L.
braziliensis guyanensis con frecuencia se disemina a lo largo de
las vías linfáticas, donde aparece una cadena lineal de lesiones no
ulcerosas. (13)
En diversos trabajos se concluye que el aumento de la
concentración de citoquinas y de óxido nitroso puede desarrollar
una actividad Leishmanicida en el tejido infectado.
Por lo tanto la Leishmaniasis puede producir alteraciones en la
piel, en la mucosa nasofaríngea y en diversos órganos como bazo,
hígado y médula ósea.
2.6. TRANSMISIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
El reservorio natural lo constituyen las zarigüeyas (Didelphis
marsupialis,
Caluromys
lanatus),
armadillo
(Dasypus
novemcinctus), perezosos (Choloepus hoffmani didactylus y
Bradypus variegatus ephippiger), ardillas (Sciurus granatensis y
Sc. Vulgaris), cusumbo (Potos flavus), ratas (Rattus rattus), oso
hormiguero (Tamandra tetradactyla) y perro (Canis familiaris); el
perro es un reservorio potencial para Leishmania en la costa y
sierra ecuatoriana y es transmitida al hombre comúnmente por los
flebótomos hematófagos que en nuestro país se han descrito las
21
especies trapidoi, hartmanni, gomezi en la costa y ayacuchensis en
la sierra. (26)
La Leishmaniasis se da, por la transmisión vectorial ente
reservorios - humanos y entre humanos (L. visceral), por
trasplantes de órganos, transfusión de sangre contaminada, por
accidentes de laboratorio y verticalmente a través de la placenta
(de la madre infectada al feto). (15, 50)
El insecto que transmite esta enfermedad al estar sano puede
infectarse si pica a una persona que tenga este padecimiento, y así
adquirir la capacidad de seguir propagando este parásito. (50)
De las múltiples formas de transmisión conocidas, la transmisión
por vectores es el principal mecanismo en condiciones naturales
pero también se atribuyen las picadas infectivas que entran en
contactos con cortes abiertos. (15)
Desde que fue descrito el parásito en lesiones cutáneas en 1909
por Lidenbery y en 1910 la reporto a nivel de mucosa. (22)
Se ha informado de casos de Leishmaniasis en todos los
continentes, a excepción de Australia y la Antártida. (32)
La Leishmaniasis cutánea y mucocutánea es una enfermedad de
alta prevalencia en muchas áreas tropicales y subtropicales del
mundo. Descrita en 24 países de América, extendiéndose del sur
de los Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina. Esta
enfermedad constituye un grave problema de salud pública por los
altos costos que representa a nivel psicológico, socio-cultural y
económico. Mundialmente, se estima que existan 200 millones de
personas expuestas al riesgo de infección, y 300000 casos anuales
de Leishmaniasis cutánea. (34)
La Leishmaniasis a nivel mundial afecta a 88 países, 67 del viejo
mundo y 21 en América. 72 países en desarrollo y 13 se
22
encuentran en países menos desarrollados. El 90% de los casos de
Leishmaniasis visceral se presenta en cinco países: Bangladesh,
India, Nepal, Sudan y Brasil y el 90% de los casos de
Leishmaniasis cutánea se dan en siete países: Afganistán, Argelia,
Brasil, Irán, Perú, Arabia Saudí y Siria. La incidencia anual se
estima en 1.5 millones de casos de Leishmaniasis cutánea,
Leishmaniasis mucocutánea y Leishmaniasis cutánea difusa y 500
000 casos de Leishmaniasis visceral. Existen 12 millones de
casos, 350 millones de personas en riesgos de contraer la
enfermedad y unas 59 000 muertes anuales causadas por la
Leishmaniasis.
Globalmente, alrededor de 350 millones se considera, que están en
riesgo de infectarse y enfermar. Cada año, un estimado de 1.5 a 2
millones de niños y adultos desarrollan los síntomas de la
enfermedad (forma cutánea y mucocutánea 1-1.5 millones; forma
visceral 0.5 millones), y la incidencia de la infección es mayor
cuando se presentan otras infecciones. La Leishmaniasis se asocia
con unos 2.4 millones de personas con discapacidad y alrededor
de 70 mil muertes por año. (20, 35)
En México esta enfermedad es altamente endémica de la región
sureste del país, la población en riesgo incluye a más de nueve
millones de habitantes en 149 municipios de 13 estados. En un
Estudio realizado en diferentes centros de salud (región sureste)
durante el periodo del 2000 al 2009 se registraron 67 casos de
Leishmaniasis, de los cuales 43% (29 casos) fueron mujeres y el
57 % (38 casos) hombres; el grupo etario más afectado fue el de 0
– 4 años con 45 % (30 casos). Los estados más afectados fueron
Chiapas 52% y Tabasco 10%; la forma clínica más frecuente fue
la visceral con 28% (19 casos), cutánea con 16% (11 casos),
mucocutánea con 2% (1 caso) y en el 54% (36 casos) no se
especificó. (12)
23
Colombia en el año 2001, los departamentos con mayores tasas de
incidencia de Leishmaniasis cutánea por 100.000 habitantes
fueron: Risaralda (17.47 x 100.000 hab), Boyacá (10.98 x 100.000
hab), Tolima (9.32 x 100.000 hab), Caquetá (31.5 x 100.000 hab)
y Putumayo (13.2 x 100.000 hab). (Ver tabla No 2 y gráfica No
1). El promedio de la tasa de incidencia de Leishmaniasis cutánea
para este año fue de 13.02 y la mediana de 10.98 casos nuevos de
Leishmaniasis. En cuanto a la Leishmaniasis mucocutánea se
reportaron 56 casos correspondientes a una tasa de 0.13 x 100.000
hab.; el departamento de mayor tasa es Huila con 0.84 x 100.000
hab. (8 casos). Para Leishmaniasis visceral la tasa total fue de 0.07
x 100.000 hab. y el departamento con mayor tasa fue Córdoba
con 1.88 x 100.000 hab. (25 casos).
El número de casos de Leishmaniasis sin especificar que se han
reportado para el año 2001, alcanzo 1085 casos y los
departamentos con mayor número de casos sin especificar fueron
Caldas (208) y Cundinamarca (435). (37)
En el Perú la Leishmaniasis constituye la segunda endemia de tipo
tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades
transmisibles luego de la Malaria y Tuberculosis. Para 1997, se
estimó que la población en riesgo de infección era de 1187104
habitantes; teniendo como zona endémica aproximadamente el
74% del área total del país (951820 km2), extendiéndose a través
de los Andes y los valles interandinos para la Leishmaniasis
cutánea y a las zonas de selva alta y selva baja en la Leishmaniasis
mucocutánea. Durante 1999 se reportó un total de 4645 casos
entre aquellos casos confirmados y probables de las formas
cutáneas y mucocutáneas; con una tasa de incidencia acumulada
para el país de 17,22 x 100000 hab., para la Leishmaniasis cutánea
y de 1,19 x 100000 hab., para la Leishmaniasis mucocutánea. (34)
La Leishmaniasis en el Perú, la constituye una endemia tropical
que afecta a 12 departamentos, es la segunda endemia de tipo
24
tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades
transmisibles luego de la malaria y la tuberculosis; se reporta
anualmente un promedio de 7 000 a 9 000 casos probados. Para
1997 se estimó que la población en riesgo de infección era de 1
187 104 habitantes. La zona endémica comprende
aproximadamente el 74% del área total del país (951 820 km2), se
extiende a través de los Andes y los valles interandinos entre los
600 y los 3 000 metros sobre el nivel del mar, para la
Leishmaniasis cutánea, y a las zonas de selva alta y selva baja por
debajo de los 2 000 metros, para la Leishmaniasis mucocutánea.
(48)
En Ecuador los dos primeros casos fueron presentados por el Dr.
Alfredo J. Valenzuela en 1921 en dos pacientes proveniente de la
provincia de Esmeraldas. La distribución geográfica e incidencia
de las infecciones humanas de Leishmania han sido informadas en
20 provincias del país. (22)
Los casos se registraron desde el nivel del mar hasta los
aproximadamente 2700 m de altitud, principalmente de las zonas
rurales. Una correa endémicas se forma a lo largo de las laderas
occidentales de los Andes que implican nuevos asentamientos en
Imbabura, Pichincha, Cotopaxi, Bolívar y Cañar. Las formas de
Leishmaniasis cutánea y Leishmaniasis mucocutánea han sido
registradas en 6 provincias amazónicas (Amunarriz 1991). Desde
1986 en Ecuador se han reportado casos en los valles de Paute
(2300-2500 msnm), Alauís (2300-2700 msnm), y Huigra (12001500 msnm).
Dadas las diferencias en el tamaño de la población, la incidencia
más alta tasa se encuentra en la región del Pacífico. El número de
casos disminuido de manera constante durante la década de 1990,
pero aumentó repentinamente en los últimos cuatro años, con más
del 75% de los casos se producen en la región del Pacífico. La
mayoría de los casos ocurren en los departamentos situados en las
25
llanuras del Pacífico y en la vertiente occidental de los Andes,
tales como Esmeraldas, Pichincha, Manabí, Los Ríos y Guayas.
(16)
2.7 CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la Leishmaniasis pueden ser
cutáneas, mucocutánea y visceral.
La leishmaniosis cutánea es la forma más frecuente del
padecimiento y se puede presentar en dos formas: una localizada
(LCL) y otra difusa (LCD). La LCL se distingue por la presencia
de lesiones secas que luego se ulceran pueden ser únicas o
múltiples, redondeadas, de bordes indurados, fondo limpio e
indoloro que aparecen 15 a 20 días después de la picadura del
vector infectado, algunas veces estos pacientes se curan de manera
espontánea en un lapso de seis meses a dos años, excepto cuando
la lesión ocurre en la oreja, donde es crónica y mutilante. (10, 31)
La LCD se caracteriza por falta de respuesta inmune celular hacia
antígenos de Leishmania, lo que permite la diseminación del
parásito por el líquido tisular, la linfa o la vía sanguínea con
desarrollo de lesiones nodulares en toda la piel, salvo en el cuero
cabelludo. En el continente americano hay tres especies del
complejo L. mexicana y pueden causar ambas formas clínicas:
Leishmania (L) mexicana, Leishmania (L) amazonensis y L (L)
pifanoi.
La leishmaniosis mucocutánea (LMC) o espundia cursa con
invasión y destrucción de la mucosa nasofaríngea y puede ser muy
desfigurante. Las especies causantes de esta forma clínica
pertenecen el complejo L. brazilienses: L (V) braziliensis, L (V)
guyanensis, L (V) panamensis y L (V) peruviana. Esta forma
26
clínica se desarrolla después que desaparecen las lesiones
cutáneas y en ocasiones puede presentarse hasta 20 años después,
además se presenta reacción inflamatoria que ocurre en la mucosa
nasal, bucal y faríngea que conllevan a la degeneración del
tabique nasal. El paciente puede presentar como sintomatología
catarro nasal, ardor y respiración forzada, hemorragia al extraerse
las costras, y si hay infecciones sobre agregadas la secreción es
purulenta y puede profundizarse la lesión mucosa y continuar con
la mucosa del vestíbulo y labio superior. Este proceso puede
extenderse a la piel de la nariz semejando una rinofimia, hasta que
se presenta la ulceración de la piel, pueden destruirse después las
alas nasales, quedando sólo los orificios de los elementos óseos.
La proliferación del borde del tabique que queda puede llevar a la
obstrucción de las fosas nasales. En ciertos casos se presentan
formaciones pseudo-poliposas, siendo la dificultad respiratoria la
más saltante. También se describe una forma atrófico-costrosa,
donde a veces sólo se presentan abundantes costras que dificultan
la respiración, siendo su remoción muy dolorosa. (10, 34)
La Leishmaniasis visceral (LV) es letal en 100% de los casos si no
se recibe tratamiento, con una tasa de mortalidad que puede llegar
hasta el 15%, se presenta con hepatoesplenomegalia, fiebre
intermitente, pérdida de peso, anemia y caquexia, en la India esta
enfermedad se conoce como Kala-azar o enfermedad negra en
virtud de la hiperpigmentación observada en pacientes de esa
región. La LV constituye un problema de salud pública, en
especial en individuos inmunosuprimidos como aquellos
infectados con VIH; después de la recuperación de la LV es
posible observar leishmaniosis cutánea. (10)
2.8 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico diferencial de la enfermedad varía de acuerdo a la
forma clínica en que se manifieste. Existen diversos métodos
27
generalmente sencillos para el diagnóstico de la enfermedad como
son:
Frotis de la lesión: Se realiza lavado y desinfección de la zona,
luego se presiona con firmeza los bordes de la lesión hasta que
empalidezca; en el borde interno, hacer una pequeña incisión con
hoja de bisturí tratando de levantar la piel, secar la sangre con
gasa y raspar el tejido. Con el material obtenido hacer un frotis
delgado en una lámina porta objeto.
Prueba de Intradermorreacción de Montenegro: Consiste en la
aplicación de un antígeno extracto soluble preparado a partir de
promastigotes procedentes de cultivo. La leishmanina se aplica
intradérmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del
paciente y se hace la lectura entre 48 a 72 horas como máximo.
(3)
Microscopía electrónica con de tinción negativa: se utiliza
muestra de sangre o cultivo de agar sangre infectadas con el
verme. A continuación dicha muestra se la fija con glutaraldehído
al 2% durante 10 minutos a 4°C. Posteriormente, tras una
centrifugación a baja velocidad, se rompen las membranas
celulares del sedimento y se vuelve a centrifugar el sobrenadante
para eliminar los restos celulares. Después se recoge el
sobrenadante, el cual se ultracentrífuga a 35.000 rpm durante 30
minutos a 4°C; finalmente se realiza una adsorción a una rejilla.
Luego se realiza diversos lavados con diferentes tampones y se
procede a deshidratar la muestra mediante lavados con etanol.
Una vez incluida la muestra en la mesch se lo polimeriza en estufa
para luego hacer cortes ultra finos con el ultra micrótomo, a
continuación se tiñe mediante doble incubación en acetato de
uranilo y citrato de plomo; finalmente se visualiza en el
microscopio electrónico. (2)
Inoculación en Animales: Se utiliza ratones blancos o hámster
dorados machos de 100 g a 150 g y 7 semanas de edad, se le
28
inocula solución de promastigote por vía cutánea (nasal o plantar),
luego de seis meses se examinan los ratones en búsqueda de
lesiones. (17, 25, 54)
Hemocultivo: Los medios de cultivo son sencillos sean líquidos o
difásicos con procedimiento práctico de aplicación, pero requiere
de esterilidad absoluta y ambiente estable para el desarrollo del
parásito, ha sido de exitosa aplicación aún en pacientes con baja
parasitemia. Son fáciles de cultivar y se dan por lo general a las 3
a 4 semanas.
El medio de cultivo idóneo para la Leishmaniasis el Novy
MacNeal-Nicolle (NNN), en los cuales se hallan las formas de
promastigotes. La temperatura a la que desarrollan en los medios
de cultivo varía entre 22 a 26°C. (17, 34, 54)
ELISA: (acrónimo del inglés Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay, Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) es una
técnica de inmunoensayo en la anticuerpo cual un antígeno
inmovilizado se detecta mediante un enlazado a una enzima capaz
de generar un producto detectable como cambio de color o algún
otro tipo; en ocasiones, con el fin de reducir los costos del ensayo,
nos encontramos con que existe un anticuerpo primario que
reconoce al antígeno y que a su vez es reconocido por un
anticuerpo secundario que lleva enlazado la enzima anteriormente
mencionada. La aparición de colorantes permite medir
indirectamente mediante espectrofotometría el antígeno en la
muestra.
Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR): Es un método que
permite detección de secuencias genéticas del virus mediante la
amplificación basada en la secuencia de ácidos nucleicos y
consiste primeramente la extracción del acido nucleico de la
célula, para a continuación preparar el master mix de reacción;
para seguidamente realizar la mezcla del master mix con el ácido
29
nucléico; subsiguientemente se procede a amplifica los segmentos
genéticos en un termociclador a diferentes temperaturas, para
posteriormente hacerlo migrar en un gel de agarosa o
policrilamina y luego teñirlo con Bromuro de Etidio o cyber green
para finalmente visualizarlo en un Transiluminador o en un
aparato de fotodocumentación. (17, 54)
Inmuno Fluorescencia Indirecta: La IFI posee una sensibilidad del
99%, pero tiene varias desventajas: consta de varias fases, se
necesita un microscopio especial de luz ultravioleta y la
interpretación que es subjetiva, que debe de correr a cargo de un
técnico experto.
La IFI es un método utilizado para todos los tipos de
leishmaniosis, para detectar y medir los anticuerpos (inmunidad
humoral), en contra de antígenos de Leishmania, por medio de
una reacción in vitro, que utiliza como antígenos a formas
promastigotes de Leishmania obtenidas de cultivo. En el método
se utiliza un microscopio con luz ultravioleta que incide sobre la
reacción serológica, en una lámina portaobjetos, interpretándose
como positivas las muestras que muestran fluorescencia. (33)
2.9 INMUNIDAD
Una vez que el Leishmania ha ingresado al organismo se
encuentra con la primera línea de defensa innata celular que son
los macrófagos y células dendríticas utilizando sus receptores para
poder penetrar; al ser sensibilizados estos secretan TNF α, IL1, IL
12 y otras citocinas que van a tratar de inhibir al parásito y
provocar una respuesta de fase aguda (liberadas por macrófagos
en respuesta de la infección) y esto conlleva a la aparición de
fiebre y demás síntomas; todo esto conlleva a cambios transitorios
en la integridad de las uniones del endotelio y en especial el
endotelio de ciertos órganos como piel, el hígado, bazo.
30
La respuesta inmune adaptativa comienza por el reconocimiento
de péptidos presentados por células presentadoras de antígenos a
los linfocitos T en los órganos linfoideos y comienza cuando el
verme penetra en el macrófago y es captada en el citosol como
moléculas extrañas por el proteosoma dentro de los cuales se
hidrolizan en péptidos de 5 a 15 aminoácidos. Estos péptidos
liberados en el citosol, son conducidos hacia el Retículo
endoplásmico (RE) e introducidos en sus cisternas por proteínas
transportadoras. Inmediatamente después de su síntesis en el
núcleo las cadenas de antígenos linfocitario humano (HLA)
también ingresan en el RE, donde se ensamblan en CMH clase I.;
dentro de las cisternas del RE los péptidos antigénicos se asocian
con moléculas CMH I y forman CMH 1– Ag y este pasa después
del RE al sistema de Golgi.
Finalmente se desprende en vesículas que son transferidas a las
membrana plasmática de la célula presentadora, en el cual queda
expuesta y puede interaccionar con el receptor de la célula TH 1
para activar a su vez a linfocito T citotóxicos y a las células NK lo
que permite que sean detectadas, eliminadas por lisis o apoptosis.
La Leishmania ha desarrollado genéticamente mecanismos de le
permite evadir el sistema inmune.
También la Leishmania se puede adherir a los receptores Fc de los
macrófagos, monocitos y células dendríticas cuando el verme está
revestido con un anticuerpo. De hecho el anticuerpo aumenta la
infectividad de estos microorganismos proporcionándoles nuevos
receptores y estimulando la absorción del parasito por parte de la
célula diana. (1, 42)
2.10 TRATAMIENTO
El tratamiento está esencialmente basado en el uso de
antimoniales pentavalentes, como el antimoniato de meglumina y
31
el estibogluconato de antimonio y sodio, aunque pueden presentar
efectos secundarios ya que es irritante al tracto gastrointestinal.
Ambos medicamentos por recomendaciones de la OMS se utilizan
por vía intramuscular en dosis de 20 mg de antimonio por
kilogramo de peso por día durante 20 días; el tratamiento puede
repetirse a intervalos de 15 días hasta 3 veces. La dosis es
aplicable tanto en niños como adultos, ponderada con relación al
peso.
En México se han dado buenos resultados con la aplicación de
antimonio de meglumina en forma intralesional con aplicación
parenteral; para esto es recomendable la combinación de una dieta
rica proteínas, así como la vigilancia del paciente mediante
electrocardiograma y realización de pruebas de funcionamiento
renal y hepático, dado su toxicidad.
En caso de resistencia a los fármacos anteriores se emplea
anfotericina B y pentamidina. La primera se recomienda de 1
mg/Kg/día, en la que se requiere una dosis acumulativa total de
0,7 a 3 gramos, dependiendo del tipo de leishmaniosis y de la
respuesta al tratamiento de cada paciente. La anfotericina B debe
administrarse indefectiblemente en ambiente hospitalario,
controlando los posibles efectos adversos.
La pentamidina se aplica por vía intramuscular en dosis de 3 a 4
mg/kg tres veces por semana durante 5 a 25 semanas hasta que
desaparezca la lesión y en caso de leishmaniosis visceral hasta que
no haya parásitos en la pulpa esplénica; este producto puede
ocasionar aborto, por lo que no es recomendable durante el
embarazo. Es considerada como medicamento de primera elección
para aquellos pacientes que presentan Leishmaniasis Mucocutánea
mutilante y Leishmaniosis visceral de cuidado y grave, ya que
posee una mejor respuesta terapéutica. También es de primera
elección para las embarazadas.
32
Estudios realizados en la India y Brasil han revelado que la
miltefosina (hexadecil-fosfocolina) por vía oral parece una
excelente alternativa, debido a la susceptibilidad del parásito al
calor. (10, 33) El Nifurtimox (Lampit) utilizado para la
enfermedad de Chagas presenta cierta acción en la Leishmaniasis
cutánea a 10mg./kg./día, durante 30 días. Se ha determinado que
en casos de Leishmaniosis localizadas se curan rápidamente con la
inyección intralesional única de glucantime (antimonio de Nmetilglucamina). (22)
2.11 PREVENCIÓN Y CONTROL
Las estrategias de prevención van dirigidas directamente a tres
componentes principales: al control de la transmisión vectorial,
vigilancia periódica de reservorios y a la atención a personas
infectadas.
Para el control de vectores comprende acciones como la
eliminación de criaderos de mosquitos, uso de métodos de
barreras como rejillas metálicas, repelentes, uso de ropa adecuada
para disminuir la exposición al vector. De igual forma el
establecimiento de un sistema de investigación entomológica
relacionada en la infestación de domicilios y peridomicilios.
También se debe realizar estudios epidemiológicos activos en
reservorios salvajes y domésticos para la detección de Leishmania
en ellos y de esta forma reportar posibles casos endémicos para de
esta manera prevenir posibles brotes. En cuanto a la vigilancia
entomológica se analiza la detección y eliminación de
reinfestaciones y focos residuales en los vectores; y para la
vigilancia epidemiológica se realiza diagnóstico precoz y
tratamiento de casos agudos. Las acciones deben tener
continuidad temporal para evitar reinfestaciones-rebrotes y
contigüidad geográfica, cubriendo todas las zonas de riesgo.
33
Se ha desarrollado la primera generación de vacunas que consiste
en un lisado de Leishmania combinado con una baja
concentración de BCG (bacilo de Calmette-Guerin) como
coadyuvante. También se ha presentado vacunas basadas en
moléculas recombinantes con el ADN de Leishmania. (1, 10, 42)
34
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1
LOCALIZACIÓN
La investigación se realizó en las unidades de salud de la red del
Ministerio de Salud Pública de Santo Domingo de los Tsáchilas,
que cuenta con 1 unidad Hospitalaria de referencia Provincial: el
Hospital General “Dr. Gustavo Domínguez Zambrano”; 2
Jefaturas de Salud: Área de Salud N°.17, Centro de Salud Augusto
Egas, con 14 Unidades Operativas (SCS Urbanos: Asistencia
Municipal, Santa Martha, Rumiñahui, 30 de Julio, El Paraíso ,
Defensores de Paquisha y SCS Rurales: Las Mercedes, Libertad
del Toachi, Alluriquin, San Vicente del Nila, Luz de América, El
Esfuerzo, Santa María del Toachi, San Gabriel del Baba; y el Área
de Salud N° 22, Centro de Salud Los Rosales con 11 Unidades
Operativas (SCS Urbanos: La Modelo, Nueva Aurora,
Montoneros de Alfaro, Juan Eulogio Paz y Miño, Ciudad Nueva,
SCS Rurales: Las Delicias, Nuevo Israel, Puerto Limón, San
Jacinto del Búa, Valle Hermoso). (19)
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La Provincia Tsáchilas se encuentra ubicada en la parte
noroccidental de la cordillera de los Andes, limitada al Norte con
las Provincias de Pichincha y Esmeraldas; al Sur las provincias
de: Los Ríos y Cotopaxi; hacia el Este los cantones de Quito y
Mejía; al Oeste: la provincia de Manabí. Su capital es Santo
Domingo de los Colorados, situada a una altura de 655 msnm de
clima subtropical con temperatura promedio de 22 ºC y un
volumen de precipitación de 3000 a 4000mm anuales, su
extensión territorial tiene una superficie de 3.523 km².
35
La Provincia está conformada por 7 Parroquias rurales:
Alluriquín, Luz de América, Puerto Limón, San Jacinto del Búa,
Valle Hermoso, Santa María del Toachi y El Esfuerzo; 7 pre
parroquias: Las Delicias, Nuevo Israel, Las Mercedes, El Placer
del Toachi, San Gabriel del Baba y Julio Moreno Espinosa.
Para el año 2010 la proyección de la población según el censo del
INEC, alcanza 335.712 habitantes, de los cuales 49.63% son
hombres y el 50.37% mujeres. La mayoría de la población (69%)
vive en la zona urbana y el 31% vive en zonas rurales; con una
densidad demográfica de 95 habitantes por Km², dedicados
principalmente a las actividades agrícolas y comerciales. (41)
3.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
La investigación fue realizada en los años 2009 al 2011
3.1.4 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.4.1 Humanos


Maestrante
Tutor
3.1.4.2 Físicos
• Equipo de cómputo portátil y accesorios.
• Historias clínicas e Instrumentos de recolección de datos
• Memory Flash 2 GB, HP
• Cámara Digital Sony.
36
3.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.5.1 UNIVERSO
Fueron todos los pacientes atendidos en las unidades de salud de
Santo Domingo de los Tsáchilas durante el período 2009 al 2011.
3.1.5.2. TAMAÑO DE LA MUESTRA
La muestra fue similar al universo considerando los criterios de
inclusión y exclusión.
3.1.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN
3.1.6.1 Criterios de inclusión

Pacientes atendidos con sospecha de Leishmaniasis

Pacientes atendidos durante el período 2009 - 2011.

Pacientes con información completa.

Pacientes atendidos en la Red de Unidades de Salud del
MSP de Santo Domingo de los Tsáchilas.
3.1.6.2 Criterios de exclusión

Pacientes atendidos fuera del período 2009 - 2011.

Pacientes con información incompleta.

Pacientes que no son atendidos en la Red de Unidades de
salud del MSP.

Pacientes que no sean de Santo Domingo de los Tsáchilas.
3.2 MÉTODO
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Fue de tipo Descriptivo, retrospectivo, longitudinal.
37
3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental
3.2.3 PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN
Para este transcendental estudio se procedió a solicitar los
respectivos permisos al Jefe del Departamento de Epidemiología y
al Director de la Dirección Provincial de Salud de Santo Domingo
de los Tsáchilas para poder ejecutar la investigación. Luego se
realizó una investigación minuciosa de las fichas epidemiológicas
que llegaron, así mismo se indagara los resultados de los casos
reportados por el departamento de Epidemiología proveniente de
los diferentes unidades de salud de la provincia; además se utilizó
información registrada en el formulario EPI 2 del Ministerio de
Salud Pública Nacional. (Anexo 1)
Los resultados obtenidos de esta investigación fueron los
necesarios para alcanzar los objetivos propuestos y de esta manera
cumplir con el estudio.
3.2.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
La información se obtuvo a través de fichas de recolección de
datos para obtener la información de los profesionales de la salud,
luego se procedió a procesar la respectiva base de datos en el
Software EPI- INFO versión 3.5.3 (2011), donde se ingresaron, y
analizaron los datos y se complementó la presentación de la
información (elaboración de gráficos) con Microsoft Office Excel
2007.
38
Se efectuó análisis de frecuencias de las variables compatibles a la
pruebas para evaluar la posible asociación entre variables y
establecer hipótesis de esta investigación.
39
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De los datos obtenidos en esta investigación se realizaron tablas y
gráficos que fueron diseñadas con relación a las variables
seleccionadas de diagnóstico, género, edad, procedencia, semanas
epidemiológicas, ocupación, sitio de lesión, que a continuación se
detallan:
4.1 PREVALENCIA DE LEISHMANIASIS
TABLA N° 1. LEISHMANIASIS SEGÚN DIAGNÓSTICO,
DURANTE EL PERÍODO 2009 -2011
AÑOS
2009
DIAGNÓSTICO No.
Positivo
99
%
3,11
2010
No.
159
%
5,47
2011
No.
60
%
2,70
PERÍODO
No.
318
%
3,83
Negativo
3080 96,89 2746 94,53 2159 97,30 7985 96,17
Total
3179 100,00 2905 100,00 2219 100,00 8303 100,00
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
40
de los
GRÁFICO N° 1. LEISHMANIASIS SEGÚN RESULTADO
DURANTE EL PERÍODO 2009 -2011
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
Análisis y discusión: se observa en personas atendidas en los
centros de salud del cantón Santo Domingo durante el período
2009-2011 según diagnóstico, se obtuvo una positividad para
Leishmaniasis del 3,83%.
41
4.2 RELACIÓN DE CASOS DE LEISHMANIASIS CON
FACTORES DE RIESGO
TABLA N° 2. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS, SEGÚN
SEXO Y AÑOS DE ESTUDIO
AÑOS
2009
2010
2011
%
PERÍODO
SEXO
No.
%
No.
%
No.
No.
%
Femenino
38
38,38
64
40,25
31
51,67 133 41,80
Masculino
61
61,62
95
59,75
29
48,33 185 58,20
TOTAL
99
100,00 159 100,00 60 100,00 318 100,00
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
42
GRÁFICO N° 2. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS,
SEGÚN SEXO Y AÑOS DE ESTUDIO
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
Análisis y discusión: Se observa el porcentaje de casos positivos
de Leishmaniasis en pacientes atendidos en los centros de salud
del cantón Santo Domingo según sexo, obteniéndose en el año
2009 al 2011 en el sexo masculino el 58,20% y femenino con
41,80%, cabe resaltar en el año 2009 el masculino tuvo 61,62% y
el femenino 38,38% entre lo más importante; y de lo revisado en
los años de estudio se encontró que hubo una diferencia
ligeramente significativa en cuanto en el sexo masculino.
43
TABLA N° 3. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS, SEGÚN
GRUPO ETARIO Y AÑOS DE ESTUDIO
AÑOS
2009
2010
2011
PERÍODO
GRUPO
ETARIO
No. %
No. %
No. %
No. %
< 1 año
1
1,01
2
1,26
2
3,33
5
1,57
1 - 4 años
14
14,14
11
6,92
13
21,67
38
11,95
5 a 14 años
24
24,24
36
22,64
14
23,33
74
23,27
15 a
años
36
36,36
73
45,91
19
31,67
128 40,25
45 y más
años
24
24,24
37
23,27
12
20,00
73
44
22,96
Total
99 100,00 159 100,00 60 100,00 318 100,00
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
44
GRÁFICO N° 3. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS,
SEGÚN GRUPO ETARIO Y AÑOS DE ESTUDIO
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
Análisis y discusión: se observa el porcentaje de casos positivos
de Leishmaniasis en pacientes atendidos en las Unidades de Salud
de Santo Domingo según grupo etario, en la que se obtuvo en el
período de estudio que el grupo mayormente afectado fue de 15 a
44 años con el 40,25%, seguido del grupo de 5 a 14 años con el
23,27% y de 45 y más años con 22,96%, entre otros; cabe
mencionar que este evento se presenta en toda edad pero en los
grupos más dinámicos.
45
TABLA N° 4. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS, SEGÚN
SEMANA EPIDEMIOLÓGICA Y AÑOS DE ESTUDIO
2009
2010
2011
SEMANA No. %
No. %
No.
%
No.
%
1
6
6,06
8
5,03
4
6,67
18
5,66
2
3
3,03
8
5,03
1
1,67
12
3,77
3
0
0,00
4
2,52
5
8,33
9
2,83
4
3
3,03
19
11,95
3
5,00
25
7,86
5
0
0,00
1
0,63
3
5,00
4
1,26
6
3
3,03
3
1,89
1
1,67
7
2,20
7
0
0,00
8
5,03
3
5,00
11
3,46
8
0
0,00
5
3,14
1
1,67
6
1,89
9
2
2,02
2
1,26
0
0,00
4
1,26
10
4
4,04
7
4,40
1
1,67
12
3,77
11
1
1,01
6
3,77
2
3,33
9
2,83
12
4
4,04
3
1,89
0
0,00
7
2,20
13
0
0,00
3
1,89
1
1,67
4
1,26
14
2
2,02
9
5,66
1
1,67
12
3,77
15
1
1,01
2
1,26
3
5,00
6
1,89
16
1
1,01
3
1,89
1
1,67
5
1,57
17
4
4,04
3
1,89
1
1,67
8
2,52
46
PERÍODO
18
0
0,00
2
1,26
0
0,00
2
0,63
19
2
2,02
5
3,14
0
0,00
7
2,20
20
0
0,00
2
1,26
0
0,00
2
0,63
21
1
1,01
2
1,26
0
0,00
3
0,94
22
1
1,01
0
0,00
1
1,67
2
0,63
23
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
24
2
2,02
3
1,89
0
0,00
5
1,57
25
2
2,02
8
5,03
1
1,67
11
3,46
26
2
2,02
0
0,00
1
1,67
3
0,94
27
1
1,01
1
0,63
2
3,33
4
1,26
28
0
0,00
1
0,63
0
0,00
1
0,31
29
1
1,01
4
2,52
0
0,00
5
1,57
30
0
0,00
2
1,26
2
3,33
4
1,26
31
1
1,01
0
0,00
3
5,00
4
1,26
32
1
1,01
4
2,52
1
1,67
6
1,89
33
1
1,01
2
1,26
0
0,00
3
0,94
34
0
0,00
0
0,00
1
1,67
1
0,31
35
3
3,03
2
1,26
2
3,33
7
2,20
36
1
1,01
3
1,89
0
0,00
4
1,26
37
3
3,03
0
0,00
3
5,00
6
1,89
38
3
3,03
0
0,00
0
0,00
3
0,94
47
39
0
0,00
1
0,63
0
0,00
1
0,31
40
2
2,02
1
0,63
2
3,33
5
1,57
41
6
6,06
1
0,63
2
3,33
9
2,83
42
6
6,06
1
0,63
2
3,33
9
2,83
43
6
6,06
2
1,26
0
0,00
8
2,52
44
1
1,01
3
1,89
1
1,67
5
1,57
45
0
0,00
1
0,63
0
0,00
1
0,31
46
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
47
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
48
0
0,00
3
1,89
1
1,67
4
1,26
49
10
10,10
3
1,89
1
1,67
14
4,40
50
2
2,02
3
1,89
1
1,67
6
1,89
51
7
7,07
2
1,26
0
0,00
9
2,83
52
0
0,00
3
1,89
2
3,33
5
1,57
Total
99
100,00 159 100,00 60
100,00 318
100,00
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
48
GRÁFICO N° 4. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS,
SEGÚN SEMANA EPIDEMIOLÓGICA. PERÍODO 20092011
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
Análisis y discusión: se observa según semana epidemiológica,
los casos positivos de Leishmaniasis en pacientes atendidos en las
Unidades de Salud de Santo Domingo, de la que se obtuvo en el
período de estudio que la presentación de la enfermedad fue
mayormente en la semana 4 con el 7,86%, con importancia entre
la semana 1 a 4 con variaciones de presencia de casos, y además
se observa entre la semana 49 a 52 el inicio a la mayor
transmisión, por lo que se presta atención entre las semanas 49,
50, 51, 52, 1, 2, 3 y 4 como el período de contagio que coincide
con el inicio de la temporada invernal en este territorio.
49
TABLA N° 5. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS, SEGÚN
PROCEDENCIA
AÑOS
PROCEDENC
IA
Abraham
Calazacón
Alluriquín
Bombolí
Cayambe
Chiguilpe
Coca - Orellana
Cube
Esmeraldas
El Carmen Manabí
El Esfuerzo
Julio Moreno
La Concordia
La Unión Esmeraldas
Las Mercedes
Libertad Toachi
Luz de América
MonterreyConcordia
Muisne
Esmeraldas
Nuevo Israel
Patricia Pilar 50
2009
No
%
.
2010
No
%
.
2011
No
%
.
PERÍOD
O
No
%
.
10
15
6
1
10
0
10,10
15,15
6,06
1,01
10,10
0,00
6
30
13
0
18
1
3,77
18,87
8,18
0,00
11,32
0,63
6
10
4
0
0
0
10,00
16,67
6,67
0,00
0,00
0,00
22
55
23
1
28
1
6,92
17,30
7,23
0,31
8,81
0,31
1
1,01
0
0,00
0
0,00
1
0,31
2
3
0
1
2,02
3,03
0,00
1,01
1
3
2
2
0,63
1,89
1,26
1,26
2
2
0
0
3,33
3,33
0,00
0,00
5
8
2
3
1,57
2,52
0,63
0,94
0
2
1
1
0,00
2,02
1,01
1,01
1
6
0
4
0,63
3,77
0,00
2,52
0
4
0
1
0,00
6,67
0,00
1,67
1
12
1
6
0,31
3,77
0,31
1,89
0
0,00
0
0,00
1
1,67
1
0,31
0
0
4
0,00
0,00
4,04
0
5
2
0,00
3,14
1,26
1
2
0
1,67
3,33
0,00
1
7
6
0,31
2,20
1,89
Los Ríos
Pedernales
Manabí
Pedro Vicente
Maldonado
Pichincha
Puerto Limón
Puerto Quito Pichincha
Quinindé
Esmeraldas
Río Toachi
Río verde –
Esmeraldas
San Gabriel del
Baba
San Jacinto del
Búa
San miguel de
los
BancosPichincha
San Lorenzo parroquia 5 de
junio
Esmeraldas
San Vicente del
Búa
Santa María del
Toachi
Santo Domingo
Tandapi
Pichincha
Valle Hermoso
1
1,01
0
0,00
0
0,00
1
0,31
2
3
2,02
3,03
0
2
0,00
1,26
0
1
0,00
1,67
2
6
0,63
1,89
0
0,00
2
1,26
1
1,67
3
0,94
1
0
1,01
0,00
6
0
3,77
0,00
0
2
0,00
3,33
7
2
2,20
0,63
11 11,11 12 7,55
4
6,67
27 8,49
1
1,01
2
1,26
0
0,00
3
2
2,02
6
3,77
2
3,33
10 3,14
0
0,00
1
0,63
0
0,00
1
0,31
1
1,01
0
0,00
0
0,00
1
0,31
4
4,04
0
0,00
0
0,00
4
1,26
2
6
2,02
6,06
5 3,14 1
17 10,69 8
1,67 8 2,52
13,33 31 9,75
0
6
0,00
6,06
1
7
0,00
6,67
0,63
4,40
0
4
0,94
1 0,31
17 5,35
51
Zaracay
TOTAL
2
2,02 4 2,52 4 6,67 10 3,14
100,0 15 100,0
100,0 31 100,0
99 0
9 0
60 0
8 0
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
Análisis y discusión: se observa los casos positivos de
Leishmaniasis en pacientes atendidos en las Unidades de Salud de
Santo Domingo según procedencia, obteniéndose en el período de
estudio que mayormente se tuvo la presencia de esta patología en
Alluriquín con 17,30%, seguido de Santo Domingo con 9,75%,
Chiguilpe con 8,81%, Abraham Calazacón con 6,92%, Valle
hermoso 5,35% entre otros. Cabe indicar, que llegan pacientes de
parroquias de provincias aledañas como es de la Parroquia Río
Verde de Esmeraldas con 8,49%.
52
TABLA N° 6. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS, SEGÚN
OCUPACIÓN Y AÑOS DE ESTUDIO
OCUPACIO
N
Agricultor
Albañil
Auxiliar
Enfermería
Chofer
Cocinero
Comerciante
Contador
Conscripto
Desempleada
Empleada
Enfermera
Estudiante
Guardia
Jornalero
Medico
Mensajero
Modista
NA
Niños
Policía
Prescolar
Profesora
2009
No
%
.
12 12,12
2
2,02
2010
No
%
.
24 15,09
2
1,26
2011
No
%
.
3 5,00
0 0,00
PERÍOD
O
No
%
.
39 12,26
4
1,26
1
0
0
6
0
5
0
2
0
24
1
7
1
1
0
21
0
0
0
0
0
6
1
6
0
4
1
3
0
48
0
6
2
2
1
3
15
1
3
1
1
1
0
7
1
0
1
2
1
16
0
1
0
0
0
11
5
0
0
0
2
7
1
19
1
9
2
7
1
88
1
14
3
3
1
35
20
1
3
1
1,01
0,00
0,00
6,06
0,00
5,05
0,00
2,02
0,00
24,24
1,01
7,07
1,01
1,01
0,00
21,21
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3,77
0,63
3,77
0,00
2,52
0,63
1,89
0,00
30,19
0,00
3,77
1,26
1,26
0,63
1,89
9,43
0,63
1,89
0,63
1,67
1,67
0,00
11,67
1,67
0,00
1,67
3,33
1,67
26,67
0,00
1,67
0,00
0,00
0,00
18,33
8,33
0,00
0,00
0,00
0,63
2,20
0,31
5,97
0,31
2,83
0,63
2,20
0,31
27,67
0,31
4,40
0,94
0,94
0,31
11,01
6,29
0,31
0,94
0,31
53
QQDD
Universitaria
Vaquero
16
0
0
TOTAL
99
16,16
0,00
0,00
100,0
0
28
1
1
15
9
17,61
0,63
0,63
100,0
0
10 16,67 54
0 0,00 1
0 0,00 1
100,0 31
60 0
8
16,98
0,31
0,31
100,0
0
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
54
GRÁFICO N° 5. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS,
SEGÚN OCUPACIÓN. PERÍODO 2009-2011
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
55
Análisis y discusión: se observan los casos positivos de
Leishmaniasis en pacientes atendidos en las Unidades de Salud de
Santo Domingo según ocupación, obteniéndose en el período de
estudio que mayormente fueron en los estudiantes con 27,67%,
agricultor 12,26%, Quehaceres domésticos (QQDD) con 16,98%,
niños con 6,29% (infantes), Jornalero con 4,40%, entre otros; cabe
indicar que concuerda con preferencia en las personas que están
en un entorno familiar y vínculo con la naturaleza.
TABLA N° 7. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS, SEGÚN
SITIO DE LESIÓN Y AÑOS DE ESTUDIO
2009
SITIO
DE
No. %
LESIÓN
2010
2011
PERÍODO
No. %
No. %
No. %
Cabeza
30
30,30
41
25,79
13
21,67
84
26,42
Tronco
5
5,05
16
10,06
4
6,67
25
7,86
Extremidades 64
64,65
102
64,15
43
71,67
209
65,72
100,00 159 100,00
60
100,00 318 100,00
TOTAL
99
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
56
GRÁFICO 6. POSITIVOS CON LEISHMANIASIS, SEGÚN
SITIO DE LESIÓN Y AÑOS DE ESTUDIO
Fuente: Estadística Dirección Salud Santo Domingo de los
Tsáchilas.
Elaborado: Dra. Angela Díaz
Análisis y discusión: se observan los casos positivos de
Leishmaniasis según el sitio de lesión, obteniéndose en el período
de estudio que mayormente fue en las extremidades con 65,72%,
seguido de la cabeza con 26,42%; esto expresa que los sitios de
las lesiones observados son brazos, manos, piernas, pies, cara y
cuello que enuncia los sitios del cuerpo humano que están el
mayor tiempo descubiertos.
57
4.3 PLAN DE ACCION EN MEDIDAS DE PREVENCIÓN
CONTRA LA LEISHMANIASIS
Antecedentes.
En el mundo aproximadamente alrededor de 350 millones están
considerados en riesgo de infectarse y enfermar. Cada año, un
estimado de 1.5 a 2 millones de niños y adultos desarrollan los
síntomas de la enfermedad (forma cutánea y mucocutánea 1-1,5
millones; forma visceral 0,5 millones), y la incidencia de la
infección es mayor cuando se presentan otras infecciones. La
Leishmaniasis se asocia con unos 2,4 millones de personas con
discapacidad y alrededor de 70 mil muertes por año. (36)
La distribución de la Leishmaniasis es mundial y se ha informado
de casos de Leishmaniasis en todos los continentes, a excepción
de Australia y la Antártida. En los países de América, la
enfermedad puede encontrarse en México y Suramérica. A su vez,
esta enfermedad presenta mayor transmisión durante las épocas de
lluvia en países como el Ecuador.
Cabe indicar, que se ha observado el incremento de la incidencia
de casos sospechosos de Leishmaniasis en estos últimos años que
son atendidos en la red de Unidades de Salud del Ministerio de
Salud Pública en Santo Domingo; por lo que es importante
realizar un Plan de Acción como herramienta a través de la cual se
integre la actividad preventiva de riesgos.
Objetivo general
Proponer recomendaciones de prevención contra la Leishmaniasis
para los pacientes que acuden a la Red de Salud del MSP de la
ciudad de Santo Domingo, y comunidad, con la finalidad de
proteger a la población y combatir la enfermedad.
58
Objetivo específicos
Impartir los conocimientos necesarios sobre la Leishmaniasis en
los pacientes que acuden a las Unidades de Salud del MSP. y
comunidad a través de casa abierta, conferencias y talleres, para
que impulse cambios de comportamientos para combatir la
enfermedad.
Promover la prevención de la Leishmaniasis, contribuyendo con
información, educación para la salud de las personas, a través de
conversatorios, exposiciones y talleres para que aprendan como
prevenir la enfermedad, mejorando
las condiciones de
autocuidado y autoprotección
59
OBJETIVO
Impartir los
conocimientos
necesarios
sobre la
Leishmaniasis
para combatir
esta
enfermedad.
60
ACTIVIDAD
Educación a la
población respecto
a los modos de
transmisión,
factores de riesgos
de la
Leishmaniasis.
TAREAS
METODOLOGIA
SEM
ANA
SEM
1
ANA
2SEM
ANA
3SEM
ANA
4SEM
ANA
5SEM
ANA
6
Cronograma de actividades
Colocación de stand
con temas relacionados
Realización de casa a síntomas, formas de
abierta
con contagio, factores de
exposición del tema riesgo,
prevención,
de Leishmaniasis
tratamientos
de
Leishmaniasis
entre
otros
Enseñanza
y
educación de formas Conferencia y fórum
de trasmisión de la de
preguntas
y
enfermedad y como respuestas
evitarlas
Charlas
sobre
factores de riesgo y Exposición, análisis y
posibles
discusión del tema
consecuencias
Promover la
prevención de
la
Leishmaniasis
contribuyendo
con
información,
educación
para la salud
de las
personas, para
que aprendan
como prevenir
la
enfermedad.
Aprender
comportamientos
que favorezca la
salud, que permitan
concienciar a la
población, el
porqué es necesario
medidas de
autocuidado
Enseñar
comportamiento
que favorezca la
salud y evitar la
Leishmaniasis.
Exposición sobre la
enfermedad.
Se
trabajara con tarjetas
Conversatorios
e
de preguntas de la
ilustración
sobre
comunidad para dar
medidas
de
respuestas
a
las
autocuidado
inquietudes
relacionadas al tema
de Leishmaniasis.
Enseñanzas
sobre
Exposiciones
con
autoprotección
folletería en sala de
utilizando métodos
esperas de las unidades
de barrera, que
de
salud,
visitas
protejan piel de
domiciliarias y en las
sitios
como
escuelas con grupos
extremidades
y
de teatros
cabeza
61
Brindar a la
comunidad el
conocimiento
necesario para que
aprendan como
prevenir la
enfermedad
62
Conferencia y taller
con
preguntas
y
respuestas donde se
trate problemas de los
Orientaciones
de participantes.
Se
recomendaciones de trabajara en grupo,
medidas preventivas discutirán y analizaran
los hábitos que tienen
en su familia y se dará
las alternativas para
cambiarlos.
Grupos de interés
La importancia de las medidas preventivas radica en el
conocimiento de la población objeto que haya recibido la
capacitación respectiva y en especial de los sitios de riesgos
identificados como de transmisión; para ello, se ha visualizado los
diferentes grupos de interés, los mismos que son:
Personas dedicadas a labores de quehaceres domésticos y niños
que acuden a las Unidades de Salud del MSP., y en las escuelas.
Personas que trabajen con énfasis en actividades agrícolas y
jornaleros.
Personas en el cual sus labores las realizan en el inicio de la etapa
lluviosa.
Al público en general que asiste a las Unidades de Salud de la Red
pública de la Dirección Provincial de Santo Domingo de los
Tsáchilas por atención médica.
63
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
De las 3803 atenciones realizadas en el período 2009 -2011 con
problemas de tipo dérmico se determinaron con diagnóstico
positivo para Leishmaniasis 318 pacientes que corresponde al
3,8%; y de estos casos en el período de estudio, se determinó que
hubo una diferencia ligeramente significativa en cuanto en el sexo
masculino, que quizás sea por el tipo de ocupación propia en la
zona. Además, el grupo mayormente afectado fue de 15 a 44 años
con el 40,25%, seguido del grupo de 5 a 14 años con el 23,27%
pero se presenta en toda edad.
En cuanto a la presentación de la enfermedad en el tiempo, y se
observó que hacia finales e inicio del siguiente año es el período
de mayor contagio que concuerda con el inicio de la época
invernal donde las condiciones ambientales favorecen la
transmisión.
De acuerdo a la procedencia, el sitio de procedencia fue de
Alluriquín con 17,30%, seguido de Santo Domingo con 9,75%,
Chiguilpe con 8,81%, Abraham Calazacón con 6,92%, Valle
hermoso 5,35% entre otros, es decir de las áreas rurales aledañas
al cantón Santo Domingo.
Según ocupación, mayormente fueron en los estudiantes con
27,67%, agricultor 12,26%, Quehaceres domésticos (QQDD) con
16,98%, niños o infantes, Jornalero, que coincide con las personas
que están en un ambiente familiar y junto a la naturaleza.
En lo que respecta al sitio de lesión, mayormente fueron las
extremidades con 65,72%, seguido de la cabeza, que muestra que
64
son áreas del cuerpo expuestas y el mayor tiempo están
descubiertas.
Se concluye que la prevalencia de Leishmaniasis en Santo
Domingo de los Tsáchilas en los pacientes atendidos en las
Unidades de Salud de la Red Pública de Santo Domingo de los
Tsáchilas durante el período del 2009 al 2011 es de
aproximadamente del 4%, que no es significativo de acuerdo a la
hipótesis planteada en esta investigación.
5.2 RECOMENDACIONES
Es de conocimiento que la Leishmaniasis es una enfermedad de
transmisión vectorial con amplio espectro clínico e importante
diversidad epidemiológica y su presencia está directamente
vinculada a la pobreza, pero otros factores sociales además de los
ambientales y climáticos, influyen directamente en su
comportamiento, por lo que es importante continuar con
investigaciones en los sitios de mayor transmisión encontrados en
Santo Domingo.
El diagnóstico temprano de la enfermedad es la herramienta
fundamental ya permite instaurar el tratamiento específico lo más
pronto posible y así controlar su evolución, aliviar los signos y
síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes quienes
están expuestos a complicaciones o a desfiguración y un gran
estigma social por las secuelas físicas y sicológicas que puede
causar la Leishmaniasis mucocutánea.
Las instrumentos de prevención y control disponibles en la
actualidad son limitadas, por lo que es trascendental que las
personas que están expuestas en especial de las áreas rurales estén
involucradas en la realización de acciones para reducir el contacto
entre el humano y el vector.
65
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Abbas, A., Lichtman, A., & Pillai, S. (2012). Inmunología
celular y molecular. Madrid, 7: ELSEVIER.
2. Amano, Y., & Díaz, L. (2012). Introducción a la
Microscopía Electrónica. Principios – Aplicaciones, INH y
MT “LIP”, 2, 22.
3. Ampuero, J. (2000). Leishmaniasis. Serie de documentos
técnicos. No 8. Lima.
4. Aparicio, M. (2000). Estudio de la vulnerabilidad y
adaptación de la salud humana ante los efectos del cambio
climático en Bolivia. MDSP. La Paz, 92.
5. Ash, L., & Oriehel, T. (2000). Atlas de Parasitología
Humana. 5ta ed. Buenos Aires: Panamericana.
6. Asilian, A., Jalayer, T., Nilforoosshzadeh, E., Ghassemi,
R., Peto, R., & Wayling, S. (2003). Treatment of
cutaneous Leishmaniasis with aminoside (paramomycin)
ointment: double- blind, randomized trial in the Islamic
Republic of Iran. Bulletin of the World Health
Organization, 81, 353 - 9.
7. Ashford, R. (2000). The Leishmaniases as emerging and
reemerging zoonoses. Int. J. Parasitol, 30, 1269-81.
8. Ausina, V., & Moreno, S. (2006). Tratado SEIMC de
enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica. 1ed.
Madrid: Panamericana.
66
9. Atías, A. (2005). Parasitología Médica 3ra ed. Santiago:
MEDITERRANEO.
10. Becerril, M. (2008). Parasitología Médica. 2da ed. México
D.F: Mc Graw-Hill Interamericana.
11. Becerril, M., & Romero, R. (2004). Parasitología Médica
de las moléculas a la enfermedad. 1ra ed. México D.F: Mc
Graw-Hill Interamericana.
12. Boletín epidemiológico de México. (2011, Diciembre 15).
Sistema Nacional de vigilancia epidemiológica, 50 (28).
Extraido el 14 de Septiembre del 2012, desde http://
www.dgepi.salud.gob.mx/boletin.
13. Brooks, G., Butel, J., & Morse, S. (2000). Microbiología
Médica de Jawetz, Melneck y Adelberg. 16va ed. México
D.F.: Manual Moderno.
14. Calero, G., & Zuñiga, R., (2006). Leishmaniasis en el
Ecuador experiencias clínicas y terapéuticas. Rev. Cient.
Derm, (3), 1-6.
15. Chongo, M., & García, R., (2010, Agosto 10).
Leishmaniasis y transfusión, 3 (1), 6 – 12. Extraído el 28
de
Febrero
del
2013
desde
http//www.medigraphic.com/pdfs
16. Chiliquinga, F., & Castro, J. (2012). Determinación de
vectores de Leishmania ssp en la provincia de Bolívar.
Universidad. Estatal de Bolívar. (Tesis de Grado).
67
17. Cooper, M. (2002). La Célula. Replicación, mantenimiento
y reorganización del ADN genómico, 2da edición. Madrid:
MARBAN, (5), 211.
18. Cuba, C. (2000). Diagnóstico parasitológico de la
Leishmaniasis tegumentaria americana. Rev. Med. Exp.
(17), 39 – 49.
19. Dirección Provincial de Salud de Santo Domingo de los
Tsáchilas. (2013). Reporte Médico – Epidemiológico.
20. Dey, A. Singh, & S. 2006. Transfusion transmitted
leishmniasis: a case report and Review of literatura. Ind J.
Med. Micro, 24 (3), 165 – 70. Pubmed: 16912434.
21. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2013).
Proceso Control y Mejoramiento de la Salud Pública.
Subproceso de Epidemiologia. Leishmaniasis en el
Ecuador.
22. Fernández, T. (2011). Medicina Tropical. Patologías
tropicales: aspectos científicos, sociales y preventivos. 3ra
ed. Universidad de Guayaquil, SENACYT, FUNDACYT.
23. Flisser, A., & Pérez – Tamayo, R. (2006). Leishmaniasis.
Aprendizaje de la parasitología basada en problemas. (41),
394 - 409.
24. Guerrat, R., Walker, D., & Weller, P. (2003).
Enfermedades Infecciosas Tropicales. 1ra ed. Madrid:
ELSEVIER-SCIENCE.
25. Hashiguchi, Y., & Gómez, E. (1997). Estudios sobre la
Leishmaniasis en el Nuevo Mundo y su Transmisión con
68
especial referencia al Ecuador. Serie de reportes de
Investigación. No. 3.
26. Hashiguchi, Y., & Gómez, E. 1996. Estudios sobre la
Leishmaniasis en el Nuevo Mundo y su Transmisión con
especial referencia al Ecuador. Serie de reportes de
Investigación. No. 2.
27. Información Científica Dermatológica. (1997). Las
Leishmaniasis en Perú. Folia Dermatológica Peruana.; 8
(2), 12 - 14
28. Informe de un Comité de expertos de la OMS. (1990).
Lucha contra la Leishmaniasis. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, (OMS, Serie de Informes Técnicos,
Nº 793).
29. Joklik, W., Willet, H., & AMOS B. (1999). Microbiología
de Zinsser. 20va ed. Buenos Aires: Panamericana.
30. Madigan M. Martino J., & Parker J. (2005). Biología de
los Microorganismos de Brock. 10 ma ed. Madrid:
PEARSON, Prentice Hall.
31. Markell, E., Voge, M., & John, D. 1990. Parasitología
Médica. 6ta ed. Madrid: Interamericana Mc Graw-Hill.
32. Medlineplus. (2013, Marzo 22). LEISHMANIASIS. (1), 1
- 4. Extraído 25 de Marzo del 2013, desde http://
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency.
33. Ministerio de Salud Pública de Paraguay. (2011). Manual
de Diagnóstico y Tratamiento de Leishmaniosis en
Paraguay.
69
34. Ministerio de Salud del Perú. (2000). Oficina General de
Epidemiología. Módulos Técnicos. Serie de Monografías.
Leishmaniasis. Lima, 8 - 83.
35. Murray, H., Berman, J., Davies, C., & Saravia N. (2005).
Advances in Leishmaniasis. Rev. Lancet. 366 (1), 156177. Pubmed: 16257344.
36. OPS/OMS. (2011, Octubre 10). Leishmaniasis en las
Américas: Situación actual y desafíos para el control.
Extraído 12 de marzo del 2012, desde http://
www.slideshare.net/.../Leishmaniasis-en-las-amricassituacion-actual.
37. OPS, OMS, MSP, Instituto Nacional de Salud de
Colombia. (2001, Noviembre 10). Leishmania. Sistema
nacional de vigilancia en Salud Pública. 45 (1). Extraído el
28 de Marzo del 2013, desde http://www.col.opsoms.org/sivigila/2001/BOLE45_2001.htm
38. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2009).
Leishmania/HIV co-infection in south-western Europe. 1 –
12. Extraído el 25 Enero del 2013, desde http://
www.who.int/emcdocuments/Leishmaniasis/docs/
wholeish200042.pdf
39. Organización Mundial de la Salud. (2006). Control de la
Leishmaniasis. Informe del Consejo Ejecutivo 118ª
reunión Punto 5.1 del orden del día provisional, 11 de
mayo de 2006
40. Palomeque, J., León, H., & Beltran E. (2004 Julio 8).
Leishmania y Chagas. MSP, Direcc. Prov de Salud del
Oro, OPS. Machala.
70
41. Provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas. (2012
Marzo 18). Extraído el 8 de Marzo del 2013, desde
Http//es.wikipedia.org
/.../
Provincia_de_Santo_Domingo_de_los_Tsáchilas
42. Regueiro, J., López, C., González, S., & Martínez, E.
(2002). La inmunidad en acción frente a virus, bacterias,
hongos y parásitos. Inflamación. Inmunología, Biología y
Patología del Sistema Inmune. Madrid: Panamericana, 127
– 134.
43. Restrepo, A., Robledo, J., Leiderman, E., Restrepo, M.,
Botero, D., & Bedoya, V. 2003. Enfermedades
Infecciosas. Fundamentos de Medicina. 6ta ed. Medellín:
Corporación para Investigaciones Biológicas.
44. Rodríguez N. (2009). Factores de virulencia de
Leishmania y su relación con el desarrollo de la
Leishmaniasis. Revista de Dermatología Venezolana, 41
(3), 1 – 7. Extraído el 25 Ene. 2013, desde http://en:
svdcd.org.ve/revista/2003/41/3/DV-3-03-Rev-Leishmaniaw.pdf
45. Romero, P., & Sánchez, J. (2007). Una mirada a la
epidemiología y al control de la Leishmaniasis zoonótica
en Colombia. Biosalud, (6), 99 - 111.
46. Sáenz, E., & Chávez, M. (2004). Leishmaniasis en el
Hospital Militar Central: Estudio clínico-epidemiológico.
Revista de Dermatología. Perú, (14), 110 – 20.
47. Sánchez, L., Sáenz, E., Pancorbo, J. Zegarra, R., Garcés,
N., & Regis, A. (2004). Leishmaniasis. Rev. Derm. Perú,
14 (2), 85-86
71
48. Sánchez, L., Sáenz, E., Pancorbo, J., Zegarra, R., Garcés,
N., & Regis, A. (2004 Agosto). Leishmaniasis. Revista
Dermatol. Peru, 14 (2). Extraído el 28 de Marzo del 2013
desde http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid
49. Sánchez, L., Sáenz E., Pancorbo, J., Zegarra, R., Garcés,
N., & Regis A. (2004). Leishmaniasis. Dermatol. Peru. 14
(3). Extraído el 29 de Marzo del 2013 desde
http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid
50. Uribarren, T. (2012 Septiembre 8). Leishmaniosis o
Leishmaniasis. Universidad Autónoma de México,
UNAM, 1 - 3. Extraído el 25 Feb. 2013], desde http://
www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia
/leishmaniosis.html
51. Vidyashankar, C., & Noel, G. (2002). Leishmaniasis. Rev.
Medicine Journal. 2002, 3 (1), 1 - 19.
52. Wallace, P., & Geoffrey, P. (2008). Atlas de Medicina
Tropical y Parasitología. 6ta ed. Londres: ELSEVIER
MOSBY.
53. Willey, J., Sherwood, L., & Woolverton, C. (2009).
Microbiología de Prescott, Harley y klein. 7ma ed.
Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana.
54. Winn, W., & Allen S. 2008. Diagnóstico microbiológico.
6ta ed. Madrid: Panamericana.
55. World Health Organization. (2005). Division of Control of
Tropical diseases. Leishmaniasis control. Extraído el 5 de
Febrero del 2013, desde http://www.who.int/healthtopics/Leishmaniasis.htm.
72
7. ANEXOS
ANEXO 1. CARTA DE ACEPTACIÓN DEL LA
DIRECCIÓN PROVINCIA DE SALUD DE SANTO
DOMINGO DE LOS TSÁCHILAS.
Santo Domingo, 14 de febrero de 2013.
Sr. Dra.
Kathya Tinizaray
DIRECTORA PROVINCIAL DE SALUD STO. DGO. DE LOS
TSÁCHILAS
Ciudad.
De mi consideración:
Reciba un cordial saludo y a la vez solicito de la manera más
comedida se digne autorizar a los señores profesionales de
Epidemiología y Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud
de Santo Domingo de Tsáchilas, su colaboración para el
levantamiento de la información de Leishmaniasis por motivo de
la realización de mi Tesis de Grado, cuyo tema es:
“PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS DE
LEISHMANIASIS EN PACIENTES ATENDIDOS EN LAS
UNIDADES DE SALUD DE SANTO DOMINGO DE LOS
TSÁCHILAS. 2009 – 2011”
Por la atención que brinde a la presente, quedo de usted muy
agradecida.
Atentamente,
Dra. Angela Díaz Cárdenas
73
ANEXO 2. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
“PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS DE
LEISHMANIASIS EN PACIENTES ATENDIDOS EN LAS
UNIDADES DE SALUD DE SANTO DOMINGO DE LOS
TSÁCHILAS. 2009 – 2011”
Área:
No……………………........Código:………………………………
…
Procedencia:………………………………………………………
…………
Sexo:……………………………...Edad:…………………………
………...
Ocupación:
Agropecuario
Comerciante
Quehaceres domésticos
Estudiantes
Jornaleros
Artesanos
Choferes
Otros
Instrucción:……………………………..
Datos
clínicos:……………………………………………………………
74
……………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………
………
Diagnóstico:………………………………………………………
………
Tipo de lesión:
Cutánea
Mucosa
Cutánea mucosa
Visceral
Papular
Verrugosa
Otros
Tratamiento:………………………………………………………
………
Antecedentes de la Persona:
Se ha trasladado a otros sitios:
SI
NO
¿Dónde?............................................................................................
..................
Presencia de Factores de Riesgo.
75
Vive en ambiente silvestre:
SI ___
NO ___
Existen reservorios: (especifique)
Existen mosquitos: Cuál?: (especifique)
Otros:…………………….………………………………………
………………………….
…………………………………………..
Responsable
Fecha:………………………………….
76