TESIS__Dra_Mariuxi_Dueñas20 ABRIL (4).pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO
PREVALENCIA DE CRISIS HIPERTENSIVA EN PACIENTES
DIABÉTICOS MAYORES DE 40 AÑOS, HOSPITAL DEL SEGURO
SOCIAL DE BABAHOYO DESDE JULIO A DICIEMBRE 2010
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
GRADO ACADEMICO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS
MÉDICAS
AUTOR
MD. MARIUXI YESENIA DUEÑAS ÁLAVA
TUTOR
DR. MSc. MANUEL CHAPLE, PhD
AÑO 2015
GUAYAQUIL - ECUADOR
CERTIFICADO DE LA INSTITUCIÓN
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO
PREVALENCIA DE CRISIS HIPERTENSIVA EN PACIENTES
DIABÉTICOS MAYORES DE 40 AÑOS, HOSPITAL DEL SEGURO
SOCIAL DE BABAHOYO DESDE JULIO A DICIEMBRE 2010
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
GRADO ACADEMICO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS
MÉDICAS
AUTOR
MD. MARIUXI YESENIA DUEÑAS ÁLAVA
TUTOR
DR. MSc. MANUEL CHAPLE, PhD
AÑO 2015
GUAYAQUIL – ECUADOR
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por haberme ayudado a alcanzar mis metas, a mi madre quien
siempre ha estado allí con espíritu emprendedor dándome fortaleza para seguir el
camino escogido y llegar al objetivo trazado.
Mi familia ha sido el más grande pivote e inspiración para seguir adelante.
Quisiera agradecer al Dr. Manuel Chaple, Tutor de la Tesis, quien ha tenido la
paciencia y predisposición para corregir acertadamente mis faltas en la elaboración de
este trabajo.
Muchas gracias.
II
DEDICATORIA
La culminación de la tesis es gracias a Dios, por lo tanto se la dedico a él y a mi linda
familia, quien es mi soporte, para cada día tratar de ser mejor.
III
RESUMEN
La Emergencia hipertensivaes un problema que
afecta física,
psicológica y
emocionalmentela salud del paciente, que en algunas ocasiones se origina por la
depresión, el estrés y
descuido de sí mismo, lo que pronosticaría el deterioro de
sus funciones orgánicas.
Las crisis hipertensivas muchas veces pueden ser
prevenidas siempre que se establezca un diagnóstico precoz y un tratamiento
específico. Se ha argumentado la incidencia de pacientes diabéticos mayores de 40
años en el Hospital del Seguro Social, detectando los posibles factores de riesgo
que conllevan a un
paciente hipertenso desarrollar la crisis. Se analizó al
paciente como un todo y se averiguóel estilo de vida que lleva el investigado a
través de sus familiares más allegados. Se elaboró un estudio prospectivo de
tipo informativo, descriptivo y correlacional con un universo constituido por la
población atendida en el Área de Emergencia y por sus consanguíneos en el
período de Julio a Diciembre 2010; se clasificaron variables como edad, sexo,
procedencia, estilo de vida y los factores de riesgo. Se emitió un documento
en
base a las estadísticas de las fichas médicas. Se estableció como punto de corte, una
edad mayor de 40 años, puesto que el riesgo de presentar una crisis hipertensiva
aumenta significativamente después de este valor. La investigación fue factibleporque
se contó con el recurso humano,
así como de los equipos de diagnóstico y
medicamentos. Se registró una prevalencia de pacientes que ingresaron en el servicio de
urgencias del Hospital del Seguro Social por crisis hipertensivas de 1,4%, de los cuales
el 23,8%, presentó diabetes mellitus tipo 2, en su mayoría entre 71 – 80 años (29,9%) de
sexo masculino (53,7%)
Los principales factores de riesgo fueron el sobrepeso /
obesidad (79,1%), tabaquismo (83,6%), (41,8%) y sedentarismo (86,6%), se concluye
que el protocolo de atención médica urgente para crisis hipertensiva es una herramienta
vital al momento de tratar esta patología en el servicio de emergencia.
PALABRAS
CLAVES:EMERGENCIA - HIPERTENSIVA,
DEPRESIÓN,
ESTRÉS, DIABETES, ESTILO DE VIDA, PROGRAMA – EVALUATIVO.
IV
ABSTRACT
Hypertensive emergency is a problem that affects you physically, psychologically and
emotionally the patient's health, which sometimes is caused by depression, stress and
self-neglect, which would predict the deterioration of their functions. Hypertensive
crises can often be prevented whenever Early diagnosis and specific treatment. It argues
the incidence of diabetic patients over 40 years in the Social Security Hospital, detecting
potential risk factors that lead to a hypertensive crisis develop. It analyzes the patient as
a whole and see the lifestyle that leads the investigation through their closest relatives. It
elaboraò a prospective study of informative, descriptive and correlation with a universe
consisting of the population served in the emergency area and their blood relatives in
the period from July to December 2010, were classified variables as age, sex, origin,
style life and risk factors. It issued a document based on the statistics of medical
records. It has been established as a cutoff, age over 40 years, since the risk of
hypertensive crisis increases significantly after this value. The research was possible
because they had the human resources and diagnostic equipment and medicines. There
was a prevalence of patients admitted to the emergency department of the Social
Security Hospital hypertensive crisis of 1.4%, of which 23.8% had type 2 diabetes
mellitus, mostly between 71 - 80 years (29.9%) were male (53.7%) The main risk
factors were overweight / obese (79.1%), smoking (83.6%) (41.8%) and physical
inactivity (86 , 6%) concluded that the urgent care protocol for hypertensive crisis is a
vital tool when dealing with this disease in the emergency
KEYWORDS: EMERGENCY - HYPERTENSIVE, DEPRESSION, STRESS,
DIABETES, LIFESTYLE PROGRAM - EVALUATIVE.
V
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1
1.2.
OBJETIVOS ......................................................................................................... 3
1.2.1. OBJETIVO GENERAL: ...................................................................................... 3
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:............................................................................... 3
1.3 HIPÓTESIS:............................................................................................................... 3
1.4. VARIABLES: ............................................................................................................ 3
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 4
2.1
GENERALIDADES: ............................................................................................... 5
2.1.1.
CRISIS HIPERTENSIVAS: ............................................................................. 10
2.1.2.
EPIDEMIOLOGÍA: ........................................................................................... 17
2.1.3 FISIOPATOGENIA: .............................................................................................. 19
2.2
FACTORES DE RIESGO: . ........................................................................... 22
2.3
FARMACOLOGÍA IDEAL: .............................................................................. 26
2.4 CUADRO CLÍNICO:............................................................................................. 34
2.5
TRATAMIENTO: ................................................................................................ 36
2.5.1. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO: ........................................................ 39
2.5.2. ATENCIÓN INICIAL: ..................................................................................... 39
2.5.4.
2.6
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO: ............................................... 41
TÉCNICA EN TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL: ........................................ 42
2.7 INTERPRETACIÓN DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: ............. 42
2.8. CONOCIMIENTO DEL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD: ............ 44
2.9
2.9.1
PREVENCIÓN: .................................................................................................... 45
PRONÓSTICO:............................................................................................... 47
3. MATERIALES Y MÉTODOS: ................................................................................ 51
VI
3. 1 MATERIALES: ..................................................................................................... 51
3.1.1. LUGAR DE INVESTIGACIÓN: ....................................................................... 51
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN: ..................................................................... 51
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS: ............................................................................... 51
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA: ............................................................................. 51
3.2
MÉTODOS: ....................................................................................................... 52
3.2.1.
TIPO DE INVESTIGACIÓN: ......................................................................... 52
3.2.2.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: ............................................................ 52
3.2.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................... 52
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN............................................................................... 53
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.......................................................... 78
5.1 CONCLUSIONES .................................................................................................... 78
5.2 RECOMENDACIONES ........................................................................................... 79
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 80
VII
1. INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial en pacientes diabéticos es un problema diario en la calidad
de vida de cada individuo, y como tal, reviste una gran importancia por la
complejidad que trae consigo esta patología y la demanda que existe en laemergencia
de las diversas Unidades de Salud en pacientes tratados o no tratados de
hipertensión ; así en el segundo grupo mencionado hay que considerar que muchas
veces el consultante acude por otra patología o causa que se podría decir es un
aviso de que aquel tiene éste trastorno y con la probabilidad de desarrollar en ese
momento de la consulta o estando en su lecho de descanso una crisis
hipertensiva.
En el Ecuador
la hipertensión es considerada por muchos médicos como una
patología inocua, haciendo de ésta algo prácticamente de muy poca importancia;
pero de gran connotación para el paciente que la padece. De esta manera el
médico general e incluso el especialista
trata
con
antihipertensivos puros o
combinados con diuréticos de forma rutinaria; sin que se analice a cada paciente
en forma individual como funcionan todos sus órganos del cuerpo; porque se
ha observado que muchas veces el fármaco ha resultado insuficiente por dosis o
ha hecho que la salud del paciente diabético se deteriore más.
Los familiares de los pacientes o ellos mismos muchas veces van de consulta en
consulta en busca de que un galeno se interese en él o ella; sin que de por medio
este lo económico. Existen fármacos accesibles al consumidor que muchas veces
rinden igual o mejor que medicamentos de marca que son o serían inalcanzables
para el enfermo; razón por la cual pacientes diabéticos que no pueden adquirir
estas drogas para la diabetes o la hipertensión llegan a descuidarse de sí mismo y
muchas veces, ante esta realidad, mueren.
Lahipertensión arterial afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en Estados
Unidos de América y un mil millones de individuos en el resto del mundo, afectando de
un 15 % a 30 % de la población mundial, y es uno de los factores predictivosde
enfermedad
cardiovascular
más
importantes,
indispensable.(12).
Página
1
porlo
tanto
su
control
es
La situación en el Ecuador, según informe del MSP, indicó cifras de 151,821 para
hipertensión arterial de casos notificados, lo que establece una tasa de 488 por 100,000
habitantes, mostrando un incremento muy grande considerando años anteriores. (17)
Las Provincias con la mayor tasa de incidencia de Hipertensión fueron: Manabí, Cañar,
los Ríos y Azuay, donde esta se ubica entre las 10 primeras causas de mortalidad en el
2008. (17) Es importante conocer que el mejor remedio ante ésta patología es el
apoyo incondicional que le ofrece el cónyuge, los hijos, y demás allegados
incluyendo
las amistades del paciente diabético e hipertenso.
Si se analiza el perfil epidemiológico de la HTA en pacientes diabéticos, su incidencia,
raza, edad frecuente de presentación, independiente de los factores de riesgo que se
conoce, es posible apreciar que en muchos de los casos la incidencia es directamente
proporcional al estilo desordenado de vida que los seres humanos suelen llevar, pero de
larga data en la mayoría de las veces, por otro lado, sin menospreciar el factor genético
que predispone de una u otra forma indirectamente a padecer en algún momento de
H.T.A., que muchas veces por descuido, progresa a crisis hipertensiva, que cuando son
repetitivas crean una noxa a órganos nobles, como corazón, riñones, cerebro, y demás.
Por lo antes expuesto, se ha trabajado en la prevención de estas patologías, pero aún
falta mucho que ejecutar, porque las estadísticas no se alejan de la realidad, y las
complicaciones orgánico-funcionales de las crisis hipertensiva en diabéticos, crece de
forma exponencial, cuyo resultado se refleja como para citar un ejemplo común, en el
número de pacientes hemodialisados, o que esperan por un trasplante renal, o peor aún
que mueren en su intento de supervivencia. Entonces se analiza a cada paciente
íntegramente, desde su estado emocional hasta su mecanismo fisiopatológico que
está produciendo una alteración en su homeostasis.
Página
2
1.2.
OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL:

Determinar la prevalencia de crisis hipertensiva en pacientes diabéticos mayores
de 40 años, mediante el análisis de las estadísticas del Hospital del Seguro Social
de Babahoyo en el 2010 para proponer un protocolo de atención médica urgente.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Identificar los casos de crisis hipertensiva y filiación de pacientes indicando
edad, sexo, ocupación, nivel educativo.

Determinar los factores de riesgotomando en consideración la dieta, estilo de
vida, y complicaciones.

Especificar la sintomatología, diagnóstico, y tratamiento ofrecido a estos
pacientes.

Proponer un protocolo de atención médica urgente.
1.3 HIPÓTESIS:
Aplicando un protocolo de atención médica urgente a pacientes diabéticos mayores de
40 años con crisis hipertensiva se logrará disminuir la morbi-mortalidad y evitar
complicaciones.
1.4. VARIABLES:
1. Independientes: Prevalencia de crisis hipertensivas en pacientes diabéticos.
2. Dependientes:
3. Intervinientes:
Protocolo de atención médica.
Filiación,
Factores
Complicaciones y otras.
Página
3
de
riesgo,
Hábitos
dietéticos,
2. MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La hipertensión arterial se constituye en uno de los principales factores que contribuyen
a la aparición de cardiopatías y accidentes cerebrovasculares, por lo que representan, de
forma conjunta, la causa más importante de muerte prematura y discapacidad. Cifras de
la OMS indican que a nivel mundial, esta patología afecta aproximadamente a más de
uno de cada tres adultos que superan o igualan los 25 años de edad, lo que representa:
unos mil millones de personas. (25)
Según Gorostidi, miembro de la Sociedad Española de Hipertensión, los datos vigentes
es España sobre la HTA indican en la población adulta, de 35 – 64 años, una
prevalencia de 45% y en una población en edad igual o superior a los 60 años de 68,3%;
estas cifras son a nivel país, sin considerar diferencias según la región geográfica (26)
Otras cifras de un estudio realizado en Madrid, informan de una prevalencia de HTA de
29,3%, con un mayor porcentaje en hombres (35,1% frente a 23,9%) en un rango de
edad de 30 – 74 años. (27)
Al revisar información de los Estados Unidos, del Centro Nacional de Salud y Nutrición
(NHANES, 1999-2004), se ha podido determinar una prevalencia de HTA del 60 %, en
pacientes en edades entre 60 y 69 años de edad, la misma que aumenta
considerablemente conforme aumenta la edad, es decir que de 70 - 79 años es de 72% y
77% para mayores de 80. (28)
En México, según el Instituto Nacional de Estadísticas y Geografía (INEGI), las cifras
de HTA en una población superior a los 20 años y más indican una prevalencia nacional
de 33,3% en hombres y 30,8 en mujeres de cada 100 personasde este grupo de edad
ysexo (29)
En Perú en un trabajo realizado en 26 ciudades del Perú sobre problemas de
Hipertensión arterial se determinó una prevalencia de 23,7% de una población mayor a
18 años, con respecto a una población mayor a 60 años la prevalencia resultó ser del
48%, siendo más amplio en hombres que en mujeres. (30)
Página
4
En el Ecuador, de acuerdo a los datos provenientes de la Notificación mensual de la
oficina de epidemiología del Ministerio de Salud, en el Ecuador la Hipertensión Arterial
ha experimentado un incremento sostenido en el periodo 1994 – 2009, ascenso
notablemente más pronunciado en los tres últimos años.
Para el 2009, los casos notificados de hipertensión arterial fueron 151,821. En el
periodo 2000 a 2009, la incidencia de la hipertensión arterial pasó de 256 a 1084 por
100,000 habitantes en el mismo periodo, las tasas son marcadamente más elevadas en
las provincias de la costa que en el resto del país. (7)
2.1 GENERALIDADES:
La importancia de la hipertensión arterial (HTA) como factor de riesgo cardiovascular
en los últimos años ha sido ampliamente estudiada por diversos autores, así como su
relación con el ictus, la misma que es lineal y continua en los sujetos que presentan
cifras de presión arterial (PA) por encima de 115/75 mm Hg,por lo que diferentes guías
nacionales e internacionales han definido como PA óptima las que tiene cifras debajo de
120/80 mmHg. (4)
La hipertensión arterial, en el ámbito mundial, causa un 13% del total de las muertes, y
constituye para algunas regiones como Latinoamérica, el principal factor de riesgo de
mortalidad, aunque la edad elevada de los eventos genera que la carga de enfermedad
sea sólo de 4,4% del total. (16)
La presión arterial elevada explica el 62% de la enfermedad cerebrovascular y el 49%
de la enfermedad coronaria1. (16)
En Latinoamérica la población debidamente controlada es cercana al 12% y los gastos
que genera la hipertensión son muy altos y sigue siendo la causa del 62% de los
accidentes vasculares cerebrales y del 48 % de los infartos agudos de miocardio. (19)
Informes recientes de la OMS y del Banco Mundial destacan la importancia de las
enfermedades crónicas tales como la hipertensión, como obstáculo al logro de un buen
Página
5
estado de salud. Se debe agregar que, para la mayoría de los países de bajos y medianos
ingresos, estrategias deficientes de la atención primaria de la salud son obstáculos
mayores para el logro del control de la presión arterial. Es más, la epidemiología de la
hipertensión y enfermedades relacionadas, los recursos y las prioridades de salud, el
estado socioeconómico de la población, varían considerablemente en diferentes países y
en diferentes regiones de países individuales. (20)
En Ecuador se ha demostrado que, de 100 pacientes que toman medicamentos anti
hipertensivos, sólo el 7% tiene la presión por debajo de 140/90; (hipertenso), mientras
que la presión óptima es -120/-80, esto se debe a la falta de un buen control y manejo
inadecuado de la presión arterial, debido a que la HTA es un problema de salud pública,
pero al mismo tiempo es una enfermedad manejable, prevenible y controlable,
relacionada con los antecedentes de padres hipertensos, lo que proporciona una carga
hereditaria cerca del 40% de ser hipertenso. (7)
Una de las situaciones frecuentes en el área de emergencia, relacionada con la HTA son
las crisis hipertensivas, que es un grupo de síndromes producidos por un aumento
brusco de la presión arterial en individuos con HTA severa o moderada, se acompaña de
manifestaciones reversibles o irreversibles de diversos órganos, con una presión arterial
diastólica (PAD) mayor de 110 mmHg (22)
Un estudio de Curbelo en Cuba, indicó que el grupo de edades más frecuente fue de 5059 años de edad, aumentando después de los 40 años y el sexo más afectado el
masculino. El tipo de crisis hipertensiva más frecuente que se presentó fue la urgencia
hipertensiva. Igualmente, el accidente vascular encefálico fue la causa más frecuente de
emergencias hipertensivas, seguido del síndrome coronario agudo. Las alteraciones
electrocardiográficas más frecuentes fueron la hipertrofia del VI y las alteraciones del
segmento ST. (10)
Además del aumento del riesgo de HTA con la edad, otra patología que está relacionada
es la Diabetes Mellitus tipo 2, la cual se constituye como uno de los retos claves que
enfrentan los sistemas de salud a comienzos del siglo XXI. Se ha estimado que para el
año 2025,300 millones de personas en todo el mundo tendrán diabetes, en su mayoría
Página
6
(90%) diabéticos tipo 2.La diabetes tipo2 tiene unaelevadamorbi-mortalidad por el
amplio rango de complicaciones: micro vascular incluyendo retinopatía, nefropatía y
neuropatía; macro vasculares(enfermad cardiovascular, cerebro vascular y vascular
periférica). Las complicaciones de la diabetes reducen la calidad de vida y se asocian a
una carga socio-económica sustancial. Por eso el estudio prospectivo realizado en el
Reino Unido (UKPDS) ha demostrado que el control glicémico adecuado,
independiente del agente utilizado (sulfonilureas, biguanidas o insulina) disminuyó las
complicaciones. (16).
La DM2, aumenta en el mundo de una manera epidémica y la morbilidad y mortalidad
asociada involucran un alto costo para los sistemas de salud. Se piensa que este rápido
incremento en la prevalencia se debe al impacto de factores ambientales (p. ej. la
disponibilidad de alimentos y la disminución en la oportunidad y motivación por la
actividad física), sobre individuos genéticamente susceptibles. (16).
MEDICIÓN DE LA PRESION ARTERIAL
Debe tenerse cuidado en la determinación de la presión arterial (PA), en especial
durante las primeras ocasiones, aunque en realidad dicha conducta debe ser permanente;
se busca crear una atmósfera de tranquilidad alrededor del enfermo, quien debe evitar
desde 30 minutos antes realizar ejercicio, fumar o comer. Se deben realizar por lo
menos 3 mediciones de la presión arterial a intervalos no menores de tres minutos, en
razón de que la presión arterial fluctúa en la mayoría de las personas ya sean
normotensas o hipertensas, y deben tenerse en cuenta las siguientes condiciones: (6).
1) El paciente debe estar sentado con la espalda apoyada o en decúbito, relajado y con el
brazo elevado a la altura del corazón. En sujetos diabéticos, mayores de 65 años, o que
reciban algún tratamiento antihipertensivo puede haber fluctuación de los valores de
presión arterial (PA) según los cambios posturales; Por esta causa es necesario efectuar
mediciones después de ponerse en pie y al cabo de tres minutos. (6).
2) No haber estado sometido a estimulantes adrenérgicos como fenilefrina, midriáticos,
etc. (6).
Página
7
3) El ambiente que rodea al paciente debe ser tranquilo. (6)
4) El manguito del esfigmomanómetro debe envolver totalmente el brazo del sujeto y
cubrir los dos tercios de la longitud del mismo. Se debe asegurar que el manómetro esté
calibrado adecuadamente. (6).
La hipertensión arterial suele estar asociada a diabetes. Numerosas investigaciones han
determinado que alteraciones en el funcionamiento del sistema dopaminérgico pueden
estar involucradas en el desarrollo de algunas formas de hipertensión idiopática. La
comparación de sujetos normotensos con historia familiar de hipertensión o sin ella,
revela niveles elevados de dopamina antes de desarrollar hipertensión, sugiriendo que
las anormalidades dopaminérgico no son efectos secundarios. (2).
POSIBLES ERRORES EN LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL:
Ancho del brazalete: Un brazalete estrecho en un brazo de gran diámetro, como en los
obesos, puede arrojar lecturas bajas. El brazalete estándar tiene un ancho de 12 cm y
funciona en la mayoría de los brazos con un margen estrecho de error. En brazos con
una circunferencia mayor de 38 cm, deberá emplearse el brazalete de 18 cm. (6).
Colocación del brazo: El brazalete debe corresponder aproximadamente al nivel del
corazón. La elevación del brazo por encima de este nivel puede originar lecturas
inferiores a la real. (6).
Inflar y reinflar: El brazalete debe ser inflado lo más rápidamente posible y desinflado
lentamente. Si existe alguna duda en la lectura, se debe desinflar totalmente el brazalete
antes de intentar nuevamente el procedimiento, recordando el intervalo entre una y otra
toma de la presión arterial. (6).
Arritmias: Un ritmo cardíaco irregular genera cambios en la tensión de un latido a otro,
dependiendo del volumen expulsado por el ventrículo izquierdo; razón por la cual se
recomienda un desinflado más lento, de tal forma que permita precisar mejor la cifra de
PAS y PAD. (6).
Página
8
La medición de la presión arterial está sujeta a diversas fuentes de error; entre los
factores que introducen errores en la medición, está la ingestión reciente de alcohol,
cafeína, nicotina, mala calibración de los equipos, errores técnicos, como mal centrado
de los brazaletes, colocar el brazalete sobre la ropa del paciente, brazalete muy estrecho,
brazo no apoyado, posición del brazo, desinflado de la ampolla muy rápido o muy lento
manguito muy flojo, tiempo entre mediciones muy corto, espalda no apoyada,
preferencia por dígito terminal, usar la fase IV de los ruidos de Korotkoff, usar el brazo
derecho o izquierdo, auscultar con campana o diafragma, hora del día, y muchos
otros.(AHRQ).
Hoy en día se fabricandiversos modelos de dispositivos electrónicos y no todos
sonaconsejables.Los más utilizados y recomendablesson los que constan de un
brazalete para medir la tensiónarterial en el brazo o en la arteria humeral. (Armario).
Existen dos tipos de Hipertensión:
- Hipertensión arterial esencial: Es aquella que se produce por causas desconocidas:
Este tipo de hipertensión es el más habitual entre la población hipertensa. No puede ser
curada aunque si controlada mediante cambios en la alimentación, en los hábitos vitales
o una medicación adecuada. (23).
- Hipertensión arterial secundaria: Es la que se produce como resultado de alguna
enfermedad, como puede ser problemas glandulares o renales, el embarazo o el uso de
drogas o fármacos. Cuando se controlanestas enfermedades, la tensión arterial se
normaliza. (23).
La presión arterial es medida indirectamente por un instrumento denominado
esfigmomanómetro o presurómetro. Comparado con la medición intraarterial, el método
indirecto es impreciso. Las presiones medidas por manguitos tienden a sobreestimar la
presión verdadera medida por canulación arterial, especialmente en personas obesas y
mayores. De todas formas, cuando es medida adecuadamente, las lecturas indirectas de
presión arterial son un signo importante de enfermedad vascular. (6).
Página
9
La hipertensión secundaria usualmente aparece antes de los 35 años o después de los 55
años. Se debe indagar, sobre consumo de glucocorticoides o estrógenos. Datos que
sugieren infecciones urinarias recurrentes pueden sugerir una píelo nefritis crónica. Sí
este hallazgo se acompaña de síntomas o signos como anemia, ictericia, edema y dolor
lumbar, se debe pensar en una nefropatía. El aumento o disminución de peso puede ser
compatible con un síndrome de Cushing o feocromocitoma respectivamente. (6).
La dopamina es una amina biogénica sintetizada en varias zonas del sistema nerviosos
central y periférico. Ha sido ampliamente establecido que la dopamina y su agonista
ejercen un papel importante en la regulación de los sistemas nerviosos central,
cardiovascular, renal y hormonal, a través de la estimulación de los receptores a y b
adrenérgicos y a través de receptores dopaminérgico específicos DA1 y DA2.
Los receptores DA1 de las células del músculo liso vascular producen vasodilatación,
mientras que en los túbulos renales modulan la excreción de sodio, induciendo
natriuresis, diuresis, mejorando el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular. Los
receptores DA2 se ubican en las terminaciones presinápticas y su estimulación reduce la
liberación de la noradrenalina por las terminaciones simpáticas, lo cual produce
vasodilatación, disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. A dosis
mayores, estimula los receptores b1 adrenérgicos, produciendo un efecto inotrópico y
cronotrópico positivos, aumentando la presión arterial. A dosis muy altas estimula los
receptores vasculares a1 adrenérgicos produciendo vasoconstricción(6).
2.1.1.
CRISIS HIPERTENSIVA:
Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes
portadores de Hipertensión arterial. (9)
La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensión severa
(convencionalmente, pero no limitada) a una Presión diastólica mayor de 110
mmHg.Con afectación de un sistema orgánico (Sistema Nervioso Central,
Cardiovascular ó Renal) a partir del cual la presión debe ser disminuida en el término de
minutos u horas. (6).
Página
10
Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopatía hipertensiva hemorragia
intracraneal,stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis
adrenérgicas,el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias
hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una
mayor incidencia entre los 40 y 50 años.
Como fue sugerido en 1.978 por el comité experto de la Organización Mundial de la
Salud (O.M.S.), él término "ESTADIO" es mejor indicador de la ausencia, presencia o
severidad de las complicaciones, más quelos valores manométricos de la presión
arterial.(Ver Tabla 4).(6).
La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial, que aún no ha causado daño a
órganos blancos y permite que la presión pueda ser disminuida progresivamente en el
término de 48-72 hrs. (cerezo).
Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades: (cerezo).
•
Hipertensión maligna
•
Angina inestable
•
Hipertensión postoperatoria
•
Pre-eclampsia.
La causas más comunes del aumento brusco de la presión arterial enun paciente con
hipertensión esencial crónica son : (13).
•
Hipertensión reno-vascular
•
Eclampsia
•
Pre-eclampsia
•
Glomerulonefritis aguda
•
Feocromocitoma
•
Abandono de la medicación antihipertensivos
•
Traumatismos cefálicos y del Sistema Nervioso Central
•
Tumores secretores de renina
•
Hipertensión inducida por drogas
Página
11
•
Quemaduras
•
Vasculitis
•
Púrpura trombocitopénica Idiopática
•
Hipertensión Postoperatoria
•
Coartación de aorta
Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas
determinadas , sin embargo la causa más común de crisis hipertensiva esel
tratamientoinadecuado de la HTA esencial primaria .La mayor afectación orgánica en
las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato
cardiovascular y el riñón. (9).
El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presión arterial
sobrepasan la capacidad de autorregulación cerebral, para mantener una presión de
perfusión constante.Con incrementos de la presión se produce una vasoconstricción
reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado
nivel. Se produce entonces una trasudación a través de los capilares, con progresivo
daño anatómico a la arteriola y necrosis fibrinoide. (8)
Estas modificaciones llevan a la pérdida progresiva de la autorregulación y daño
isquémico parenquimatoso.El sistema cardiovascular se afecta a través de un
desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocárdica con
edema pulmonar, isquemia miocárdica e infarto de miocardio.(8)
El riñón disminuye su función cuando la hipertensión arterial crónica acelera la
arterioesclerosis produce necrosis fibrinoide con una disminución global y progresiva de
los sistemas de autorregulación de la circulación sanguínea renal.
La aproximación al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluación sistematizada.
Historia clínica:
•
Distinguir entre emergencia hipertensiva (con daño orgánico presente) de la
urgenciaHipertensiva (sin daño orgánico presente.)
Página
12
•
¿Existe hipertensión arterial previa?
•
¿Cuál es su duración?
•
¿Existe enfermedad renal previa?
•
¿Existe historia previa de:
- Edema periférico
- Ortopnea
- Disnea de esfuerzo
- Síntomas y/o déficit neurológicos
- Hematuria , oliguria
•
•
¿Recibía el paciente medicación previa?
Medicación
en
cursoUso
o
abuso
de
drogas
prohibidas:
-Anfetaminas
-Cocaína
-LSD
-Estimulantes del SNC
- Abandono reciente de medicación antihipertensiva sobre todo Clonidina y Beta
Bloqueantes.
Examen físico:
•
Registro de la Presión arterial en posición sentada y parada.
•
Registro de la presión en extremidades superiores e inferiores para evaluar
diferencias tensionales y evaluando enfermedad aórtica.
•
Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo
normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva,
frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros.
•
Examen cardiovascular:
-presencia de insuficiencia aórtica
-Galope por R3 ó R4
-Presencia de masa pulsátil abdominal
Página
13
-E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso,
-HVI,arritmia.
Examen neurológico:
Estado mental y signos focales.
Laboratorio: (8)
•
Análisis de orina para descartar hematuria y proteinuria
•
Frotis periférico: descartar hemólisis (Esquiztocitos).
•
Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal
•
Ionograma
•
Eventual test del embarazo
Imágenes:
•
Rx.de Tórax : descartar edema pulmón.
•
Ensanchamiento mediastinal (Aneurisma Aórtico).
•
T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral, hemorragia, infarto.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS:
Accidentes Cerebrovasculares:
La hipertensión arterial acompaña frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras
elevadas y este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el
stroke como un intento de mantener una adecuada presión de perfusión cerebral a la
zona de " penumbra isquémica " cerebral.
El descenso de la presión arterial media por medios farmacológicos a niveles menores a
100 a 110 mmHg.,en forma agresiva, puede provocar daño neurológico severo
adicional.
Disección Aórtica:
El aneurisma de aorta se define como una dilatación del diámetro aórtico mayor a 5 cm.
Página
14
La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de lo mismo se localiza en la
aorta ascendente, el 35 % en la aorta torácica descendente, 15 % en el arco aórtico y
10% en la aorta toracoabdominal. (13).
Otras etiologías observadas en aneurismas torácicos son: enfermedades autoinmunes,
aortitis, enfermedades del colágeno, trauma y la arteritis a células gigantes. El
diagnóstico debe ser sospechado frente a dolor torácico trasfixiante, desigualdad ó
disminución de los pulsos en MMII, dolor abdominal, presencia de insuficiencia
valvular aórtica. (13).
La disfagia, odinofagia, síndrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las
localizaciones torácicas. Cerca del 50 % de los aneurismas aórticos son asintomáticos y
su hallazgo incidental. Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis
hipertensivas. (13).
La hipertensión arterial está presente frecuentemente en la disección aórtica.
Las drogas de elección para el manejo agudo son el nitroprusiato IV con el agregado de
un betabloqueante (Labetalol). La hydralazina está formalmente contraindicada.
El manejo ulterior está determinado por el lugar de sufrimiento vascular, la repercusión
hemodinámica y las disponibilidades de tratamiento quirúrgico. (13).
Encefalopatía Hipertensiva:
La encefalopatía hipertensiva es el síndrome de disfunción del Sistema Nervioso
Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea,
náuseas, vómitos, confusión y alteraciones visuales. En el examen físico pueden
registrarse edema de papila y déficits neurológicos focales que obligan a realizar una
exhaustivo diagnóstico diferencial con el stroke isquémico ó hemorrágico.
Las hemorragias petequiales y múltiples microinfarto en una zona región cerebral se
ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves, afasia y alteraciones visuales
focalizadas. (13).
Página
15
El término encefalopatía hipertensiva debería ser reservado para el síndrome
neurológico antes descrito y no debería ser usado para referirse a episodios de cefaleas
recurrentes, convulsiones epilépticas, episodios de isquemia cerebral transitoria ó
strokes, que se acompañan frecuentemente de hipertensión arterial. (13).
En el momento de aparición de las alteraciones neurológicas, la hipertensión usualmente
aparece en suforma "maligna " con presiones diastólicas por encimade 130 mmHg., con
aparición de hemorragias retinianas, exudados y edema de papila y evidencias de
insuficiencia renal ó cardíaca, no obstante se han descrito episodios de encefalopatía
hipertensiva con valores menores a 130 mmHg. Fundamentalmente si la crisis
hipertensiva tiene comienzo brusco, la presión arterial media debería ser reducida solo
un 25% de su valor inicial. (13).
La presión diastólica no debería ser reducida más allá de los 100 –110 mmHg. Una
disminución tensional mayor disminuirá la autorregulación del cerebro y el riñón con
alteraciones funcionales y anatómicas severas. La droga de elección para el manejo de
la encefalopatía Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio (Salvo en la crisis hipertensiva
asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV. (13).
El uso de nifedipina sublingual u otros fármacos de acción hipotensora agresiva e
impredecible están totalmente contraindicados. (13).
Insuficiencia Renal:
La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la hipertensión arterial
severa.(13).
El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideración la hemodinamia y
considerar, que en las primeras horas posteriores al descenso de la presión arterial la
función renal puede empeorar temporariamente.El uso de nitroprusiato es electivo,
aunque debe tenerse en cuenta el clearance para evitar la toxicidad por tiocianatos.(13).
Página
16
Isquemia miocárdica:
El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular
sistémica y mejorar la perfusión coronaria .La disminución de la presión de perfusión
coronaria transformará una zona isquémica potencialmente reversible en una zona
infartada. (13).
En presencia de isquemia miocárdica demostrada la presión diastólica no debería ser
inferior a los 100 mmHg. La droga de elección es la nitroglicerina EV.El Labetalol es
una alternativa razonable. Deben evitarse la hydralazina y el diazóxido. (13).
2.1.2.
EPIDEMIOLOGÍA:
La hipertensión arterial sistémica (HTA) como factor de riesgo cardiovascular tiene un
papel cada vez más importante por su alto poder predictivo en la morbilidad y
mortalidad de las ECV, sumando mayor incidencia de enfermedad isquémica cardíaca,
cerebral, renal y vascular en general. (9).
El índice de mortalidad más alto debido a enfermedades crónico degenerativas marca el
cambio epidemiológico que se observa en los países desarrollados, al abatir como
primera causa de mortalidad a las enfermedades infecciosas. En los países
subdesarrollados las enfermedades crónico-degenerativas también ocupan un lugar
importante. Es indudable la asociación entre resistencia a la insulina, diabetes Mellitus,
hipertensión arterial sistémica, obesidad y dislipidemia. (9).
La HTA afecta aproximadamente 50 millones de individuos en Estados Unidos de
América y un mil millones de individuos en el resto del mundo, afectando de un 15 % a
30 % de la población mundial. Uno de los factores principales para la aparición de la
ECV según el estudio de Framingham, es la edad: a medida que la población envejece la
prevalencia de la HTA aumenta, a menos que se tomen medidas preventivas y
tratamientos adecuados. Un individuo que es normo-tenso a la edad de 55 años tiene un
90 % de posibilidad de estar libre de desarrollar HTA. La relación entre HTA y ECV es
consistente e independiente de los otros factores de riesgo cardiovasculares, para el
incremento de la enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebro
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17
vascular y neuropatía. Para los individuos entre 40 a 70 años de edad, cada incremento
de 20 mm Hg en la presión sistólica o 10 mm Hg en la presión diastólica, duplica el
riesgo de ECV. (9).
En Venezuela la HTA constituye el principal factor para el desarrollo de cardiopatía
isquémica y ECV siendo su prevalencia de 30,4 % según cifras oficiales aportadas por
el Ministerio de Salud y Desarrollo Social para el quinquenio 1998-2002 siendo esta
cifra elevada respecto al resto de Latinoamérica. En otras regiones latinoamericanas la
prevalencia de HTA es: Paraguay 26,8 %, México 26,5 %, Argentina 28,1 %, Brasil
26,8 %, Perú 22 %, Uruguay 33 %. En cuanto a la tasa de mortalidad de la HTA con
cardiopatía o sin ella para 1998-2002 fue de 15,2 defunciones por cada 100.000
habitantes en promedio en Venezuela, con un predominio en el sexo femenino (15,6 %)
sobre el sexo masculino (14,8 %) lo cual se corresponde a los niveles internacionales
(9).
Los hipertensos no controlados constituyen una de las más importantes causas de
enfermedad grave, invalidez y muerte prematura, no sólo en países desarrollados sino en
los subdesarrollados, como el Ecuador, en donde la enfermedad coexiste con problemas
propios de un nivel de vida bajo aún, no superado.(23).
El aumento de la esperanza de vida causa que la hipertensión arterial (HTA) sea uno de
los principales motivos de consulta de los centros de atención primaria (AP),
constituyendo un importante problema de salud pública. En la población general adulta
española la prevalencia de la HTA es de aproximadamente un 35%, llegando al 40% en
edades medias y al 65% en las personas mayores de 60 años y posiblemente aumentará,
puesto que e progresivo envejecimiento poblacional, entre otros factores, podría
repercutir elevando la prevalencia y el uso de recursos en los próximos años.
En este aspecto, el grado de control de la presión arterial conseguido en algunos
estudios españoles oscila entre el 35-40%;mientras que el buen control en los sujetos
diabéticos varía en niveles comprendidos entre el 7-10%. Este grado de control es
mejorable, pero mediante intervenciones específicas se incrementan estos porcentajes
paulatinamente en el tiempo. El nivel de control de la HTA de los pacientes es una
Página
18
medida importante porque se asocia con la co-morbilidad y el consumo de recursos
sanitarios. En relación con este punto es importante señalar que las evidencias
disponibles en España y en otros países acerca de la asociación de estas tres variables
son escasas. Consecuentemente, los estudios dirigidos a mejorar el conocimiento sobre
este tema resultan pertinentes.
2.1.3 FISIOPATOGENIA:
La Diabetes Mellitus es un trastorno crónico de base genética con marcada influencia de
factores ambientales, caracterizado por tres tipos de manifestaciones: 1) Un síndrome
metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y
alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas como consecuencia de
un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina y/o resistencia a la acción
periférica de la misma. 2) Un síndrome vascular con un componente macroangiopático,
que afecta a todos los órganos pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y
periférica, los riñones y la retina y un componente microangiopático el cual involucra la
microcirculación y fundamentalmente las alteraciones funcionales en el endotelio
vascular. 3) Un síndrome neuropático que puede ser a su vez autónomo o periférico con
implicaciones sobre el funcionamiento vascular. (8).
Se sabe que las personas con DM tipo 2 constituyen la mayor proporción de los
diabéticos con hipertensión arterial (HTA), estando comúnmente presente sin
nefropatía. En la DM tipo 1, la presión arterial no está alterada en las primeras fases de
la enfermedad, de modo que la aparición de HTA en la DM tipo 1 se relaciona con la
afectación renal. Aunque en los dos tipos de diabetes, la hiperinsulinemia está presente,
se acepta la posibilidad de existir diferentes mecanismos que contribuyen a la aparición
de HTA en los dos tipos de diabetes. Se proponen diferentes mecanismos por los cuales
hay afectación vascular en los diabéticos. (8).
Las sustancias vasoactivas más importantes en la determinación de la estructura y
función de los vasos son el óxido nítrico (ON) y la angiotensina II, estas sustancias
tienen acciones contrapuestas. La AII causa disminución en la producción o liberación
Página
19
de ON y aumenta la sintetasa inducible del ON en el músculo liso esto contribuye a la
disfunción endotelial. Además, promueve la producción del inhibidor tipo 1 del
activador tisular del plasminógeno (PAI-1), endotelinas y la proliferación celular al
estimular la generación de diferentes factores de crecimiento.
Esas alteraciones
en la estructura y función vascular predisponen a los pacientes hipertensos a la
ateroesclerosis, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral e insuficiencia renal.
La HTA modifica el balance en la producción de estas sustancias vasoactivas en el
endotelio.
En pacientes con HTA la relajación dependiente del endotelio puede
estar disminuida, esto podría deberse a una bioactividad reducida de diversas
substancias vasodilatadoras, en fundamentalmente del ON. (5).
Los cambios vasculares que se describen en los hipertensos consisten en el aumento del
grosor de la capa media vascular en todos los vasos (grandes, medianos, pequeños y
arteriolas), como respuesta adaptativa de la pared arterial para regular el flujo local,
observándose dicho fenómeno en la totalidad del sector arterial incluyendo grandes
arterias hasta arteriolas de resistencia, condición que amplifica y perpetua la HTA.
Como dato curioso, en modelos animales, estos cambios estructurales son de hipertrofia
en los grandes vasos y de hiperplasia en las pequeñas arterias y arteriolas. Además de
estas alteraciones mecánicas, se describe el fenómeno de rarefacción vascular que no es
más que la pérdida efectiva de unidades de perfusión microvascular arteriolas o
capilares, dando como resultado una hipoperfusión en el músculo esquelético. (8,7).
El sistema nervioso simpático, también, juega un papel determinante en la regulación de
la magnitud de las variaciones de PA diurna. Algunos estudios han documentado que
los niveles de norepinefrina (NE) y epinefrina (EPI) disminuyen durante el sueño
nocturno.
En un estudio realizado en afro-americanos hipertensos, las tasas de
excreción de NE y EPI fueron menores en los "nondippers", datos que sugieren que el
Sistema Nervioso Simpático (SNS) puede contribuir a diferencias individuales en la
caída nocturna de la PA. Podría plantearse que el aumento nocturno del tono simpático
ocasionaría un desequilibrio entre las sustancias producidas por el endotelio, con un
predominio de las sustancias vasoconstrictoras como lo es la angiotensina II sobre las
vasodilatadoras (ON). (5).
Página
20
Igualmente, el fumar cigarrillos aumenta el riesgo de enfermedades coronarias y de
accidentes Cerebrovasculares en todas las edades, pero es de particular importancia en
personas jóvenes. (18).
La enfermedad coronaria, los accidentes vasculares cerebrales y la diabetes son la
primera causa de mortalidad en los obesos. En los hombres un incremento del
10% en el peso provoca un aumento de un 30% en el riesgo de enfermedades
coronarias, sobre todo si existe una asociación con otros factores de riesgo. Así, la
obesidad conduce a un aumento de las lipoproteínas de baja densidad y de los
triglicéridos y disminución de las HDL. La diabetes es más frecuente en los pacientes
con obesidad ligera y hasta 10 veces más frecuente en obesidad severa, debido a la
resistencia a la insulina. Por otra parte, la obesidad conlleva a un aumento de la presión
arterial, debido a una mayor retención de sodio en el ámbito renal y a un aumento de la
concentración plasmática de renina y del tono adrenérgico. (18).
El estrés psicosocial, está conformado por estímulos internos o externos que son
percibidos por el individuo y que por tener gran significado para él, activan las
emociones y producen cambios fisiológicos, que si son mantenidos e intensos pueden
amenazar la salud. El estrés ha sido reconocido como un factor de riesgo para
enfermedades coronarias. (18).
Se ha considerado que el estrés contribuye a la patogénesis y la progresión de las
enfermedades cardiovasculares (ECV). Se ha demostrado que la reducción del estrés
mediante la Meditación Trascendental [Trascendental Meditation (TM) ®] ha bajado los
niveles de presión arterial (PA) y reducido el riesgo de ECV en adultos y adolescentes.
Este artículo repasa los resultados que sugieren el impacto beneficioso de la TM en
reducir la PA en adultos hipertensos en reposo y en adolescentes pre-hipertensos en
reposo, durante un estrés agudo creado en el laboratorio y durante la actividad diaria
normal. Dichos resultados tienen implicaciones importantes para la inclusión de la TM
en los esfuerzos que se realizan para prevenir y tratar las ECV y sus consecuencias
clínicas. (5).
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21
El Tabaquismo, es la mayor epidemia que enfrenta la humanidad. Los fumadores tienen
un riesgo elevado de presentar enfermedad coronaria y fallecen antes que los no
fumadores. Aproximadamente 270 componentes se liberan con el encendido de un
cigarrillo, cuatro de ellos son los más nocivos: La nicotina (alcaloide con propiedades
excitantes y tóxicas sobre el aparato circulatorio y el sistema nervioso), monóxido de
carbono (gas con intensa afinidad por la hemoglobina), 3-4 benzopireno (hidrocarburo
con acción cancerígena sobre las mucosas), sustancias irritantes (sobre la mucosa
respiratoria a nivel del tracto faríngeo y bronquial). Se hace necesario hacerle conocer al
paciente los beneficios o razones por las que debe dejar el hábito de fumar. (5).
Si se detecta una ingesta exagerada de alcohol debe ser reducida a menos de 30 g de
Etanol/día. Los mecanismos implicados en la relación alcohol/HTA incluyen: a) Efecto
presor del alcohol sobre las paredes vasculares; b) aumento de la sensibilidad de la
pared vascular; c) estimulación del sistema nervioso simpático. Es menester conocer la
graduación de las bebidas alcohólicas para dar una orientación acertada; por ejemplo, 30
ml de etanol/día equivalen a 250-300 cc de vino/día o 500-600 de cerveza/día ó 1 ó 2
copas de licor.
2.2
-
FACTORES DE RIESGO:
Factores genéticos hereditarios: Las probabilidades de padecer hipertensión arterial
son dobles en aquellas personas cuyos padres o familiares directos son también
hipertensos respecto a los que no tienen estos antecedentes. (13).
- Causas orgánicas: A veces se produce la hipertensión por un mal funcionamiento de
los mecanismos personales que regulan la tensión arterial. (13).
- Alimentación inadecuada: Una alimentación inadecuada, rica en sal y grasas
saturadas aumenta la tensión arterial. (13).
- Obesidad: Las personas obesas tienen de dos a tres veces más probabilidades de
padecer esta enfermedad que aquellas que no tienen sobrepeso. (13).
Página
22
- Edad: A medida que las personas van envejeciendo se produce un endurecimiento de
las arterias que dificulta el paso de las sangre por las mismas y conlleva el aumento de
la presión arterial. Existe un factor de riesgo claro a partir de los 65 años. (13).
- Sexo: Los hombres tienen más probabilidades que las mujeres a padecer hipertensión.
Las mujeres, mientras tienen la regla, se encuentran más protegidas que los hombres por
la influencia de las hormonas femeninas o estrógenos Sin embargo esta protección
desaparece cuando se produce lamenopausia, momento en que la mujer tiene más
probabilidades de sufrir esta enfermedad que el hombre. (13).
Las actividades sexuales suponen en el momento del coito un aumento de la presión
arterial y del ritmo del corazón que vuelven a sus niveles normales después del
orgasmo. Sin embargo las relaciones sexuales son adecuadas para la persona que posea
hipertensión porque suponen un buen ejercicio para el corazón. Muchas veces son los
medicamentos que toman los hipertensos los que disminuyen la posibilidad de tener una
relación sexual mejor. (13).
- Embarazo: Durante el embarazo existe la posibilidad de sufrir un tipo de
hipertensión especial, llamada pre-eclampsia, que se produce por la facilidad de las
embarazadas en acumular líquidos. A veces aparecen formas más graves de tensión
durante el embarazo que requieren la hospitalización inmediata. (Eclampsia) De igual
manera las píldoras anticonceptivas aumentan el riesgo de sufrir hipertensión por lo que
es conveniente que las mujeres que toman estos anticonceptivos controlen su presión
arterial con más frecuencia que aquellas que no las toman. (13).
- Estrés: El estrés permanente suele producir muchas veces esta enfermedad. Se han
realizado estudios que demuestran que la situación económica de un individuo puede
generar estrés. Y este estrés produce aumento de la presión arterial Se vio como
aquellas personas con trabajos peor pagados, o que tenían muy poco dinero presentaban
índices más elevados de hipertensión. (13).
- Alcohol: Muchos especialistas afirman que un uso moderado de alcohol favorece la
circulación, puede disminuir la hipertensión y previene muchas enfermedades del
corazón y del sistema circulatorio. Son muy interesantes los estudios realizados sobre el
Página
23
vino tinto que demuestran que éste contiene un fitoquímico, llamadoresveratrol, cuyo
papel en el sistema circulatorio puede ser positivo. (13).
Sin embargo, un uso no moderado de alcohol conlleva un aumento de la tensión arterial
y la posibilidad de caer en el alcoholismo. Una ingesta diaria superior a 40 g de alcohol
puede producir un aumento de la tensión arterial.
- Tabaco: El tabaco es uno de los peores enemigos del sistema circulatorio. Además de
producir numerosas enfermedades vasculares (véase más información sobre el
Tabaquismo) impide que los tratamientos o las substancias que podrían ayudar al
hipertenso sean absorbidas por el organismo. Las personas fumadoras no se benefician
tanto de los medicamentos contra la hipertensión como aquellos que no fuman. (13).
- Café: El café, por su contenido en cafeína, un estimulante muy fuerte, produce un
aumento de la tensión arterial. El uso continuo y abusivo de café puede desencadenar
esta enfermedad. Esta bebida no se recomienda a las personas con hipertensión arterial.
De igual manera el consumo no moderado de otras bebidas que contienen este mismo
principio, como el té, resulta negativo para las personas hipertensas. (13).
- Momento del día: La tensión más baja se registra durante la noche y la tensión más
elevada en las primeras horas de la mañana. (13).
- Época del año: El frío aumenta la tensión arterial. El invierno es la época del año
cuando la tensión es más elevada. (13).
- Raza: Las personas de color tienen más probabilidades de sufrir hipertensión. Estudios
realizados en Estados Unidos concluyeron que la raza negra tenía hasta un 33 % más de
probabilidades de padecerla. (13).
2.2.1 FACTORES DE RIESGO EMERGENTES
2.2.1.1 HIPERHOMOCISTEINEMIA
La homocisteína y su metabolismo han sido objeto de especial interés a partir de los
años 60, cuando se describió que un grupo de pacientes con defectos genéticos cursaban
Página
24
con un aumento de la excreción urinaria de homocistina (dímero de homocisteína), por
lo que se le denominó homocistinuria.
Estos pacientes presentaban frecuentemente ectopia del cristalino, signos y síntomas
derivados de afectación ósea y neurológica, así como trombosis arteriales y venosas. La
base bioquímica de la forma más frecuente de homocistinuria, denominada clásica, es la
deficiencia de la enzima cistationina beta-sintasa.
Las oclusiones vasculares que se producen en esta enfermedad son graves y cursan con
la muerte de aproximadamente el 50% de los individuos afectos antes de los treinta años
de edad.
Desde entonces un número creciente de estudios clínicos y epidemiológicos demuestran
que la elevación moderada de la concentración de homocisteína plasmática constituye
un factor de riesgo independiente de padecer enfermedad vascular con afectación del
sistema nervioso central, el sistema vascular periférico, el coronario y el cerebral.
2.2.1.1 PROTEÍNA C REACTIVA
Estudios epidemiológicos sugieren que la inflamación de las placas de ateroma es un
fenómeno que precede a los ataques agudos cardiacos o cerebrales.
La proteína C reactiva (PCR) se halla en la sangre como respuesta a la inflamación, así
se la puede considerar como marcador de la existencia de fenómenos inflamatorios y,
por tanto, un claro marcador de riesgo cardiovascular.
La PCR es producida por el hígado y por las células grasas (adipocitos). Se trata de un
miembro de la clase de reactantes de fase aguda que aumenta los niveles de manera
espectacular durante los procesos inflamatorios que ocurren en el cuerpo. La PCR se
eleva hasta 50.000 veces en la inflamación aguda (como la infección), por encima de los
límites de la normalidad dentro de las 6 horas, y con picos a las 48 horas. Su vida media
es constante, y por lo tanto, su nivel está determinado principalmente por la tasa de
producción.
Página
25
La rotura de las placas de ateroma en el infarto de miocardio y en el ictus está
relacionada con la presencia de fenómenos inflamatorios en las placas de ateroma. Por
lo tanto, su elevación puede predecir enfermos de mayor riesgo de un cuadro
cardiovascular agudo.
2.3
FARMACOLOGÍA
IDEAL:
El primer beta-bloqueante utilizado como fármaco antihipertensivo fue el propanolol,
desarrollándose posteriormente un gran número de derivados que difieren entre sí por
sus propiedades farmacológicas, tales como su cardioselectividad, actividad simpático mimética intrínseca, actividad estabilizante de la membrana, liposolubilidad o bloqueo
alfa asociado, lo que confiere a esta familia de fármacos una gran heterogeneidad. Es
importante señalar la relevancia del conocimiento detallado del sistema nervioso
autónomo y de los sitios de acción de las drogas que actúan sobre los receptores
adrenérgicos para el conocimiento adecuado de la farmacología y los usos terapéuticos
de esta importante clase de drogas en la terapéutica antihipertensiva. (13).
Recientes estudios clínicos han demostrado que el tratamiento antihipertensivo, con la
combinación a bajas dosis de un antagonista de los receptores β-adrenérgicos
(bisoprolol) con un diurético (hidroclorotiazida), reduce la PA, así como también otros
estudios han concluido que bisoprolol e hidroclorotiazida son capaces, cada uno por
separado en reducir la MVI. (18).
En el corazón predominan los receptores beta-1, que tienen efectos cronotrópico,
inotrópico, dromotrópico y batmotrópico positivos. En los vasos predominan los beta-2
que tienen efecto vasodilatador, y en los bronquios los beta-2 con efecto
broncodilatador, (13).
Hoy en día estos fármacos constituyen herramienta de elección en el manejo del
paciente hipertenso con ansiedad intensa, con hipertensión hipercinética y con
cardiopatía isquémica coexistente. Los beta-bloqueantes son considerados fármacos de
primera línea, por su efectividad probada, en la reducción de los síntomas de la angina
Página
26
de pecho y en la reducción de la morbilidad y mortalidad después del infarto al
miocardio, como en la reducción de su recurrencia, recomendándose para este fin
aquellos beta-bloqueantes sin actividad simpático-mimética intrínseca. (13).
En 1989 concluyeron que la Diabetes Mellitus y la Hipertensión fueron
significativamente asociados con la boca seca. Pero esa asociación no podría ser
completamente atribuida a las drogas, porque muchos de estos pacientes no tomaron
ningún medicamento exclusivamente xerogénico. (2). La secreción salival puede ser
influenciada por innumerables situaciones clínicas, bien como por la acción de
diferentes drogas, entre ellas, las utilizadas en el tratamiento de la hipertensión arterial
sistémica. El conocimiento de los efectos de las drogas Antihipertensivas es importante
para los procedimientos odontológicos, una vez que éstas pueden ser causa de hipo
salivación o "boca seca", aumentando así la probabilidad del desarrollo de la carie
dentaria y candidiasis bucal. (2).
Nitroprusiato de sodio:
Es la droga de elección en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al
embarazo. Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por vía
endovenosa con bomba de infusión a una dosisde 0,25 a 8 microgramos/kg/minuto.
(13).
Su comienzo es rápido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos) se produce
por infusiones excesivamente rápidas o por períodos prolongados de tiempo. La
toxicidad por tiocianatosprovoca visión borrosa, tinitus, confusión y convulsiones. Su
exceso puede removerse por diálisis. (13).
Nitroglicerina:
Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es
considerablemente mayor que sobre el sistema arterial. Se administra por bomba de
infusión endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto. Su acción comienza
entre 2 y 5 minutos con una duración de 5 a 10 minutos. Entre los efectos colaterales se
registra la cefalea y la taquicardia. Al igual que el nitroprusiato puede provocar
Página
27
vasodilatación cerebral con aumento de la presión intracraneal. Se debe evitar su uso en
pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock,
hipotensión ortostática, trauma cefálico, glaucoma de ángulo cerrado, hemorragia
cerebral. (13).
Diazóxido:
Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrópico positivo y concomitante aumento del
consumo de oxígeno. La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como
infusión a dosis de 7,5 –30 mg/min. El diazóxido no cruza la barrera hematoencefálica y
no tiene efectos sobre la circulación cerebral aunque ésta participa de la eventual caída
de la presión sistémica por debajo de la presión de perfusión cerebral. Su acción
comienza entre los 1 y 5 minutos con una duración entre 4 y 24 hrs. Como efecto
colateral severo puede referirse la interrupción del parto y la hiperglucemia por efecto
tóxico pancreático. (13).
Labetalol:
Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis : 2 mg/min. IVó20 mgrs. Iniciales seguidos
por 80 mgrs. Cada 10 minutos con una dosis máxima de 300 mgrs.Su acción comienza
en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el
tratamiento antihipertensivo por vía oral. Tiene una indicación formal en el manejo
farmacológico de la disección aórtica .y puede ser usado en casi todas crisis
hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardíaca por su efecto beta.(13).
Fármacos con actividad bloqueante sobre los receptores alfa y beta, como el Carvedilol
y el Labetalol, pueden utilizarse como monoterapia en la hipertensión arterial en
estadios I y II ya que ellos al bloquear los receptores alfa 1 disminuyen la resistencia
vascular sin reducir significativamente el gasto cardíaco. Poseen una respuesta
antihipertensiva altamente eficaz sin taquicardia o bradicardia. Con el uso de labetalol
se ha observado hipotensión ortostática en las primeras semanas de tratamiento,
considerándosele muy útil en el tratamiento de las urgencias hipertensivas. El
Carvedilol tiene una ventaja adicional a los otros beta-bloqueantes ya que se puede
utilizar para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. Los betaPágina
28
bloqueantes son drogas muy útiles para el tratamiento de la hipertensión arterial, no sólo
por su efecto terapéutico en está patología, sino por su seguridad a largo plazo y por
cumplir con los aspectos básicos de la fármaco economía. (13).
Hydralazina:
Vasodilatador arterial. Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de acción en 10-30 minutos y
una duración por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio ó angina
de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la disección aórtica.(10).
Propanolol:
Bloqueante beta. Tiene indicación EV (1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3
mgrs/hora). Su acción comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de
un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presión
arterial en forma aguda.(10).
Estos fármacos actúan por antagonismo competitivo de los receptores beta-adrenérgicos
fundamentalmente en el corazón. Algunos producen solamente bloqueo beta-1, en tanto
que otros como el propanolol muestran una inhibición tanto beta-1 como beta-2, otros
producen bloqueo de los receptores alfa y beta como el labetalol. Así mismo algunos
fármacos combinan bloqueo beta con una estimulación simpático-mimética, tal es el
caso de pindolol; no obstante todos actúan fundamentalmente por bloqueo beta, como se
puede observar. (13).
Los beta-bloqueantes potencian los efectos antihipertensivos de otros fármacos como
los vasodilatadores, calcioantagonistas, diuréticos o alfabloqueantes. Su asociación con
fármacos inductores del metabolismo hepático (citocromo P-450) disminuyen las
concentraciones plasmáticas de los b
eta-bloqueantes, mientras que inhibidores del metabolismo hepático como la cimetidina,
cloranfenicol y ketoconazol pueden incrementar sus concentraciones plasmáticas. Son
muchos los fármacos capaces de producir interacciones medicamentosas con los betabloqueantes, algunos de ellos pueden ser vistos en la (13).
Página
29
Enalapril:
Inhibidor de la enzima de conversión. Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs.Comienzo de
acción en 15 minutos y una duración entre 12 y 24 hrs. El Enalaprilat puede tener una
respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la
autorregulación cerebral previene la disminución del flujo sanguíneo cerebral al
disminuir la presión sistémica.Presenta contraindicación absoluta para su uso durante el
embarazo. (13).
La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina puede disminuir la excreción
urinaria de albúmina en pacientes diabéticos normotensos. (11).
Los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) son un grupo de drogas con estructuras
químicas heterogéneas, entre ellas verapamil, ditiazen y dihidropiridinas. Introducidas
en la medicina clínica en el año de 1960, son drogas de prescripción frecuente en el
tratamiento de los desordenes cardiovasculares. Los bloqueantes de los canales de calcio
son ampliamente utilizados en clínica en razón de que inducen vasodilatación
arterial inhibiendo los canales voltajes dependientes del calcio del músculo cardiaco y
del músculo liso vascular, modificando así la concentración de calcio intracelular
fomentando de esa forma la relajación muscular. Hipertensión, diabetes, fibrilación
auricular, demencia multiinfarto, enfermedad de Alzheimer y la isquemia cerebral son
algunas nuevas indicaciones en investigación para el uso de bloqueantes de los canales
de calcio. (15).
Nifedipino:
Bloqueante cálcico. Dosificación sublingual o vía oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de
acción entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a
menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaución
en ancianos ó en pacientes con accidente cerebrovascular. (11).
La nifedipina, una dihidropiridina extensamente evaluada en su efectividad terapéutica,
se presenta en cápsulas de liberación rápida y en nuevos desarrollos de liberación
sostenida(1-4), actualmente se dispone de la presentación de nifedipina de liberación
programada en microgránulos (NLPM) desarrollada por Biocontrolled - Grupo de
Página
30
Empresas Laboratorios Leti en Guarenas, Venezuela, donde se recubren núcleos inertes
y biodegradables con una dispersión de microgránulos con nifedipina USP, en una
combinación estandarizada de polímetros, donde se logra: a) aumentar la solubilidad de
la nifedipina, ya que como droga madre la nifedipina es prácticamente insoluble y b)
programar la liberación y disolución de la nifedipina en las cantidades y tiempos que
permitan obtener una farmacocinética acorde con una liberación de 24 horas (24).
Los Betabloqueantes son drogas que inhiben competitivamente a los receptores betaadrenérgicos, modulando la actividad del sistema nervioso simpático. Estos son
normalmente clasificados en base a su selectividad por los receptores beta. Los betabloqueantes no selectivos, como propanolol, pindolol, nadolol, timolol y labetalol
antagonizan los receptores β1 y β2. Los beta-bloqueantes selectivos, como el
metoprolol, atenolol, esmolol y acebutolol tienen mayor afinidad por los receptores b-1.
Los beta-bloqueantes selectivos están indicados en pacientes en quienes el bloqueo b-2
puede asociar un aumento en el riesgo de efectos adversos. Como en pacientes
asmáticos o diabéticos, así como en pacientes con enfermedad vascular periférica o
enfermedad de Raynaud. Algunos beta-bloqueantes tienen actividad agonista parcial
(actividad simpática-mimética intrínseca). (13).
Esmolol:
Beta bloqueante cardioselectivo con rápida metabolización por lo que su vida media es
de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con éxito en la crisis hipertensiva que se
produce intraanestesiaó post-extubación. (14).
Fentolamina:
Alfa agonista. Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis
hipertensivas provocadas por feocromocitoma.Entre sus efectos colaterales se destacan:
taquicardia, arritmias cardíacas y eventos isquémicos. (14).
Nimodipina:
Bloqueante cálcico. Cuando se administra por vía EV se produce disminución de la
presión arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardíaca y pequeños aumentos
Página
31
del gasto cardíaco. Su uso está actualmente restringido en la hemorragia subaracnoidea
como adyuvante en la disminución del vaso-espasmo. (14).
Los beta-bloqueantes, como monoterapia o combinados con otras drogas han probado
que tienen efectividad en la reducción de síntomas de angina de pecho y reducción de la
morbi-mortalidad después del infarto al miocardio. Además son las drogas de elección
en pacientes con hipertensión arterial e infarto al miocardio o angina. Muchos betabloqueantes son comúnmente usados en el tratamiento de pacientes con migraña
recurrente, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, ansiedad aguda y en casos de
glaucoma. (13).
Los Antagonistas de los receptores de la angiotensina II han sido divididos en tres
grupos farmacológicos: Aquellos que poseen selectividad por los receptores AT1,
aquellos que antagonizan selectivamente los receptores AT2 y aquellos que antagonizan
los efectos de ambos receptores de la angiotensina II. Seis antagonistas de los receptores
AT1 de la angiotensina han sido aprobados para el tratamiento de la hipertensión en
sus diferentes estadios: Losartán, Valsartán, Irbesartán, Candesartán, Telmisartán y
Eprosartán. Estas nuevas drogas son altamente selectivas de los receptores AT1 e
inducen una inhibición dosis dependiente de la respuesta a la Angiotensina exógena.
También se utilizan como terapéutica en la Insuficiencia cardiaca congestiva.
Actualmente los estudios donde se demuestra sus beneficios en la nefropatía diabética
tipo 2 no han concluido, así como los estudios donde se demuestra los beneficios en
ancianos con Hipertensión Arterial no complicada. (7).
Losartán es el primer derivado de los Antagonistas de los receptores AT1 que desarrolla
un gradual y prolongado efecto sobre los valores
sistodiastólicos
de sujetos
hipertensos. Es una sustancia sintética de naturaleza no peptídica, que por su semejanza
estructural compite con el receptor específico de la angiotensina II inhibiendo de esta
manera su unión. El Losartán es activo por vía oral, luego de su administración oral este
derivado imidazólicobencilsustituido sufre transformación hepática que reduce su
biodisponibilidad oral en 33% y produce un metabolito activo, el ácido 5 carboxílico, de
larga vida media que contribuye a prolongar su acción antihipertensiva durante las 24
Página
32
horas del día en 1 sola toma diaria, gracias a esta acción aditiva o de suma entre la droga
y su metabolito activo.
La vida media plasmática es de 2.3 horas para el Losartán y de 6.7 horas para su
metabolito activo, en tanto que la proporción que se une a proteínas es elevada (99%
aproximadamente). La absorción digestiva del fármaco no es afectada por la presencia
de alimentos en el estómago; luego de la administración de una dosis única alcanza el
pico plasmático en 1 hora. No se observa efecto acumulativo con la administración
continua, incluso con dosis altas. Posee eliminación hepática y renal, por lo que se debe
emplear con precaución en sujetos con insuficiencia renal o hepática. (7).
El Valsartán es un moderno derivado que desarrolla un gradual, efectivo y prolongado
efecto antihipertensivo con una sola dosis diaria. Luego de su administración por vía
oral tiene una rápida absorción y una farmacocinética lineal que no se altera con dosis
repetidas. Su biodisponibilidad es del 23% aproximadamente, circula en el plasma
unido en una gran proporción a las proteínas plasmáticas (94-97%). El comienzo de su
actividad se observa a las 2 horas y la máxima normalización tensional se observa
alrededor de la 4ta semana. Luego de su administración oral el 30% es excretado por la
orina y el 70% por la bilis, principalmente como compuesto inalterado. No requiere
ajuste de dosis en sujetos con disminución de la función renal y en sujetos con
insuficiencia hepática sin colestasis. (7).
Irbesartán posee características similares al resto de los antagonistas, aunque bloquea a
los receptores AT1 en forma específica y selectiva (10 veces más potente que el
Losartán). Posee una excepcional farmacocinética con un elevado índice de absorción
digestiva (60 a 80%) que no es afectada por la presencia de los alimentos. Presenta
larga vida plasmática (11 a 19 horas) lo que permite mantener los valores
sistodiastólicos normales durante 24 horas con una sola dosis diaria.
Farmacocinéticamente no requieren biotransformación metabólica para actuar y no
necesitan ajuste posológico en pacientes de riesgo (ancianos, insuficiencia renal,
insuficiencia hepática). Tienen alta afinidad por las proteínas plasmáticas (99%) con una
doble vía de eliminación: biliar (75%) y renal (25%). Por su elevada afinidad por el
Página
33
receptor AT1 y sus prolongados niveles plasmáticos posee un excelente índice de
bloqueo del receptor. Presenta una elevada aceptación y una óptima tolerancia. No
provoca efecto rebote al suspenderlo, carece de efecto de primera dosis y no desarrolla
tolerancia medicamentosa. No se elimina por hemodiálisis. (7).
El Candesartán es un antagonista de la angiotensina II y un bloqueante específico y
selectivo de los receptores AT 1 de la angiotensina II. Su acción antihipertensiva se
debe a la disminución de la resistencia periférica sistémica, sin afectar la frecuencia
cardiaca, el volumen sistólico y el volumen minuto. Además posee efectos
hemodinámicos renales favorables, como aumento del flujo sanguíneo renal,
mantenimiento o incremento de la tasa de filtración glomerular y reducción de la
resistencia vascular renal y de la fracción filtrada. No afecta la glicemia, ni el perfil
lipídico. El efecto hipotensor es dosis dependiente administrada sin diferencias por la
edad y el sexo del paciente. El comienzo de acción se observa dentro de las dos horas de
administrada la droga.
CandesartánCilexetil es una prodroga que rápidamente se hidroliza a la droga activa
durante su absorción en el tracto gastrointestinal, se une altamente a proteínas
plasmáticas (>99%) y su vida media es de aproximadamente 9 horas. Se elimina
principalmente vía urinaria y biliar sin sufrir metabolismo hepático. No requiere ajuste
de dosis en pacientes con alteraciones renales leves o moderadas y en alteración
hepática. Además, puede ser ingerido con alimentos o sin ellos. (7).
2.4 CUADRO CLÍNICO:
Si bien la mayoría de los pacientes hipertensos no presentan ningún síntoma específico
derivado del aumento de la presión arterial; es muy probable el referir cefalea al
interrogatorio, que aunque es considerada popularmente como un síntoma de HTA, sólo
es característico de la HTA grave. Generalmente este tipo de cefalea se localiza en la
región occipital y se manifiesta en horas de la mañana, remitiendo espontáneamente en
algunas horas.
(Stewart1953) encontró que solo 17% de los pacientes en desconocimiento de su
hipertensión se quejaron de cefalea, pero entre pacientes con niveles similares de
Página
34
presión sanguínea consientes de su diagnóstico, 71% refirió cefalea. Muchos de los
síntomas descritos en hipertensos como: cefalea en banda, mareos y delirios, fatiga,
palpitaciones, molestias en el pecho e hiperventilación recurrente, reflejan un problema
común entre todos los pacientes, pero son aún más comunes entre los hipertensos
quienes son más ansiosos por su diagnóstico y las implicaciones de tal diagnóstico. (De
Guire S, et al; 1992). (6).
- En la mayoría de los casos al principio no se presentan síntomas. (14).
- Otras veces se producen: Vértigos, mareos, náuseas,
Cefalea(dolor de cabeza
localizado), zumbido de los oídos, cansancio, sudoración excesiva, dificultad al respirar,
opresión en el pecho, manos y pies que se duermen o experimentan hormigueo, etc.
(14).
Existen también síntomas que pueden señalar complicaciones o daño a órganos diana
como consecuencia de la HTA: angina de pecho, edema de miembros inferiores, disnea,
o manifestaciones de insuficiencia vascular cerebral. Estos síntomas y antecedentes
sugieren la presencia de hipertensión esencial. (6).
EXPLORACIÓN FÍSICA:Se debe pesar y tallar al paciente, calcular el índice de masa
corporal y la relación cintura cadera, dada la importancia del cociente cintura / cadera
como indicador pronóstico de riesgo cardiovascular. Con relación al cociente cintura /
cadera; se tiene que en el varón un cociente >1 se corresponde a obesidad androide y <1
a la obesidad ginecoide; en la mujer un cociente >0,9 se asocia a la obesidad androide y
<0,9 a la obesidad ginecoide. También de debe evaluar el aspecto general, detallar si
hay facies redondeada y obesidad troncular, descartando un síndrome de Cushing. (6).
Se debe evidenciar si hay contraste entre el desarrollo muscular de los miembros
superiores y los inferiores lo que puede sugerir coartación de la aorta. Otro signo típico
de esta patología es la disminución de la presión arterial del miembro inferior en 20
mmHg o más, por debajo del valor registrado en el antebrazo. En este caso debe
descartarse la presencia de soplos extra-cardíacos o vasos colaterales palpables. (6).
Página
35
Se debe realizar un estudio detenido de fondo de ojo, puesto que constituye un método
muy confiable para observar las consecuencias de la HTA.
El fondo de ojo en los
pacientes hipertensos es de gran valor pronóstico. (6). El término retinopatía
hipertensiva, comprende todas las modificaciones halladas en el fondo del ojo del
hipertenso: en la retina y sus vasos, en el nervio óptico y en las coroides. Estas
alteraciones están estrechamente vinculadas a las cifras de presión diastólica, el tiempo
de duración de la hipertensión, la rapidez y severidad del alza hipertensiva y la edad de
los vasos sobre los cuales recae el fenómeno hipertensivo. En la actualidad se sigue
utilizando el de Keith - Wagener - Barker a los efectos de sistema, clasificar la
retinopatía hipertensiva. (6).
Es importante palpar las arterias carótidas buscando estenosis u oclusión ya que estos
hallazgos pueden constituir una manifestación de enfermedad vascular hipertensiva. La
exploración cardiaca y pulmonar se realiza con el fin de buscar hipertrofia del
ventrículo izquierdo o descompensación cardiaca. Un ápex desplazado por fuera del V
Espacio Intercostal Izquierdo con Línea Medio Clavicular (VEIILMC) puede sugerir
hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) Se debe descartar la presencia de un tercer y
cuarto ruidos cardíacos y se ausculta detenidamente ambos campos pulmonares,el
cuarto ruido es quizás el elemento de mayor poder predictivo. Generalmente es la
traducción del incremento de presión intraventricular o de la rigidez parietal y en ambos
casos denota falla en la función diastólica. La presencia de crepitantes junto a un tercer
ruido puede sugerir disfunción ventricular, es decir, sugestiva de falla cardiaca
incipiente. Se palpa cuidadosamente los pulsos periféricos y se valora el pulso venoso
yugular. (6).
En el ámbito abdominal es sumamente importante la auscultación de soplos para
descartar arterias renales estenóticas y por ende una hipertensión de origen renovascular. Una masa pulsátil puede traer la sospecha de Aneurisma de aorta. Se deben
inspeccionar las extremidades inferiores descartando edema. (6).
2.5
TRATAMIENTO:
El principio fundamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la
evaluación probable del daño de órgano blanco. (13).
Página
36
Aquellos pacientes que no se encuentran en situación orgánica crítica deben ser
ubicados en una habitación confortable y reevaluarse cuidadosamente. (14).
Más del 25 % de los pacientes con cifras tensionales elevadas, disminuyen sus valores
después de este procedimiento de relajación. (14).
•
Establecer una vía venosa
•
Establecer , si está disponible, una vía arterial a un monitor de presión
arterial
•
Colocar un monitor cardíaco
•
Realizar dos preguntas:
¿Cuán rápidamente debo bajar la presión arterial?
¿Hasta qué nivel debo bajarla?
Para contestar estas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas: (13).
Edad: cuidado fundamental en los pacientes ancianos para evitar eventos
cerebrovasculares isquémicos con terapia antihipertensiva agresiva.
Depleción de volumen: la diuresis inducida por la hipertensión depleciona a los
pacientes de volumen y produce hipotensión ortostática.
Considerar la medicación antihipertensiva previa y el tiempo de duración de la
hipertensión.
La enfermedad hipertensiva prolongada produce modificaciones anatómicas y
funcionales sobre las arterias que magnifican los efectos de la terapia antihipertensiva
aguda.
Considerar la existencia de enfermedades concomitantes sobre todo de origen renal.
Una gran parte del plan para evitar o disminuir las complicaciones de la hipertensión
arterial, implica las modificaciones del estilo de vida. En algunos casos, estos cambios
en sí pueden disminuir la presión arterial lo suficiente, de manera que sea innecesario la
adopción de otras opciones de tratamiento. Incluso, aún cuando sea necesario la
Página
37
administración de un medicamento puede que sean suficientes pequeñas dosis.
Igualmente, se ha demostrado que la reducción de la ingesta de sal (cloruro de sodio)
unos 10-100 mmol (4.7-5.8g) por día, a partir de una ingesta inicial de alrededor de
180mmol(10.5) por día, reduciría la presión sistólica aproximadamente 4-6 mmHg.
El objetivo de la reducción dietaria de sodio debe ser inferior a 5-8 g por día de sodio y
menos de 6 g por día de cloruro de sodio. Se debe orientar a los pacientes que eviten
añadir sal a los alimentos, consumir comidas procesadas y preferiblemente que
consuman alimentos cocidos directamente con ingredientes naturales. (19).
Cuándo iniciar el tratamiento hipotensor y qué cifrasobjetivos: se recomienda iniciar el
tratamiento en HTAgrado 1 con riesgo bajo o moderado tras un intento decambio en
estilo de vida, e iniciarlo con prontitud en loscasos de HTA grado 2 ó 3 o grado 1 pero
con riesgo vascularalto. El objetivo general del tratamiento debe ser140/90, con algunas
consideraciones especiales.No se recomienda el tratamiento, no evidencias, enpacientes
con tensión arterial normal alta. En diabéticosno se recomienda iniciar el tratamiento en
estos niveles,salvo que existan lesiones subclínicas, particularmentemicroalbuminuria y
proteinuria.(1).
Como objetivo en diabéticos, en base al ADVANCE, serecomiendan TAS por debajo de
140, sin especificar ellímite inferior. (1).
En el paciente diabético, aunque todos los hipotensoreshan demostrado su beneficio, el
bloqueo delSistema Renina-Angiotensina (SRA) tienemayor protección renal. Se incide
en el controlmetabólicopara prevenir la enfermedad microvascular, particularmentela
nefropatía. (1).
Tratamiento antihipertensivo en el anciano: existe unclaro beneficio en el descenso de la
TAen él, sin que puedaatribuirse una responsabilidad específica al tipo de
medicaciónempleada. Se recomienda iniciar el tratamiento en140/90mmHgy mantener
este objetivo, si bien no existenestudios que hayan bajado por debajo de 140 mmHg,
porlo que el objetivo debe valorarse individualmente. Igualmente,exigen una valoración
individual los pacientesmayores de 80 años, si bien el HYVET es concluyente
enintentar descender la TA por debajo de 150 mmHg. (1).
Página
38
2.5.1.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO:
El diagnóstico de hipertensión arterial se establece al encontrar cifras elevadas en tres o
más ocasiones, o bien al encontrar cifras de 120mmHg o mayores de presión diastólica
o de 220 mmHg o mayores de presión sistólica. También se establece el diagnóstico al
encontrar signos de repercusión de la hipertensión arterial en órganos como el ojo, el
corazón, el riñón o el sistema nervioso central, datos decisivos desde el momento del
hallazgo. (6).
2.5.2.
ATENCIÓN INICIAL:
El diagnóstico clínico oportuno es esencial para minimizar la incidencia de
complicaciones atribuibles a este flagelo. En la actualidad el laboratorio y algunos
exámenes no invasivos son métodos coadyuvantes de amplia utilidad que facilitan el
diagnóstico de la hipertensión arterial y sus complicaciones asociadas, e inciden en la
prevención de las mismas. (6,7).Es por ello que quizás como en ningún otro
padecimiento la evaluación del enfermo debe hacerse siempre de manera integral. (6).
Manejo odontológico de pacientes con hipertensión no controlada. Desde un punto
de vista odontológico, la conducta clínica ante un paciente hipertenso (especialmente los
estadios 2 y 3) que no esté recibiendo tratamiento médico es remitirlo y no realizar
ningún tratamiento hasta que cumpla con una evaluación cardiológica que culmine con
la instauración de un tratamiento adecuado. (3).
Es importante destacar que las complicaciones que se pueden presentar en el
consultorio odontológico al tratar a este tipo de pacientes, pueden poner en riesgo la
vida del mismo, ésto sin mencionar las implicaciones legales que representa atender a
un paciente susceptible a sufrir complicaciones sistémicas graves ante procedimientos
odontológicos generalmente considerados de rutina.Por supuesto, un monitoreo
constante de la presión arterial de todo paciente que acude al consultorio, permite al
odontólogo realizar hallazgos que muchas veces el paciente no conoce, y así, contribuir
de manera significativa a reducir el número de pacientes no-diagnosticados. (3).
El triagetemprano es crítico para asegurar laterapia más apropiada en cada paciente.
Sedebe obtener una anamnesis breve y completa que incluya la duración y severidad de
Página
39
la hipertensión,los antihipertensivos actuales y el usode drogas ilegales. Son críticos los
antecedentesde enfermedad cardiovascular o renalprevia u otras afecciones.(14).
EXAMEN FÍSICO:
El examen debe iniciarse con la mediciónapropiada de la PA. Se deben apreciar
lospulsos carotídeos, braquial, femoral y pedio yrealizar examen cardiovascular y
neurológicocuidadoso. La evaluación debe establecer elgrado de compromiso de los
órganos blancos afectados y proveer indicios de la existenciade una forma secundaria de
hipertensión, comoes la enfermedad renovascular. Si ésta sesospecha, se deben tomar
muestras de sangrey orina antes de iniciar la terapia. Se debehacer un cuidadoso examen
de fondo de ojo (fundoscopia) para detectar hemorragias,exudados y papiledema. (14).
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Se
deben
solicitar
uroanálisis
con
sedimento,perfil
bioquímico
básico
y
electrocardiograma(ECG). El uroanálisis puede mostrar proteinuriao cilindros
hemáticos o celulares. La hipokalemiao hipomagnasemia aumentan el riesgode arritmias
cardíacas. El ECG puede evidenciarisquemia coronaria e hipertrofia ventricular,y un
déficit del pulso puede alertar sobre disección de la aorta. La tomografía axial (TAC)de
cráneo está indicada cuando el examen físicosugiera un accidente cerebro-vascular.Las
características clínicas de las emergenciashipertensivas se enumeran a continuación.El
solo nivel de PA no determina la emergenciahipertensiva; es el grado de compromisode
órganos blancos lo que determina larapidez con que se debe reducir la misma aun nivel
seguro para prevenir o limitar el daño.(14).
2.5.3.
TRASLADO:
•
Establecer el diagnóstico de hipertensión arterial. (6).
•
Vigilar las condiciones del paciente hipertenso durante su control, registrando
las cifras de presión arterial. (6).
Página
40
•
Establecer el diagnóstico de otros factores de riesgo cardiovascular que
favorezcan la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular. (6).
•
Reconocer la presencia de complicaciones, tanto en el enfermo de primera vez
como en el que se encuentra en vigilancia o control de manera crónica. (6).
•
Efectuar el diagnóstico etiológico de la hipertensión arterial. (6).
•
Conocer los factores que puedan influir en el tipo de tratamiento. Es
imprescindible tener presente los objetivos antes descritos a fin de tener éxito en
la evaluación del paciente hipertenso. (6).
2.5.4.
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO:
Los métodos para medir la presión arterial se pueden dividir en directos o invasivos e
indirectos o no invasivos. Entre los directos se incluyen: La inserción percutánea en la
cual se inserta un catéter o una aguja en un vaso sanguíneo muy cerca del punto de
penetración en la piel. Cateterización vascular y cardiaca mediante la cual se conduce
un catéter por una arteria o una vena hasta la posición deseada. Técnicas de
implantación. Los métodos indirectos incluyen: El método auscultatorio (R. de
Korotkow), Palpatorio (Riva Rocci), Oscilometría de flujo, Tonometría, Ultrasonido
doppler y Pletismografia por impedancia y fotopletismografìa. (6).
En el caso de la HTA esencial es necesario realizar exámenes paraclínicos orientados
hacia la búsqueda de complicaciones específicas de la HTA y al diagnóstico de daños a
órganos blancos. Las pruebas básicas de rutina en la mayoría de los pacientes incluyen:
(6).
- Examen de orina (solicitando investigación de proteínas, glucosa y sangre). (6).
- Hematocrito + velocidad de sedimentación globular. (6).
- Glicemia en ayunas, urea, Creatinina, nitrógeno ureico. (6).
- Potasio sérico, (6).
- Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL, ácido úrico (6).
Página
41
- Electrocardiograma, Rx. de tórax, Ecocardiograma (opcional). (6).
2.6
TÉCNICA EN TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL:
TÉCNICA: Practicar al menos dos mediciones para cada ocasión separadas por el
mayor tiempo posible. Se debe medir la PA en ambos brazos; si hay diferencia en las
cifras, se utilizarán los valores más altos. Se insufla rápidamente el manguito, 20 mmHg
por encima de la PA sistólica, punto que se localiza por la desaparición del pulso radial
(método de Riva Rocci). Se procede a desinflar el manguito a una velocidad de 2 a 3
mmHg por segundo. Se registrará la presión sistólica en el punto donde se inicia la fase
I de los ruidos de Korottkof (aparición de los primeros ruidos brillantes). Se registrará la
PA diastólico en la fase V de los ruidos, es decir, en el momento en que desaparecen. Se
anotarán lapresión, posturadel paciente, brazo en que se efectuó la medición y el
número del manguito. (6, 7).
2.7 INTERPRETACIÓN DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
RADIOGRAFÍA DE TORAX:Procedimiento sencillo y económico de gran utilidad
para detectar cambios incipientes en la morfología o contorno del arco que corresponde
al ventrículo izquierdo. La modificación inicial detectada será una dilatación de la
porción ascendente de la aorta y un característico aspecto plano del cayado aórtico, es
decir, mayor opacidad y desenrollamiento de este vaso. El aumento de presión en el VI,
disminuye su distensibilidad, reduciéndose el vaciamiento pasivo de la aurícula, lo cual
a largo plazo genera en la silueta cardiaca, crecimiento auricular izquierdo, evidenciado
por rectificación y elevación del bronquio superior izquierdo y doble contorno en la
proyección póstero-anterior. Secuencialmente, aparecerá la hipertrofia concéntrica
ventricular (disfunción diastólica ventricular), reflejada en una silueta cardiaca de
tamaño normal o que supera ligeramente el 50% de la relación cardio-torácica, con
redondeamiento de su contorno izquierdo. A medida que la función ventricular
izquierda empeora, aparece congestión venosa pulmonar, edema intersticial y alveolar.
(6).
ELECTROCARDIOGRAMA: El electrocardiograma en sus tres formas (reposo, de
esfuerzo y holter) constituye un indicador de HVI, arritmias o zonas de isquemia, fácil
Página
42
de realizar y económico que permite estimar el riesgo de mortalidad y morbilidad
cardiovascular. (6). %
En el Electrocardiograma (ECG) es definida por criterios de
voltaje y repolarización. Devereux, et al han cuestionado la utilidad de su uso como
un medio para determinar HVI comparado con el ecocardiograma, éste identifica 7-10
veces más casos de HVI al compararlo con el primero. (20).
ECOCARDIOGRAMA: La Ecocardiografía es el método más preciso no invasivo para
determinar la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y permite
evaluar los cambios de masa y función del ventrículo izquierdo. (20). Es un excelente
índice pronóstico de complicaciones cardiovasculares. (6). En el sujeto hipertenso se
aprecia un aumento progresivo de la masa ventricular izquierda conforme aumenta la
presión arterial a través del tiempo. Estudios recientes han concluido que se debe indicar
ecocardiografía en el caso de pacientes hipertensos con elevados factores de riesgo
cardiovascular y/o que presenten daños a órganos blancos, con el fin de descartar HVI y
estudiar la morfología de las cavidades cardiacas y la fracción de eyección, no siendo
tan importante la realización de la ecocardiografía en pacientes hipertensos leves. Es de
extrema utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento. (6).
MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL:En la actualidad, el
registro de la presión arterial mediante el esfigmomanómetro es una de las herramientas
fundamentales en el examen físico; sin embargo, se han encontrado evidencias de que
estas lecturas casuales de PA no son representativas del verdadero patrón de presión
arterial. Por otro lado, existen sujetos en los que pueden encontrarse cifras de presión
arterial elevadas sin que el sujeto sea realmente hipertenso. Esto se debe a la situación
de estrés emocional que el individuo sufre al encontrarse ante el médico en una consulta
(efecto de bata blanca). Por el contrario, hay sujetos que normalizan sus cifras de
presión arterial cuando asisten al consultorio médico, ya que se sienten en un ambiente
protegido y seguro. En este caso, como el paciente habitualmente es hipertenso, muchas
veces se encuentra daño a órganos blancos, sin embargo, cada vez que es revisado por el
médico, éste concluye que es normotenso. Igualmente, el monitoreo continuo de la PA
ha reportado que la PA responde a fluctuaciones circadianas que registran patrones
distintos de PA durante el día y la noche en condiciones normales.
Página
43
En años más recientes se ha ideado un método no invasivo que permite el registro de
estas variaciones de PA que se denomina Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA).
Este método permite hacer el diagnóstico diferencial entre HTA de
bata blanca y HTA propiamente dicha, e igualmente hacer el diagnóstico de HTA en
pacientes que manifiestan signos de lesión a órganos diana y cuyas cifras de PA durante
el examen médico son normales o limítrofes.
Las indicaciones para la realización del MAPA, incluyen:
1) Pacientes con cifras de PA fronterizas o levemente elevadas sin lesión a órganos
blancos.
2) Pacientes con diagnóstico de HTA, en quienes a pesar del tratamiento las cifras de
presión arterial no se reducen o se nota la progresión de la retinopatía.
3)Elevación persistente de cifras de PA en determinaciones aisladas sin manifestaciones
de daño a órganos blanco.
4) Sospecha de feocromocitoma.
5) Evaluación del efecto terapéutico antihipertensivo de los fármacos, considerando los
aspectos de eficacia, duración del efecto antihipertensivo y relación valle / pico del
medicamento. (6).
HOLTER:ELelectrocardiograma dinámico, ambulatorio o Holter, tiene algunas
aplicaciones en los pacientes hipertensos; Puede identificar asistolias y arritmias
ventriculares y auriculares, puede ser usado para evaluar la respuesta del paciente al
tratamiento farmacológico y detectar la presencia de isquemia silente. (6).
2.8. CONOCIMIENTO DEL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD:
Sin embargo, la principal dificultad en cuanto a la modificación del estilo de vida
consiste en asegurar un cumplimiento a largo plazo. El convencer, a un paciente
asintomático de la necesidad de un tratamiento médico crónico para controlar el
aumento de la presión arterial y prevenir el desarrollo de enfermedad cardiovascular,
Página
44
requiere de un grado sustancial de educación del paciente en cuanto a la necesidad de
tratamiento antihipertensivo continuo, evaluación periódica clínica y de la presión
arterial. (19).
Una de las mejores formas para mejorar la adherencia a la terapia es incluir al paciente
en la toma de decisiones acerca de las estrategias del tratamiento. Otro acercamiento
puede ser utilizar farmaceutas clínicos para informar al paciente sobre el uso de los
medicamentos y los efectos colaterales. Las enfermeras bien entrenadas también
contribuirán en gran parte a mejorar el cumplimiento con la terapia, así como otros
profesionales de la salud como dietistas y consejeros entrenados que tengan experiencia
en la implementación de las modificaciones del estilo de vida (19).
Y ahora dígame con honradez, póngase en el papeldel hipertenso. ¿A quién
encomendaría que llevará su caso? (1).
Al médico que pudiera prestarme más atención, al quepudiera explicarme los problemas
de la forma más escueta pero completa posible, queme diera no las soluciones,que a lo
peor no las tendría, sino la explicacióna mis problemas y las vías para encontrarles una
solución.Y también al que, siendo un profesional humano,fuera a la vez riguroso y
honrado en sus planteamientos. (1).
2.9
PREVENCIÓN:
El ejercicio aeróbico regular reduce el riesgo de enfermedades coronarias. Se ha
observado que los individuos que realizan cerca de 20 minutos de ejercicio diario, de
intensidad leve a moderada, tienen un riesgo de muerte por enfermedad coronaria de un
30% menor que aquellos individuos sedentarios. (19, 7). Estos beneficios pueden
deberse en parte a los efectos antihipertensivos del ejercicio, pero, pueden estar
incluidos otros factores metabólicos, que se pueden activar con el ejercicio, como el
aumento del colesterol HDL.Permite controlar o disminuir el riesgo de contraer la
Diabetes, motivar a la persona a dejar de fumar y controlar la tensión y el estrés. (19).
Desde hace varios años se han publicado y ensayado una variedad de dietas en el
tratamiento de la hipertensión arterial, entre ellas está la de KEMPNER+ que consistía
en el consumo de arroz sin sal y frutas. Definitivamente, la disminución de grasa
Página
45
saturada y colesterol en la alimentación es primordial en el tratamiento del paciente en
prevención primaria de alto riesgo y secundaria. El consumo de cereales, fibra vegetal,
vegetales y frutas, combinados con bajas proporciones de productos animales (pollo,
pescado, pavo) y lácteos descremados como fuente principal de calcio y proteína resulta
eficaz en el control del paciente hipertenso (19, 7).
La disminución de peso corporal aumentado, mejora los valores de glicemia en los
diabéticos, disminuye los valores de colesterol y triglicéridos y aumenta los niveles
HDL, factores que se hallan frecuentemente asociados en el paciente hipertenso. En el
tratamiento de la obesidad debe diseñarse un plan inicial destinado a lograr una
reducción sustancial de peso y un plan de mantenimiento orientado a garantizar el peso
obtenido. En el plan de inicio es indispensable la inclusión de dieta y ejercicio físico que
conduzcan a modificaciones de la conducta alimentaria y un mayor gasto energético
(19).
Toda persona posee un nivel óptimo de estrés que es conducente a la buena salud y
capacidad de trabajo. Sin embargo, cuando el nivel de estrés llega al límite mental,
emocional y fisiológico, el estrés se convierte en distrés y la persona ya no funciona
efectivamente. El estrés crónico cumple un papel muy importante en el aumento de las
cifras de tensión sistólica y diastólica. Existen varios métodos que son efectivos en el
manejo del estrés como son; el ejercicio físico, el relajamiento muscular progresivo y
las técnicas de respiración. (19).
Los ejercicios de respiración se han practicados por siglos en el Oriente y la India con el
propósito de fomentar la fortaleza mental, física y espiritual. El objetivo de estos
ejercicios es inhalar aire para botar las tensiones y suplir a todo el cuerpo con aire
fresco. Los procedimientos de esta respiración se pueden aprender en pocos minutos y
requieren menor tiempo que las otras técnicas. (19).
Página
46
2.9.1
PRONÓSTICO:
La mortalidad es mayor del 90% al año para aquellas emergencias hipertensivas no
tratadas.La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan
en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevidaa 5 años de todos
los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %.
Los pacientes sin evidencia de daño de órgano blanco pueden ser dados de alta con
insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensión Arterial.Existe una
convicción errónea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una
presión arterial moderadamente alta. Como resultado de esta creencia se indica a los
pacientes medicación por vía oral tales como la nifedipina, en un intento de disminuir
rápidamente los valores tensionales antes del alta.Esta conducta esta formalmente
contraindicada y puede resultar en daño para el paciente.
Página
47
En la actualidad existe un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares para pacientes con hipertensión arterial, especialmente si aumenta la
edad y existen comorbilidades como Diabetes Mellitus 2. Algunos aspectos podrían
resaltar las desigualdades en el acceso a servicios de salud, debido al menor control en
las personas que tienen menos ingresos y que no cuentan con cobertura del Seguro
Social, debido al acceso a medicina y controles al tomarla.
La prevalencia de la hipertensión arterial continua creciendo en el país y parecería ser
que esta va a seguirse incrementando. La asociación de la presión arterial y la edad está
descrita en múltiples estudios epidemiológicos. La asociación con la edad no sólo de la
hipertensión arterial, sino de muchos otros factores de riesgo, debe ser el indicador que
permita una mejor evaluación del riesgo en personas con presión arterial alta, debido, a
como se ha descrito, mayores complicaciones de riesgo cardiovascular.
En la actualidad las personas con presión arterial reciben fármacos antihipertensivos,
especialmente aquellos del sector urbano y con acceso a Seguridad Social, que es
beneficioso para su salud, sin embargo es evidente que se necesita mejorar la evaluación
del control de las cifras de presión arterial con el tratamiento
Considerando esto, las políticas de salud orientadas para reducir el impacto de la presión
arterial elevada en la salud poblacional deben incluir no tan sólo acciones de cobertura a
paciente con HTA, sino que se deben realizar intervenciones poblacionales de
promoción de la salud, las cuales deben estar orientadas a mejorar las condiciones
nutricionales y preventivas en la población, tales como la introducción de una dieta
equilibrada, reducción del consumo de sal, y evitar hábitos tóxicos y el sedentarismo.
Algunos países de la región, se han realizado acciones orientadasa controles de
hipertensión, diabetes o enfermedades cardiovasculares, enfocándose en la prevención y
control frente al tratamiento, así como campañas de detección los cuales han resultado
ser muy efectivos y podrían ser parte de la solución a esta problemática.
Página
48
DEFINICIÓN DE LAS PALABRAS CLAVES:
EMERGENCIA HIPERTENSIVA.- Se caracteriza por un cuadro de Hipertensión
severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presión diastólica mayor de 110
mmHg.Con afectación de un sistema orgánico (Sistema Nervioso Central,
Cardiovascular ó Renal) a partir del cual la presión debe ser disminuida en el término de
minutos u horas.
URGENCIA HIPERTENSIVA.-Situación en la que la elevación de la presión arterial
no se acompaña de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato y que,
por lo tanto permite su corrección en 24-48 horas con un agente oral.
FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA.- Son elevaciones tensionales que no
producen daño en los órganos diana, y son reactivas a situaciones de ansiedad,
síndromes dolorosos o procesos de cualquier otra naturaleza. La elevación de la presión
arterial se corrige al cesar el estímulo desencadenante y no requiere ningún tratamiento
hipotensor especifico.
DEPRESIÓN.-Es el estado emocional patológico caracterizado por sentimientos
exagerados de tristeza, melancolía, abatimiento, disminución de la autoestima, vacío y
deseperanza que responden a una causa real explicable y en otros casos no.
ESTRÉS.- Desequilibrio de la Homeostasis como resultado de una
agresión
emocional, física, social, económica o de otra circunstancia que exige una respuesta
o cambio por parte del individuo.
DIABETES.-Trastorno complejo hereditario ó adquirido
del metabolismo de los
carbohidratos, lípidos y proteínas debido fundamentalmente a una falta relativa o
absoluta de secreción de Insulina por parte de las células Beta del páncreas.
ESTILO DE VIDA.-Es la condición ó estado natural de un individuo que está en
estrecha relación con el medio externo que lo rodea.
Página
49
PROGRAMA EVALUATIVO.- Es un método planificado e informativo donde se
organizan actividades de enseñanza y aprendizaje con la finalidad de cumplir el o los
objetivos trazados.
Página
50
3. MATERIALES Y MÉTODOS:
3. 1 MATERIALES:
3.1.1. LUGAR DE INVESTIGACIÓN:
El estudio se realizó en el Área de Emergencia del Hospital del Seguro Social
de la ciudad de Babahoyo(Provincia de Los Ríos).
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN:
El período de la investigación fue desde Julio a Diciembre del 2010.
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS:
3.1.3.1. Recursos Humanos:
•
La Investigadora.
•
El
Tutor.
3.1.3.2. Recursos Físicos:
•
ComputadorPortátil.
•
ImpresoraCanon C4280.
•
Cartuchopara Impresoraláser tinta negra y a color.
•
Hojas de Papel Bond.
•
Encuesta.
•
Bolígrafos.
•
Tensiómetro marca TYCO
•
Estetoscopio marca TYCO
•
Cámarafotográfica
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA:
El Universo fue conformado por todos los pacientes que ingresaron a la emergencia
por cualquier patología durante el periodo de investigación, que fueron 19.500
Página
51
La Muestra fue representada por todos los pacientes diabéticos con crisis hipertensiva,
en total 67 personas.
3.2MÉTODOS:
3.2.1.TIPO DE INVESTIGACIÓN:
Descriptiva
3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
El presente trabajo tuvo un diseño transversal - no experimental, porque se basó
en la observación directa del paciente diabético con crisis hipertensiva mayor de
40 años, quien fue llevado por sus familiares al servicio de emergencia del
mencionado nosocomio.
3.2.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La técnica de recolección de datos fue la observación del paciente, la historia
clínica, la encuesta al paciente(después de su crisis), o en su efecto a quienes lo
trajeron al hospital.
El cuestionario se basóen
algunas en preguntas cerradas, con dos posibles
alternativas, y una respuesta, ya sea afirmativa o negativa(Dicotómicas)
Página
52
4. RESULTADOS
4.1 IDENTIFICACIÓN DE LOS CASOS DE CRISIS HIPERTENSIVA Y
FILIACIÓN DE PACIENTES INDICANDO EDAD, SEXO, OCUPACIÓN,
NIVEL EDUCATIVO
4.1.1 PREVALENCIA DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL DEL SEGURO SOCIAL DE BABAHOYO
Variables
Pacientes con crisis hipertensivas
Frecuencia
282
Porcentaje
1,4
Pacientes sin crisis hipertensivas
19218
98,6
Total
19500
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- La prevalencia de pacientes que presentaron crisis hipertensivas
en el servicio de emergencia fue de 1,4%, un estudio de Pérez estableció una tasa
similar con 1,5% en 15 hospitales (37) lo que demuestra la problemática generalizada.
1%
Pacientes con crisis
hipertensivas
Pacientes sin crisis
hipertensivas
99%
Gráfico # 1 Prevalencia de crisis hipertensivas en el servicio de emergencia del
Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Página
53
4.1.2 PREVALENCIA DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
QUE INGRESARON POR CRISIS HIPERTENSIVASMAYORES DE 40 AÑOS
Variables
Pacientes diabéticos (Diabetes Mellitus
tipo 2)
Frecuencia
Porcentaje
67
23,8
Pacientes no diabéticos
215
76,2
Total
282
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- Con respecto al número de pacientes que presentaron diabetes el
porcentaje fue de 23,8%, Pérez presentó un valor de 22,0% concordando con Tabares
que indicó un 22,2%; otro estudio de Rodríguez estableció un 38,4% (44, 41), estos
datos permiten entender que este problema está en aumento.
24%
Pacientes diabéticos
Pacientes no diabeticos
76%
Gráfico # 2Prevalencia de pacientes diabéticos que ingresaron por crisis
hipertensivas mayores de 40 años
Página
54
4.1.3 Edad de los pacientes de la muestra
Edad
40 – 50
51 – 60
Frecuencia
10
9
Porcentaje
14,9
13,4
61 – 70
17
25,4
71 – 80
20
29,9
> 80
11
16,4
Total
67
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- La edad tuvo un rango de 40 – 87 años, donde el grupo más alto
fue el de pacientes de 71 – 80 años seguido del grupo de 61 – 70, datos de Herrera
indicó que el 38% de los pacientes estaba entre los 41- 50 años, (44) Para Pérez la
década más alta fue de 71 – 80 (27%) (37), mientras que para Corrales fue del 45 – 55
(29,1%) (14)
16%
15%
40 - 50
14%
51 - 60
61 - 70
71 - 80
30%
> 80
25%
Gráfico # 3Edad de los pacientes de la muestra
Página
55
4.1.4Sexo los pacientes de la muestra
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Masculino
36
53,7
Femenino
31
46,3
Total
67
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- El sexo estableció valores de 53,7% para sexo masculino, sin que
esta diferencia sea significativa, este valor está por debajo del presentado por Curvelo
que indicó un 70,1% masculino, pero similares al encontrado por Florat (60%) (15, 18)
46%
Masculino
54%
Gráfico # 4Sexo de los pacientes de la muestra
Página
56
Femenino
4.1.5 Ocupación de los pacientes de la muestra
Trabajo actual
Frecuencia
4
5
12
32
3
5
3
3
67
Oficinista
Chofer
Docente
Jubilado
Obrero/jornalero
Seguridad
Limpieza y mantenimiento
Otros
Total
Porcentaje
6,0
7,5
17,9
47,8
4,5
7,5
4,5
4,5
100
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- Con respecto a la ocupación de los pacientes se observa que el
mayor porcentaje lo ocupan aquellos que están jubilados (47,85), se debe tomar en
consideración que es una población mayor a 40 años, los docentes también ocupan un
factor importante (17,9%).
5%
7%
4%
6%
7%
Oficinista
Chofer
5%
Docente
18%
Jubilado
Obrero/jornalero
Seguridad
Limpieza y mantenimiento
Otros
48%
Gráfico # 5Ocupación de los pacientes de la muestra
Página
57
4.1.6Nivel educativo de los pacientes de la muestra
Nivel educativo
Frecuencia
Porcentaje
Primaria
10
14,9
Secundaria
41
61,2
Universitaria
16
23,9
Total
67
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- El nivel educativo de los pacientes indicó que el 61,2% terminó
la instrucción secundaria y el 23,9% la universitaria, se presentó un porcentaje de 14,9%
de aquellos que sólo terminaron la primaria. Algunos autores (28,29) indican que la
información y la educación proporcionan la base para que la persona hipertensa tenga
un buen control.
15%
24%
Primaria
Secundaria
Universitaria
61%
Gráfico # 6 Nivel educativo de los pacientes de la muestra
Página
58
4.2 REGISTRO DE LOS
FACTORES
DE
RIESGO TOMANDO EN
CONSIDERACIÓN LA DIETA, ESTILO DE VIDA, Y COMPLICACIONES
4.2.1 Estado nutricional de los pacientes
IMC
Frecuencia
Porcentaje
Desnutrido
2
3,0
Eutrófico
12
17,9
Sobrepeso / obesidad
53
79,1
Total
67
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- El IMC mostró que el 79,1% de los pacientes presentó algún
grado de sobrepeso u obesidad, lo que resulta ser uno de los principales factores de
riesgo. Según datos de Corrales, el 91% de su población tuvo problemas con obesidad
(14), el autor indica que la prevalencia de Hipertensión Arterial ha ido en aumento a
nivel mundial con altos índices de morbilidad y mortalidad, que se ha incrementado
debido a la presencia de múltiples factores de riesgo, como el tabaco, la obesidad y el
sedentarismo
3%
18%
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso / obesidad
79%
Gráfico # 7 Estado nutricional de la muestra
Página
59
4.2.2 Hábito de fumar de los pacientes
Hábito de fumar
Frecuencia
Porcentaje
Sí
56
83,6
No
11
16,4
Total
67
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- Con respecto al tabaquismo, el 83,6% de los pacientes refirió
fumar cigarrillos con frecuencia, datos Corrales, establecen una tasa de 83,1%; por su
parte Herrera presentó un 78,9% (14, 26) Cifras mundiales (32) indican que para el
2025 habrán más de 1.500 millones de personas afectadas por esta enfermedad ésto
significa que, 1 de cada 34individuos mayores de 25 años presente uno de los
principales factores de riesgo cardiovascular tales como obesidad, sedentarismo,
alcoholismo, tabaquismo, etc.
16%
Sí
No
84%
Gráfico # 8 Hábitos de fumar de los pacientes
Página
60
4.2.3 Alcoholismo de los pacientes
Alcoholismo
Frecuencia
Porcentaje
Sí
28
41,8
No
39
58,2
Total
67
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- El alcoholismo presentó valores inferiores a los presentados por
el tabaco (41,8%), Corrales presentó un porcentaje superior de 55%, esto podría
explicarse a que algunas personas a pesar de consumir alcohol, consideran que no tienen
problemas con esta sustancia (14)
42%
Sí
No
58%
Gráfico # 9 Alcoholismo de los pacientes
Página
61
4.2.4 Sedentarismo de los pacientes de la muestra
Sedentarismo
Frecuencia
Porcentaje
Sí
58
86,6
No
9
13,4
Total
67
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- El sedentarismo es un problema que afecta gravemente a las
personas en diferentes estratos, tanto así que el 86,6% de los pacientes tiene problemas
con ésto, datos de Correales establecen un 88,46% de sedentarismo y Herrera un 90,6%
(14).
13%
Sí
No
87%
Gráfico # 10 Sedentarismo de los pacientes
Página
62
4.2.5 Daño agudo de órganos diana
Órganos diana
Enfermedad cerebrovascular
Angina inestable
Edema agudo de pulmón
Encefalopatía hipertensiva
Infarto agudo de miocardio
Retinopatía hipertensiva
Insuficiencia renal aguda
Sin daño
Total
Frecuencia
9
6
3
2
1
1
1
44
67
Porcentaje
13,4
9,0
4,5
3,0
1,5
1,5
1,5
65,7
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- Con respecto al daño de los órganos diana en estos pacientes el
65% no presentó daño alguno, mientras que el más frecuente fue para enfermedad
cerebrovascular. Rodríguez presentó un porcentaje para infarto cerebral de 15,4%,
Curbelo indicó que el accidente cerebrovascular estuvo presente en el 42,8% de los
pacientes. (41, 15)
13%
Enfermedad cerebrovascular
Angina inestable
9%
Edema agudo de pulmón
Encefalopatía hipertensiva
4%
66%
3%
2%
1% 2%
Infarto agudo de miocardio
Retinopatía hipertensiva
Insuficiencia renal aguda
Sin Complicaciones
Gráfico # 11Daño agudo de órganos diana
Página
63
4.3 SINTOMATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO, Y TRATAMIENTO OFRECIDO A
LOS PACIENTES
4.3.1 Sintomatología de los pacientes
Síntomas
Dolor torácico
Cefalea
Aumento de la TA
Disnea
Mareo
Dolor abdominal
Epistaxis/hemorragia
Dolor abdominal
Asintomático
Frecuencia
10
53
8
7
4
3
5
3
2
Porcentaje*
14,9
79,1
11,9
10,4
6,0
4,5
7,5
4,5
3,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
* La suma de los porcentajes es superior a 100% debido a que algunos pacientes presentaron más de un síntoma
Análisis y discusión.- El síntoma de mayor presencia fue la cefalea, presente en el 79%
de los casos, Florat estableció un 37% para esta afectación, y el 48% para dolor
torácico. Para Pérez el porcentaje de cefalea fue de 15%, mientras que para Herrero fue
del 22% (18, 37)
90,0
79,1
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
14,9
11,9
10,4
6,0
4,5
7,5
0,0
Gráfico # 12 Sintomatología de los pacientes
Página
64
4,5
3,0
4.3-2 Causas de la crisis hipertensiva (Factores desencadenantes)
Variables
Control inadecuado presión
arterial
Ansiedad
Ingesta de alcohol
Fiebre
Otras causas no definidas
Total
Frecuencia
Porcentaje
44
5
10
5
3
67
65,7
7,5
14,9
7,5
4,5
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y Discusión.- Se observa que la principal causa de las crisis hipertensivas es el
control inadecuado (65,7%), seguido de la ingesta de alcohol (14,9%) y la ansiedad
(7,5%). Según revisión de la literatura internacional (28) Los factores que conducen a la
severa y rápida elevación de la presión arterial en pacientescon hipertensión son poco
conocidos. La rapidez del proceso sugiere un factordesencadenante sobrepuesto a una
hipertensión preexistente.
Control inadecuado presión arterial
Ansiedad
7%
Ingesta de alcohol
Fiebre
Otras causas no definidas
5%
15%
7%
66%
Gráfico # 13Causas de la crisis hipertensiva
Página
65
4.3.3 Clasificación de las crisis hipertensivas
Clasificación
Emergencia Hipertensiva
Urgencia Hipertensiva
Frecuencia
13
54
Porcentaje
19,4
80,6
Total
67
100,0
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- Las crisis hipertensivas al clasificarlas establecieron el 80,6%
para urgencias Hipertensivas y 19,4% para Emergencias hipertensivas, lo que es similar
a lo encontrado por Herrera que indica un 82,8% para urgencias, y los datos de Curbelo
(79,9%) (18, 26)
19%
Emergencia Hipertensiva
Urgencia Hipertensiva
81%
Gráfico # 14 Clasificación de las crisis hipertensivas
Página
66
4.3.4 Tratamiento ofrecido a los pacientes
Fármaco
Frecuencia Porcentaje
Ihibidor de la enzima convertidora de angiotensina (Captopril 90%,
Enalapril 10%)
Diuréticos
Vasodilatador Venoso (Nitroglicerina 90%)
Antagonistas del Ca (Nifedipina 75%, amlodipina25%)
55
12
15
8
82,1
17,9
22,4
11,9
Bloqueantes α + β (Labetalol)
5
7,5
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECAS)(especialmente captopril) fue administrada al 82,1% de los pacientes, y diuréticos al
17,9%, antagonistas de Ca (nifedipina) 11,9%, Pérez indicó que el 76% de los pacientes usó
IECAS, y sólo se usó nifedipino en el 6% de éstos, Tabares por su parte indicó una
administración de captopril o enalapril en el 24,6% de los pacientes (18, 27)
90,0
82,1
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
17,9
20,0
22,4
11,9
10,0
0,0
Ihibidor de la enzima
convertidora de
angiotensina (Captopril
90%, Enalapril 10%)
Diureticos
Vasodilatador Venoso
(Nitroglicerina 90%)
Antagonistas del Ca
(Nifedipina 75%,
amlodipina25%)
Gráfico # 15 Tratamiento ofrecido a los pacientes
Página
67
7,5
Bloqueantes α + β
(Labetalol)
4.3.5 Pacientes que recibieron tratamiento antihipertensivo
Variables
Frecuencia Porcentaje
Pacientes con tratamiento
55
82,1
Pacientes sin tratamiento
12
17,9
Total
67
100
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y Discusión.- Se observó que el 82,1% de los pacientes que ingresaron por
crisis hipertensivas tomaron medicamentos antihipertensivos, esto guarda relación con
lo presentado por Rodríguez (41) el cual presentó cifras del 87% de pacientes que
tomaron antihipertensivos
Pacientes con tratamiento
Pacientes sin tratamiento
Gráfico # 16 Pacientes que recibieron tratamiento antihipertensivo
Página
68
4.3.6 Pacientes que recibieron tratamiento para la diabetes
Variables
Frecuencia Porcentaje
Pacientes con control de la glucosa
37
55,2
Pacientes sin control de la glucosa
30
44,8
Total
67
100
Fuente: Estadísticas del Hospital del Seguro Social de Babahoyo
Análisis y discusión.- Se observa que el 55,2% de los pacientes presentaron control de
la glucosa, debido a que recibían tratamiento farmacológico para la diabetes.
Recomendaciones de Lezema (29) indican que tanto los equipos médicos, como los
encargados de la organización de las distintas instancias para el manejo de la
hipertensión arterial, deben involucrarse en un esfuerzo para crear condiciones
adecuadas de control de la presión arterial y de la glucosa de los pacientes
Pacientes con control de la
glucosa
45%
55%
Pacientes sin control de la
glucosa
Gráfico # 17 Pacientes que recibieron tratamiento para la diabetes
Página
69
DISCUSIÓN
La prevalencia de pacientes que presentaron crisis hipertensivas en el servicio de
emergencia fue de 1,4%, una investigación de Pérez estableció una tasa similar con
1,5% en 15 hospitales (36) lo que demuestra la problemática generalizada. En Brasil
Chagas indicó que el 2,6% del total de consultas atendidas en servicios de urgencia
corresponden a urgencias hipertensivas. (31) Por otro lado Galdames en Chile reportó
que el 1% de las consultas correspondieron a emergencias hipertensivas. (32)
Con respecto al número de pacientes que presentaron diabetes, se observó un porcentaje
de 23,8%, Pérez presentó un valor de 22,0% concordando con Tabares que indicó un
22,2%; otro estudio de Rodríguez estableció un 38,4% (44, 41), estos datos permiten
entender que este problema está en aumento.
La edad tuvo un rango de 40 – 87 años, donde el grupo más alto fue el de pacientes de
71 – 80 años seguido del grupo de 61 – 70, datos de Herrera indicó que el 38% de los
pacientes estaba entre los 41- 50 años, (44) Para Pérez la década más alta fue de 71 – 80
(27%) (37), mientras que para Corrales fue del 45 – 55 (29,1%) (14)
El 53,7% de los pacientes fue de sexo masculino, sin que esta diferencia sea
significativa, este valor está por debajo del presentado por Curvelo que indicó un 70,1%
masculino, pero similares al encontrado por Florat (60%) (15, 18)
El nivel educativo de los pacientes indicó que el 61,2% terminó la instrucción
secundaria y el 23,9% la universitaria, se presentó un porcentaje de 14,9% de aquellos
que sólo terminaron la primaria. Algunos autores (28,29) indican que la información y
la educación proporcionan la base para que la persona hipertensa tenga un buen control.
El IMC mostró que el 79,1% de los pacientes presentó algún grado de sobrepeso u
obesidad, lo que resulta ser uno de los principales factores de riesgo. Según datos de
Corrales, el 91% de su población tuvo problemas con obesidad (14), el autor indica que
la prevalencia de Hipertensión Arterial ha ido en aumento a nivel mundial con altos
índices de morbilidad y mortalidad, que se ha incrementado debido a la presencia de
múltiples factores de riesgo, como el tabaco, la obesidad y el sedentarismo. Por otro
Página
70
lado según datos de Dupeyrón, la obesidad estuvo presente en el 50% de los pacientes
con crisis hipertensivas (35)
Con respecto al tabaquismo, el 83,6% de los pacientes refirió fumar cigarrillos con
frecuencia, datos Corrales, establecen una tasa de 83,1%; por su parte Herrera presentó
un 78,9% (14, 26) Cifras mundiales (32) indican que para el 2025 habrán más de 1.500
millones de personas afectadas por esta enfermedad esto significa que, 1 de cada 34
individuos mayores de 25 años presente uno de los principales factores de riesgo
cardiovascular tales como obesidad, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo, etc.
Guerrero indicó una presencia de 26,9% (33)
El alcoholismo presentó valores inferiores a los presentados por el tabaco (41,8%),
Corrales presentó un porcentaje superior de 55%, esto podría explicarse a que algunas
personas a pesar de consumir alcohol, consideran que no tienen problemas con esta
sustancia (14), mientras que para Guerrero la cifra de alcoholismo fue de 19,3% (33)
El sedentarismo es un problema que afecta gravemente a las personas en diferentes
estratos, tanto así que el 86,6% de los pacientes tiene problemas con ésto, datos de
Correales establecen un 88,46% de sedentarismo y Herrera un 90,6% (14).el
sedentarismo estuvo presente en más del 70% (75%) según datos de Guerrero. (33)
Con respecto al daño de los órganos diana en estos pacientes el 65% no presentó daño
alguno, mientras que el más frecuente fue para enfermedad cerebrovascular. Rodríguez
presentó un porcentaje para infarto cerebral de 15,4%, Curbelo indicó que el accidente
cerebrovascular estuvo presente en el 42,8% de los pacientes. (37, 15)
El síntoma de mayor presencia fue la cefalea, presente en el 79% de los casos, Florat
estableció un 37% para esta afectación, y el 48% para dolor torácico. Para Pérez el
porcentaje de cefalea fue de 15%, mientras que para Herrero fue del 22% (18, 37)
Santamaría indicó valores similares a los rexportados, mostrando la cefalea como la
principal manifestación clínica (34)
Se observa que la principal causa de las crisis hipertensivas es el control inadecuado
(65,7%), seguido de la ingesta de alcohol (14,9%) y la ansiedad (7,5%). Según revisión
Página
71
de la literatura internacional (28) Los factores que conducen a la severa y rápida
elevación de la presión arterial en pacientes con hipertensión son poco conocidos. La
rapidez del proceso sugiere un factor desencadenante sobrepuesto a una hipertensión
preexistente. Guerrero indicó que del 76,3% de los pacientes la causa fue emocional
(estrés o riña familiar) (33)
Las crisis hipertensivas al clasificarlas establecieron el 80,6% para urgencias
Hipertensivas y 19,4% para Emergencias hipertensivas, lo que es similar a lo
encontrado por Herrera que indica un 82,8% para urgencias, y los datos de Curbelo
(79,9%) (18, 26)
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) (especialmente
captopril) fue administrada al 82,1% de los pacientes,
y diuréticos al 17,9%,
antagonistas de Ca (nifedipina) 11,9%, Pérez indicó que el 76% de los pacientes usó
IECAS, y sólo se usó nifedipino en el 6% de éstos, Tabares por su parte indicó una
administración de captopril o enalapril en el 24,6% de los pacientes (18, 27)
Se observó que el 82,1% de los pacientes que ingresaron por crisis hipertensivas
tomaron medicamentos antihipertensivos, esto guarda relación con lo presentado por
Rodríguez (41) el cual presentó cifras del 87% de pacientes que tomaron
antihipertensivos
Se observa que el 55,2% de los pacientes presentaron control de la glucosa, debido a
que recibían tratamiento farmacológico para la diabetes. Recomendaciones de Lezema
(29) indican que tanto los equipos médicos, como los encargados de la organización de
las distintas instancias para el manejo de la hipertensión arterial, deben involucrarse en
un esfuerzo para crear condiciones adecuadas de control de la presión arterial y de la
glucosa de los pacientes.
Página
72
PROPUESTA
Protocolo de atención de crisis hipertensivas en pacientes diabéticos
JUSTIFICACIÓN
Es necesaria la estandarización de el manejo de de las crisis hipertensivas, tomando
como punto de referencia los diagnósticos de las situaciones que merecen tratamiento
especial y de nuevos criterios de tratamiento basados fundamentalmente en los
mecanismos fisiopatológicos que provocan el alza tensional, y no en la tradicional
estrategia de lograr rápidamente el control tensional.
Con mayor frecuencia se observa en la emergencia que las alzas tensionales equivalen a
consultas por hipertensión no diagnosticada o inadecuadamente manejada, lo que ha
convertido a los Servicios de Urgencia en un lugar de detección y consulta para
hipertensos mal controlados.
Este protocolo se concibe con el fin de realizar el diagnóstico diferencial de emergencia,
urgencia o hipertensión severa sin riesgo de compromiso orgánico es necesaria una
cuidadosa evaluación clínica, que comprende la anamnesis, el examen físico y
exámenes de laboratorio. Esto en un ambiente tranquilo, e idealmente empleando un
sistema automático periódicamente calibrado, para registrar secuencialmente la presión
arterial y realizar simultáneamente la evaluación clínica, debido a que con el retraso en
el tratamiento y/o la caída brusca de la tensión arterial favorece el daño a órgano blanco.
Es por ello que no contar con el tratamiento adecuado es factor determinante para la
evolución del paciente.
Además de mejorar la evaluación clínica de los hipertensos que consultan en Servicios
de Urgencia para efectuar un tratamiento basado en un contexto global, como lo
preconizan estas recomendaciones, se hace necesario realizar esfuerzos para prevenir la
mayoria de las crisis hipertensivas.
Página
73
Tanto los equipos médicos, como los encargados de la organización de las distintas
instancias para el manejo de la hipertensión arterial, deben estar involucrados en un
esfuerzo para crear condiciones adecuadas de control. Los Servicios de Urgencia
requieren condiciones de espacio y de tiempo para realizar una prolija evaluación
clínica y de laboratorio de los pacientes que se presentan como crisis hipertensivas, así
como el acceso oportuno a medicamentos necesarios para el manejo de la crisis
hipertensiva y por ende salvaguardar la salud del paciente y evitar complicaciones.
OBJETIVOS
-
Estandarizar el manejo de crisis hipertensivas en pacientes diabéticos.
-
Establecer características de ingreso al protocolo de atención por crisis
hipertensivas
-
Definir criterios de atención terapéutica a los pacientes diabéticos que
ingresan a la emergencia por crisis hiperntesivas.
4.4 PROTOCOLO DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
La hipertensión arterial puede presentar
ocasionalmente complicaciones agudas. Un
reconocimiento y tratamiento adecuados pueden
preservar la vida del paciente.
2. PUERTA DE ENTRADA AL La puerta de entrada es la elevación brusca de la
TA diastólica, por encima de 120 mmHg
PROTOCOLO
Debe ser enfocado a diferenciar la situación de
3. DIAGNÓSTICO
la que se trate y a la búsqueda etiológica. Para
ello se hace la siguiente clasificación:
1. INTRODUCCIÓN
A. Emergencia hipertensiva: cursan con daño
agudo de algún/os órganos diana: corazón, SNC
y riñón. Precisa tratamiento hospitalario en el
menor tiempo posible. Engloba:
- Encefalopatía hipertensiva.
- HTA maligna.
- Afectación del SNC: infarto cerebral,
hemorragia
cerebral
y
hemorragia
subaracnoidea.
- Isquemia miocárdica: angor o infarto.
- Edema agudo de pulmón.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Página
74
- Insuficiencia renal aguda.
- Crisis catecolamínica.
B. Urgencias hipertensivas: TA diastólica >
120 mmHg sin daño orgánico. El tratamiento
debe iniciarse lo antes posible, la reducción de
la TA se hará en 24-48 horas y en muchas
ocasiones no precisa hospitalización.
C. Hipertensión no complicada y transitoria
en relación con factores tales como: dolor,
ansiedad,
deprivación
alcohólica,
deshidratación, acción de otras drogas, etc. El
tratamiento debe enfocarse a la causa que lo
origina (tratar al paciente y no la HTA).
4. VALORACIÓN INICIAL
Anamnesis
- Edad.
- Sexo.
- Profesión y hábitos.
- Factores de riesgo cardiovascular.
- Embarazo.
- Supresión de fármacos.
- Antecedentes familiares.
- Enfermedades concomitantes y toma de
medicación.
- Síntomas. Además del daño orgánico en las
emergencias hipertensivas se debe buscar los
más frecuentes en caso de HTA:
- Cefaleas. Náuseas. Vómitos.
- Alteraciones visuales.
- Rubicundez facial.
- Crisis convulsivas.
- Sudoración.
- Palpitaciones.
Exploración física
Además de la exploración general se debe
prestar atención a:
- TA en decúbito y de pie.
- Auscultación pulmonar y cardíaca.
- Pulsos centrales y periféricos (existencia y
simetría).
- Exploración abdominal.
- Examen neurológico si procede.
- Fondo de ojo (a valorar).
Exploración Complementaria
Página
75
5. ACTITUD
TERAPÉUTICA
- Obligadas: ECG y Tira reactiva de orina.
- Ingreso hospitalario o estudio ambulatorio:
ECG, RX de tórax, bioquímica en sangre, orina
y hemograma.
Las pruebas obligatorias se realizan siempre,
independientemente del nivel asistencial. El
resto de las pruebas se realizan en el hospital en
caso de emergencias hipertensivas o urgencias
hipertensivas que requieran ingreso. En los
casos que no se requiera ingreso hospitalario, se
realiza a nivel ambulatorio por su médico de
familia.
Se debe tener en cuenta unas consideraciones
terapéuticas:
- En casos de afectación del SNC el uso de
nifedipino puede provocar cambios bruscos en
la TA produciendo descensos poco deseables
por lo que no se considera su uso.
- En la emergencia hipertensiva el uso de
diuréticos (sin ser tampoco de elección) debe
reservarse al edema agudo de pulmón.
El captopril es más eficaz en HTA con valores
altos de renina y contraindicada en insuficiencia
renal e hiperpotasemia. Se puede usar por vía
sublingual.
- En caso de afectación del SNC no se debe
disminuir la TA de forma súbita. Debe
mantenerse la TA diastólica aproximadamente
en 100 mmHg o un descenso no superior al 20%
en las primeras dos horas. El fármaco de
elección es el labetalol.
- En el aneurisma de aorta el objetivo es
mantener TA sistólica de 110-120 mmHg.
El urapidilo puede ser una buena alternativa en
la emergencia hipertensiva por vía i.v. en bolo y
en perfusión. Es un alfa-1 bloqueante por lo que
carece de acción taquicardizante y también tiene
efecto antihipertensivo central, por ser agonista
selectivo de los receptores de serotonina. Se
presenta en ampollas de 10 ml con 25 y 50 mg.
Se comienza con 25 mg. en bolo pudiendo
repetir en 5 minutos. Perfusión 9-30 mg/h.
Fuente: Manejo de la Crisis Hipertensiva. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
Página
76
4.4.1 Diagrama de manejo de crisis hipertensivas
Página
77
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
En base a los resultados de este estudio se concluye que:
- La prevalencia de pacientes que ingresaron en el servicio de urgencias del Hospital del
Seguro Social por crisis hipertensivas fue 1,4%, de los cuales el 23,8%, presentó
diabetes mellitus tipo 2, con un perfil epidemiológico que abarca un mayor porcentaje
en edades entre 71 – 80 (29,9%), sin diferencias entre sexo (masculino 53,7% femenino 46,3%), en su mayoría jubilados (48,85%) y con un nivel educativo
secundario (61,2%)
- Los principales factores de riesgo fueron el sobrepeso / obesidad presente en (79,1%
de los pacientes), así como el tabaquismo (83,6%), el alcoholismo en menor porcentaje
(41,8%) y el sedentarismo con el 86,6%. Se presentó daño orgánico en el 34,3% de los
pacientes y el evento más frecuente fue la enfermedad cerebrovascular (13,4% del total
de pacientes)
- La cefalea estuvo presente en el 79,0% de los pacientes, seguido del dolor torácico
14,9% y el aumento de la temperatura (11,9%) como los principales síntomas; el
diagnóstico indicó que el 80,6% fueron Urgencias hipertensivas y 19,4% Emergencias
hipertensivas; entre los fármacos más usados estuvieron los IECAS (82,1%) y los
diuréticos (17,9%).
- El protocolo de atención médica urgente para crisis hipertensivas constituye una
herramienta vital al momento de tratar esta patología en el servicio de emergencia,
puesto que una actuación rápida del médico permite la recuperación óptima del paciente
lo que disminuye el riesgo de complicaciones y la tasa de morbi-mortalidad.
Página
78
5.2 RECOMENDACIONES
Al considerar las conclusiones de este trabajo se recomienda:
- Dirigir programas educativos de salud a los pacientes mayores de 40 años que
presenten diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sobre los riesgos de sufrir crisis
hipertensiva, al reforzar el manejo de estas patologías desde el hogar y con la
supervisión del médico especialista.
- Realizar campañas de información sobre los riesgos de la obesidad, tabaquismo,
alcoholismo y sedentarismo como posibles causas de crisis hipertensiva.
- Informar a los especialistas encargados del seguimiento de estos pacientes sobre una
mayor indicación de los exámenes complementarios con el objetivo de detectar otros
factores de riesgo presentes en estos pacientes.
- Socializar los resultados obtenidos con el equipo de salud, para la aplicación inmediata
del protocolo de atención médica urgente de crisis hipertensiva, su seguimiento y
evaluación.
Página
79
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Página
83
7. ANEXOS
Tabla 1:
Clasificación de la Hipertensión Arterial
Categoría
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Óptima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensión Estadio 1
140-159
90-99
Hipertensión Estadio 2
160-179
100-109
Hipertensión Estadio 3
> 180
>110
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Tabla 2: Clasificación de la Hipertensión Arterial según los lineamientos de la
OMS (Organización Mundial de la Salud)
Categoría
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Óptima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensión Grado 1
140-159
90-99
Subgrupo: limítrofe
140-149
90-94
Hipertensión Grado 2
160-179
100-109
Hipertensión Grado 3
> 180
>110
≥ 140
< 90
140 – 149
< 90
Hipertensión sistólica
aislada
Subgrupo limítrofe
La OMS en cooperación con la Sociedad Internacional de Hipertensión, en 1999
elaboró la clasificación antes descrita. PAS= Presión arterial Sistólica; PAD= Presión
arterial Diastólica.
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Tabla 3. Interpretaciones anteriores de la toma de presión arterial.
Interpretación de las lecturas de la presión arterial
Valor
Presión sistólica
Presión diastólica
Normal
Menos de 130
menos de 85
Normal alta
Entre 130 y 139
Entre 85 y 89
Hipertensión leve
Entre 140 y 159
Entre 90 y 99
Hipertensión moderada
Entre 160 y 179
Entre 100 y 109
Hipertensión grave
Entre 180 y 209
Entre 110 y 119
Hipertensión muy grave
210 o superior
120 o superior
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Tabla 4. Clasificación de la Hipertensión según el daño orgánico
ESTADIO I Sin signos objetivos de cambios orgánicos
ESTADIO II Al menos uno de los siguientes Signos
Orgánicos se hacen presentes:
Hipertrofia Ventricular Izquierda (Radiografía, electrocardiografía, ecocardiografía)
Estrechamiento de las arterias retinianas en formas generalizada y focal (fondo de ojo).
Proteinuria y/o leve elevación de la concentración plasmática de Creatinina: 1,2 a 2 mg/dl.
Evidencia de Placa Ateromatosa por medio de ultrasonido o radiología: Arterias Carótidas,
Aorta, iliacas Femorales.
ESTADIO III Aparición de signos y síntomas como resultados de daño orgánico:
Corazón: Angina de Pecho; Infarto Agudo al miocardio; Insuficiencia Cardiaca.
Cerebro: ICT (Isquemia Cerebral Transitoria); Accidente Cerebro Vascular; Encefalopatía
Hipertensiva.
Fondo de Ojo: Hemorragia y exudados retinianos con papiledema o sin él.
Riñón: Concentración Plasmática de Creatinina por encima de 2 mg/dl; insuficiencia renal.
Vasos: Aneurisma Disecante; Enfermedad oclusiva arterial sintomática.
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Tabla 5.
Causa
CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓN
Características clínicas
Estudios
diagnósticos
iniciales
Enfermedad reno Comienzo repentino antes Actividad periférica
de los 30 años o después de renina estimulada
vascular
de los 55.
por nitropril
ultrasonografía renal
Soplo abdominal
Enfermedad reno
parenquimatosa
Antecedente de diabetes,
neuropatía o
toxicomanías
Crónica
Antecedente familiar de
neuropatías
Uroanálisis,
Creatinina y
nitrógeno de úrea en
sangre.
Estudios Iniciales
Aortograma,
Renograma con
captopril
Renograma,
Biopsia renal
Ultrasonografía renal
Proteinuria, sedimento
urinario anormal.
Aldosteronismo
primario
Hipertensión leve o
moderada que data de
meses
Hipocalemia sin
causa evidente.
Aldosteronemia de
10ng / dl o más
Potasio Urinario,
tomografía
suprarrenal.
Catecolamina
urinarias. Razón
entre metanefrina
urinaria (Mg) mayor
de 1.06
Catecolamina basal
y plasmática
después de
administrar 0,3mg
de clonidina
Hipocalemia sin causa
evidente.
Feocromocitoma
Triada de Cefalea,
sudoración y
palpitaciones, taquicardia.
Tomografía
suprarrenal.
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Tabla 6: Receptores beta-adrenérgicos
Receptor
β1
β2
Tejido
Respuesta
Corazón:
- Nodo SA
Aumento de la frecuencia cardíaca
- Tejido de conducción
Aumento de la velocidad de la conducción
y automaticidad en focos ectópicos.
- Células contráctiles
Aumento de la contractilidad
Células Yuxtaglomerulares
Estimulación de la secreción de renina
Músculo estríado
Aumento del temblor
Sistema Nervioso Central
Inhibición de la actividad de las células de
Purkinje.
Adipocitos
Estimulación de la lipólisis
Glándula Pineal
Estimulación de la liberación de melatonina
Neurohipófisis
Estimulación de la liberación de ADH
Músculo Liso:
- Vascular, Bronquial,
Vasodilatación, broncodilatación, relajación
gastrointestinal, genitourinario
músculo detrusor, relajación uterina.
Corazón
Aumento de la frecuencia
Sistema Nervioso Periférico
Estimulación de la liberación de NA
Sistema Nervioso Central
Inhibición de la actividad cortical
noradrenérgica.
Células b del Páncreas
Aumento de la liberación de insulina
Hígado
Glucogenólisis.
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Tabla 7: Clasificación de los beta - bloqueantes
Con ASI
Sin ASI
Cardio-Selectivo
Acebutolol
Atenolol
(β1)
Celiprolol
Bisoprolol
Metoprolol
Betaxolol
Esmolol
Nebivolol
No Cardio-Selectivo
Pindolol
Nadolol
(β1 + β2)
Carteolol
Propanolol
Penbutolol
Timolol
Oxprenolol
Sotalol
Alprenolol
Tertalol
Labetalol
Bucindolol
Bloqueantes α + β
Carvedilol
ASI: actividad simpático-mimética intrínseca.
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Tabla 8: Interacciones medicamentosas de los beta-bloqueantes
Fármaco
Interacción
Disminución de la absorción oral de
los Beta-bloqueantes.
Resinas de Intercambio Iónico*
Inductores del metabolismo Hepático (citocromo Disminución de la concentración
plasmática de los beta-bloqueantes.
P-450) **
Inhibidores del metabolismo Hepático***
Aumento
de
la
concentración
plasmática de los beta-bloqueantes.
Hydralazina****
Aumenta la
Propanolol.
Indometacina
Disminuye el efecto antihipertensivo
de los beta-bloqueantes.
Bloqueantes de los canales de calcio
Su
efecto
conjunto
produce
disminución
de
la
conducción
auriculoventricular.
Fenotiazinas
Su efecto conjunto acentúa el efecto
hipotensor.
Levodopa
Su acción antiparkinsoniana es
antagonizada por los beta-bloqueantes
Teofilina
Antagoniza el efecto inotrópico y
cronotrópico positivo de los betabloqueantes.
Quinidina
Su uso conjunto
depresión cardíaca.
Hipoglicemiantes orales
Los beta-bloqueantes disminuyen su
efecto.
* Colestiramina, Sales de aluminio, Magnesio.
** Fenobarbital,Difenilhidantoina, Rifampicina.
*** Cimetidina, Cloranfenicol, Ketoconazol.
**** Efecto por aumento del flujo sanguíneo hepático.
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bio-disponibilidad
incrementa
de
la
Figura 1:
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Figura 2:
Para medir la presión sanguínea, el médico utiliza un instrumento que se denomina
“esfigmomanómetro”, más conocido como tensiómetro. La banda del tensiómetro se
localiza alrededor de la parte superior del brazo y se infla para detener el flujo de sangre
en la arteria. A medida que se desinfla esta banda, el médico usa un estetoscopio para
escuchar el bombeo de sangre a través de la arteria. Estos sonidos de bombeo se
registran en un indicador de presión unido a la banda. El primer sonido de bombeo que
el médico escucha se registra como presión sistólica y, el último, como presión
diastólica.
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Figura 3:
Antes de iniciar un tratamiento para presión sanguínea alta se recomiendan pruebas de
laboratorio rutinarias para identificar lesiones de órganos o tejidos u otros factores de
riesgo. Entre estas pruebas de laboratorio están: análisis de orina, conteo de células
sanguíneas, química sanguínea (potasio, sodio, Creatinina, glucosa en ayunas, colesterol
total y colesterol de proteína de alta densidad y un ECG (electrocardiograma). Se puede
recomendar pruebas adicionales con base en la condición del paciente.
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Figura 4:
Bajar diez libras de peso puede ser suficiente para reducir la presión sanguínea. La
pérdida de pesopuede intensificar los efectos de losmedicamentos para presión alta
ypuede reducir otros factores de riesgo, tales como la diabetes y los altos niveles de
colesterol malo.
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Tabla 9 : Antagonistasde los Receptores AT1 enHipertension Arterial
Droga
Nombre
Comercial
Dosis Inicio
Rango de Dosis
Efectos Adversos
Losartán
Cozaar
50mgrs 1 vez al día.
25 a 100 mgrs
en 1 a 2 tomas.
Valsartán
Diován
80 mgrs 1 toma al día
80 a 320 mgrs1
toma al día.
Son menos frecuentes que los
observados con los IECAS:
• Hipotensión
• Hiperkalemia
• Cefalea
• Rashcutáneo.
8 a 16 mgrs1 toma al
día.
4 a 16 mgrs1
toma al día.
Candesartán
150 mgrs1 vez al día. 75 a 300 mgrs1
vez día.
Irbesartán
Losartán
Potásico
Hyzaar
50 mgrs más12,5
mgrs de
Hidroclorotizada
1 a 2 tabletas al
día.
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Tabla 10. Algunos genes asociados con Diabetes Mellitus tipo II.
GEN ID
Producto proteico
Variante implicada
Referencia
PPAR2
Isoforma2 del
receptor activado
por el proliferador de
peroxisomas
Pro12Ala
Deeb et al., 1998
KIR 6.2
Canal rectificador
interno de
Potasio miembro 11 de
la
subfamilia J
Glu23Lys
Glu23Lys Gloyn et al.,
2003
HNF4A
Factor nuclear 4 alfa
del hepatocito
Met416Val
Thr130Ile
Val255Met
Barroso, 2005
ABCC8
Subunidad C del casete
de unión a
ATP
Ala1369Ser
Barroso et al., 2003
CAPN 10
Calpaína 10
SNP43 (4852G/A)
SNP19(7920indel32bp)
SNP63 (16378 C/T)
SNP44 (4841T/C)
Horikawa et al., 2000;
Garant et al., 2002
IRS1
Sustrato 1 del receptor
de insulina
Gly972Arg
Jellema et al. 2003
GCGR
Receptor de glucagón
Gly40Ser
Hager et al., 1995;
Gough et al., 1995
SLC2A2
Transportador de
glucosa 2
Thr110Ile
Barroso et al., 2003
PIK3R1
Subunidad regulatoria
p85 alfa de
la kinasa 3 de
fosfoinosítidos
Met326Ile
Baier et al., 1998
PPARGC1
Coactivador 1 alfa del
receptor
gama activado por el
proliferador
de peroxisomas
Gly482Ser y otros.
Ek. et al., 2001;
Hara et al., 2002
AMPK2
Subunidad gama 2 de
la kinasa
activada por 5’ AMP
-26 C/T
Xu. et al., 2005
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97
TABLA 11. EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Emergencias (crisis hipertensiva):
1. Hipertensión maligna.
2. Encefalopatía hipertensiva.
3. Hemorragia intracraneana.
4. Disección aórtica aguda.
5. Edema pulmonar agudo con hipertensión.
6. Crisis de feocromocitoma.
7. Pre eclampsia severa o Eclampsia.
Urgencias:
1. Hipertensión no controlada en pacientes que requieren cirugía
de urgencia.
2. Hipertensión post operatoria severa.
3. Suspensión de drogas antihipertensivas.
4. Trauma cráneo-encefálico (TCE) agudo.
5. Hipertensión severa sin daño de órganos blancos.
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TABLA 12. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Presión Arterial:
Usualmente > 220/140 mmHg
Fundoscopía:
Hemorragias, exudados, papiledema
Neurológico:
Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, pérdida visual, convulsiones,
déficit neurológico focal, coma.
Cardiaco:
Ápex prominente, hipertrofia cardíaca, falla cardíaca congestiva
Renal:
Azoemia, proteinuria, oliguria
Digestivo:
Náusea, vómito
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TABLA 13. EVALUACIÓN EN TRIAGE
PRESIÓN ALTA
URGENCIA
EMERGENCIA
P.A.
≥ 180/110
≥ 180/110
≥ 220/140 usualmente
Síntomas:
Cefalea
Cefalea severa
Disnea
Ansiedad
Disnea
Precordialgia
Asintomático
Edema
Nicturia
Disartria
Debilidad
Conciencia alterada
Examen:
Terapia:
No daño órgano blanco
Daño órgano
blanco
Encefalopatía
Sin enfermedad
Enfermedad
cardiovascular
Edema pulmonar
Insuficiencia renal
ACV, Isquemia
cardiaca.
Observe 1 a 3 horas.
Observe 3 a 6
horas
Laboratorio
Inicie/resuma medicación.
Baje PA con droga
oral de acción
corta.
Ajuste la terapia
actual.
Línea IV
Aumente dosis de droga
Plan:
Control en 3 días.
Evaluación y
seguimiento
≤ 24 horas.
Monitorice PA
Admisión UCI.
Trate hasta objetivo
Inicial de PA.
Estudios adicionales.
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100
FIGURA 5:
La hipertensión es un trastorno caracterizado por presión sanguínea crónicamente alta.
Debe ser monitorizada, tratada y controlada con el uso de medicamentos, cambios en el
estilo de vida o una combinación de ambos.
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101
FIGURA 6:
Una dieta efectiva para disminuir la presión sanguínea es la denominada “enfoque
dietético para detener la hipertensión” (o DASH, por sus siglas en inglés).
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102
FIGURA 7:
Al envejecer los vasos sanguíneos se hacen menos elásticos. La presión sanguínea
promedio aumenta de 120/70 a 150/90 y puede mantenerse hasta un poco más alta aún
con tratamiento. Los vasos sanguíneos también se vuelven más lentos para responder a
los cambios de posición del cuerpo.
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103
FIGURA 8:
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104
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
Hoja de Recolección de Datos
PREVALENCIA DE CRISIS HIPERTENSIVA EN PACIENTES DIABÉTICOS
MAYORES DE 40 AÑOS, HOSPITAL DEL SEGURO SOCIAL DE
BABAHOYO DESDE JULIO A DICIEMBRE DE 2010
INFORMACIÓN GENERAL
Historia Clínica:…………………….
Edad:……………………………..
Sexo:
Masculino []
Femenino []
Procedencia: Urbano []
Estado Civil: Soltero []
Etnia: Blanco []
Rural []
Casado []
Negro []
Divorciado [] Viudo []
Mestizo []
Nivel Educativo:Primaria [] Secundaria [] Superior []
Profesión:……………………………………………….
Situación laboral:
Trabaja []
No trabajo []
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso:………….
Talla:…………
I.M.C.:…………
Perímetro abdominal:…………
Presión arterial:………………….
H.G.T.:………………………..
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105
U. libre []
HÁBITOS TÓXICOS:
Tabaquismo Si []
No [] No. De cigarrillos diarios………..
Alcoholismo Si []
No [] Diario[] Semanal [] Mensual [] Ocasional []
Drogas ilegales Si [] No []
Café []
Bebidas gaseosas []
Sedentarismo []
Prevención:
23.- ¿Usted se realiza en frecuente exámenes de glicemia y colesterol con
triglicéridos?
24.-
¿Usted se acuerda del último valor de glicemia?
25.-
¿Usted toma Hipoglicemiantes orales solo o combinados?
26.-
¿Usted se chequea su presión arterial frecuentemente?
27.- ¿Existe Cefalea occipital (dolor de cabeza atrás); pérdida transitoria de la
visión ó Disnea ( falta de aire, cansancio)?
28.-
¿Usted es sintomático ó asintomático?
29.-
¿Su presión arterial está controlada por su Nefrólogo y Cardiólogo?
30.-
¿Cuál es el valor habitual de su presión arterial?
31.- ¿Su diabetes es tratada por su Médico de familia ó por un Endocrinólogo?
32.- ¿Se controla periódicamente la glicemia en ayunas por laboratorio o H.G.T.?
33.- ¿Cuál es el valor habitual de la glicemia en sangre?
34.-
¿Se ha realizado un Electrocardiograma?
35.-
¿Su sueño es regular o irregular?
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106
Del Tratamiento:
36.- ¿Qué medicamentos ha tomado?
37.- ¿Cuántos fármacos toma actualmente?
38.- ¿Hubo la necesidad de hospitalización?
39.- ¿Usted es adherente al tratamiento médico?
40.- ¿Si hubo abandono de la medicación, por cuanto tiempo fue?
41.- ¿El paciente tomó su medicación cuanto tiempo previo a la crisis hipertensiva?
42.- ¿Cuánto ha significado costearse su enfermedad?
De las complicaciones de las crisis hipertensivas en pacientes diabéticos.
43.- ¿Ha tenido crisis hipertensiva?
44.- ¿Cuánto tiempo ha durado la crisis hipertensiva?
45.- ¿Por esta causa ha sido hospitalizado?
46.- ¿Hubo necesidad de estar en U.C.I.?
47.- ¿Cuántas crisis hipertensivas ha tenido en un año?
48.- ¿Existe otra enfermedad de base o acompañante de la H.T.A. y diabetes?
49.- ¿Existe enfermedad renal previa?
50.- ¿Existe historia previa de:
Edema periférico
Gangrenas
Ortopnea
Disnea de esfuerzo
Angina de pecho
Palpitaciones
Parestesias
Hipercolesterolemia – Hipertrigliceridemia
Hematuria, oliguria, proteinuria
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Pre eclampsia – eclampsia
Depresiones
Otros(as)
Infecciones de cualquier tipo (especialmente urinarias) recurrentes.
51.- ¿El paciente ha presentado síntomas y/o déficit neurológicos desencadenados por la
patología en mención? ¿Cuáles?
52.- ¿Está o estuvo en rehabilitación física?
Del procedimiento en la emergencia
53.- ¿En la emergencia (urgencia hipertensiva actual, qué medicación utilizó).
54.- ¿El paciente revirtió su crisis hipertensiva con la medicación utilizada, ingresado a
U.C.I., o fue necesario transferirlo a otra casa asistencial, por las posibles
complicaciones que demande?
55.- ¿Qué nivel de conocimiento tiene el personal médico en la emergencia?
Propuesta del plan educativo:
56.- ¿Existe presupuesto para el informe?
57.-¿Este informe presenta organización, ejecución, control y evaluación por las
autoridades de dicha Institución en que se realiza la investigación?
58.- ¿El personal de salud está adiestrado para tratar esta emergencia hipertensiva?
Actividades:
59.- ¿La investigación podrá ser distribuida a otras Unidades de Salud?
60.- ¿Cuáles son los métodos a usar para llegar con la información a la población
general?
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108
Presidencia
de la República
del Ecuador
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: PREVALENCIA DE CRISIS HIPERTENSIVA EN PACIENTES
DIABÉTICOS MAYORES DE 40 AÑOS, HOSPITAL DEL SEGURO SOCIAL DE
BABAHOYO DESDE JULIO A DICIEMBRE 2010
AUTOR/ES: MD MARIUXI YESENIA
DUEÑAS ALAVA
TUTOR: DR. MSc. MANUEL CHAPLE, PhD
REVISOR: DRA. CLARA JAIME GAME
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
GUAYAQUIL
CARRERA: MAESTRÍA EN EMERGENCIAS MÉDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN: 08/ABRIL/2015
No. DE PÁGS: 108
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVE: EMERGENCIA - HIPERTENSIVA, DEPRESIÓN, ESTRÉS, DIABETES,
ESTILO DE VIDA, PROGRAMA – EVALUATIVO.
RESUMEN: La Emergencia hipertensivaes un problema que afecta física, psicológica y emocionalmentela
salud del paciente, que en algunas ocasiones se origina por la depresión, el estrés y descuido de sí mismo,
lo que pronosticaría el deterioro de sus funciones orgánicas. Las crisis hipertensivas muchas veces pueden ser
prevenidas siempre que se establezca un diagnóstico precoz y un tratamiento específico. Se ha argumentado la
incidencia de pacientes diabéticos mayores de 40 años en el Hospital del Seguro Social, detectando los posibles
factores de riesgo que conllevan a un paciente hipertenso desarrollar la crisis. Se analizó al paciente como un
todo y se averiguóel estilo de vida que lleva el investigado a través de sus familiares más allegados. Se
elaboró un estudio prospectivo de tipo informativo, descriptivo y correlacional con un universo constituido
por la población atendida en el Área de Emergencia y por sus consanguíneos en el período de Julio a
Diciembre 2010; se clasificaron variables como edad, sexo, procedencia, estilo de vida y los factores de
riesgo. Se emitió un documento en base a las estadísticas de las fichas médicas. Se estableció como punto de
corte, una edad mayor de 40 años, puesto que el riesgo de presentar una crisis hipertensiva aumenta significativamente
después de este valor. La investigación fue factibleporque se contó con el recurso humano, así como de los equipos
de diagnóstico y medicamentos. Se registró una prevalencia de pacientes que ingresaron en el servicio de urgencias
del Hospital del Seguro Social por crisis hipertensivas de 1,4%, de los cuales el 23,8%, presentó diabetes mellitus tipo
2, en su mayoría entre 71 – 80 años (29,9%) de sexo masculino (53,7%) Los principales factores de riesgo fueron el
sobrepeso / obesidad (79,1%), tabaquismo (83,6%), (41,8%) y sedentarismo (86,6%), se concluye que el protocolo de
atención médica urgente para crisis hipertensiva es una herramienta vital al momento de tratar esta patología en el
servicio de emergencia.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
 SI
 NO
CONTACTO CON
Teléfono: 0989768296
E-mail:
AUTOR/ES:
CONTACTO EN LA
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
INSTITUCIÓN:
Teléfono: 2- 288086
E-mail: [email protected]