Social, Health, and Developmental History – Family Information

Sociales, Salud, y la Historia del Desarrollo Información de la Familia
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Instrucciones: Por favor, complete las preguntas de esta forma lo mejor que pueda. Esta información
permitirá al personal de la escuela a estudiar y determinar los factores y las necesidades educativas
que su hijo necesita. Si hay alguna pregunta o respuesta que los haga sentir incómodos, no dude en
dejarlo en blanco. Sin embargo, por favor incluya cualquier información que usted considere que pueda
ayudarnos en la comprensión de su hijo.
La persona que llena este formulario:: ______________________________________________
Relación al el niño:_________________________________________________________
Nombre del Niño:: ______________________________ Edad:: _____ Sexo:
Niño
Niña
Grado: _____ Medicaid:
Si
No
Información de la Familia
Madre/Guardian: _____________________________________________________
Padre/Guardian: _____________________________________________________
Estado civil:
Soltero
Casado
Separado
Divorciado
Los padres de crianza
Grupo
Otro:____________________________________
Fue su hijo adoptado:
Si
No
Fecha de adopción:_____________
¿Quién tiene autoridad legal para tomar decisiones educativas para este niño? ________________
Las personas que viven en la casa del niño:
Nombre
Edad
Relación
Al niño
____________________
___
___________
____________________
___
___________
____________________
___
___________
____________________
___
___________
____________________
___
___________
____________________
___
___________
____________________
___
___________
Ocupación
Problemas de
Aprendizaje / Médico
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Los familiares inmediatos que viven fuera de la casa del niño:
Nombre
Edad
Relación
Ocupación
Problemas de
Al Niño
Aprendizaje / Médico
____________________
___
___________
__________
____________________
___
___________
__________
____________________
___
___________
__________
____________________
___
___________
__________
Salúd y Desarrollo
¿Estubo la madre al cuidado de un médico durante su embarazo?
Si
No
¿Hubo complicaciones durante el embarazo?
Si
No
(En caso afirmativo, diganos sobre la complicaciónes y cuando le ocurrió a continuación)
Aumento de peso anormal ______________
Influenza/Gripe
_____________
Anemia
______________
Lesiones Maternas
_____________
Problemas Emocionales
______________
Sarampión
_____________
Hinchazón Excesiva
______________
Incompatibilidad de Rh ____________
Vómito Excesivo
______________
Diabetes Gestacional ______________
Sarampión Alemán
______________
Sangrado Vaginal
______________
La presión arterial alta / toxemia ____________
Otro: ___________________
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Comprueba la frecuencia sobre la madre biológica y responda los siguientes elementos sobre el
embarazo con el niño:
Usó productos de tabaco
Alcohol
Medicamentos con receta
Medicaciones sin receta
Otras drogas
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
Aveces
Aveces
Aveces
Aveces
Aveces
Con Frecuencia
Con Frecuencia
Con Frecuencia
Con Frecuencia
Con Frecuencia
Edad de la madre durante el nacimiento del niño:_____________
Parto/ Alumbramiento:
A término (38 semanas o más tarde)
Pre-término ____ semanas de gestación
Vaginal
Usaron tenacillas
Parto Inducido
Cesaria
Razón de la Cesaria:
_________________
¿Hubo algún problema antes, durante o inmediatamente después del nacimiento:
Si (explique a continuación)
No
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿El niño requiere de los siguientes?:
Monitor de Apnea
¿Cuánto tiempo? ______________________
Incubadora
¿Cuánto tiempo? ______________________
Luces de Bilirrubina
¿Cuánto tiempo? ______________________
Oxígeno Suplementario
¿Cuánto tiempo? ______________________
Ventilador
¿Cuánto tiempo? ______________________
Transporte para el Hospital de Niños
Nombre del Hospital ____________________
Otro: _________________________________________________________________________
Peso al Nacer: ___ Libras ___ Oz__ Duración de la estancia hospitalaria (Dias): Madre __ Niño __
Aproximadamente a qué edad el niño hizo siguiente?
Se sentó
__________
Balbuceó
____________
Gateó
__________
Habló sus 1ra palabras___________
Se Paró
__________
Combinó 2 palabras ____________
Caminó Solo __________
Habló en Oraciaones ____________
Fúe al Bano Solo:
Dia:______
Noche:_____
Describa las anomalías o anormalidades durante el crecimiento del niño:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Compruebe las características del temperamento de su hijo:
Nivel de Actividad
Poco
Nivel de Atención
Poco
Capacidad para hacer frente al cambio
Poco
Respuesta a las cosas nuevas (Personas o Lugares)
Infeliz
Disposición de ánimo
Infeliz
Average
Average
Average
Average
Average
Alta
Alta
Muy Bien
Muy Bien
Muy Contento
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Historia de la Medica
Médico de familia: ____________________________
Fecha del último examen: _____________
Se han puesto en contacto con el médico acerca de los problemas de la escuela?
Si
No
En caso afirmativo, ¿cuáles fueron las conclusiones del médico? _____________________________
Audición
Vista
Lenguaje
¿Su niño ha tenido problemas con la?:
S
N
S
N
S
N
Ha sido su hijo chequeado por un médico en los últimos 2 años?
S
N
S
N
S
N
Si usted contestó que sí a cualquiera de estos elementos, por favor explique el porqué:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Por favor escriba cualquier condición médica que el niño o cualquier miembro de la familia tenga o
haya tenido en el pasado, que pueda afectar el aprendizaje o la conducta (por ejemplo, las infecciones
crónicas del oído, los tubos del oído, lesiones cerebrales, enfermedades, adicciones):.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor escriba todos los medicamentos que su hijo está tomando o ha sido prescrito en los últimos 4
años.
Medicamento / Dosis
Motivo de la Med.
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Fecha(s) tomado Doctor que prescripcinó
___________
___________
___________
___________
___________
___________
¿Su niño usa gafas o lentes?
En caso afirmativo, ¿Su hijo usa sus lentes?
¿Tiene su niño un audífono?
En caso afirmativo, ¿Tiene el niño un audífono?
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Los efectos adversos?
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
Si (Circule: Distancia o De Cerca)
Si
No
Si
No
Si
No
No
¿Su niño ha tenido alguna cirugía o hospitalización (excepto su nacimiento)? En caso afirmativo,
describa a continuación.
Fecha aproximada (s)
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
¿Es su niño alérgico a algo?
Tipo de cirugía o enfermedad
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Hospital
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Si: ____________________________________
No
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Información del Hogar y la Escuela
Por favor escriba cualquier preocupación que tenga con los académicos o conductas de su hijo (por
ejemplo, reprovando clases, se enoja facilmente o tiene la atención deficiente):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Verifique si su hijo ha tenido alguno de los siguientes eventos que puedan haber afectado su desarrollo
social, emocional, físico o de crecimiento. Incluya fechas aproximadas, si las conoce.
Accidente
_____________
Problemas matrimoniales _____
Abuso (círculo) -sexual - emocional - físico __________
Mudanza
___________
Nacimiento (other siblings) ____________
Cambio de trabajo __________
Cambio de tutor
____________
segundo casamiento _________
La muerte de un familiar _____________
Separaciones
___________
Divorcio
_____________
Problema con Hermanos ______
Enfermedad
_____________
Otro:_______________________________
Favor de explicar cualquier elemento comprobado:
______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Su hijo se lleva bien con sus compañeros?
Si
¿Su niño tiene amigos?
En caso afirmativo, sus amigos son
Si
Menor
¿Tiene su hijo las tareas de rutina?
En caso afirmativo, describa brevemente
¿Su hijo gana dinero?
En caso afirmativo, ¿de dónde obtiene el dinero?
No
No
La misma Edad
Mayor
Si
No
___________________________________
Si
En la casa
No
Fuera de casa
Si vive con uno de los padres, su niño no tiene contacto con el otro padre?
Si
No
En caso afirmativo, con qué frecuencia –
Semanales, o más a menudo
1-2 veces por mes
Pocas veces al año
Nunca
Su hijo ha vivido con alguien persona que no sea con los que él / ella está viviendo actualmente?
Si
No
En caso afirmativo, por favor de explicar:
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Si los cuidadores primarios trabajan fuera de casa, quien cuida del este niño cuando se van los
cuidadores?
__________________________________________________________________________________
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¿Cuántas horas por día esta el niño en una guardería?___________________
¿Cuántas personas cuidan a este niño?___________________________________
¿Considera usted que su hijo tiene un mal comportamiento o un problema de disciplina?
En caso afirmativo, ha aumentado recientemente? Si (Cuando? _________________)
¿Con qué frecuencia su niño a sigue sus instrucciones?
Nunca
Aveces
La mayoria del tiempo
Si
No
No
Todo el tiempo
Verifica las formas de disciplina que se utilizan en el hogar que hayan tenido éxito:
Correcciones Verbales
Lo Pongo de Castigo (aislamiento)
Eliminación de Privilegios
Le doy Premios
Disciplina Física
Me doy por vencido
Ignorarlo
Otro: ____________________________
¿Cuál es la reacción de su hijo a la disciplina?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Comenzando por la guardería, por favor, escriba las escuelas y guarderías que este niño ha asistido:
Escuela
Ubicación
Nivel de Grado
Compruebe si su hijo ha recibido alguno de los siguientes servicios:
Habla / Terapia del Lenguaje
Terapia Física
Título I
Intervención en la lectura
Terapia Ocupacional
Otro: _____________________
¿Con que personas o organizaciones a participado con su hijo?
Agencia
Nombre/ Ubicación
Hospital de Niños
___________________________________
Child Development Watch
___________________________________
Servicios de Salud Mental Infantil
___________________________________
División de Servicios de Familia y del Niño
___________________________________
Centro Juvenil
___________________________________
Asistencia Publica
___________________________________
Medicaid
___________________________________
SSI
___________________________________
Vivienda
___________________________________
Estampillas de Comida
___________________________________
AFDC
___________________________________
Otro: _________________________________________________________________________
¿Cuáles son algunos de los puntos más fuertes de su hijo?
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Qué actividades hace la familia en conjunto (por ejemplo, ver televisión, ir de campamento, practicar
deportes)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Brevemente escriba cualquier otra información importante acerca de su hijo (Si necesita espacio
adicional, por favor, escriba en otra hoja de papel).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Si el niño está en edad escolar, por favor complete el siguiente:
¿Su niño ha repetido algun grado?
Si (Cuales: _________)
No
Su hijo ha sido evaluado para educación especial?
SI (Cuando? _________)
No
¿Tiene alguna dificultad para su hijo asista a la escuela? Si
No
Si eligio que si, Por favor explique:
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Notas antes de este año han sido:
Notas de este año han sido:
Bajas
Bajas
Average
Average
Por encima del average
Por encima del average
¿Siente que su hijo está experimentando problemas en la escuela? Si es así, ¿qué tipo de problemas?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cuándo se dió cuenta del problema por vez primera?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Qué crees que está causando el problema?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Su niño le ha mencionado problemas con la escuela? ¿Cómo él o ella se siente sobre el problema?
__________________________________________________________________________________
¿Su hijo hace las tareas escolares en casa?
Si
No
En caso afirmativo, calcule la cantidad de tiempo dedicado a las tareas a casa cada noche: ___
¿Qué intereses tiene el niño (por ejemplo, pasatiempos, deportes, juegos)?
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¿Qué hace su niño fuera de la escuela (por ejemplo, ver la televisión, leer, tareas, jugar con otros
niños)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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