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U UNIVERS SIDAD DE E GUAYA AQUIL FACU ULTAD PILOTO DE D ODON NTOLOGÍA TRABA AJO DE TITULAC T CIÓN PRE EVIO A LA L OBTE ENCIÓN DEL D TÍTULO O DE ODO ONTOLO OGO TEMA A “Man nejo clíniico de crrisis asm mática y shock s an nafiláctic co com mo emerrgencia en e un consultorio o odonto ológico” AUTOR R(A) Ana a Lucía Hernánde H ez Monte esdeoca RA TUTOR Dra. Gllenda Va aca Coro onel Guaya aquil, Jullio del 20 014 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutor el trabajo de titulación CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga El trabajo de titulación se refiere a: “Manejo clínico de crisis asmática y shock anafiláctico como emergencia en un consultorio odontológico” Presentado por: Cédula: 0603910159 Ana Lucia Hernández Montesdeoca …………………………… TUTORES ………………………………… Dra. Glenda Vaca Coronel TUTOR CIENTÍFICO ……………………………………. Dra. Fátima Mazzín de Ubilla. MSC. TUTOR METODOLÓGICO ……………………………………….. Dr. Miguel Álvarez Avilés. DECANO (e) Guayaquil, Julio 2014 AUTORIA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del autor AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios y a mi Virgen de Guadalupe por bendecirme y guiarme por el camino del bien en estos 5 años de carrera profesional, a mis padres por depositar toda su confianza en mí y haberme permitido estudiar en la hermosa Ciudad de Guayaquil la carrera que siempre soñé, a mis hermanos que con sus ocurrencias y su cariño me han motivado para salir adelante y convertirme en su hermana ejemplar. DEDICATORIA Dedico a mi abuela Blanca Cesen, a la persona que hizo posible que ingrese a esta prestigiosa Universidad el Dr. Hugo Moreno; a mis padres por todos los sacrificios que hicieron para educarme, a mi hermana Angélica por todo su apoyo psicológico, a mis hermanos Javier y David que son el amor más sincero que hay en este mundo, a mi prometido Alexandr Lazo por su paciencia; al Dr. Luis Sánchez por sus enseñanzas y a mi tutora de tesis Dra. Glenda Vaca por guiarme con sus conocimientos para la realización de este trabajo de titulación. ÍNDICE GENERAL CARATULA I CERTIFICACIÓN DE TUTORES II AUTORIA III AGRADECIMIENTO IV DEDICATORIA V ÍNDICE VI RESUMEN VIII INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I 4 1. EL PROBLEMA 4 1.1. CAUSAS Y CONSECUENCIAS 4 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 4 1.3. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 4 1.4. PREGUNTAS RELLEVANTES DE INVESTIGACIÓN 5 1.5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 5 1.6. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 6 1.7. VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN 7 CAPITULO II 8 2. MARCO TEÓRICO 8 2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 8 2.2. BASES TEÓRICAS 9 2.2.1 SHOCK ANAFILÁCTICO 9 2.2.2. CRISIS ASMATICA 21 2.3. MARCO CONCEPTUAL 27 2.4. MARCO LEGAL 28 2.5. ELABORACIÓN DE HIPOTESIS 30 2.6. VARIABLES DE INVESTIGACIÓN 30 CAPITULO III 32 3. MARCO METODOLÓGICO 32 3.1. NIVEL DE INVESTIGACIÓN 32 3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 35 3.3. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 37 3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA 37 3.5. FASES METODOLÓGICAS 38 4. ANALISIS DE LOS RESULTADOS 39 5. CONCLUSIONES 40 6. RECOMENDACIONES 41 7. BIOGRAFÍA 44 INDICE DE CUADROS 2.7. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES 31 ANEXOS REACCIÓN INMUNITARIA DE LA ANAFILAXIA 46 PAPEL DE LOS MASTOCITOS EN EL DESARROLLO DE LA RESPUESTA ALERGICA 47 MEDIADORES QUÍMICOS DE LA ANAFILAXIS 48 CUADRO CLÍNICO DE ANAFILAXIS 49 TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIS 50 FACTORES QUE DESENCADENAN EL ASMA 51 MANIFESTACIONES ORALES EN PACIENTES CON ASMA 52 RESUMEN Las acciones clínicas odontológicas, en ocasiones puede conllevar a situaciones no deseables y comprometidas para la vida del paciente, conocidas como emergencias odontológicas, la mayoría de veces producidas por el estrés, nervios, miedo al odontólogo, además que durante el tratamiento odontológico podemos utilizar una diversa gama de sustancias y productos en forma de anestésicos locales, antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, resinas, materiales plásticos. Estas sustancias se asimilan en el organismo como agentes extraños y en ocasiones pueden desencadenar un cuadro grave denominado shock anafiláctico y crisis asmática, el odontólogo profesional y su equipo auxiliar deben reunir una serie de conocimientos teóricos y prácticos destinados a resolver todas aquellas emergencias que pueden darse en un consultorio odontológico. Las reacciones alérgicas deben reflejarse en el historial clínico las que evidentemente tenga conocimiento. El manejo clínico de crisis asmática y shock anafiláctico debe tener consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica. Desafortunadamente, el entorno en que se ejerce nuestra profesión nos es adverso en la mayoría de las situaciones de emergencia. Personal no capacitado, ausencia de equipamiento y espacio físico reducido, se suman a la falta de conocimiento de cada odontólogo sobre las maniobras básicas y la farmacología crítica a usar frente a estas complicaciones. El paso más importante de la consulta odontológica para evitar dichas urgencias es la prevención. Cómo lo logramos? Por medio de la evaluación física del paciente antes de realizarle el tratamiento odontológico. Consta de 4 pasos que son: Cuestionario de la historia clínica, historia dialogada, examen físico y la evaluación de riesgo. PALABRA CLAVE: Shock Anafiláctico y Crisis Asmática SUMMARY Dental clinics actions can sometimes lead to undesirable situations and committed to the life of the patient, known as dental emergencies, most often caused by stress, nervousness, fear of dentist, also during dental treatment that can use a diverse range of substances and products in the form of local anesthetics, antibiotics, analgesics, anti-inflammatory, resins and plastics. These substances are assimilated into the body as foreign agents and sometimes can trigger a serious condition called anaphylactic shock and asthma attack, the professional dentist and auxiliary equipment must meet a series of theoretical and practical knowledge for resolving all emergencies that may occur in a dental office. Allergic reactions should be reflected in the medical record that clearly aware. Clinical management of acute asthma and anaphylactic shock and adjustments must be considerations in dentistry. Unfortunately, the environment in which our profession is exercised is hostile to us in most emergencies. Untrained staff, lack of equipment and reduced physical space, in addition to the lack of knowledge of each dentist on basic maneuvers and critical to use against these complications pharmacology. The most important step in the dental office to avoid such emergency is prevention. How we did it? Through the physical evaluation of the patient before conducting dental treatment. It has 4 steps which are: medical history questionnaire, dialogue history, physical examination and assessment of risk. KEYWORD: Anaphylactic Shock and Asthmatic Crisis INTRODUCCIÓN El odontólogo puede conllevar situaciones clínicas comprometidas para la vida del paciente conocido como emergencias o complicaciones en el ámbito de la consulta odontológica. La diversidad de sustancias que se utilizan diariamente en la clínica, como anestésicos locales, resinas, materiales de impresión, plásticos, látex o los propios antibióticos que prescribimos, sumados al stress psicológico o quirúrgico producido por alguna de las maniobras que realizamos a nuestros pacientes hace que las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad a estos productos sean una consecuencia patológica de su utilización. Estas reacciones, además, pueden desencadenar un cuadro más grave denominado shock anafiláctico, que se caracteriza por ser una complicación mayor dentro de las reacciones alérgicas ya que puede derivar en la muerte del paciente o también puede desencadenar una crisis asmática en el momento en el que el paciente es atendido por el profesional, esta consiste en un aumento de la obstrucción bronquial por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en las molestias del paciente o por disminución del efecto de los medicamentos. Con frecuencia se producen gradualmente, a lo largo de varios días, aunque pueden ser bruscas, en un lapso de minutos. El odontólogo y su equipo auxiliar deben reunir conocimientos teóricos y prácticos destinados a resolver todas aquellas emergencias que pueden darse en un consultorio odontológico. Para ello, existen cursos de formación continua sobre emergencias o complicaciones en la clínica muy aconsejables para el odontólogo. A su vez una clínica dental bien equipada es necesaria para actuar ante este tipo de problemas, sin perder la comunicación con algún servicio de urgencias hospitalario cercano. Una completa historia clínica es imprescindible para detectar anormalidades o desequilibrios que nos conducirán a la deseable prevención del hecho crítico. Las reacciones alérgicas deben detectarse y reflejarse en el historial clínico de cada paciente preguntándole sobre “alergias” “asma” de las que evidentemente tenga conocimiento. Las desconocidas, pueden prevenirse mediante procedimientos diagnósticos poco usuales en odontología y a nuestro juicio tan sólo aplicable a casos excepcionales. Realizamos una búsqueda en la literatura acerca de este tema y se propone un modo de actuación en caso de reacciones de un shock anafiláctico y crisis asmática. El shock anafiláctico se define como una hipersensibilidad sistémica tipo I que ocurre en individuos con características inmunológicas especiales y que resulta en manifestaciones mucocutáneo, cardiovascular y respiratorio que pueden poner en riesgo la vida. Las reacciones anafilácticas fueron descritas por primera vez en el año 1902 por Portiery Richet cuando trabajaron con perros para la producir anticuerpos contra el veneno de anémonas marinas, este grupo de investigadores ganó el premio Nobel de medicina y fisiología en 1.913 por ser los pioneros en este tipo de investigaciones. Las reacciones anafilácticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversas causas, de entre las más comunes se encuentran el consumo de alimentos y medicamentos, la utilización de productos como el látex y las reacciones a terapias inmunológicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan en shock anafiláctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante del cuadro. Los signos y síntomas del shock anafiláctico pueden dividirse en cuatro categorías: reacciones mucocutáneas, respiratorias, cardiovasculares y gastrointestinales. Los pacientes que presentan reacciones que van más allá de las manifestaciones mucocutáneas se consideran en compromiso severo; desafortunadamente en algunos pacientes pueden presentarse reacciones cardiovasculares y/o respiratorias antes de que se presenten las manifestaciones cutáneas. El tratamiento de primera línea en el shock anafiláctico es la administración de adrenalina; existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado que tengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los signos y síntomas El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la existencia de hiperreactividad bronquial con obstrucción reversible al flujo aéreo y que se manifiesta por síntomas intermitentes que incluyen tos, disnea, y sibilancias. Las tres características que definen el asma bronquial son la inflamación de la vía aérea, la hiperreactividad bronquial y la obstrucción al flujo aéreo. Esta enfermedad ocurre a todas las edades, pero es más frecuente en personas jóvenes. Se considera que afecta hasta un 3 a 6% de la población en los países industrializados. La Sociedad Americana del Tórax ha definido el status asmático como "un ataque agudo de asma en el cual el grado de obstrucción bronquial es severo desde el comienzo o empeora progresivamente y no mejora con el tratamiento médico habitual". En la práctica clínica sin embargo, es preferible utilizar el término asma grave agudo cuando la severidad de la crisis asmática amenaza la vida del paciente independientemente del tratamiento que haya recibido. En este capítulo se revisa brevemente la fisiopatología de la obstrucción bronquial severa y los diferentes aspectos del tratamiento con especial referencia a la ventilación mecánica. CAPITULO I 1. EL PROBLEMA Esta tesina se la realizara en la universidad de Guayaquil, facultad piloto de odontología exclusivamente para los futuros odontólogos, hemos recopilado datos de libros de la biblioteca de la universidad ya que existe la necesidad de que los estudiantes sean capacitados en este tema (manejo clínico de crisis asmática y shock anafiláctico como emergencia en el consultorio odontológico) 1.1. CAUSAS Y CONSECUENCIAS Esta tesina es realizada por la poca capacitación que existe en la universidad a cerca de este tema , además por la ausencia de medicamentos en nuestras clínicas, es por eso que consultamos y proveemos este tipo de documento a nuestros futuros odontólogos para que en futuro sepan actuar de manera eficaz ante cualquier tipo de emergencia en un consultorio odontológico. 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cómo prevenimos, disminuimos o tratamos una emergencia como shock anafiláctico o crisis asmática en un consultorio odontológico tomando en cuenta que existe la ausencia de equipamiento, falta de conocimiento sobre maniobras básicas y farmacología? 1.3. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: manejo clínico de crisis asmática y shock anafiláctico como emergencia en un consultorio odontológico Objeto de estudio: emergencia en un consultorio odontológico Campo de acción: Manejo clínico de crisis asmática y shock anafiláctico Área: Pregrado Periodo: 2013-2014 1.4. PREGUNTAS RELLEVANTES DE INVESTIGACIÓN ¿Qué es el shock anafiláctico? ¿Por qué puede producirse un shock anafiláctico en un paciente durante la consulta odontológica? ¿Qué manifestaciones odontológicas puede presentar una paciente con shock por anafilaxia? ¿Qué es la crisis asmática? ¿Cómo reconocer a un paciente asmático? ¿Cómo se manifiesta una crisis asmática? ¿Cómo tratar la crisis de asma en un consultorio odontológico? ¿Cómo educar a un paciente asmático? 1.5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 1.5.1. OBJETIVO GENERAL Establecer criterios para los futuros odontólogos, dando a conocer los signos y síntomas clínicos de crisis asmática y shock anafiláctico de tal manera que reconozcan al paciente de riesgo, estableciendo el manejo del cuadro clínico y cómo actuar ante la presencia de dichas emergencias en un consultorio odontológico y su correcto tratamiento. 1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Explicar a los odontólogos el riesgo que corre el paciente al no recibir la atención necesaria ante la presencia de un shock anafiláctico o asma Identificar los signos y síntomas de un paciente asmático o anafiláctico Establecer el debido tratamiento actuando de manera eficaz ante la presencia de dichas emergencias que pueden presentarse en un consultorio odontológico (crisis asmática, shock anafiláctico) 1.6. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación resalta su importancia en su valor teórico. La emergencia de crisis asmática y shock anafiláctico en un consultorio odontológico debe tener consideraciones, capacitación y adecuaciones en la consulta odontológica Identificar en la historia clínica los factores desencadenantes del asma y shock anafiláctico así como conocer la severidad de los episodios, manejo farmacológico y las hospitalizaciones que por este motivo hubiera tenido el paciente. Ante una situación de emergencia los conocimientos de primeros auxilios es vital para estabilizar al paciente, evitar el agravamiento de las lesiones, aliviar el dolor y hasta salvar una vida. Por esta razón es imprescindible brindar información, conocer los procedimientos, fortalecer las capacidades de los odontólogos y su personal ante momentos críticos en un consultorio odontológico hasta que llegue asistencia especializada en el caso de que sea necesario. Es conveniente que todos tuviéramos una serie de conocimientos básicos acerca de qué hacer o no ante estas situaciones, es por ello la importancia de esta investigación ya que depende de nuestra eficacia para que el paciente evolucione correctamente y logremos estabilizarlo. 1.7. VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN Delimitado: Esta investigación está dirigida a los futuros odontólogos de tal manera que adquieran los adecuados conocimientos para reconocer y tomar las medidas necesarias ante un shock anafiláctico y crisis asmática dentro de una consulta odontológica. Evidente: Tanto shock como asma son cuadro de emergencia de odontología que puede comprometer la vida del paciente. Concreto: Si reconocemos los signos y síntomas de alarma de los pacientes en shock anafiláctico y crisis asmática podemos actuar y administrar el tratamiento que revierta los mismos Relevante: Una vez que formulemos un protocolo de manejo en este tipo de pacientes servirá de apoyo para los jóvenes profesionales de odontología. Original: Por medio del talento humano se pudo indagar y establecer el contenido apropiado para la realización de la investigación Factible: La investigación cuenta con los recursos necesarios para la realización así como el capital económico que amerita la redacción y la recopilación de información para dicha redacción. CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Durante años los autores han tratado de describir al shock según su experiencia clínica, y se habla de una fisiopatología distinta según las variedades de shock conocidas. Hoy según el cúmulo de investigaciones realizadas en este complejo campo ha sido creciente la noción de una fisiopatología común a todas ellas, que por supuesto con sus limitaciones permite dedicar su atención al desarrollo de medidas terapéuticas útiles en todos los casos para combatir al shock. La palabra "Anafilaxia" deriva de los vocablos griegos Phylax (protección) y Ana (atrás); fue introducida en la literatura médica por dos investigadores franceses, Paul Portier y Charles Richet en 1902, para designar la reacción provocada por la inyección de una proteína heterónoma, previamente tolerada, por el organismo. Estos autores, realizaron un crucero por el Mediterráneo, invitados por el Príncipe Alberto I de Mónaco oceanógrafo y científico aficionado, que los animó a llevar a cabo un estudio de la toxicidad del veneno de la actinia o anémona marina, por tener conocimiento de lo dolorosa que resultaba su picadura; en 1902 al regreso del viaje, inyectaron a perros toxina de anémona y observaron que uno de ellos, a los 22 días de la primera inyección y después de recibir una segunda dosis, presentó de inmediato un cuadro de shock que le llevó a la muerte en pocos minutos. Richet concluyó que una inmunización o vacunación exitosa creaba protección, y que podía observarse un resultado opuesto, anafilaxis, en el cual una exposición al antígeno podía precipitar una sensibilidad potencialmente letal a él si se repetía la exposición. Este hallazgo le valió el premio nobel en 1913 Actualmente los últimos estudios fisiológicos y fisiopatológicos del shock, lo asocian a los conceptos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En el asma hay evidencias desde el antiguo Egipto, y antes aún, el Papiro de Georg Ebert, encontrado en Egipto en la década del 1870, contiene jeroglíficos de más de 700 recetas médicas. Cómo ejemplo para el asma podemos citar una receta que detalla la manera de calentar una mezcla de hierbas y ladrillos, para luego aspirar sus vapores… El término asma viene del verbo griego aazein, el cual significa jadear, exhalar con la boca abierta, respirar fuerte. A principios del siglo 20 el asma se consideraba una enfermedad psicosomática (enfoque que probablemente haya demorado cualquier avance médico en el momento). Durante los años 1930 a 1950, el asma se conoce como una de “Las siete santas enfermedades psicosomáticas.” ¿Qué es el asma?, Prevención del asma. Freud El asma se describió por psicológicos como “las sibilancias de un niño son vistas como un grito reprimido por su madre.” Los psicoanalistas creían que los pacientes con asma debían ser tratados por depresión. Esta teoría psiquiátrica finalmente fue desmentida y el asma se trata en la actualidad como una enfermedad psicológica tanto como física. El asma, como enfermedad inflamatoria, no fue reconocida realmente hasta la década de 1960 cuando los medicamentos anti-inflamatorios comienzan a ser utilizados. 2.2. BASES TEÓRICAS. 2.2.1. SHOCK ANAFILÁCTICO La anafilaxia es una reacción inmunitaria generalizada del organismo, constituye una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales. Se produce en una cierta variedad de situaciones clínicas y es inevitable en la práctica médica, es el resultado de reacciones inmunológicas a alimentos, medicamentos y picaduras de insectos, pero la puede inducir un agente capaz de producir una de granulación espontánea, sistémica de mastocitos o basófilos. Cuando en las manifestaciones de la anafilaxia se pone en riesgo inmediato y repentino la vida de un paciente, se utiliza el término shock anafiláctico. El riesgo al shock anafiláctico se detecta cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se aplican algunos fármacos terapéuticos. Conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente después de la penetración en el organismo, generalmente por vía parenteral, de un alérgeno al cual la persona está sensibilizada. Es un tipo de reacción alérgica potencialmente mortal. (Véase anexos Foto 1) 2.2.1.1. Causas Durante el tratamiento odontológico podemos utilizar una diversa gama de sustancias y productos en forma de anestésicos locales, antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, resinas, materiales plásticos, etc. Estas sustancias se asimilan en el organismo como agentes extraños y en ocasiones pueden desencadenar reacciones anafilácticas. Los anestésicos locales pueden inducir reacciones alérgicas, afortunadamente utilizamos los anestésicos del tipo amida que son los articaína, lidocaína, mepicaína que ofrecen menor porcentaje de aparición de alergias que los del grupo éster, normalmente las reacciones alérgicas inducidas por anestésicos locales suelen ser localizadas a nivel cutáneo en forma de urticaria y prurito. No obstante también pueden darse situaciones de anafilaxia conducente al shock. En muchas ocasiones la reacción no es producida por el propio anestésico sino por alguno de sus componentes como antioxidantes, vasoconstrictores o agentes bacteriostáticos conservantes como el parabeno o el metil parabeno que posee una estructura química similar al ácido paraaminobenzoico. Otros fármacos que pueden provocar reacciones de hipersensibilidad son los antibióticos. Son importantes desencadenantes del shock y entre los más alergénicos cabe destacar la penicilina, ampicilina y tetraciclina. No hay que olvidar tampoco que determinados fármacos utilizados en la sedación consciente, sobre todo en tratamientos odontológicos infantil como las benzodiacepinas, el clorhidrato de hidroxicina, pueden producir reacciones de hipersensibilidad aunque estos casos son más inusuales. (Véase anexo Foto 2) Por otro lado el látex es un material que utilizamos en Odontología frecuentemente en forma de guantes, diques de goma para aislamiento. La hipersensibilidad a este material es bastante frecuente en pacientes atópicos y en personas muy expuestas. Pero además del látex existen otros materiales que pueden desarrollar hipersensibilidad como los acrílicos, composites, adhesivos, eugenol, soluciones de limpieza y desinfección y aleaciones metálicas. Prácticamente podemos señalar que todos los materiales son potencialmente alergénicos para determinados pacientes. Hay que recordar que muchos de estos agentes son irritantes además de alergénicos y pueden provocar erupciones cutáneas que no constituyen verdaderas reacciones de hipersensibilidad. Existen otra serie de causas que las podemos englobar como factores de riesgo intrínsecos como son los niveles y el control de la producción de IgE, el déficit de células T o B o la herencia genética. 2.2.1.2. Síntomas Los síntomas se presentan rápidamente, a menudo en cuestión de segundos o minutos, y pueden ser los siguientes: Dolor abdominal Ruidos respiratorios anormales (chillones) Ansiedad Molestia u opresión en el pecho Tos Diarrea Dificultad respiratoria Dificultad para deglutir Mareo o vértigo Urticaria, picazón Congestión nasal Náuseas y vómitos Palpitaciones Enrojecimiento de la piel Mala articulación del lenguaje Hinchazón de cara, ojos y lengua Pérdida del conocimiento Sibilancias Pruebas y exámenes Los signos abarcan: Ritmos cardíacos anormales (arritmias) Líquido en los pulmones (edema pulmonar) Urticaria Presión arterial baja Confusión mental Pulso rápido Piel que se torna azul por la falta de oxígeno o pálida debido al shock Hinchazón en la garganta que puede ser tan severa que obstruye la vía respiratoria Hinchazón de la cara o de los ojos Debilidad Sibilancias 2.2.1.3. Epidemiología Está aumentando el número de casos de anafilaxia en el mundo, no obstante no existen todavía fuentes fiables para determinar la incidencia global de esta entidad ya que la mayoría de estudios hacen referencia a casos fatales, quedando relegados los casos leves. 2.2.1.4. Factores de riesgo Es más común que se desarrolle anafilaxis en adultos con respecto a los niños, siendo la anafilaxia por alimentos la excepción. En mujeres se ha demostrado una mayor susceptibilidad a la reacción anafiláctica por látex y relajantes musculares. La reacción es más frecuente y violenta si el antígeno tiene contacto en la administración parenteral, seguida del contacto con mucosas y piel. 2.2.1.5. Reacción anafiláctica La reacción se inicia cuando un alérgeno se combina con un anticuerpo unido a membrana de los mastocitos y basófilos, lo que lleva a una cascada de transducción de señal que se traduce en la de granulación y la liberación de mediadores de la anafilaxia. La histamina, puede causar bronco constricción, la vasodilatación, aumento de secreción de moco y una mayor permeabilidad vascular. Otros mediadores preformados incluyen proteasas neutras como como la factores quimio tácticos y proteoglicanos. los mastocitos triptasa, enzimas oxidativas, 2.2.1.6. Fisiopatología y mediadores químicos de anafilaxis Varios mediadores bioquímicos y sustancias quimio tácticas son liberados sistémicamente durante la de granulación de los mastocitos y basófilos. Estos incluyen sustancias preformadas granulares, tales como la histamina, triptasa, quimasa, y la heparina, factor de liberación de histamina, citosinas, y mediadores derivados de lípidos recién generados, tales como PGD2, leucotrienos LT-B4, factor activador de plaquetas, y los cisteinil leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4. Los eosinófilos podrían jugar un papel ya sea pro-inflamatorio (por ejemplo, la liberación de proteínas granulares cito tóxicas) o anti-inflamatorio (por ejemplo, el metabolismo de los mediadores vaso activos). (Ver anexos Figura 3) 2.2.1.7. Cuadro clínico Esta reacción se desarrolla rápidamente actuando en segundos o minutos, también puede durar más de unas horas, como consecuencia de la liberación de mediadores, la rapidez se correlaciona con la gravedad del ataque. Las manifestaciones clínicas de la anafilaxis varían, los más frecuentes son cutáneos, usualmente urticaria, eritrema, prurito y angioedema , seguidas por las respiratorias como resultado de la bronco constricción y pueden ser congestión nasal, rinorrea, estornudo, edema laríngeo, broncoespasmo; y en tercer lugar las cardiovasculares por el aumento de la permeabilidad vascular como hipotensión y arritmias (véase anexos Fotos 4). Además se incluyen manifestaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal; y neurológicas, como la cefalea, vértigos, relajación de esfínteres y pérdida de la conciencia. Clínicamente, la anafilaxia se considera probable que si uno de los tres criterios se cumple en cuestión de minutos a horas Inicio de la enfermedad aguda con afectación cutánea y mucosa, y al menos una de las siguientes: Compromiso respiratorio Hipotensión Disfunción de los órganos diana Dos o más de los siguientes síntomas rápidamente después de la exposición a un posible alérgeno: Irritación de la piel o las mucosas Compromiso respiratorio Hipotensión o síntomas asociados Síntomas gastrointestinales persistentes. Hipotensión después de la exposición al alérgeno conocido para el paciente: Presión arterial baja o Disminución superior al 30% del valor inicial. Si no se diagnostica y trata la anafilaxia puede producirse una obstrucción respiratoria secundaria al edema laríngeo o un colapso circulatorio con un desenlace fatal. Las respuestas compensatorias intrínsecas a la anafilaxia también influyen en el grado de manifestaciones clínicas y, cuando son adecuadas, pueden salvar vidas. 2.2.1.8. Diagnóstico El diagnóstico de anafilaxis permanece como un diagnóstico clínico basado en el reconocimiento de patrones. La relación causa-efecto a menudo es confirmada mediante la historia clínica, el primer elemento del diagnóstico es la demostración de la exposición al alérgeno. Generalmente esto es evidente, como en el caso de una picadura de insecto o la administración de un antibiótico o medio de contraste radiológico, en los casos en lo que no es evidente el disparador de la reacción anafiláctica, no es recomendable demorar el tratamiento, debido a la rápida progresión de los síntomas, que en muchos casos pueden terminar fatalmente en cuestión de segundos o minutos. 2.2.1.9. Tratamiento Ante una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato lo primero que tenemos que hacer es detener el tratamiento que estemos realizando. Monitorizar los signos vitales, es decir, valorar la vía aérea, la frecuencia y ritmo cardiaco y la tensión arterial. Para ello es imprescindible que tengamos en la clínica fonendoscopio y manómetro. Calme y tranquilice a la persona. Si la reacción alérgica es a raíz de una picadura de abeja, raspe el aguijón de la piel con algo firme, no use pinzas, ya que el hecho de apretar el aguijón liberará más veneno. Si la persona tiene medicamento de emergencia disponible para alergias a la mano, ayúdela a tomárselo o inyectarse el medicamento. Evite medicamentos orales si la persona está teniendo dificultad para respirar. Procure que la persona se tienda horizontalmente, elévele los pies más o menos 12 pulgadas (30 cm) y cúbrala con una chaqueta o manta. NO ponga a la persona en esta posición si se sospecha una lesión en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, o si esto causa molestia. Una vez examinados los signos vitales pueden darse tres situaciones: La primera es la que se correspondería con lo que hemos denominado anafilaxia localizada en la que no existan manifestaciones respiratorias ni cardiovasculares. El tratamiento de esta situación pasa por la administración de antihistamínicos como la difenhidramina o la dexclorfeniramina en dosis de 50 mg y 5 mg respectivamente por vía IM o IV. Este tratamiento se prolongará por vía oral durante una semana en tomas cada 8 horas. La segunda situación es aquella en la cual aparecen signos respiratorios pero no cardiovasculares y que consideramos como una anafilaxia localizada pero con manifestaciones respiratorias. Ante esta situación procederemos de la siguiente forma: Mantener al paciente en el sillón pero incorporado, en posición sentado. Administración de oxígeno. Para ello debemos disponer en la clínica de una botella de oxígeno con manómetro, caudalómetro (10-12 litros por minuto), mascarillas, balón, cánulas oro faríngeas de plástico de diferentes dimensiones y un sistema de aspiración con cánulas de succión. Administraremos oxígeno en razón de 2-3 litros por minuto. Una de las principales medidas a adoptar es la administración de adrenalina conducente a contrarrestar los efectos vasodilatadores de la histamina elevando la presión sanguínea y despejando las vías aéreas. Debemos disponer de ampollas de adrenalina acuosa al 1:1000 y jeringas estériles. Inyectaremos 0,5 ml de adrenalina por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. En niños las dosis serán más bajas en torno a los 0,1, 0,3 ml según el peso y la talla. Si con esta medida los signos no mejoran, repetir la dosis a los 5-10 minutos. Administraremos antihistamínicos que contrarresten los efectos de la histamina como por ejemplo la difenhidramina o la dexclorfeniramina en dosis de 5 mg por vía intravenosa Puede administrarse aminofilina en ampolla de 240 mg por vía IV para evitar hipotensión. Se utilizarán también cortico esteroides como la hidrocortisona en dosis de 200 a 500 mg por vía intravenosa. Y la tercera situación que puede darse es aquella en la que se establece un shock anafiláctico en la que el paciente queda inconsciente: Permeabilizaremos la vía aérea con cánula de Guede. Administración de oxígeno en razón de 2-3 litros por minuto. Administración de adrenalina acuosa al 1:1000 en dosis de 0,5 ml por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. En niños las dosis serán de 0,1 a 0,3 ml según el peso y la talla. Si con esta medida los signos no mejoran repetir la dosis a los 5-10 minutos. Contrarrestaremos la acción de la histamina proporcionando antihistamínicos como la difenhidramina o dexclorfeniramina en dosis de 5 mg por vía intravenosa. Se utilizarán también cortico esteroides como la hidrocortisona en dosis de 200 a 500 mg por vía intravenosa. Si se produce parada cardiaca iniciar la reanimación cardiopulmonar. A pesar de llevar a cabo un correcto tratamiento de la anafilaxia es imprescindible ponerse en contacto con un servicio de urgencias de un hospital cercano y trasladar al paciente en un vehículo de apoyo vital básico o avanzado. Para hacer fluido este tipo de acciones es importante tener anotado en un lugar cercano y visible todos aquellos teléfonos de interés que nos puedan servir de ayuda, como servicio de urgencias, ambulancias, farmacias, etc. No suponga que cualquier inyección para alergias que la persona ya haya recibido brindará protección completa. No ponga una almohada debajo de la cabeza de la persona si ella está teniendo problemas para respirar, ya que esto puede bloquear las vías respiratorias. No le dé nada a la persona por boca si está teniendo problemas para respirar. 2.2.1.10. Prevención La mejor forma de prevenir reacciones anafilácticas es elaborando una exhaustiva historia clínica preguntando al paciente sobre “alergias”. Los antecedentes de reacciones alérgicas medicamentosas y el conocimiento de los factores que desencadenan la anafilaxia nos permite tener más conocimientos para poder prevenir. Existen una serie de pruebas diagnósticas que pueden ayudarnos a conocer si un paciente es alérgico o no a una determinada sustancia utilizada en Odontología. Son pruebas que apenas se utilizan en las actuales clínicas odontológicas pero que son la única forma que existiría de prevenir alergias que el paciente desconoce. Las más utilizadas son los tópicos cutáneos. Son parches o punciones de antígenos preparados especialmente para cada caso concreto. Si tras la administración aparece un halo eritematoso se considera reacción positiva. Otras técnicas son las pruebas de provocación que consisten en administrar pequeñas cantidades del alérgeno sospechoso para provocar la atopía. Menos frecuente es la prueba de Prausnitz-Kutsner que consiste en la administración de suero de un individuo alérgico a otro sano. A las 24 horas si el paciente es alérgico aparecerá eritema. Otras pruebas son las cuantificaciones de IgE, de histamina y eosinófilos que permiten definir el perfil alérgico de un individuo. Consideramos que los tópicos cutáneos pueden llevarse a cabo en clínicas dentales en casos determinados no siendo las demás, pruebas que regularmente se puedan aplicar en la clínica diaria. Grupos de Riesgo Menores de 10 años: son los más propensos a sufrir anafilaxia de cualquier tipo, en especial relacionada con los alimentos y con las picaduras de abejas. Sobre 45 años: asociada al consumo de medicamentos. Nombres alternativos Reacción anafiláctica; Shock anafiláctico; Shock por anafilaxia “Sesenta segundos pueden determinar el futuro de un persona. La anafilaxia casi no da tiempo de respuesta y, sin los implementos adecuados, puede llevar a la muerte” (Dr. Arturo Borzutzky, Inmunología, Alergia y Reumatología Pediátrica Red Salud UC.) 2.2.2. CRISIS ASMATICA El asma es una enfermedad crónica del sistema respiratorio caracterizada por vías respiratorias híper reactivas (incremento en la respuesta bronco constrictora del árbol bronquial). Las vías respiratorias más finas disminuyen ocasional y reversiblemente por contraerse su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir mucosidad, por lo general en respuesta a uno o más factores desencadenantes como la exposición a un medio ambiente inadecuado (frío, húmedo o alergénico), el ejercicio o esfuerzo en pacientes híper-reactivos, o el estrés emocional. En los niños los desencadenantes más frecuentes son las enfermedades comunes como aquellas que causan el resfriado común. Ese estrechamiento causa obstrucción y por lo tanto dificultad para pasar el aire que es en gran parte reversible. Cuando los síntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma. Por lo general son crisis respiratorias de corta duración, aunque puede haber períodos con ataques asmáticos diarios que pueden persistir por varias semanas. En una crisis grave, las vías respiratorias pueden cerrarse tanto que los órganos vitales no reciben suficiente oxígeno. En esos casos, la crisis asmática puede provocar la muerte. Aproximadamente 20 millones de estadounidenses tienen asma. En la actualidad, los dentistas ven más pacientes asmáticos que toman medicamentos, lo cual puede producir más caries, mal aliento y problemas en las encías. Además, muchos de esos pacientes olvidan llevar sus inhaladores a las consultas con el dentista, lo cual causa más ataques de asma en el consultorio, según informa la Academia de Odontología General (AGD). (ver anexos Figura 6) 2.2.2.1. Los efectos adversos de la salud bucal Los adultos y niños asmáticos tienen la tendencia de respirar por la boca, lo cual combinado con los medicamentos para el asma, como corticosteroides, causa un menor flujo de saliva. Esta condición se conoce como "boca seca", y puede aumentar el mal aliento y las caries. La saliva tiene un efecto limpiador en la boca, y cuando se produce menos cantidad de la misma, los pacientes asmáticos corren más riesgo de tener caries y mal aliento. Cuando una persona no se cepilla ni usa hilo dental a conciencia, sus encías pueden inflamarse, lo cual en muchos casos deviene en una enfermedad de las encías. Además, los inhaladores para el asma pueden irritar la parte posterior del paladar, lo cual provoca una lesión rojiza. Si se ignora la lesión, el área puede infectarse. Según un estudio publicado por la Academia de Odontología General, esta infección puede extenderse y afectar no sólo la garganta, sino también el resto de la boca. 2.2.2.2. ¿Puedes predecir una crisis asmática? Las crisis asmáticas varían mucho de una persona a otra e incluso entre distintos episodios de una misma persona. Algunos ataques ocurren súbitamente cuando la persona ha estado expuesta a un desencadenante, como el humo del tabaco. Pero otras crisis asmáticas se producen porque los problemas de las vías respiratorias se han ido exacerbando a lo largo del tiempo, sobre todo en aquellas personas cuya asma no está bien controlada. Las crisis asmáticas se pueden y se deberían tratar en sus fases iniciales, por eso es importante reconocer los primeros signos de alarma (las sensaciones que puede experimentar una persona justo antes de que se desencadene una crisis). Esas pistas varían de una persona a otra y pueden ser las mismas o diferir entre distintas crisis de una misma persona. Los primeros signos de alarma de una crisis asmática incluyen: tos, incluso sin estar acatarrado carraspera respiración rápida o irregular fatiga inusual sueño inquieto o tos nocturna que no permite conciliar el sueño dificultades para hacer ejercicio Un medidor de flujo espiratorio máximo (un dispositivo que mide la cantidad de aire exhalado por los pulmones) también puede ser un instrumento muy útil parar saber si se avecina una crisis asmática. 2.2.2.3. Paciente Asmático y ansiedad Los pacientes que tienen antecedentes de asma y sufren de ansiedad cuando deben consultar con el dentista, deben informarle a su dentista sobre su enfermedad. De esta manera, el dentista podrá tomar las medidas necesarias para evitar que el paciente sufra un ataque de asma durante un procedimiento dental. Los estudios sobre el tema han demostrado que el factor determinante para vencer la ansiedad por ir al dentista es una buena comunicación entre el dentista y el paciente. Si su próxima consulta con el dentista lo pone nervioso, aquí le ofrecemos algunos consejos más para controlar su ansiedad: Enfóquese en respirar regular y pausadamente durante los procedimientos dentales. Cuando usted está nervioso, tiende a contener la respiración, con lo cual disminuyen los niveles de oxígeno y se incrementa aún más la sensación de pánico. Evite ingerir cafeína antes de una consulta con el dentista. Consuma alimentos con alto contenido proteico que, a diferencia de los dulces, tienen un efecto relajante. Trate de programar su consulta para un día u horario en el que no le apremien el tiempo ni las presiones. Para algunas personas, el momento ideal es un sábado o las primeras horas de la mañana. Siempre recuerde llevar su inhalador al consultorio dental, por si llegara a sufrir un ataque de asma. 2.2.2.4. Consejos para pacientes asmáticos Existen varias medidas que puede tomar para controlar su asma y favorecer la salud de su boca: Hágale saber a su dentista que padece de asma. Lleva siempre encima tu inhalador y tu espaciador. Explíquele si su problema de asma está bajo control. Infórmele a su dentista sobre todos los medicamentos que tome para el asma u otra enfermedad. Tómate el medicamento de control del asma (o de tipo preventivo) tal y como te haya indicado el médico. No te saltes ninguna toma ni reduzcas la dosis porque te parezca que te encuentras mejor Después de usar el inhalador, enjuague su boca con agua o un enjuague bucal con flúor. Cepíllese los dientes y use hilo dental a conciencia. Mantente alejado de los desencadenantes que sabes pueden provocarte crisis asmáticas. Intenta evitar a las personas que fuman ¡y no fumes nunca! Colabora con tus padres y con tu médico para seguir un plan de acción contra el asma. 2.2.2.5. EVALUACION DE LA GRAVEDAD El tratamiento de una crisis de asma debe ser proporcional a su intensidad. La evaluación basada en los síntomas y el examen físico es frecuentemente engañosa, ya que aproximadamente un 60% de los enfermos no son capaces de percibir la gravedad de la obstrucción bronquial. Por lo tanto, la evaluación debe ser lo más objetiva posible, sobre la base de los índices mencionados en la Tabla 1 (anexos). Entre los índices de obstrucción bronquial, el más útil y factible en estas circunstancias es el PEF (flujo respiratorio máximo), que debe estar disponible en el Servicio de Urgencia. 2.2.2.6. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica Identificar en la historia clínica los factores desencadenantes del asma bronquial, así como conocer la severidad de los episodios, manejo farmacológico y las hospitalizaciones que por este motivo hubiera tenido el enfermo. Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis de asma durante la consulta. Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto de pisos como de paredes que retengan polvo, así como las plantas que liberan polen. Debe prohibirse fumar no sólo dentro del recinto sino también en la sala de espera. También se evitará el exceso en el uso de aromatizantes o líquidos de limpieza muy concentrados que irriten las vías respiratorias. Está contraindicado el empleo de fármacos que desencadenen la enfermedad, como puede suceder con el uso de ácido acetilsalicílico. El odontólogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador que emplea de manera rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un cuadro sintomatológico. En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalación del broncodilatador de manera profiláctica. Está contraindicada la administración de anestésicos locales con vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben corticosteroides por vía oral como tratamiento para el asma. Seleccionar para ellos algún otro anestésico local de los que existen en el mercado que contenga un vasoconstrictor no adrenérgico, como la felipresina empleada con la prilocaína. Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el proceso inflamatorio y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y evitar complicaciones mortales. Los casos severos deben identificarse por el odontólogo y su personal auxiliar, los cuales se caracterizan por disnea severa y bronco espasmo que impida una conversación, sibilancias agudas, cianosis, frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confusión o inconsciencia. El manejo de esta situación de emergencia dependerá de la gravedad, recomendándose: Administrar oxígeno, de 2 a 3 L/minuto. Administrar un broncodilatador beta-adrenérgico por vía inhalatoria, como isoproterenol o adrenalina al 1:1,000. Podría considerarse ante un cuadro severo, la posibilidad de administrar 0.1 ml de adrenalina al 1:1,000 por vía subcutánea. Administrar corticosteroides por vía sistémica, hidrocortisona por vía intravenosa o quizá prednisona o prednisolona por vía oral. Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle ventilación asistida cuando el cuadro asmático no ceda. 2.2.2.7. MANIFESTACIONES ORALES Puede observarse sequedad de las mucosas por respiración oral, así como por el empleo de los agonistas adrenérgicos. Los pacientes que utilizan corticosteroides por vía inhalatoria están en riesgo de desarrollar candidiasis oral, por tanto debe recomendárseles enjuagarse la boca después de utilizar este tipo de medicamentos. El formoterol es un fármaco que produce como reacción secundaria la alteración del gusto 2.3. MARCO CONCEPTUAL Anoxia: falta de oxígeno. Astenia: signo clínico o síntoma caracterizado por debilidad o falta o pérdida de fuerza o energía. Corticosteroides: Compuesto químico natural o sintético, que actúa como las hormonas producidas en la corteza de las cápsulas suprarrenales: los corticoides se usan como antiinflamatorios Disartria: trastorno de la articulación verbal a causa de alteraciones en sistema nervioso central Disfagia: es el término técnico para describir el síntoma consistente en dificultad para la deglución. Disnea: sensación subjetiva de dificultad respiratoria o falta de aire. Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 35 °C. Ictericia: es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina. Meningitis: inflamación de las meninges. Nasogástrico: que va de la nariz al estómago. Policitemia: aumento patológico del número total de glóbulo rojos en la sangre. Sialorrea: producción excesiva de saliva. Vértigo: alucinación en la percepción del movimiento. El paciente siente que las cosas dan vueltas alrededor suyo o es él quien gira alrededor de las cosas. 2.4. MARCO LEGAL De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”. Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo. Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar: Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado; Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta. 2.5. ELABORACION DE HIPOTESIS Si capacitamos a los futuros odontólogos sobre las maniobras básicas, la farmacología pertinente a usar frente a un shock anafiláctico o a una crisis asmática, además de pruebas diagnósticas y una minuciosa elaboración de la historia clínica, podríamos prevenir la emergencia o en el caso de que esta se presentare actuaríamos de manera rápida y eficaz incluso salvando la vida del paciente 2.6. VARIABLES DE INVESTIGACION VARIABLE INDEPENDIENTE: manejo clínico de shock anafiláctico y crisis asmática. VARIABLE DEPENDIENTE: emergencia en un consultorio odontológico. 2.7. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLES Definición Definición Dimensiones Indicadores Shock anafiláctico: Shock anafiláctico: Conceptual Operacional Shock anafiláctico: Shock anafiláctico: Variable Independiente reacción inmunitaria g eneralizada del organismo reacciona violentamente Anafilaxia de esfuerzo puede inducir un Urticaria Colinergica, agente capaz de Sistémica Urticaria producir una de Sistémica al frio, granulación Anafilaxia inducida por espontánea, sistémica progesterona, ante unas dosis o contacto, aparece cuando al entrar un agente extraño, el organismo activa el sistema de defensa de manera exagerada, demastocitos o basófil os. Anafilaxia Idiopática liberando histamina Asma: Asma: Asma: Asma. incremento en la vías respiratorias Asma por esfuerzo. Asma nocturna Asma ocupacional Asma alérgica Asma estacional Asma inestable caótica respuesta hiperreactivas broncoconstrictora del árbol bronquial se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia o de determinados agentes alérgenos Establecer de inmediato el cuidado y tratamiento para que el paciente Variable Dependiente Circunstancias Pueden originarse por Le puede ocurrir a ocasionales en la la reacción psíquica cualquiera, al paciente práctica diaria de la del paciente al que acude a la consulta, odontología en las tratamiento dental, por al médico, al personal cuales se requiere la existencia previa de del mismo o tratamiento urgente alguna enfermedad o simplemente al para evitar un por reacción a un acompañante que está desenlace medicamento esperando al paciente catastrófico. administrado para llevarlo a casa. recupere su estado de salud. Todo miembro del equipo profesional de salud debe estar familiarizado con las emergencias y en todo consultorio dental se debe establecer un programa de adiestramiento en emergencias. CAPITULO III 3. MARCO METODOLÓGICO El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados para llevar a cabo dicha investigación. Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios exploratorios, descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965; y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas confusiones, en este libro se adoptará la clasificación de Dankhe (1986), quien los divide en: exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos. Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio de que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que se recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación. 3.1. NIVEL DE INVESTIGACIÓN El nivel de investigacion se refiere al grado de profundidad conque se abordo un objeto de estudio y el campo de accion. Se trata de una investigacion ecploratoria, descriptiva y explicativa. Investigacion Documental.- Para la Universidad Santa María (2001) la investigación documental, se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teóricos. Según la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (1998). La investigación Documental, es estudio de problemas con el propósito de ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo, principalmente, en trabajos previos, información y datos divulgados por medios impresos, audiovisuales o electrónicos. Investigación Exploratoria: Es aquella que se efectúa sobre un tema u objeto desconocido o poco estudiado, por lo que sus resultados constituyen una visión aproximada de dicho objeto, es decir, un nivel superficial de conocimiento. Los estudios exploratorios se efectúan, normalmente, cuando el objetivo es examinar un tema o problema de investigación poco estudiado o que no ha sido abordado antes. Los estudios exploratorios en pocas ocasiones constituyen un fin en sí mismos, por lo general determinan tendencias, identifican relaciones potenciales entre variables y establecen el 'tono' de investigaciones posteriores más rigurosas" (Dankhe, 1986, p. 412). Investigación descriptiva: Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, -comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis (Dankhe, 1986). Miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de vista científico, describir es medir. Esto es, en un estudio descriptivo se selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas independientemente, para así y valga la redundancia describir lo que se investiga. Tamayo (1991) precisa que: “la investigación descriptiva comprende la descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual, composición o procesos de los fenómenos” Investigación Correlacional: Tiene como finalidad establecer el grado de relación o asociación no causal existente entre dos o más variables. Se caracterizan porque primero se miden las variables y luego, mediante pruebas de hipótesis correlaciónales y la aplicación de técnicas estadísticas, se estima la correlación. Este tipo de estudios tienen como propósito medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables. Investigación Explicativa: Se encarga de buscar el porqué de los hechos mediante el establecimiento de relaciones causa - efecto. En este sentido, los estudios explicativos pueden ocuparse tanto de la determinación de las causas (investigación postfacto), como de los efectos (investigación experimental), mediante la prueba de hipótesis. Sus resultados y conclusiones constituyen el nivel más profundo de conocimientos. (Investigación y comunicación, en C. Fernández-Collado y G.L., Dankhe, 1976) Investigación de Campo: En los diseños de campo los datos se obtienen directamente de la realidad, a través de la acción del investigador. Para la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (2001) la investigación de campo es: El análisis sistemático de problemas en la realidad, con el propósito bien sea de describirlos, interpretarlos, entender su naturaleza y factores constituyentes, explicar sus causas y efectos, o predecir su ocurrencia, haciendo uso de métodos característicos de cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigación conocidos o en desarrollo. Los datos de interés son recogidos en forma directa de la realidad; en este sentido se trata de investigaciones a partir de datos originales o primarios. 3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas: Fase conceptual Fase metodológica Fase empírica La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han investigado. La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de investigación. Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema de investigación. Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué perspectiva teórica abordamos la investigación. Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la finalidad de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro objeto de investigación. La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada del problema de investigación en la fase anterior, resulta muy difícil poder concretar las partes que forman parte de nuestro diseño: Elección del diseño de investigación: ¿Qué diseño se adapta mejor al objeto del estudio? ¿Queremos describir la realidad o queremos ponerla a prueba? ¿Qué metodología nos permitirá encontrar unos resultados más ricos y que se ajusten más a nuestro tema de investigación? Definición de los sujetos del estudio: ¿Quién es nuestra población de estudio? ¿Cómo debo muestrearla? ¿Quiénes deben resultar excluidos de la investigación? Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y operativo a nuestro objeto de la investigación. ¿Qué se entiende por cada una de las partes del objeto de estudio? ¿Cómo se va a medirlas? Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: ¿Desde qué perspectiva se aborda la investigación? ¿Qué herramientas son las más adecuadas para recoger los datos de la investigación? Este es el momento en el que decidimos si resulta más conveniente pasar una encuesta o "hacer un grupo de discusión", si debemos construir una escala o realizar entrevistas en profundidad. Y debemos explicar además cómo vamos analizar los datos que recojamos en nuestro estudio. La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente. Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del estudio, según se pretenda explorar o describir fenómenos o verificar relaciones entre variables. Interpretación de los resultados: Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo. Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar los resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier investigador. 3.3. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Computador. Impresora. Libros. Artículos de Revisión. Folletos Odontológicos. Textos Medico-Odontológicos. Páginas de internet especializado. Revistas Especializadas 3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA Esta es una investigación de tipo descriptiva y por esta razón no cuenta con análisis de población y muestra, no se realiza experimento alguno, si no que se definirá como prevenir y/o actuar en el caso de presentarse una emergencia (shock anafiláctico o crisis asmática) en un consultorio odontológico. 3.5. FASES METODOLÓGICAS Es de tipo bibliográfico ya que se consultaron varios textos actuales, artículos científicos de revistas especializadas, páginas científicas que permitió elaborar el marco teórico. 4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS El tema de investigación es pertinente realizar puesto que la revisión bibliográfica sobre cómo actuar ante una emergencia (shock anafiláctico, crisis asmática) en un consultorio odontológico se la obtuvo de libros de la biblioteca de la Facultad, páginas de internet certificadas las cuales encontraremos en la bibliografía, obteniendo información que enriqueció la investigación de dicho tema. 5. CONCLUSIONES En base a los objetivos propuestos en el desarrollo de la presente investigación concluimos que el shock anafiláctico y la crisis asmática son complicaciones clínicas que pueden darse en la consulta odontológica, consideramos que es poco frecuente este tipo de emergencias pero no por ello suprimiremos su conocimiento e importancia respecto a otras complicaciones, es por ello la importancia que tiene las capacitaciones a los futuros odontólogos y personal. Además identificar los signos y síntomas de alarma del shock y asma de manera eficaz ayuda a estabilizar al paciente y hasta salvarle la vida, aunque la mejor actitud es la prevención, a través de una completa historia clínica que nos informe de antecedentes alérgicos y/o asma que pudiese presentar el paciente. Es imprescindible no desestimar ningún dato en la historia clínica, un diagnóstico asertivo del cuadro clínico, una vez establecido el shock y/o asma el profesional debe reunir los conocimientos teóricos y prácticos para tratarlo manejando oportunamente las técnicas y fármacos. 6. RECOMENDACIONES Para el profesional: Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto de pisos como de paredes que retengan polvo, así como las plantas que liberan polen. Debe prohibirse fumar no sólo dentro del consultorio sino también en la sala de espera. También se evitará el exceso en el uso de aromatizantes o líquidos de limpieza muy concentrados que irriten las vías respiratorias. Está contraindicado el empleo de fármacos que desencadenen la enfermedad, como puede suceder con el uso de ácido acetilsalicílico. Equipar nuestro consultorio con un botiquín básico de emergencia. En el caso de que se presentare algún tipo de emergencia debemos detener el tratamiento que estemos realizando. Actuar con rapidez, asertividad y eficacia. Inmediatamente monitorizar los signos vitales. Identificar signos y síntomas de alarma Realizar maniobras de reanimación Calme y tranquilice a la persona. Si la persona tiene medicamento de emergencia disponible para alergias a la mano, ayúdela a tomárselo o inyectarse el medicamento. Evite medicamentos orales si la persona está teniendo dificultad para respirar Si el paciente no cuenta con su medicamento, debemos aplicar un correcto uso de medicamentos de nuestro botiquín. Mantener alejado de los desencadenantes que sabes pueden provocarte crisis asmáticas o shock. Teléfonos actuales de varios centros de salud. Para el paciente Evite ingerir cafeína antes de una consulta con el dentista. Consuma alimentos con alto contenido proteico que, a diferencia de los dulces, tienen un efecto relajante. Trate de programar su consulta para un día u horario en el que no le apremien el tiempo ni las presiones. Para algunas personas, el momento ideal es un sábado o las primeras horas de la mañana. Hágale saber a su dentista que padece de asma y/o shock. Lleva siempre encima tu inhalador. Explíquele si su problema de asma está bajo control. Infórmele a su dentista sobre todos los medicamentos que tome para el asma o shock. Tómate el medicamento de control del asma o shock tal y como te haya indicado el médico. No te saltes ninguna toma ni reduzcas la dosis porque te parezca que te encuentras mejor Después de usar el inhalador, enjuague su boca con agua o un enjuague bucal con flúor. Cepíllese los dientes y use hilo dental a conciencia. Evitar a las personas que fuman y no fumes nunca! Colabora con tus padres y con tu médico para seguir un plan de acción contra el asma y/o shock. Para la Universidad Incrementar botiquines de emergencia en todas las clínicas integrales e internado de la Facultad Contar con un equipamiento adecuado en cada clínica Capacitar, fomentar y actualizar los conocimientos de los alumnos y odontólogos a cerca de las emergencias odontológicas, manejo oportuno de técnicas y fármacos, ya sea con charlas o congresos. Contratar personal auxiliar capacitado para cada clínica integral (médicos). Teléfonos actuales de varios centros de salud 7. BIOGRAFÍA http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000844.htm Schwartz LB. Systemic anaphylaxis, food allergy, and insect sting allergy. In: Goldman L, Schafer AI, eds.Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 261. Wasserman SI. Approach to the person with allergic or immunologic disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds.Cecil Medicine. 24th ed. 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