FACTORES DE RIESGOS MATERNOS Y FETALES EN GESTANTES CON ENFERMEDAD TIROIDEA.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE: OBSTETRA TEMA: “FACTORES DE RIESGOS MATERNOS Y FETALES EN GESTANTES CON ENFERMEDAD TIROIDEA”- HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO DEL 2013. AUTORA: MARÍA VICENTA CANO MONTESDEOCA TUTOR: DR. JORGE DAHER NADER, MSc GUAYAQUIL – ECUADOR AÑO 2013 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Factores de riesgo maternos y fetales en gestante con enfermedad tiroidea.- Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013. AUTOR/ ES: REVISORES: Cano Montesdeoca María Vicenta Dr. Jorge Daher Nader INSTITUCIÓN: FACULTAD: De Ciencias Medicas Universidad de Guayaquil CARRERA: Obstetricia FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: ÁREAS TEMÁTICAS PALABRAS CLAVE: Mujeres Gestantes, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo. RESUMEN: En la actualidad, la determinación de Hormonas Tiroideas no está incluida en el control prenatal. Siendo esta de gran interés en el primer trimestre de gestación, ya que el feto depende estrictamente de las hormonas que produce la madre, porque aún no sintetiza sus propias hormonas hasta la 11ava y 12ava semanas de gestación. El consumo de yodo recomendado por la OMS es de 200μg de yodo/día. Siendo el objetivo principal de este trabajo, identificar los factores de riesgo materno y fetales en gestantes que estén afectadas con Hipo e Hipertiroidismo en el Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” durante el periodo comprendido entre septiembre del 2012 y febrero del 2013 y no habiendo encontrado en las historias clínicas ningún dato de laboratorio relacionado con la determinación de la hormona tiroidea como TSH, T4 libre, T4 total, T3 total, se tomaron otros parámetros como: la identificación de los antecedentes patológicos personales y familiares, identificando las complicaciones maternas y caracterizando la edad cronológica de las pacientes que estén afectadas con enfermedad tiroidea. Cuyo universo fueron las usuarias gestantes atendidas en el hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor entre septiembre del 2012 y febrero del 2013, este estudio es de carácter descriptivo, retrospectivo el cual se tomó una muestra de 22 pacientes gestantes, que estaban afectadas con hipo re hipertiroidismo. A pesar de contar con pocos casos clínicos y datos insuficiente de la patología a estudio logramos obtener los siguientes resultados: que entre las pacientes que presentaban enfermedad tiroidea: el 36% presentaron como riesgo fetal la prematuridad ,los riesgo maternos el 59% presento Hipertensión arterial gestacional, en los antecedentes patológicos familiares el 50% presentaron Hipertensión Arterial, los antecedentes patológicos personales el 55% presento Hipotiroidismo, y la edad materna en la que se presentó el 32% está en el grupo de 30 a 34 años de edad. Nº DE REGISTRO Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI 3 NO CONTACTO CON Teléfono: E-mail: [email protected] AUTOR/ES: 0992127273 CONTACTO EN LA Nombre: INSTITUCIÓN: Teléfono: E-mail: CERTIFICADO Yo, Dr. JORGE DAHER NADER, certifico en calidad de tutor del trabajo de investigación realizado por la Srta.: CANO MONTESDEOCA MARÍA VICENTA C.I. 1312115445, como requisito previo a la obtención del título de OBSTETRA, cuyo tema de tesis es: “FACTORES DE RIESGOS MATERNOS Y FETALES EN GESTANTES CONENFERMEDAD TIROIDEA”- HOSPITAL GINECO- OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE2012 A FEBRERO DEL 2013. El cual he dirigido, revisado y aprobado en su totalidad. ……………………………………………… ATT. Dr. JORGE DAHER NADER DECLARACIÓN Yo MARÍA VICENTA CANO MONTESDEOCA, declaro que el trabajo aquí descrito es de mi autoría;que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyenen este documento. La Universidad de Guayaquil, puede hacer uso de los derechos correspondientes a este trabajo, según lo establecido por la Ley de Propiedad Intelectual, por su Reglamento y por la normativa institucional vigente. ……………………………………………. MARÍAVICENTA CANO MONTESDEOCA C.I 1312115445 DECLARACIÓN Yo MARÍA VICENTA CANO MONTESDEOCA, declaro que el trabajo aquí descrito es de mi autoría;que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyenen este documento. La Universidad de Guayaquil, puede hacer uso de los derechos correspondientes a este trabajo, según lo establecido por la Ley de Propiedad Intelectual, por su Reglamento y por la normativa institucional vigente. ……………………………………………. MARÍAVICENTA CANO MONTESDEOCA C.I 1312115445 AGRADECIMIENTO La autora del presente proyecto expresa su reconocimiento y gratitud a la Universidad de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas "Escuela De Obstetricia" por haberme abierto sus puertas para obtener una educación adecuada y así poder realizarme como profesional. A las Obstetras y Doctores que con su sabiduría y conocimiento supieron guiar mi carrera Universitaria. Al Dr. Msc Jorge Daher Nader, tutor de mi tesis le agradezco por su paciencia, tiempo y dedicación que me brindo para que este proyecto se realizara. A mis Amigas y a todas las personas que han estado a mi lado durante toda mi carrera universitaria. Vicenta Cano M. DEDICATORIA A DIOS ser supremo por haberme permitido alcanzar este éxito y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mi MADRE por ser la verdadera fuerza, el motor y estimulo en cada acontecer. A mis HERMANAS por brindarme su apoyo incondicional, moral y económico por ser mi guía, y ejemplo a seguir día a día. A mis TIOS por guiarme por el camino del bien y por su apoyo incondicional. Vicenta Cano M. RESUMEN En la actualidad, la determinación de Hormonas Tiroideas no está incluida en el control prenatal. Siendo esta de gran interés en el primer trimestre de gestación, ya que el feto depende estrictamente de las hormonas que produce la madre, porque aún no sintetiza sus propias hormonas hasta la 11ava y 12ava semanas de gestación. El consumo de yodo recomendado por la OMS es de 200μg de yodo/día. Siendo el objetivo principal de este trabajo, identificar los factores de riesgo materno y fetales en gestantes que estén afectadas con Hipo e Hipertiroidismo en el Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” durante el periodo comprendido entre septiembre del 2012 y febrero del 2013 y no habiendo encontrado en las historias clínicas ningún dato de laboratorio relacionado con la determinación de la hormona tiroidea como TSH, T4 libre, T4 total, T3 total, se tomaron otros parámetros como: la identificación de los antecedentes patológicos personales y familiares, identificando las complicaciones maternas y caracterizando la edad cronológica de las pacientes que estén afectadas con enfermedad tiroidea. Cuyo universo fueron las usuarias gestantes atendidas en el hospital GinecoObstétrico Enrique C. Sotomayor entre septiembre del 2012 y febrero del 2013, este estudio es de carácter descriptivo, retrospectivo el cual se tomó una muestra de 22 pacientes gestantes, que estaban afectadas con hipo re hipertiroidismo. A pesar de contar con pocos casos clínicos y datos insuficiente de la patología a estudio logramos obtener los siguientes resultados: que entre las pacientes que presentaban enfermedad tiroidea: el 36% presentaron como riesgo fetal la prematuridad ,los riesgo maternos el 59% presento Hipertensión arterial gestacional, en los antecedentes patológicos familiares el 50% presentaron Hipertensión Arterial, los antecedentes patológicos personales el 55% presento Hipotiroidismo, y la edad materna en la que se presentó el 32% está en el grupo de 30 a 34 años de edad. Palabras claves: Mujeres gestantes, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo. SUMMARY Currently, the determination of thyroid hormones is not included in prenatal care. Since this is of great interest in the first trimester of pregnancy, because the fetus is strictly dependent on the hormones produced by the mother, because you do not synthesize their own hormones until the 11th and 12th weeks of gestation. The iodine intake recommended by WHO is 200ug of iodine / day. As the main objective of this work, to identify risk factors in pregnant maternal and fetal that are affected with Hypo and Hyperthyroidism in Obstetrics and Gynecology Hospital "Enrique C. Sotomayor "during the period between September 2012 and February 2013 and not having medical records found no laboratory data related to the determination of thyroid hormone and TSH, free T4, total T4, total T3, other parameters were taken as: the identification of personal and family medical history, identifying and characterizing maternal complications chronological age of patients who are affected with thyroid disease. Users whose universe were the pregnant women at the hospital Obstetric-Gynecologic Enrique C. Sotomayor between September 2012 and February 2013, this study is descriptive, retrospective which took a sample of 22 pregnant patients who were affected with hyperthyroidism re hiccups. Although few cases have enough clinical and pathology data to study we obtained the following results: that among patients with thyroid disease: the 36% present as prematurity fetal risk, the risk presented 59% maternal hypertension gestational family medical history in 50% had hypertension, personal medical history, 55% presented Hypothyroidism, and maternal age in which he presented the 32% is in the group of 30-34 years old. Keywords: Pregnant women, Hypothyroidism, Hyperthyroidism. ÍNDICE RESUMEN 1. INTRODUCCIÓN……..…………………...……………..………..………...........1-2 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……...…………………………….…....2 1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA………………….……………......2 1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN………………………………..........3 1.1.3. JUSTIFICACIÓN………………………………………………................3-4 1.1.4. VIABILIDAD……………………………………………...…......................4 1.2. OBJETIVOS……………………………….………………………………...……4 1.2.1. OBJETIVO GENERAL………...…………………………………………..4 1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………….4 1.3. HIPÓTESIS……………………………………………………………………….5 1.4. VARIABLES………...………………………………..…….………………….…5 1.4.1. VARIABLES INDEPENDIENTE………………………………………….5 1.4.2. VARIABLES DEPENDIENTE…………………………………………….5 2. MARCO TEÓRICO……………………...…..……………..……………………….6 2.1. ANTECEDENTES……………………………………...……………...………....6 2.2. FUNDAMENTACIÓN LEGAL...……………………………………....………..6 2.2.1. TÍTULO II DERECHOS……………..……………...………...………….6-7 2.2.2. TITULO VII………………………………...…………...……………..…7-8 2.3. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA…………………………………………….....8 2.3.1. EMBRIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES……….………….…...8 2.3.2. ANATOMÍA…………………………...…….…………….......................8-9 2.3.3. FISIOLOGÍA……………………….………….………..........................9-10 2.3.4. ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS……………………...…...10 2.3.5. REGULACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS……………..…10-11 2.3.6. VALOR NORMAL DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.………………11 2.4. HORMONAS TIROIDEAS Y EMBARAZO…….……….…………………11-12 2.4.1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS….12-13 2.5. DESORDENES TIROIDEOS EN EL EMBARAZO………………………...…14 2.5.1. HIPOTIROIDISMO………………………………...………......................14 2.5.1.1. ETIOLOGIA……………………………..…........................................14 2.5.1.2. FACTORES DE RIESGO………………………………….……...14-15 2.5.1.3. SIGNOS Y SÍNTOMAS…………………….………………………...15 2.5.1.4. EFECTOS MATERNO Y FETALES……………..…………….….…15 2.5.1.5. DIAGNOSTICO………………………….………….………………...16 2.5.1.6. TRATAMIENTO……………………………………………………...16 2.5.2. HIPERTIROIDISMO………..………………...……...……………...……16 2.5.2.1. ETIOLOGÍA…………………………………….………....………16-17 2.5.2.2. FACTORES DE RIESGO………………………..…….……………...17 2.5.2.3. SIGNOS Y SÍNTOMAS………………………………….…………...17 2.5.2.4. EFECTOS MATERNOS Y FETALES…………………….………17-18 2.5.2.5. DIAGNOSTICO……………………………………......……………...18 2.5.2.6. TRATAMIENTO………………………..………………….................18 3. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………………….19 3.1. MATERIALES…………………………………………………………………..19 3.1.1. LOCALIZACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA.……......…..19 3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN………………….……..................19 3.1.3. RECURSOS UTILIZADOS………………………….……….……..…….19 3.1.3.1. RECURSOS HUMANOS……………………………………………..19 3.1.3.2. RECURSOS MATERIALES……………………….......……………..20 3.1.3.3. RECURSOS ECONÓMICOS…………………………………………20 3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA…………………….……………………….....20 3.1.4.1. UNIVERSO…………………………………………….....……….......20 3.1.4.2. MUESTRA……………………………………………………….........20 3.2. MÉTODOS……………………….…………………………………………..….20 3.2.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.……………........................20 3.2.2. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN……………...…………..21 3.2.3. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.….………………………………....21 3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN………………………….21 3.2.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………………….……......21 3.2.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………...…….......21 4. TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS…………………………………....22-30 4.1. DISCUSIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADO…………………………..31 4.1.1. OBJETIVO GENERAL…….………………………………………..…....31 4.1.2. PRIMER OBJETIVO ESPECÍFICO……………………….………….31-32 4.1.3. SEGUNDO OBJETIVO ESPECÍFICO…….………………………...........32 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………………..33 5.1. CONCLUSIONES……………………………………………………………….33 5.2. RECOMENDACIONES…………..…………………………………………33-34 5.3. PROPUESTA……………………………………………………………...…….34 5.3.1. JUSTIFICACIÓN……………………..…….………………………….…34 5.3.2. OBJETIVOS…………………………….………………………….……...35 5.3.3. FACTIBILIDAD DE APLICACIÓN……………………………………...35 5.3.4. DESCRIPCIÓN…………………………………………………………....36 5.3.5. FORMAS DE SEGUIMIENTO…………………………………………...36 6. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………..37-39 7. ANEXOS…………………………………………………………………………….40 ÍNDICE DE GRÁFICOS Pág. CUADRO Y GRÁFICO Nº 1…………………..……………..……………………...22 TRIMESTRE DE GESTACIÓN DEL EMBARAZO ACTUAL DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO CUADRO Y GRÁFICO Nº 2…………………..……………………………..……...23 RIESGOS MATERNOS DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO. CUADRO Y GRÁFICO Nº 3……………………………………………………...…24 RIESGOS FETALES DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO CUADRO Y GRÁFICO Nº 4……………………………………………………...…25 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO. CUADRO Y GRÁFICO Nº 5…………………………………………………...……26 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO CUADRO Y GRÁFICO Nº 6…………………………………………………...……27 EDAD MATERNA DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO CUADRO Y GRÁFICO Nº 7…………………………………………………...……28 PESO EN KG DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO CUADRO Y GRÁFICO Nº 8……………………………………………………..…29 TALLA EN CM DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO CUADRO Y GRÁFICO Nº 9………………………………………………...………30 PRESIÓN ARTERIAL DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO 1. INTRODUCCIÓN Las hormonas tiroideas tienen un papel importante en el organismo, ya que cumplen con varias funciones metabólicas. Estas hormonas aumentan en el embarazo, principalmente en las primeras semanas de gestación, debido a que el feto en este periodo depende exclusivamente de las hormonas que produce la madre, porque él no puede producir sus propias hormonas hasta el tercer mes de gestación. La gestación implica cambios fisiológicos adaptivos en varios órganos y sistemas, incluyendo el tiroideo, favoreciendo el paso de las hormonas tiroideas en sentido materno-fetal; la gestación puede alterar el curso de las funciones tiroideas y, a su vez, producir enfermedades tiroideas que van afectar el desarrollo y desenlace de la gestación, comprometiendo a la madre y al feto. Estudios recientes en otros países del mundo avalan la existencia de una alta prevalencia de disfunción tiroidea en población aparentemente sana, que oscila entre el 3 y 6%, observándose un incremento con la edad (un 20% en mayores de 60%), teniendo en cuenta que este porcentaje es más alto en mujeres.1 El hipotiroidismo en el embarazo se da con una prevalencia de 2.5% a 3% en el mundo, y este porcentaje varía en los diferentes países. Mientras que el hipertiroidismo se da en un 0.2% a nivel mundial igual varia en los diferentes países. En el Ecuador no se han realizado estudios sobre hormonas tiroideas en gestantes, se han realizado estudios sobre el aumento del volumen de la glándula tiroidea (bocio) asociado a un déficit de en la ingesta de yodo en la alimentación.2 Según la OMS la ingesta de yodo recomendada en el embarazo, es de 200 a 300μg /día. La mayoría de las alteraciones tiroideas, pasan desapercibidas por lo que no son tratadas a tiempo, ocasionando serias complicaciones en un futuro. El curso de la gestación, parto y puerperio pueden ser alterados por las enfermedades tiroideas es por ello que se insiste en que toda mujer con patología tiroidea consulte antes y al momento de la gestación, para que lleve un estricto control con el Obstetra, Endocrinólogo, y nutricionista. En la actualidad los exámenes de laboratorio principales que se efectúan en el control Obstétrico son: hemograma completo, perfil lipídico, glucosa, VDRL y VIH, exámenes 1 orina y electrolitos, en los que podemos ver que no son incluidas las pruebas de función tiroidea como exámenes del control prenatal, siendo esta de interés, para poder prevenir complicaciones maternas y fetales. El presente trabajo nos va a servir para identificar los principales riesgos maternos y fetales que se pueden presentar en las mujeres gestantes que acudieron al hospital Gineco- Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de septiembre del 2012 a febrero del 2013. Obstétrico. 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los riesgos maternos y fetales que se pueden presentar en gestantes con enfermedad tiroidea (hipo e hipertiroidismo) en las pacientes que acudieron al Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.? 1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Sabemos que el eje hipotálamo – hipófisis – tiroideo presenta modificaciones normales en mujeres durante la gestación. La fisiología tiroidea materna y fetal es diferente, ambos sistemas interactúan a través de la placenta y del líquido amniótico, lo cual permite la transferencia de yodo y de hormonas tiroideas de la madre al feto. En las pacientes gestantes que presentan disfunción tiroidea (hipo-hipertiroidismo) pueden presentar complicaciones maternas como: Hipertensión arterial gestacional, preclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, anemia, hemorragia posparto, y fetales como: prematuridad, bajo peso al nacer, distres fetal, retraso del crecimiento y desarrollo intrauterino, y alteraciones en el desarrollo neuropsicomotor del recién nacido. Estudios recientes en otros países del mundo avalan la existencia de una alta prevalencia de disfunción tiroidea en población aparentemente sana, que oscila entre el 3 y 6%, observándose un incremento con la edad (un 20% en mayores de 60%), teniendo en cuenta que este porcentaje es más alto en mujeres.1 El hipotiroidismo en el embarazo se da con una prevalencia de 2.5% a 3% en el mundo, y este porcentaje varía en los diferentes países. Mientras que el hipertiroidismo se da en un 0.2% a nivel mundial igual varia en los diferentes países. 2 1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Por todas las complicaciones que se pueden presentar en las gestantes con enfermedad tiroidea nos planteamos las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los antecedentes patológicos persónales y familiares de las pacientes objeto de estudio? ¿Qué edad cursan las pacientes que presentaron enfermedad tiroidea? 1.1.3. JUSTIFICACIÓN En la actualidad las enfermedades tiroideas son muy frecuentes especialmente en las mujeres, por lo que se justifica hacer este trabajo para investigar los factores de riesgos maternos y fetales que pueden presentar en la gestación. Las hormonas tiroideas maternas cumplen un papel importante en el desarrollo del sistema nervioso central del feto, principalmente durante el primer trimestre debido, a la imposibilidad del tiroides fetal de secretar yodotironinas antes del tercer mes de gestación. La ingesta deficiente de yodo conlleva a una disminución en la producción de hormonas tiroideas, que durante la gestación puede acarrear serias complicaciones materna como: desprendimiento prematuro de placenta, hipertensión gestacional, partos pretérmino, aborto espontáneo y en relación al feto y niñez: deterioros en desarrollo del feto siendo el más evidente el neurológico (cretinismo), hipotiroidismo, muerte fetal, bajo peso para la edad gestacional, pobre desarrollo cognoscitivo e índice bajo de inteligencia. Actualmente los problemas tiroideos en las mujeres son más frecuentes, por lo que creemos importante la determinación de las pruebas de función tiroidea: hormona estimulante de la tiroides (TSH), T4 Libre, Tiroxina (T4 Total), Triyodotironina (T3 Total); en las mujeres gestantes. En nuestro trabajo identificamos los factores de riesgo maternos y fetales en gestantes con enfermedad tiroidea (hipo-hipertiroidismo) en un grupo de 22 pacientes que acudieron al Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013, a las cuales se les reviso la Historia Clínica con el protocolo de la institución, en la que se puso especial énfasis en: trimestre de gestación, como factor de riesgo los antecedentes patológicos personales y familiares, 3 riesgos maternos y fetales, datos de ingreso de la paciente: edad, peso, talla, presión arterial, con el fin de detectar a tiempo la presencia de enfermedades tiroideas y así poder brindar tratamiento oportuno evitando de esta manera las complicaciones maternas y fatales en las gestantes. 1.1.4. VIABILIDAD El problema planteado nos va permitir a que este proyecto sea viable, porque nos va ayudar a identificar, prevenir, y tratar a tiempo los riesgos que se puedan producir en la madre y en el producto de gestantes con enfermedad tiroidea (hipo-hipertiroidismo), realizando un diagnóstico oportuno y educando a las pacientes; además contamos con el apoyo de las autoridades del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor, más la capacitación continua y oportuna del tutor que orientó en la elaboración de este trabajo investigativo con la única finalidad de obtener resultados certeros y así constatar la veracidad del mismo. 1.2. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS 1.2.1. OBJETIVO GENERAL Identificar los factores de riesgos maternos y fetales en gestantes que estén afectadas con hipo- hipertiroidismo, en el hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el periodo comprendido entre Septiembre del 2012 a Febrero del 2013. 1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar los antecedentes patológicos personales y familiares de enfermedad tiroidea en las pacientes objeto de estudio. Caracterizar la edad cronológica de las pacientes afectadas con enfermedad tiroidea. 4 1.3. HIPÓTESIS Las gestantes que padecen enfermedad tiroidea (hipo-hipertiroidismo), que no han sido diagnosticadas y tratadas a tiempo, tienen mayores riesgos maternos y fetales. 1.4. VARIABLES 1.4.1. VARIABLES INDEPENDIENTE: Tenemos los factores predisponentes cuyos indicadores son: antecedentes patológicos personales y familiares, trimestre de gestación, edad, peso, talla, presión arterial. 1.4.2. VARIABLES DEPENDIENTE: Enfermedad tiroidea (hipo-hipertiroidismo), y complicaciones maternas y fetales. 5 2. MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES Las alteraciones tiroideas no son raras durante el embarazo, en Estudios norteamericanos revelan que las alteraciones tiroideas se presentan de 5 a 10% de los embarazos, cifra que puede ascender a 25% en mujeres con antecedentes de diabetes mellitus tipo I.3 Un estudio de revisión bibliográfica menciona, que el hipotiroidismo es una enfermedad que se da del 3 al 10% en las mujeres y se asocia con frecuencia al embarazo; cuya prevalencia es del 2 al 3% y que varía entre los distintos países. Indica que el diagnóstico precoz es importante sobre todo en el primer trimestre para prevenir alteraciones en el niño como son: el cretinismo, muerte fetal, bajo peso al nacer, pobre desarrollo cognoscitivo e índice bajo de inteligencia, además que la mujer embarazada debe tener una ingesta de yodo de 200μg/día.4 2.2. FUNDAMENTACIÓN LEGAL 2.2.1. TITULO II DERECHOS Capítulo segundo Derechos del Buen vivir Art.13.- Las personas y colectividades tienen derecho al acceso seguro y permanente a alimentos sanos, suficientes y nutritivos; preferentemente producidos a nivel local y en correspondencia con sus diversas identidades y tradiciones culturales.5 Sección cuarta Mujeres embarazadas Art.43.- El estado garantizará a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia los derechos a: 1. No ser discriminadas por su embarazo en los ámbitos educativos, social y laboral. 2. La gratuidad de los servicios de salud materna 6 3. La protección prioritaria y cuidado de salud integral y de su vida durante el embarazo, parto y posparto. 4. Disponer de las facilidades necesarias para su recuperación después del embarazo y durante el periodo de lactancia.6 2.2.2. TÍTULO VII RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR Segunda sección Salud Art.358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva…7 Art.359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y proporcionará la participación ciudadana y el control social.8 Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas…12 Art. 362.- La atención en salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias…9 Art. 363.- El estado será responsable de: 1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación. Rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario. 2. Universalizar los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas de salud. 7 3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano… 4. Garantizar las prácticas de salud ancestral… 5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la constitución. 6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y posparto. 7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad seguros y eficaces,… 8. Promover el desarrollo integral del personal de salud.10 2.3. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 2.3.1. EMBRIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES La glándula tiroides embriológicamente comienza a desarrollarse en la base de la lengua. Las células que posteriormente constituirán la glándula, van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo en el cuello. Esto ocurre muy precozmente, ya que alrededor de la tercera semana del embarazo, comienza la emigración de las células que han de constituir el tiroides. Aproximadamente a los 30 días del desarrollo del embrión, aparece como una estructura con dos lóbulos, y a los 40 días se interrumpe la conexión que existía con la base de la lengua, atrofiándose y desapareciendo este hilo de unión. En la 8° semana empieza a reconocerse la estructura tubular que caracteriza al tejido glandular, y es capaz de sintetizar y secretar hormonas tiroideas bajo la influencia de la hormona estimulante de la tiroides fetal alrededor de la semana 11 o 12 de esta etapa embriológica se considera que las hormonas tiroideas fetales son decisivas para crecimiento y desarrollo fetales del esqueleto y el SNC.11 2.3.2. ANATOMÍA Es una glándula de secreción interna, es un órgano impar, medio simétrico, está ubicado en la cara anterior del cuello, en la unión de su tercio inferior con los dos tercios superiores, se apoya en la parte anterior del conducto laringotraqueal. 8 La glándula tiroides tiene un color gris rosada, consistencia intermedia, mide 7 cm de ancho por 3 de alto y 18 mm de grueso, sus medidas varían según los individuos, edad y el sexo. Su peso en el adulto, es de 25 a 30 gramos con una vascularización muy rica¸ recibiendo cerca de 80 a 120 ml de sangre por minuto. Consta de dos lóbulos uno derecho y otro izquierdo, se encuentra conectando los dos lóbulos una masa denomina istmo. 12 Normalmente el lóbulo derecho está más vascularizado que el izquierdo y con frecuencia es el que presenta mayor tamaño en los trastornos asociados a un aumento difuso de la glándula. La irrigación sanguínea del tiroides corre a cargo de dos arterias: la arteria tiroidea superior, que se origina en la arteria carótida externa, y la otra arteria tiroidea inferior, que tiene su origen en la arteria subclavia.13 2.3.3. FISIOLOGÍA La glándula tiroides participa en la producción de hormonas: la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). También puede producir (T3) inversa. Las hormonas tiroideas regulan el metabolismo basal y van a afectar el crecimiento y grado de funcionalidad de otros sistemas del organismo. También sintetiza la hormona calcitonina que interviene en la homeostasis del calcio. Esta es controlada por el hipotálamo y por la hipófisis. La unidad básica de la tiroides es el folículo, el cual va estar formado por células cuboidales que elaboran y rodean el coloide, cuyo componente principal es la tiroglobulina, molécula precursora de las hormonas tiroideas. La síntesis hormonal está regulada enzimáticamente y precisa de un oligoelemento llamado yodo, el cual se lo obtiene en la dieta en forma de yoduro. Este se va almacenar en el coloide y se va unir con fragmentos de tiroglobulina para formar las hormonas tiroideas T3 o T4. Cuando la concentración de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formación tanto T4 como de T3, y se produce el fenómeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La liberación de hormonas está dada por la concentración de T4 en sangre; cuando es baja en sangre se libera TSH, que promueve la endocitosis del coloide, su digestión por enzimas lisosómicas y la liberación de T4 y T3 a la circulación. Las hormonas circulan por la sangre unidas a proteínas, de la cual la 9 más importante es la globulina transportadora de tiroxina.14 2.3.4. ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en la totalidad de las funciones orgánicas activándolas y manteniendo el ritmo vital.15 Ayuda a la síntesis de proteínas y glucógeno. Aumentan la absorción de carbohidratos y proteínas en el tubo digestivo. Acción lipolipidica, porque va a estimular el catabolismo del tejido graso. Favorecen un aumento del aporte de oxígeno a los tejidos, incrementando el volumen minuto cardíaco y la velocidad en reposo de la ventilación pulmonar. Ayuda al aumento de la masa de eritrocitos y, por consiguiente, la capacidad de transporte de oxígeno. A nivel del sistema nervioso regulan la mielinización de las fibras y va a favorecer el crecimiento normal de las neuronas. Intervienen en el crecimiento y desarrollo. Participan de manera preponderante durante el desarrollo fetal y en los primeros estadios de la infancia. Son imprescindibles para la maduración tardía ósea y la maduración del pulmón. Todas estas acciones nos permiten afirmar que las hormonas tiroideas participan en el metabolismo regulando los procesos energéticos y optimizándolos cuando lo sea necesario, como ser en las etapas de cambio. Sin embargo, dosis elevadas producen una disipación de energía calórica. En lo estos tejidos, actúan facilitando el transporte de aminoácidos a través de la membrana celular lo que favorece la síntesis de proteínas.16 2.3.5. REGULACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS La regulación de las hormonas tiroideas se produce por retroalimentación negativa o retroalimentación inhibidora y sigue la vía del eje hipotálamo – hipófisis – tiroides. Hormonas estimulantes del tiroides: Es el controlador primario de la secreción de Hormonas tiroideas. Para mantener los niveles normales de actividad metabólica del organismo, las concentraciones plasmáticas de hormona tiroideas libres deben 10 regularse. La secreción de hormonas tiroideas está regulada primeramente por las concentraciones plasmáticas de la hormona estimulante del tiroides (tirotropina o TSH). La secreción de TSH por la hipófisis se ve incrementada por una hormona hipofisiotrópica, la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y es inhibida mediante retroacción negativa por la T4 y la T3 circulante. Aunque se produce cierta retroacción en el hipotálamo mediante la secreción de TRH, la retroacción fundamental tiene lugar en la hipófisis. Como la T4 se desyodasa a T3 en la hipófisis, la T3 parece ser el efector final que media en la retroacción negativa.17 2.3.6. VALOR NORMAL DE HORMONAS TIROIDEAS HORMONA VALOR NORMAL TSH 0.4 a 0.4 mIU/L T3 100 a 200 ng/Dl T4 4.5 a 11.2 mcg/Dl Valor normal de las hormonas tiroideas Cuadro 1. www.monografias com/trabajos 18/fisiología-tiroideas.sht 2.4. HORMONAS TIROIDEAS EN EL EMBARAZO En la gestación se produce un aumento del metabolismo basal, que se lo atribuye principalmente al metabolismo fetal. También va aumentar la captación tiroidea de yodo y el tamaño del tiroides, debido a hiperplasia y aumento de la vasculatura, por lo que puede aumentar su tamaño en un 18%, por un agrandamiento de los folículos y a una mayor cantidad de coloide y de volumen sanguíneo. 11 HORMONAS TIROIDEAS EN EL EMBARAZO Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre Normal o baja Normal Normal T4 Libre Normal Normal Normal T4 Total Alta Alta Alta T3 Total Alta Alta Alta Tsh Cuadro 2: Hormonas Tiroideas en un embarazo normal Fuente: http:/www.thyroid.org/patients/brochures/Spanish/enfermedad_thyroid_embarazo.pdf 2.4.1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL EMBARAZO. Durante la gestación se presentan cambios hormonales y cambios en las demandas metabólicas que tienen efectos complejos en la función tiroidea y alteran los parámetros tiroideos maternos. EVENTOS SECUNDARIOS AL AUMENTO DE LOS ESTROGENOS Durante el primer trimestre, los cambios que se destacan son el aumento del clearance de yoduro y el incremento de tiroglobulina TBG provocado por los estrógenos y consecuentemente, la elevación de las hormonas tiroideas transportadas.18 El aumento inicia en las primeras semana de gestación y al alcanza su meseta hacia la semana 20 de la gestación y provoca un cambio en los rangos de referencia de T3 y T4 totales de aproximadamente 1.5 veces con respecto a los niveles de mujeres no embarazadas.19 La elevación de la globulina transportadora tiroidea requiere la necesidad de más hormona tiroidea, por lo que se produce la activación del eje hipotálamo – 12 hipófisis – tiroideo y a mayor secreción de TSH que estimula síntesis y secreción hormonal; es decir aumenta la actividad tiroidea materna.20 EVENTOS SECUNDARIOS AL AUMENTO DE HCG (HORMONA GONADOTROFINA CORIÓNICA) Estos eventos ocurren durante el primer trimestre y resultan de un estímulo directo de la glándula por la acción de la hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG), una hormona propia del embarazo que tiene una acción agonista débil de TSH. En el embarazo normal la hCG alcanza su valor máximo en circulación al final del primer trimestre de gestación, estimulando la secreción tiroidea lo cual determina un aumento de T4 libre y una disminución de TSH circulante dando lugar a un (Falso hipertiroidismo). 21 En el embarazo normal la hCG alcanza su valor máximo en circulación al final del primer trimestre de gestación, estimulando la secreción tiroidea lo cual determina un aumento de T4 libre y una disminución de TSH circulante dando lugar a un falso hipertiroidismo.22 La hormona gonadotrofina coriónica interviene en el sostén de la función tiroidea materna, durante el primer trimestre de embarazo, es un regulador tiroideo alternativo del embarazo temprano pudiendo cumplir un rol protector para asegurar la provisión de hormonas tiroideas en este periodo. CAMBIOS EN EL MATABOLISMO PERIFERICO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. La tercera serie de eventos se relaciona a la modificación del metabolismo perfecto de las hormonas tiroideas maternas que ocurre a todo lo largo del embarazo pero es más marcado en la segunda mitad del mismo y está dada por la desyodasa 3 placentaria anteriormente mencionada.23 13 2.5. DESORDENES TIROIDEOS EN EL EMBARAZO Dentro de los trastornos de la glándula tiroides en el embarazo tenemos los más frecuentes: 2.5.1. HIPOTIROIDISMO Es una enfermedad que se caracterizada por la disminución en la síntesis y secreción de hormonas tiroideas, dando lugar a un estado de hipometabolismo generalizado, lo que a su vez ocasiona repercusiones importantes en todo el organismo. El Hipotiroidismo en el embarazo se da con una prevalencia del 2.5–3 % de todos los embarazos y entre el 5-9% de las pacientes desarrolla enfermedad tiroidea posparto y esto varía en los diferentes países. 24 2.5.1.1. ETIOLOGÍA La causa más común del hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto que se produce por una destrucción progresiva de la glándula tiroides como consecuencia de autoinmunidad. Que vendría hacer como que el organismo no reconoce a la glándula como propia y por lo que empieza a destruirla por medios anticuerpos que son producidos por el sistema autoinmune. Las intervenciones quirúrgicas de la glándula tiroides por nódulos, hipertiroidismo o por carcinoma de tiroides son causas de hipotiroidismo. Se da por la extirpación del tejido glandular. Hipotiroidismo congénito: el recién nacido nace sin la glándula tiroides o con la glándula parcialmente formada. Tiroiditis. La tiroiditis es una inflamación de la glándula tiroides, generalmente causada por un ataque autoinmune o por una infección viral. Aumento de los niveles de estrógenos (como aumenta la TBG, hace que la hormona tiroidea circulante se vuelva inactiva, unida a TBG).25 2.5.1.2. FACTORES DE RIESGO Deficiencia de yodo Ablación o cirugía tiroidea Historia de enfermedad tiroidea 14 Bocio Historia de abortos espontáneos El riesgo de desarrollar hipotiroidismo aumenta con la edad, porque mayor edad más riesgo presenta. 2.5.1.3. SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas del hipotiroidismo pasan desapercibidos por ser similares con algunos de los síntomas del embarazo tales como: aumento de peso, menstruación irregular, fatiga. Asociados a estos cambios existen otros síntomas que pueden hacer visible la enfermedad: Parpados caídos. Disminución de la concentración Cara edematizada. Pulso lento. Cabello seco y quebradizo. Estreñimiento Piel seca y áspera. Sudoración. Fragilidad de las uñas. Cansancio 2.5.1.4. EFECTOS MATERNOS Y FETALES Son efectos maternos muy frecuentes cuando el hipotiroidismo no es tratado bajo medicación adecuada, y cuando los controles prenatales son insuficientes. MATERNOS Según la teoría consultada dice que las complicaciones obstétricas importantes más son: hipertensión gestacional (que ocurre en mujeres hipotiroideas en 36% de los casos, en pacientes con hipotiroidismo subclínico en 25% de los casos y en la población general en 8% de los casos),26 abruptio de placenta, anemia y hemorragia posparto.27 FETALES La hormona tiroidea materna juega un rol fundamental en la progresión del embarazo y el desarrollo neurocognitivo fetal, se ha demostrado que el hipotiroidismo no tratado se asocia a elevado riesgo de parto prematuro, mortalidad perinatal y bajo peso al nacer, además de provocar alteraciones en el desarrollo neuropsicomotor del recién nacido.28 15 2.5.1.5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico continúa siendo limitado, más del 30% de la población son asintomáticos y sólo 1/3 van a presentar síntomas ya sean leves, o moderados. Por lo anterior mencionado el perfil tiroideo de laboratorio adquiere mayor relevancia para diagnosticar de manera segura y confiable a las pacientes con enfermedad tiroidea. La hormona estimulante del tiroides (TSH), se considera el Gold standard para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento por su alta sensibilidad (99%), ya que hay que recordar que más del 90% de los casos de hipotiroidismo son de origen primario y no de origen central. Por otro lado la valoración cuantitativa de tiroxina libre (T4L) se considera un excelente marcador que evalúa el comportamiento y biodisponibilidad en los tejidos periféricos.29 2.5.1.6. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO. Se realiza el tratamiento con la levotiroxina sódica: cuya dosis inicial en adultos es de 50-100 microgramos al día (25-50 microgramos en los mayores de 50 años) antes del desayuno, seguidos por incrementos de 25-50 microgramos cada 3-4 semanas hasta que se mantiene el metabolismo normal (dosis de mantenimiento, 100-200 microgramos al día). El American College of Obstetricians and Gineco-logyst, (recomienda incrementar la dosis de levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo previo en 20%-50% (promedio 30%), desde el momento del diagnóstico del embarazo (recomendación A), lo que corresponde a un aumento de alrededor de 25 a 50mcg/día.30 2.5.2. HIPERTIROIDISMO Es una afección de la glándula tiroides que produce excesiva cantidad hormonal. El hipertiroidismo se presenta en el 2% de las mujeres embarazadas, algunas porque ya lo padecían, otras porque lo desarrollan durante la gestación. De una forma o de otro. 2.5.2.1. ETIOLOGÍA La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo (80% 85%), se observa en 1 de cada 500 mujeres embarazadas, aparece con mayor frecuencia en el primer trimestre de la gestación y el posparto, y puede agravarse si existen niveles elevados de gonadotropina coriónica humana (hCG) durante el 16 primero. La presencia de bocio, oftalmopatia y la etiología autoinmune, dada por la elección por la elevación del título de anticuerpos estimulantes del receptor de la tirotropina con la siguiente estimulación tiroides, permiten diferenciarla de la tirotóxicos gestacional transitoria.31-32 Hiperémesis gravídica, Mola y Coriocarcinoma: La enfermedad molar (mola hidatiforrme y coriocarcinoma), si bien son extremadamente infrecuentes, pueden ser causa de severa tirotoxicosis en algunos casos. En años recientes se ha descrito el cuadro de “tirotoxicosis transitoria gestacional” (TTG) que puede ocurrir en la primera mitad del embarazo como resultado, presumiblemente, de la acción estimuladora de la hCG; tiene una prevalencia mayor que la enfermedad de Graves, pero es mucho menos severa clínicamente.33-34 2.5.2.2. FACTORES DE RIESGO: Antecedentes personales o familiares de trastornos tiroideos Hiperémesis gravídica, Mola y Coriocarcinoma: Estas tres patologías implican niveles séricos elevados de gonadotropina coriónica humana (HCG). Bocio o clínica sugerente. 2.5.2.3. SIGNOS Y SÍNTOMAS Nerviosismo. Sudoración. Piel caliente. Taquicardia. Pérdida de peso. Exoftalmia y adelgazamiento. Palma de las manos sudorosas. Debilidad muscular (miastenia) El efecto adverso más común es la hipertensión arterial; además de la preclampsia, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la tormenta tiroidea, el parto prematuro y el bajo peso al nacer (< 2.500 g) son riesgos que se dan en porcentaje variable de acuerdo al gradode control de la enfermedad materna.35-36 2.5.2.4. EFECTOS MATERNOS Y FETALES MADRE Preclampsia (leve, moderada, severa). 17 Mola hidatiforrme. Anemia. Insuficiencia cardiaca congestiva. FETO Parto prematuros. Bajo peso al nacer. Muerte por prematurez. Retraso en el crecimiento y desarrollo intrauterino. 2.5.2.5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del hipertiroidismo, se debe sospechar de la clínica con o sin embarazo se realiza por la clínica, pero se confirma con los exámenes del laboratorio, ecografía preferentemente el ECO Doopler-color. El Ganmagrama tiroideo: este no debe realizarse durante el embarazo porque se utilizan materiales radioactivos. 2.5.2.6. TRATAMIENTO Las pacientes con hipertiroidismo leve se pueden tratar sin medicamentos pero con un estricto control prenatal. El Propiltiouracilo, PTU (dosis máximo 300 mg/día): es el fármaco de elección para el uso durante el embarazo, ya que se asocia con menos efectos teratogénicos que el metimazol. 18 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1. MATERIALES 3.1.1. LOCALIZACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA El presente estudio se realizó en el Cantón Guayaquil de la Provincia del Guayas, en el área de estadística del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor. El cual está localizado en la zona central de la ciudad, territorialmente sus instalaciones cubren una manzana completa ubicada entre las calles: Pedro Pablo Gómez, Ayacucho, Lorenzo de Garaycoa y 6 de Marzo. La Maternidad Enrique Sotomayor de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, ocupa un terreno de aproximadamente 10.200,00 m2, lo conforman un conjunto de edificaciones de una a tres plantas, patios y corredores. Sector cuyo uso del suelo es eminentemente comercial, con algo de uso residencial, un considerable uso de servicios de salud de carácter privado y servicios de educación público y privado. 3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN El presente trabajo se realizó en el periodo de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013. 3.1.3. RECURSOS UTILIZADOS 3.1.3.1. HUMANOS Autora. Comité de la escuela de obstetricia. Tutor de tesis. Personal del departamento de estadísticas, del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor. 19 3.1.3.2. MATERIALES Entre los materiales que se utilizaron fueron: Historias clínicas. CD-Ron Bolígrafos. Impresiones Computadoras. Anillados Navegación en internet. Escáner Pen drive Fotocopias Viáticos. 3.1.3.3. ECONÓMICOS (Anexos 1) 3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA 3.1.4.1. UNIVERSO La población o universo estuvo constituido por un total de 6.878 casos clínicos de pacientes atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013. 3.1.4.2. MUESTRA Fueron revisadas las historias clínicas y seleccionadas una muestra de 22 casos clínicos de las pacientes que cumplieron con nuestros criterios de inclusión. 3.2. MÉTODOS 3.2.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El presente estudio realizado es de carácter descriptivo porque nos permitió organizar y clasificar los indicadores de las historias clínicas. Retrospectivo porque pudimos analizar las historias clínicas de las gestantes objeto de estudio, no tuvimos contacto directo con las pacientes objeto de estudio. Entre las técnicas que utilizamos para la recolección de los datos tenemos: la observación, análisis, síntesis, y digital. 20 3.2.2. PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN Aprobación del tema por parte de las autoridades de la Escuela de Obstetricia. Autorización del permiso de las autoridades del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor para ingresar al departamento de estadísticas previa solicitud enviada. (Anexo 2) Elaboración de un cuestionario para la recolección de datos (anexo 3).Utilizando la información contenida en las historias clínicas de las pacientes objeto de estudio. 3.2.3. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Este estudio se realizó trasladando la información de las historias clínicas de las pacientes objeto de estudio a la hoja de datos. Las mismas que serán tabuladas en cuadros y gráficos para obtener cada una de las variables o combinación de las mismas. 3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.2.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Mujeres gestantes que presentaron antecedentes y diagnóstico de enfermedad tiroidea (hipo-hipertiroidismo) en el hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor. Pacientes con antecedentes y diagnóstico de enfermedad tiroidea (hipo- hipertiroidismo) dentro del periodo de estudio. 3.2.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Mujeres gestantes que no presentaron antecedentes y diagnóstico de enfermedad tiroidea (hipo-hipertiroidismo) en el hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor. Pacientes con antecedentes y diagnóstico de enfermedad tiroidea (hipohipertiroidismo) fuera del periodo de estudio. 21 4. TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS TRIMESTRE DE GESTACIÓN DEL EMBARAZO ACTUAL DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO. PARÁMETROS FRECUENCIA % 1er. TRIMESTRE 1 4 2°. TRIMESTRE 3 14 3er. TRIMESTRE 18 82 22 100 TOTAL CUADRO 1 20 18 82% 18 16 14 12 1er. TRIMESTRE 10 2°. TRIMESTRE 3er. TRIMESTRE 8 6 4 2 1 4% 3 14% 0 GRÁFICO 1: El mayor porcentaje con el 82% cursan el tercer trimestre de gestación, mientras que el 14% cursaban el segundo trimestre de gestación porcentaje el 4% el primer trimestre. 22 y con el menor RIESGOS MATERNOS DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO. PARÁMETROS FRECUENCIA HIPERTEMSION A. GESTACIONAL 13 PREECLAPMSIA LEVE 2 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 5 MUERTE MATERNA 1 ABORTO 1 TOTAL 22 % 59 10 23 4 4 100 CUADRO 2 14 13 59% 12 HIPERTEMSION A. GESTACIONAL 10 PREECLAPMSIA LEVE 8 5 23% 6 4 2 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 2 10% MUERTE MATERNA 1 4% 1 4% ABORTO 0 GRÁFICO 2: La complicación materna de más alto porcentaje con el 59% fue la hipertensión arterial gestacional, con el 23% la amenaza de parto pretérmino, el 10% preclampsia leve, y con el 4% aborto y la muerte materna. 23 RIESGOS FETALES DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO. PARÁMETROS FRECUENCIA PREMATURIDAD 8 BAJO PESO AL NACER 3 HIDROCEFALIA 1 OBITO FETAL 2 MALFORMACIONES CONGENITAS 1 ABORTO 1 AMENAZAS DE PARTO PRETERMINO 5 SIN COMPLICACIONES 1 TOTAL 22 % 36 13 5 9 5 5 22 5 100 CUADRO 3 9 8 8 36% PREMATURIDAD BAJO PESO AL NACER 7 5 4 3 2 1 HIDROCEFALIA 5 22% 6 3 13% 1 5% 2 9% OBITO FETAL MALFORMACIONES CONGENITAS ABORTO 1 1 5% 5% 1 5% AMENAZAS DE PARTO PRETERMINO SIN COMPLICACIONES 0 GRAFICO 3: El mayor porcentaje de riesgo fetal con un 36% lo presento la prematuridad, con el 22% la amenaza de parto pretérmino, el 13% con bajo peso al nacer, con el 9% el óbito fetal, y con el menor porcentaje el 5% la hidrocefalia malformaciones congénitas, aborto y sin complicaciones 24 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO. PARÁMETROS HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO TOTAL FRECUENCIA 12 10 22 % 55 45 100 CUADRO 4 12,5 12 12 55% 11,5 11 10,5 HIPOTIROIDISMO 10 45% HIPERTIROIDISMO 10 9,5 9 GRAFICO 4: El mayor porcentaje con el 55% de antecedentes de patológicos personales presento hipotiroidismo, el 45 % presento hipertiroidismo. 25 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO. PARÁMETROS FRECUENCIA % DIABETES 4 18 HIPERTENSION ARTERIAL 11 50 HIPOTIRODISMO 2 9 NO RESGISTRAN ANTECEDENTES 5 23 22 100 TOTAL CUADRO 5 11 50% 12 10 DIABETES 8 6 4 5 23% 4 18% 2 2 9% HIPERTENSION ARTERIAL HIPOTIRODISMO NO RESGISTRAN DATOS 0 GRAFICO 5: El mayor porcentaje con el 50% de antecedentes de patológicos familiares presentan hipertensión arterial, el 23% no presentan antecedentes, el 18% presenta antecedentes de diabetes y con el menor porcentaje el 9% presentan hipotiroidismo. 26 EDAD MATERNA DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO. PARÁMETROS 15 – 19 Años 20 – 24 Años 25 – 29 Años 30 – 34 Años 35 – 39 Años 40 – 44 Años TOTAL 8 5 5 23% 2 23 9 18 32 14 4 100 15 – 19 Años 20 – 24 Años 4 18% 4 3 5 2 4 7 3 1 22 CUADRO 6 % 7 32% 7 6 FRECUENCIA 25 – 29 Años 3 14% 2 9% 30 – 34 Años 35 – 39 Años 1 4% 1 40 – 44 Años 0 GRÁFICO 6: El mayor porcentaje con el 32% de pacientes están entre los grupos de 30 a 34 años de edad, el 23% que están entre los 15 a 19 años, el 18% entre 25 a 29 años, el 14% entre 35 a 39 años, y el menor porcentaje con el 4% está entre los 40 a 44 años. 27 PESO (Kg) DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO PESO (Kg) 50 – 59 FRECUENCIA % 2 9 65 – 74 5 23 75 – 89 9 41 90 – 114 2 9 S/D 4 18 TOTAL 22 100 CUADRO 7 9 41% 10 9 8 7 50 – 59 5 23% 6 5 4 18% 4 3 2 2 9% 2 9% 65 – 74 75 – 89 90 – 114 SIN DATOS 1 0 GRÁFICO 7: El mayor porcentaje con el 41% está entre 75 y 89 Kg, seguido del 23% entre los 65 y 74, con el 18% no presentan diagnóstico, y con el menor porcentaje con el 9% entre 90 y 114 kg, ye igual con el 9% entre 50 y 59 Kg. 28 TALLA (Cm) DE LAS PACIENTES OBJETO DE ESTUDIO TALLA (cm) FRECUENCIA % 143 – 147 1 4 148 – 152 3 14 153 – 157 3 14 158 – 162 9 41 163 – 167 2 9 SIN DATOS 4 18 TOTAL 22 100 CUADRO 8 9 41% 10 9 8 143 – 147 7 148 – 152 6 4 18% 5 3 14% 4 3 2 1 3 14% 2 9% 1 4% 153 – 157 158 – 162 163 – 167 SIN DATOS 0 GRÁFICO 8: El mayor porcentaje con el 41% entre 1.58 y 1.62 Cm, luego con el 18% no presentan datos. Y el 14% está entre 1.53 y 1.57 Cm, y 1.48 y 1.52 Cm, con el 9% está entre 1.63 y 1.67 Cm, y el menor porcentaje está entre 1.43 y 1.47 Cm. 29 PRESIÓN ARTERIAL DE LAS PACIENTES OBEJTO DE ESTUDIO PARÁMETROS FRECUENCIA % 120/70 - 130/90 2 8 140/70 - 140/100 18 75 150/90 - 150/100 4 17 TOTAL 22 100 CUADRO 9 18 75% 20 18 16 14 12 120/70 - 130/90 10 140/70 - 140/100 150/90 - 150/100 8 2 8% 6 4 4 17% 2 0 GRÁFICO 9: El mayor porcentaje con el 17% presento la presión arterial entre 120/70 - 130/90, y el 75% presentaron presión arterial entre 140/70 - 140/100 y con el menor porcentaje el 8% presento la presión arterial entre 150/90 – 150/100. 30 4.1. DISCUSIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS La demanda de hormonas tiroideas aumenta en el curso del embarazo, principalmente en el primer trimestre de gestación. Esta va acompañada de cambios fisiológicos y hormonales en el organismo de la madre; que aumentan el requerimiento del consumo de yodo en la alimentación, para la síntesis de hormonas tiroideas, que puedan cubrir las necesidades tanto de la madre como del feto. En el presente trabajo se ha visto que todas las gestantes objeto de estudio que cursaban con problemas tiroideos, no presentan valores de las pruebas tiroidea lo cual se desconocen las razones. 4.1.1. OBJETIVO GENERAL El objetivo principal de nuestro trabajo es identificar los factores de riesgos maternos y fetales en gestantes con enfermedad tiroidea (hipo-Hipertiroidismo). Lo cual se cumplió y nos dio como resultado que las complicaciones maternas que se presentaron con mayor porcentaje fue la hipertensión arterial con el 59%. Según la teoría consultada dice que otras complicaciones obstétricas importantes más son: hipertensión gestacional (que ocurre en mujeres hipotiroideas en 36% de los casos, en pacientes con hipotiroidismo subclínico en 25% de los casos y en la población general en 8% de los casos),26 abruptio de placenta, anemia y hemorragia posparto.27 Según la teoría consulta dice que: La hormona tiroidea materna juega un rol fundamental en la progresión del embarazo y el desarrollo neurocognitivo fetal, se ha demostrado que el hipotiroidismo no tratado se asocia a elevado riesgo de parto prematuro, mortalidad perinatal y bajo peso al nacer, además de provocar alteraciones en el desarrollo neuropsicomotor del recién nacido.29 El cual coincide con nuestro estudio porque el mayor riesgo fetal que se presento fue la prematuridad con 36%. Mientras que las anomalías congénitas se presentaron en un 5%. 4.1.2. PRIMER OBJETIVO ESPECÍFICO Estudios norteamericanos revelan que las alteraciones tiroideas se presentan de 5 a 10% de los embarazos, cifra que puede ascender a 25% en mujeres con 31 antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo I. El cual no coincide con nuestro estudio realizado porque el mayor antecedente patológico familiar que se presentó con el 50% fue la hipertensión arterial, mientras que la diabetes se presentó con un 18%. La teoría dice que el hipotiroidismo en el embarazo se da con una prevalencia de 2.5% a 3% en el mundo, y este porcentaje varía en los diferentes países. Mientras que el hipertiroidismo se da en un 0.2% a nivel mundial igual varia en los diferentes países. El cual coincide con nuestro estudio porque el mayor porcentaje con un 55% presento como antecedente patológicos personales hipotiroidismo. Mientras que el hipertiroidismo se dio con un 45%. 4.1.3. SEGUNDO OBJETIVO ESPECÍFICO Según la bibliografía existe el riesgo de presentar alteraciones tiroideas conforme va aumentando la edad de las mujeres. En nuestro trabajo, se observó que el 32% de los 22 casos de pacientes con alteraciones tiroideas estaban dentro del rango de 30 a 34 años de edad. Lo cual indica que conforme va aumentado la edad, aumenta el riesgo de presentar alteraciones tiroideas. 32 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. CONCLUSIONES Los resultados obtenidos en este estudio realizado, no permitió considerar los principales cambios hormonales que se producen durante la gestación, especialmente en el primer trimestre, relacionados con el tema por cuanto no se encontraron registrados los datos de laboratorio de TSH, T3 y T4, HCG, que nos sirven para verificar si estamos frente a problemas de disfunción tiroideas. El objetivó general de este trabajo fue identificar los factores de riesgos maternos y fetales en gestantes con enfermedad tiroidea. El cual se cumplió por lo que llegamos a obtener que el mayor porcentaje de riesgo fetal fue el prematuridad con un 36%. Y riesgos maternos, con mayor frecuencia que se presento fue la hipertensión arterial con un 59%. Siendo el primer objetivo específico identificar los antecedentes patológicos personales y familiares el cual concluimos que 55% presento como antecedentes patológico personal el Hipotiroidismo, y como antecedentes patológico familiar el 50% presento Hipertensión Arterial. Teniendo en cuenta que el segundo objetivo específico es caracterizar la edad cronológica de las pacientes objeto de estudio las cuales el 32% cursaban entre los 30-34 años. Nuestra hipótesis pudo ser comprobada ya que las pacientes objeto de estudio no fueron diagnosticadas a tiempo y presentaron mayores riesgos fetales. 5.2. RECOMENDACIONES Por todo lo anterior mencionado la recomendación más importante sería que las pruebas de función tiroidea en la mujer embarazada, sean incluidas en el control prenatal como pruebas de rutina en el control obstétrico y así evitar posibles complicaciones tanto para la madre como para el producto. Sin embargo se recomienda realizar un estudio más amplio, para una mejor visión de las alteraciones tiroideas que se puedan presentar en las mujeres embarazadas; con un número mayor de muestras, medición de hormonas tiroideas en los tres trimestres e incluso en el recién nacido; tomando también en 33 cuenta la parte clínica de las personas, el aumento del volumen de la glándulas tiroides en el embarazo y el consumo de yodo. Otras pruebas como ser la determinación de hCG y TBG para una correlación de los resultados. 5.3. PROPUESTA Las complicaciones clínicas que se presentan en el embarazo siempre serán un problema de salud pública. Conociendo que las principales disfunciones tiroidea que ocurre en el embarazo es el hipo-hipertiroidismo materno, y estas complicaciones clínicas si no se detectan y ni se tratan a tiempo y correctamente, traen severas repercusiones a la madre y su feto con patologías desarrolladas frecuentemente. Sin embargo no se encontraron muchos casos que determinen una alteración de esta glándula, por falta de los exámenes correspondientes. Por esta razón se propone realizar un esquema de control prenatal en el que se incluyan las pruebas tiroideas como exámenes de rutina en la primera consulta del embarazo. 5.3.1. JUSTIFICACIÓN La organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF estiman que cerca de 585.000 mujeres mueren cada año debido a complicaciones en el embarazo y/o traen al mundo niños con problemas irreversibles que muchas veces se constituyen en cargas sociales. La mayor parte de las muertes maternas o fetales ocurren debido a: Hipertensión Arterial inducida durante el embarazo, enfermedades colaterales o sobreañadidas al mismo, abortos, Diabetes Gestacional o Mellitus tipo 2, disfunciones tiroideas entre otras. Es de conocimiento científico que las difusiones tiroideas en el embarazo afectan trayendo complicaciones como: aborto, bajo peso al hacer, parto pretérmino, desprendimiento prematuro de placenta, hipertensión inducida por el embarazo, óbito fetal deterioro neuropsicológico y cognitivo del infante y hemorragia puerperal. Debido a que en las historias clínicas no se contó con ningún dato de laboratorio relacionado con la determinación de la hormona tiroidea como TSH, T4 libre, T4 total, T3 total, es por eso que se justifica incluir las pruebas de función tiroidea en los 34 exámenes de laboratorio desde la primera consulta prenatal en todas las pacientes gestantes. 5.3.2. OBJETIVOS Detectar a tiempos las alteraciones tiroideas que se puedan presentar en el embarazo. Fomentar una mejor calidad de vida para la mujer que se encuentra en estado de gestación, a través de la prevención y la atención durante los meses de gestación, parto y puerperio. Prevenir riesgos y problemas de salud específicos tanto para la madre como para el feto, a través del diagnóstico precoz. Se garantiza la atención integral en un nivel adecuado, procurando la coordinación entre el nivel primario y el especialista (Endocrinólogo) Actividades que persigue esta propuesta: Fomentar el autocuidado y la nutrición prenatal Detectar las enfermedades preexistentes y las complicaciones durante el embarazo. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. Fomentar la detección de los defectos al nacimiento. Al tener un control prenatal óptimo se garantizará el cumplimiento de las acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, a todas las embarazadas con el fin de reducir los índices de morbimortalidad materna y perinatal. 5.3.3. FACTIBILIDAD DE APLICACIÓN La aplicación de esta propuesta será factible, si se lograra incluir en el esquema de control prenatal las pruebas de función tiroideas como exámenes de rutina en toda mujer gestante de esta manera se podrá detectar a tiempo los trastornos tiroideos y pueden ser tratados. Y por supuesto contando con el apoyo del personal administrativo del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en la aplicación del mismo. 35 5.3.4. DESCRIPCIÓN Esta propuesta esta destina para prevenir complicaciones en el embarazo como consecuencia de la disfunción tiroidea, a todas las pacientes en su primera consulta obstétrica se les enviara los exámenes correspondientes en los cuales se incluirán las pruebas de función tiroidea. Una vez obtenido los resultados de laboratorio se evaluaran y se identificaran las pacientes gestantes que presenten riesgo de alteraciones tiroideas y se tomaran las medidas correspondientes. Para que estas pacientes sean tratadas en conjunto con el Obstetra, el Endocrinólogo, y nutricionista. 5.3.5. FORMAS DE SEGUIMIENTO Si se contara con el apoyo de la institución para incluir el nuevo esquema de control prenatal: Se trabajaría en conjunto con el personal médico del hospital. Se indicara al médico responsable de la consulta externa que se deben enviar las pruebas de función tiroidea dentro de los exámenes que se realizan como control en cada trimestre de la gestación. Se indicara al médico que estas pruebas deben ser enviadas a toda paciente en estado de gestación, con o sin factores de riesgos predisponente. 36 6. BIBLIOGRAFÍA Abalovich M. Fisiología tiroidea y embarazo. Aspectos maternos, placentarios y fetales. RAEM 2003; 40(1): 23-30. (17) American Thyroid Association. 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TEMA: "FACTORES DE RIESGO MATERNOS Y FETALES EN GESTANTES CON ENFERMEDAD TIROIDEA " de septiembre del 2012 a febrero del 2013. Esperando que la solicitud sea aprobada quedo a usted, muy agradecida. Atentamente. ------------------------------------------------------------CANO MONTESDEOCA MARIA VICENTA C.I. 1312115445 41 ANEXO 3 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 1.- Trimestre de gestación de las pacientes objeto de estudio. 2.- Factores de riesgos maternos de las pacientes objeto de estudio. 3.- Factores de riesgos fetales de las pacientes objeto de estudio 4.- Antecedentes patológicos personales de las pacientes objeto de estudio. 5.- Antecedentes patológicos familiares de las pacientes objeto de estudio. 6.- Edad cronológicas de las pacientes objeto de estudio. 5.- Peso en Kg de las pacientes objeto de estudio. 6.- Talla de las pacientes objeto de estudio. 7-. Presión Arterial de las pacientes objeto de estudio. 42 ANEXO 4 HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR 43 ANEXO 5 FORMULARIO 08 44 45 ANEXO 6 TARJETA DE CITA MÉDICA 46 ANEXO 7 ORDEN DE EXAMENES DE LABORATORIO 47 ANEXO 8 EN LA ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS 48 49 50
