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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA HUMANA TEMA: “Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia, Hospital Abel Gilbert Ponton, año 2013” TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO AUTOR: Leonardo Antonio Torres Pincay TUTOR: Dr. Bolivar Vaca Mendieta Guayaquil – Ecuador 2015 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HUMANA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. TORRES PINCAY LEONARDO ANTONIO ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de médico. _____________________________ PRESIDENTE DEL TRIBUNAL __________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL __________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL _________________ SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA I CERTIFICADO DEL TUTOR En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de MÉDICO de la facultad de ciencias médicas. Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por el Sr: TORRES PINCAY LEONARDO ANTONIO con C.I 0930290879 Cuyo tema de trabajo de titulación es: “Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia, Hospital Abel Gilbert Pontón, año 2013” Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico: _________________________________ DR. BOLIVAR VACA MENDIETA II DEDICATORIA Dedico este trabajo de titulación a mis padres; a mi madre Yanina, quien a lo largo de mi vida ha velado por mi bienestar y educación siendo mí apoyo en todo momento, depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi inteligencia y capacidad. A mi padre Marco, el cual a pesar de haberlo perdido físicamente, ha estado siempre cuidándome y guiándome desde el cielo. Es por ello que soy lo que soy ahora. Los amo con mi vida. A mis hermanas, Gabriela y Cristina, que son el motivo de mi esfuerzo y me impulsan a ser mejor cada día y para que siempre se sientan orgullosas de mí. A mis abuelitos, Antonio y Julia; a mis tías Angélica y Jacqueline; a mi prima Juliana; por siempre haberme dado su fuerza y apoyo incondicional el cual me ha ayudado y llevado hasta donde estoy ahora. A mis amigos, que nos apoyamos mutuamente en nuestra formación profesional y que hasta ahora, seguimos siendo amigos: Laura, Karina, Tanya, Michell, Jessica, Jacqui, Denisse, Stefania, José, Geovanny, Jorge, Schubert. Leonardo Antonio Torres Pincay III AGRADECIMIENTO El presente trabajo de titulación agradezco primero a Dios porque ha estado conmigo en cada paso que doy, cuidándome y dándome fortaleza para continuar, por bendecirme para llegar hasta donde he llegado, porque gracias a Él se hizo realidad este sueño anhelado. Agradezco a mi familia fuente de apoyo constante e incondicional en toda mi vida y mas aún en mis duros años de carrera profesional, en especial quiero expresar mi más grande agredecimiento a mi madre que sin su ayuda hubiera sido imposible culminar mi profesión. A mi tutor de tesis Dr. Bolivar Vaca, gracias por su tiempo, por su apoyo así como la sabiduría que me transmitió en el desarrollo de mi formación profesional. En fin son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las que me encantaría agradecerles su amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía en los momentos más difíciles de mi vida. Algunas están aquí conmigo, otras en mis recuerdos y en mi corazón, sin importar en donde estén quiero darles las gracias por formar parte de mí, por todo lo que me han brindado y por todas sus bendiciones. A todos ellos, muchas gracias. IV REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia, Hospital Abel Gilbert Pontón, año 2013” AUTOR/ ES: Leonardo Antonio Torres Pincay INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil CARRERA: Medicina REVISORES: Dr. Bolivar Vaca Mendieta FACULTAD: Ciencias Médicas FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: ÁREAS TEMÁTICAS: Salud PALABRAS CLAVE: enterocolitis necrotizante, recién nacido, pretérmino, bajo peso al nacer. RESUMEN: La enterocolitis necrotizante neonatal (ECN), es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el período neonatal. Se asocia con una morbilidad y mortalidad significativa. Los neonatos de pretérmino constituyen el grupo de mayor riesgo en el desarrollo de ECN. En el año 2013 ingresaron a la UCIN del HAGP 267 neonatos, de los cuales 102 (38.2%) desarrollaron ECN. A pesar de que la mayoría de casos de ECN se presentan en niños prematuros y/o de muy bajo peso al nacer, se encontró en este estudio un número mayor de casos en recién nacidos a término tanto por edad gestacional como por peso. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: SI X NO Teléfono: E-mail: 0996581511 [email protected] Nombre: Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: 042281148 E-mail: www.ug.edu.ec V RESUMEN Introducción: La enterocolitis necrotizante neonatal (ECN), es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el período neonatal. Se asocia con una morbilidad y mortalidad significativa. Los neonatos de pretérmino constituyen el grupo de mayor riesgo en el desarrollo de ECN. Objetivo: Analizar las causas que aparecieron en neonatos con ECN, para poder hacer un diagnóstico precoz y prevención de la enfermedad en los grupos de riesgo. Cuantificar el porcentaje de ECN durante el año 2013 en la UCIN, conocer la edad, sexo más afectado y las comorbilidades más frecuentes en el grupo de estudio. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio de observación indirecta, descriptivo, transversal. Se incluyó neonatos ingresados en el área de UCIN del Hospital Abel Gilbert Pontón con diagnóstico de ECN en el año 2013. Resultados: En el año 2013 ingresaron a la UCIN del HAGP 267 neonatos, de los cuales 102 (38.2%) desarrollaron ECN, de los cuales el 70% tenía un peso mayor a 2500 g y el 70% fueron neonatos a término. Fueron diagnosticados con ECN, 35 (34%) de sexo femenino y 67 (66%) de sexo masculino. Entre las comorbilidades más frecuentes están la sepsis con 54% seguido de neumonía connatal con 30%. Conclusiones: A pesar de que la mayoría de casos de ECN se presentan en niños prematuros y/o de muy bajo peso al nacer, se encontró en este estudio un número mayor de casos en recién nacidos a término tanto por edad gestacional como por peso. Palabras claves: enterocolitis necrotizante, recién nacido, pretérmino, bajo peso al nacer. VI ABSTRACT Introduction: Neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) is the most common acquired gastrointestinal pathology and severe in the neonatal period. It is associated with significant morbidity and mortality. Preterm infants are at greatest risk for developing NEC. Objective: To analyze the causes which were in infants with NEC, to make an early diagnosis and prevention of the disease in those at risk. Quantify the percentage of ECN during 2013 in the NICU, know the age, sex and more affected most frequent comorbidities in the study group. Patients and methods: We conducted a study of indirect observation, descriptive. We included newborns admitted to the NICU of Hospital Dr. Abel Gilbert Ponton diagnosed with necrotizing enterocolitis in 2013 Results: In 2013, 267 newborns were admitted to the NICU of HAGP, and 102 (38.2%) of them were diagnosed with NEC, of which 70% had a weight greater than 2500 g, 70% were term newborns. They were diagnosed with ECN, 35 (34%) of these newborns were female and 67 (66%) were male. Among the most frequent comorbidities are sepsis with 54% followed by 30% connatal pneumonia. Conclusions: Although the majority of NEC cases occurs in premature and/or very low weight children, it is outstanding the number of full-term newborns, either on gestational age and weight. Keywords: Necrotizing enterocolitis; Newborn; Prematurity; Low weight at birth. VII INDICE Contenido INTRODUCCIÓN .........................................................................................................................1 CAPITULO I: EL PROBLEMA ....................................................................................................3 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................3 1.2 JUSTIFICACIÓN ..........................................................................................................5 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................5 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...........................................................................6 1.5 OBJETIVOS ..................................................................................................................7 GENERALES ........................................................................................................7 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................7 CAPITULO II: MARCO TEORICO .............................................................................................8 2.1 DEFINICIÓN .......................................................................................................................8 2.2 EPIDEMIOLOGIA ..............................................................................................................9 2.3 FACTORES DE RIESGO .................................................................................................10 2.4 ETIOLOGIA ......................................................................................................................11 2.4 FISIOPATOLOGIA ...........................................................................................................14 2.5 BASES CLINICAS ............................................................................................................16 2.5.1 Anatomía patológica ...................................................................................................17 2.6 DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO ..................................................................................18 2.6.1 DIAGNOSTICO .............................................................................................................18 2.6.2 PRONÓSTICO ...............................................................................................................20 2.7 PREVENCION ..................................................................................................................22 CAPITULO III: MATERIALES Y METODOS .........................................................................25 3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ....................................................25 3.2 PERIODO DE INVESTIGACION ....................................................................................25 3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ...............................................................................................25 3.3.1 Universo ..........................................................................................................................25 3.3.2 Muestra ...........................................................................................................................25 3.4 VIABILIDAD ....................................................................................................................26 3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ...............................................................26 3.5.1 Criterios de inclusión: .....................................................................................................26 3.5.2 Criterios de exclusión: ....................................................................................................26 3.6 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN...................................................................26 3.7.1. Tipo de investigación .................................................................................................26 3.7.2. Diseño de la investigación .........................................................................................26 3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................................................27 3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.............................................................................28 3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................................29 3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................................29 3.10.1 Humanos: ..................................................................................................................29 3.10.2 Físicos: ......................................................................................................................29 3.12 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ................29 3.13 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ..............................30 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................31 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES .............................................................................................47 CAPÍTULO VI: RECOMENDACIONES O PROPUESTAS .....................................................48 BIBLIOGRAFÍA .........................................................................................................................49 ANEXOS .....................................................................................................................................51 INTRODUCCIÓN La enterocolitis necrosante neonatal (ECN), es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el período neonatal. A pesar de ser una entidad conocida desde hace más de 100 años, su etiología sigue siendo desconocida, lo que hace muy difícil su prevención. La isquemia, el hipercrecimiento bacteriano y la respuesta inflamatoria sistémica intervienen de forma preponderante en el desarrollo del proceso, en proporción que quizás difiere de unos casos a otros. El resultado final, común en todos ellos, es la necrosis del intestino, con o sin perforación. El tratamiento, sobre todo en casos avanzados de la enfermedad, sigue generando controversias, y la morbimortalidad es alta a pesar de los avances en el tratamiento del cuidado intensivo del recién nacido. La ECN constituye, junto con la prematuridad y el distres respiratorio, una de las causas más importantes de estancias hospitalarias muy prolongadas. Los neonatos de pretérmino constituyen el grupo de mayor riesgo en el desarrollo de ECN. En gran medida esto sucede por la falta de madurez del desarrollo de algunas funciones clave como: motilidad intestinal, capacidad de digestión, función madura de la barrera intestinal, regulación circulatoria y enteroinmunidad. Entre otros factores de riesgo para desarrollar ECN se encuentran los eventos hipóxico-isquémicos, el avance rápido y temprano de la alimentación enteral, la leche de fórmula, el sobrecrecimiento bacteriano. La resección intestinal es la complicación más frecuente; la indicación se asocia a perforación intestinal y/o necrosis. Además, la ECN es la causa más frecuente de síndrome de intestino corto en la infancia. El tratamiento es difícil y frecuentemente ha probado no ser el más adecuado y hasta el momento no se ha encontrado una estrategia de prevención realmente eficaz. El objetivo de este trabajo es analizar la incidencia y causas que aparecieron en neonatos con enterocolitis necrotizante en la UCIN, para poder hacer un diagnóstico precoz y prevención de la enfermedad en los grupos de riesgo. 1 Dentro de las variables incluidas están aquellas que con más frecuencia se asocian con el desarrollo de enterocolitis necrotizante según la literatura médica, tales como edad gestacional al nacimiento, peso al nacer, hipoxia perinatal, evolución durante la hospitalización, tipo de enterocolitis de acuerdo con la clasificación definida por los criterios de Bell modificados por Walsh y Kliegman, entre otras. De esta manera se aportan datos epidemiológicos que facilitarán el diagnóstico oportuno de enterocolitis necrotizante en aquellos recién nacidos que, además de presentar los criterios diagnósticos establecidos, presenten algunas de las características asociadas con mayor frecuencia a esta enfermedad. La naturaleza de este estudio es de observación indirecta, descriptivo de tipo transversal no experimental, en el que se determinó la incidencia y causas de enterocolitis necrotizante, en el período comprendido entre Enero de 2013 y Diciembre de 2013, en el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón. Se analizó por el método cuantitativo de porcentajes y los resultados se expresaron en tablas para su mejor comprensión. 2 CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La enterocolitis necrotizante representa una entidad, que sigue siendo todo un reto para los neonatólogos de todo el mundo, ya que su etiología ha sido muy investigada y aún no se ha llegado a la causa específica, teniendo un desenlace fatal en los recién nacidos prematuros. La enterocolitis necrotizante es secundaria a una compleja interacción de múltiples factores que conducen a un aumento del flujo sanguíneo en el segmento de intestino afectado causando edema de la mucosa, isquemia y necrosis intestinal lo cual permite el paso de las bacterias y toxinas hacia la circulación sistémica, dando como resultado una respuesta inflamatoria generalizada grave, sepsis y muerte del recién nacido. (1) La incidencia de enterocolitis necrotizante es variable; afecta a cerca del 10% de neonatos que pesan menos de 1500 g, (2) (3) (4) (5) (6) con tasas de mortalidad de 50% o más, dependiendo de la gravedad, pero también puede ocurrir en neonatos de término. Es más frecuente en los prematuros, con incidencia en relación inversa con el peso al nacer y la edad gestacional. (2) La incidencia mundial varía de 2.5 – 30% y la prevalencia mundial oscila de 3 – 5%. (7) Estudios poblacionales realizados en los Estados Unidos durante los últimos 25 años indican una incidencia relativamente estable, que van desde 0,3 hasta 2,4 casos por cada 1.000 nacidos vivos. (2) Además se estiman 9000 casos cada año con una tasa de letalidad del 15 al 30%, generando altos costos y una mayor estancia en la UCIN, con el consecuente riesgo de presentar sepsis, shock, necrosis intestinal y muerte. (3) Los estudios basados en la población de otros países sugieren una frecuencia similar a los Estados Unidos. Sin embargo, las naciones con una menor tasa de nacimientos prematuros que en los Estados Unidos en general, tienen una menor tasa de enterocolitis necrotizante. Por ejemplo, un gran estudio en Japón identificó una incidencia 0,3% de enterocolitis necrotizante, que es significativamente menor que en poblaciones similares en los Estados Unidos. Una revisión epidemiológica de la enfermedad en recién nacidos a la gestación de menos de 32 semanas en Canadá reportó una incidencia de 6,4% (2) 3 La edad media de inicio ha informado de 20,2 días para los neonatos nacidos con menos de 30 semanas de edad gestacional estimada, 13,8 días para los neonatos de 31-33 semanas de edad gestacional, y 5,4 días para los neonatos después de 34 semanas de gestación. Recién nacidos a término desarrollan enterocolitis necrotizante mucho antes, en la primera semana de vida o, a veces, dentro de los primeros 1-2 días de vida. (2) No existe una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de enterocolitis necrotizante entre niños y niñas. (8) Algunos estudios de igual forma han establecido una diferencia importante en cuanto a distribución de mortalidad según sexo predominando el sexo masculino. (9) (10) En el área en estudio la incidencia de enterocolitis necrotizante es del 24.1% en el año 2012. Siendo el sexo femenino menos frecuente con 10.5%, mientras en los neonatos de sexo masculino la incidencia es de 13.6%. (11) Aproximadamente del 27 al 63% de los neonatos afectados requieren de intervención quirúrgica. Datos de la National Institute of Child Health and Human Development Network (NICHD) indican un aumento de las tasas de deficiencia del neurodesarrollo entre los neonatos con enterocolitis necrotizante y sepsis. (7) La tasa de mortalidad en enterocolitis oscila entre 10% a más del 50% en los neonatos que pesan menos de 1500 g, (2) (4) y se incrementa hasta 64% si ocurriera perforación intestinal, (1) en comparación con una tasa de mortalidad del 0-20% en los neonatos que pesan más de 2.500 g. Los recién nacidos muy prematuros (1.000 g) siguen siendo especialmente vulnerables, con tasas de mortalidad reportadas de 40 a 100%. Un estudio que comparó las tasas de mortalidad, informó tasas de 4,7% para los recién nacidos a término y el 11,9% para los bebés prematuros. De los pacientes que sobreviven, el 50% desarrollan una complicación a largo plazo. Las 2 complicaciones más frecuentes son la estenosis intestinal y el síndrome de intestino corto. (6) Según datos de INEC en Ecuador en el año 2011, la ECN representa el 1.21% de las causas de mortalidad. (INEC 2011) El costo total anual estimado de cuidar a neonatos afectados con enterocolitis necrotizante en Estados Unidos oscila entre $ 500 millones y $ 1 mil millones. Por estas razones se ha convertido en una prioridad para la investigación. (12) 4 1.2 JUSTIFICACIÓN La enterocolitis necrotizante por ser una enfermedad gastrointestinal médica y quirúrgica; es un problema grave, considerada como la mayor causa de mortalidad y morbilidad que afecta en especial a los recién nacidos prematuros (RNP) de muy bajo peso al nacer. Se realiza esta investigación con la finalidad de conocer la incidencia de esta enfermedad, además establecer causas o factores que influyen en el desarrollo de enterocolitis necrotizante en los recién nacidos en el grupo de estudio, se realizará mediante recolección de datos secundarios, y así poder aportar datos al Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón. 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Naturaleza: estudio de observación indirecta, descriptivo, tipo transversal no experimental. Campo de investigación: medicina interna. Área de investigación: neonatología. Ubicación: está investigación se realizará en neonatos (1 a 30 días de edad) Problema: “Causas e incidencia de enterocolitis necrotizante” Delimitación Espacial: Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón. Temporal: período comprendido desde Enero del 2013 a Diciembre del 2013. 5 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1. ¿Cuál es el porcentaje de enterocolitis necrotizante en el grupo de estudio durante el año 2013? 2. ¿Cuál es el porcentaje de enterocolitis necrotizante según sexo y edad al nacimiento? 3. ¿Cuál es el peso al nacimiento con el que mayor frecuencia desarrollaron la enfermedad? 4. ¿Cuál es el porcentaje de pacientes prematuros y a término que desarrollaron la enfermedad? 5. ¿Cuáles son sus características clínicas? 6. ¿Cuáles son las patologías más frecuentemente asociadas a enterocolitis necrotizante? 7. ¿Cuánto es la estancia hospitalaria promedio de pacientes con diagnóstico de enterocolitis necrotizante? 6 1.5 OBJETIVOS GENERALES Determinar las causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia, en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el año 2013, por medio de observación indirecta, y aportar una base de datos para el hospital. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Cuantificar el porcentaje de enterocolitis necrotizante en los casos del estudio del año 2013. 2. Conocer la edad y el sexo más frecuentemente afectados por enterocolitis necrotizante. 3. Establecer la relación del peso con el desarrollo de la enfermedad. 4. Identificar que grupo de pacientes según la edad al nacimiento desarrollaron la enfermedad. 5. Describir el cuadro clínico de enterocolitis necrotizante. 6. Conocer las patologías más frecuentemente asociadas a enterocolitis necrotizante. 7. Determinar el promedio de estancia hospitalaria. 7 CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1 DEFINICIÓN La enterocolitis necrotizante es una enfermedad intestinal adquirida y la urgencia quirúrgica más común en los recién nacidos (2) (13) (14) (15) es un problema grave, considerada como la mayor causa de mortalidad y morbilidad que afecta en especial a los recién nacidos prematuros (RNP) de muy bajo peso al nacer. (3) (6) (16) El primer caso de ECN, probablemente se remonta a 1823 cuando Charles Billard utiliza el término "enterocolitis gangrenosa" o "enteritis maligna" para describir la necrosis y la inflamación del tracto intestinal en un pequeño infante. (5) Numerosos informes de la literatura del siglo XIX describen que neonatos murieron de peritonitis en las primeras semanas de vida. La primera mitad del siglo XX trajo más informes de peritonitis con perforación ileal debido a lo que se llamó la enteritis infecciosa. En 1953, Schmidt y Quaiser denominan esta condición del recién nacido “enterocolitis necrotizante”. El primer informe claro de NEC no apareció hasta 1964, cuando Berdon del Hospital Pediatrico de New York describió los hallazgos clínicos y radiográficos de 21 recién nacidos con la enfermedad. (2) (5) La enterocolitis necrotizante es secundaria a una compleja interacción de múltiples factores que conducen a un aumento del flujo sanguíneo en el segmento de intestino afectado causando edema de la mucosa, isquemia y necrosis intestinal lo cual permite el paso de las bacterias y toxinas hacia la circulación sistémica, dando como resultado una respuesta inflamatoria generalizada grave, sepsis y muerte del recién nacido (1) Los neonatos de pretérmino constituyen el grupo de mayor riesgo en el desarrollo de ECN. En gran medida esto sucede por la falta de madurez del desarrollo de algunas funciones clave como: motilidad intestinal, capacidad de digestión, función madura de la barrera intestinal, regulación circulatoria y enteroinmunidad. (13) De los niños que desarrollan la enfermedad, cerca de 90 % es prematuro y de bajo peso al nacimiento, y a menudo cursa con alguna otra enfermedad asociada. El riesgo para desarrollar esta enfermedad es inversamente proporcional al peso al nacimiento y a la edad gestacional. (15) 8 La ECN afecta más comúnmente el íleon terminal y el colon ascendente proximal. Sin embargo, diversos grados de ECN pueden afectar a cualquier segmento del intestino delgado o colon. Todo el intestino puede ser involucrado y puede ser dañado irreversiblemente. (2) (5) 2.2 EPIDEMIOLOGIA En los últimos años, el incremento en la incidencia de enterocolitis necrotizante se atribuye a los avances en los cuidados perinatales obstétricos y neonatales, lo que ha permitido que los recién nacidos prematuros, sobre todo los extremos y de muy bajo peso, vivan lo suficiente para desarrollar la enfermedad. La frecuencia de enterocolitis necrotizante es variable. En algunas series, la frecuencia oscila entre 1 y 5% de todos los ingresos a las unidades de cuidados intensivos neonatales o entre 0.5 y 5 pacientes por cada 1000 nacidos vivos. (15) La ECN afecta a cerca del 10% de los neonatos que pesan menos de 1500 g, (2) (3) con tasas de mortalidad de 50% o más, dependiendo de la gravedad, pero también puede ocurrir en neonatos de término y de pretérmino. (2) Estudios poblacionales realizados en los Estados Unidos durante los últimos 25 años indican una incidencia relativamente estable, que van desde 0,3 hasta 2,4 casos por cada 1.000 nacidos vivos. La enfermedad se presenta clásicamente entre los recién nacidos prematuros. (2) La ECN es más frecuente en los neonatos prematuros, con incidencia en relación inversa con el peso al nacer y la edad gestacional. Aunque los números específicos varían de 4% a más del 50%, los neonatos que pesan menos de 1.000 g al nacer tienen las tasas de ataque más altas. Esta tasa se reduce drásticamente a 3,8 por 1.000 nacidos vivos para los neonatos que pesan 1501-2500 g al nacer. Del mismo modo, las tasas profundamente disminuyen para los niños nacidos después de la 35-36 semanas de edad gestacional. Los estudios basados en la población de otros países sugieren una frecuencia similar a los Estados Unidos. (2) Aunque algunos estudios indican una mayor frecuencia de ECN en los neonatos de raza negra que en los neonatos blancos, otros estudios no muestran diferencias basadas en la 9 raza. La mayoría de los estudios indican que los bebés masculinos y femeninos son igualmente afectados. (2) La mayoría de los niños con enterocolitis necrotizante amerita solo manejo médico, pero se estima que entre 20 y40 % de los recién nacidos afectados requiere cirugía y hasta 51 % de los recién nacidos con muy bajo peso. Las tasas de letalidad en los pacientes intervenidos quirúrgicamente son altas, algunos autores indican que llega a 50 %. Son más altas en los niños más inmaduros y de menor peso, es decir, la letalidad y la morbilidad también son inversamente proporcionales a la edad gestacional y al peso al nacer. La letalidad se relaciona tanto con el procedimiento quirúrgico como con el estado clínico subyacente. La mayoría de los neonatos cursa con morbilidad asociada: conducto arterioso, hemorragia intraventricular, síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar; algunos presentan necrosis intestinal generalizada o ameritan resecciones intestinales extensas. (15) La tasa estimada de muerte asociado a enterocolitis necrotizante está en rangos de 20 y 30%, con la mayor tasa entre los niños que requieren cirugía. (9) 2.3 FACTORES DE RIESGO Los factores catalogados de mayor riesgo para la enterocolitis son en los recién nacidos menores de 28 semanas y los de extremo bajo peso al nacer (menos de 1 000 g). Otros factores de riesgo a considerar son: asfixia perinatal, persistencia del ductus arterioso y cardiopatía congénita. (1) Algunos han señalado que los niños expuestos a ambientes intrauterinos marcados por compromiso del flujo sanguíneo placentario (es decir, la hipertensión materna, preeclampsia, exposición a la cocaína) tienen una mayor incidencia de ECN. Del mismo modo, los neonatos que después del nacimiento tienen flujo sanguíneo sistémico disminuido, que se encuentra en pacientes con conducto arterioso persistente o enfermedad cardiaca congénita (ambos factores de riesgo considerados para ECN), también tienen una mayor incidencia. Los neonatos con ductus arterioso permeable están particularmente en alto riesgo de desarrollar ECN si se intenta el cierre farmacológico. (2) 10 La alimentación enteral, se ha observado en estudios que el 90% de los recién nacidos prematuros que desarrollan esta enfermedad lo hacen después de ser alimentados por vía enteral, mientas que solo el 10% la presentan antes de ser alimentados. (3) Numerosos medicamentos se han implicado como un factor de riesgo en ECN. (2) Se ha sugerido que la indometacina usada para lograr el cierre de la persistencia del conducto arterioso, pudiera tener como efecto colateral, disminución del flujo sanguíneo a nivel mesentérico, cerebral y renal, lo que influye en el desarrollo de la ECN. (3) Agwu et al. en el año 2005 en un informe de un caso sugiere que la transfusión de sangre puede ser un factor de riesgo en la inducción de la lesión intestinal en los lactantes prematuros que conducen a ECN. (5) En recién nacidos prematuros, con bajo peso al nacer, existe una asociación temporal entre la transfusión de glóbulos rojos empaquetados y el desarrollo de ECN en las primeras 48 horas de haberse iniciado la transfusión. Se ha descrito una incidencia de ENC post transfusión entre el 20 al 35%, estando relacionada con ECN tipo III. (14) Stritzkeet al. en 2012 llevó a cabo una revisión retrospectiva de 927pacientes con ECN y reporta una asociación de transfusión asociada ECN. Señalaron que el 5,5% de los pacientes recibieron transfusión de dos días previos al diagnóstico de ECN. (17) 2.4 ETIOLOGIA Aunque la etiología exacta de la enterocolitis necrotizante sigue siendo desconocida, la investigación sugiere que es multifactorial; la isquemia y/o lesión de reperfusión, exacerbado por la activación de cascadas intracelulares proinflamatorias, pueden jugar un papel significativo. Bacterias gram-positivas y gram-negativas, hongos y virus han sido aislados en los niños afectados; Sin embargo, muchos neonatos tienen resultados negativos en los cultivos. (2) Flora intestinal anormal La ECN muchas veces está relacionada a agentes infecciosos, por lo que la colonización anormal del intestino contribuirá a su desarrollo. (3) Hemocultivos positivos se encontraron en el 30% de los pacientes; los organismos más comúnmente identificados son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, 11 S epidermidis, especies de Enterococcus, Clostridium perfringens, y Pseudomonas aeruginosa también han sido identificados. (2) Isquemia intestinal La isquemia intestinal inducida en animales, han identificado su importante papel en el desarrollo de ECN. Patológicamente, la isquemia induce una respuesta inflamatoria local que resulta en la activación de una cascada proinflamatoria con mediadores tales como PAF, TNF-a, complemento, prostaglandinas y leucotrienos, tales como C4 y la interleucina 18 (IL-18). Las alteraciones en la unión celular hepatobiliar dan como resultado fugas de sustancias proinflamatorias y ácidos biliares en el lumen intestinal, aumentando la lesión intestinal. La necrosis intestinal de la mucosa, permite la translocación bacteriana y la migración de la endotoxina bacteriana en el tejido dañado. La endotoxina interactúa sinérgicamente con PAF y una multitud de otras moléculas proinflamatorias para amplificar la respuesta inflamatoria. (2) Inmadurez de la mucosa intestinal La ECN es principalmente una enfermedad de los neonatos prematuros. Aunque aproximadamente el 25.5% de los niños con NEC nacen a término, los estudios han encontrado una marcada disminución en el riesgo de ECN con la edad gestacional. Este hallazgo sugiere que la maduración del sistema GI juega un papel importante en el desarrollo de ECN. (2) El recién nacido prematuro tiene numerosas deficiencias físicas e inmunológicas que comprometen la integridad intestinal. El ácido gástrico y la producción de pepsina se disminuyen durante el primer mes de vida. Insuficiencia pancreática exocrina está asociado con bajos niveles de enteroquinasa, la enzima que convierte el tripsinógeno a tripsina, que permite la hidrólisis de toxinas intestinales. La secreción de moco a partir de células caliciformes inmaduros se reduce. La motilidad se ve afectada, y la actividad peristáltica está mal coordinada. Finalmente, la inmunoglobulina A secretora (IgA) es deficiente en el tracto intestinal de los neonatos prematuros no alimentados con leche materna. (2) 12 Los estudios experimentales y epidemiológicos han observado que la alimentación con leche humana tiene un efecto protector; sin embargo, la leche humana de donantes que ha sido pasteurizada no es tan protectora. La leche humana contiene la inmunoglobulina A secretora (IgA), que se une a las células luminales intestinales y prohíbe la translocación bacteriana transmural. Otros constituyentes de la leche humana, tales como IL-10, EGF, TGF-β1, y la eritropoyetina, también pueden desempeñar un papel importante en la mediación de la respuesta inflamatoria. La oligofructosa estimula la replicación de bifidobacterias e inhibe la colonización con organismos fermentan la lactosa. (2) Predisposición genética innata Los estudios de gemelos han sugerido susceptibilidad a ECN puede verse afectada por un componente genético. Un nucleótido denominado SNP, descubierto en el gen que codifica la sintetasa de carbamoil-fosfato I (la enzima limitante de la velocidad para la producción de arginina), según los informes, se ha asociado con un mayor riesgo de ECN. Los neonatos con distintos genotipos de diversas citoquinas también se han asociado con frecuencias más altas de ECN. Dada la interacción de factores inherentes, infecciosos, isquémicos, inflamatorios, iatrogénicas, y ambientales, alteraciones en la expresión proinflamatoria y/o mediadores anti-inflamatorias pueden desempeñar un papel en la susceptibilidad a la enfermedad neonatal. (2) Medicamentosa Numerosos medicamentos se han implicado como un factor de riesgo en ECN. Derivados de las xantinas, como teofilina y aminofilina. La indometacina, utilizado para tratar conducto arterioso persistente, puede provocar vasoconstricción esplácnica que conduce a la integridad intestinal alterada. La vitamina E, que se utiliza para tratar la retinopatía del prematuro se ha asociado con ECN. Los inhibidores de la secreción de ácido gástrico alteran el pH del medio intestinal, lo que repercute posteriormente la flora intestinal. (2) Varios estudios recientes, incluyendo meta-análisis, han identificado una mayor incidencia de ECN en los niños expuestos a los antiácidos gástricos. (18) Según Gianluca Terrin en los resultados de su estudio multicéntrico, prospectivo, observacional sugiere que el tratamiento con ranitidina en niños de muy bajo peso al nacer 13 se asocia con un mayor riesgo de infecciones, un 6,6 veces mayor riesgo de ECN, y una tasa de mortalidad significativamente mayor. (19) 2.4 FISIOPATOLOGIA 2.4.1 Inmadurez de la motilidad y la capacidad digestiva Los estudios en fetos tanto de animales como de seres humanos muestran que la motilidad intestinal comienza a aparecer durante el segundo trimestre y alcanza algún grado de madurez a lo largo del tercer trimestre de la gestación (en los seres humanos). Esta motilidad alterada puede ser uno de los factores predisponentes para el desarrollo de ECN en neonatos prematuros. Los estudios sobre motilidad intestinal muestran un patrón de motilidad anormal o inmaduro en comparación con los niños de término. Este patrón inmaduro, sin embargo, se revierte en respuesta al inicio de la alimentación enteral. Esta respuesta, maduración frente a la confrontación con los nutrientes, se altera en presencia de situaciones asociadas a la prematurez como: retardo del crecimiento intrauterino, asfixia o hipoxia, antenatal o posnatal, que retrasan la maduración de la motilidad intestinal. Frente al síndrome de hipomotilidad se retrasa la capacidad digestiva del intestino y las moléculas parcialmente digeridas contribuyen a la lesión intestinal. Esta combinación altera la función de barrera del intestino. (13) 2.4.2 Inmadurez de la circulación enteral Clásicamente se ha supuesto que la lesión hipóxico-isquémica desempeña un papel fundamental en la patogenia de la ECN. El mecanismo llamado “circuito de ahorro”, que prioriza la perfusión de los órganos nobles: cerebro y corazón, por sobre el intestino y el riñón, ha sido invocado como un condicionante fisiológico en la ECN; sin embargo, está muy desarrollado en niños de término más que en prematuros, dado que requiere un sistema de autorregulación vascular maduro. Es posible que los trastornos en la microcirculación enteral estén relacionados con los casos de ECN descriptos en niños de término que padecen cardiopatías congénitas cianóticas y en postoperatorios de anastomosis aortopulmonares. 14 La circulación inmadura favorece la isquemia-hipoxia amplificando la respuesta a otros agentes de daño como la alimentación o el sobrecrecimiento bacteriano. Un factor importante es la reducción de la producción endotelial de óxido nítrico (déficit de óxido nítrico sintetasa) en prematuros, con la consiguiente dificultad de realizar la adaptación de la circulación fetal a neonatal. Sin embargo, faltan estudios (nuevos modelos animales) que establezcan precisamente el papel de la circulación y su regulación en la fisiopatología de la ECN. (13) 2.4.3 Inmadurez de la función de la barrera intestinal Se entiende como barrera intestinal el conjunto anatómico y funcional que impide o modula la entrada de gérmenes, toxinas y otras macromoléculas desde el lumen intestinal a la sangre o la linfa, pero permite selectivamente el pasaje de algunos iones, la absorción de nutrientes y el flujo bidireccional de fluidos. Existen relaciones entre las alteraciones de dicha barrera y la translocación de gérmenes o toxinas y la sepsis secundaria a esos fenómenos. Los componentes principales de la barrera son, entonces, la misma peristalsis, la secreción de moco e IgA y la integridad de las uniones estrechas. En neonatos inmaduros, los componentes de la barrera epitelial no están completamente desarrollados, así como la colonización bacteriana por gérmenes patógenos altera la simbiosis que impide el acceso de dichos gérmenes a tejidos subyacentes y su posterior reacción inflamatoria. La extensa superficie intestinal es recubierta solo por un epitelio simple. Es fácil imaginar, entonces, que en esta gran superficie, de solo una capa celular, podrían ocurrir alteraciones que lleven a su debilitamiento, facilitando así la translocación de gérmenes o toxinas desde el lumen Intestinal. Otro aspecto de la barrera epitelial en el neonato inmaduro es la disfunción de la barrera bioquímica. Las células de Paneth son enterocitos especializados, se localizan en el fondo de las criptas del intestino delgado y secretan lisozima y fosfolipasa A2 y otros pequeños péptidos (también secretados por enterocitos absortivos); mediante estos mediadores se controla no solo la composición sino también la distribución de las poblaciones bacterianas. Estos péptidos antimicrobianos tienen actividad biológica sobre un amplio espectro de microorganismos (bacterias, hongos y virus). 15 Las prostaglandinas cumplen un importante papel en la integridad de la barrera intestinal, medido por el incremento de la resistencia de las uniones estrechas. Esta acción podría explicar la asociación entre el uso de indometacina y la perforación aislada y espontánea del intestino en prematuros extremos. (13) 2.4.4 Inmadurez de la inmunidad innata La hipótesis que plantea que “la hipersensibilidad inflamatoria del intestino de pretérmino a la presencia de antígenos bacterianos por colonización con patógenos produce fracturas en la integridad del epitelio intestinal” ha llevado a la búsqueda de estrategias que mejoren la calidad de dicha colonización mediante el uso de prebióticos y priorizando la alimentación con leche humana. En este sentido, la colonización duodenal con Enterobacteriacea en RN de muy bajo peso al nacer (MBPN) o la presencia en coprocultivos de Clostridium perfringens se ha correlacionado con el desarrollo de ECN. La colonización anormal está condicionada por la exposición del niño a la flora presente en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Además, ciertas enterobacterias patógenas, como Salmonella y Escherichia coli, producen respuestas inflamatorias exageradas al estar en contacto con los PRR de los enterocitos. La serie de eventos que induce la secuencia inflamatoria de la ECN lleva al edema de mucosa, la necrosis y la hemorragia que caracterizan el cuadro clínico de la ECN. (13) 2.5 BASES CLINICAS La forma clásica de presentación incluye signos digestivos y signos sistémicos. Desde el punto de vista gastrointestinal, la ECN se presenta con distensión abdominal, restos gástricos, abdomen doloroso, vómitos, diarrea o hematoquecia. (15) Signos gastrointestinales pueden incluir cualquiera o todos los siguientes: aumento de la circunferencia abdominal, asas intestinales visibles, distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales, cambio en el patrón de las heces, hematoquecia, masa abdominal palpable, eritema de la pared abdominal. (2) 16 Los signos sistémicos son inespecíficos y pueden incluir cualquier combinación de los siguientes: apnea, letargo, disminución de la perfusión periférica, shock (en etapas avanzadas), colapso cardiovascular, diátesis hemorrágica (coagulopatía de consumo). (2) Bell elaboró una clasificación según las características de las manifestaciones clínicas, que permite clasificar a los niños afectos en diversos estadios con valor pronóstico y orientación sobre la evolución en el tiempo del proceso y el tratamiento a realizar. (20) Posteriormente, Walsh y Kliegman modificaron estos criterios en un intento de realizar una clasificación que tuviera valor terapéutico en base al estadio clínico. Véase tabla 1. 2.5.1 Anatomía patológica La ECN se define como necrosis por coagulación e inflamación del intestino del lactante. Aunque puede abarcar todo el trayecto, las zonas más afectadas son íleon y colon proximal. (2) (5) Suele encontrarse intestino dilatado, con paredes muy delgadas y algunas zonas hemorrágicas y con depósito de fibrina. Se encuentran habitualmente perforaciones y zonas de necrosis transmural sobre el borde antimesentérico. Aparecen también zonas con burbujas subserosas que corresponden a zonas de neumatosis. La formación de burbujas de gas dentro de la pared intestinal es un hallazgo característico visto en la mayoría de los pacientes con ECN, probablemente como resultado de la fermentación y la producción de gas por bacterias. (5) El hallazgo histológico más frecuente es el de necrosis por coagulación (isquémica) hasta en 75% de los pacientes, que puede ser transmural o limitada a la mucosa. Abundan zonas de hemorragia, inflamación, ulceración y edema. En ocasiones aparecen microtrombos en los vasos de pequeño calibre. Es frecuente el hallazgo de neumatosis cistoide submucosa que se encuentra también a nivel de ganglios mesentéricos. Un pequeño porcentaje presentan signos de inflamación aguda. Los cambios regenerativos, con tejido de granulación y fibrosis son también frecuentes, y si ésta es circunferencial pueden dar lugar a estenosis. (21) 17 2.6 DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO 2.6.1 DIAGNOSTICO Aunque varios signos y síntomas clínicos y radiográficos se usan para hacer el diagnóstico, la tríada clínica clásica consiste en la distensión abdominal, heces con sangre, y neumatosis intestinal. (2) Por las manifestaciones clínicas (estadios de Bell) Véase tabla 1. Por las manifestaciones radiológicas Para confirmar el diagnóstico es esencial realizar una radiografía de abdomen, también útil en el seguimiento del cuadro. (4) (9) La radiografía de abdomen simple nos permite reconocer los signos radiológicos que contribuyen a la detección temprana de isquemia o necrosis intestinal antes de su perforación y así mejorar potencialmente la morbilidad y disminuir la mortalidad por enterocolitis necrotizante. Las proyecciones que deben incluir en la radiografía simple de abdomen son la posición supina con rayo vertical, considerada la técnica habitual, y la segunda en posición supina con rayo horizontal, la que por la condición del paciente permite detectar aire libre en la cavidad abdominal. El seguimiento de las radiografías simples de abdomen puede variar entre 6 a 24 horas dependiendo de la gravedad. (1) Los hallazgos radiológicos como dilatación intestinal es inespecífico porque se puede presentar en otras enfermedades. El grado de dilatación intestinal por lo general se correlaciona con la gravedad clínica de la enfermedad y la distribución de las asas dilatadas, en exámenes seriados se relaciona con la progresión clínica desfavorable. Si el patrón asimétrico persiste y si la dilatación de las asas intestinales mantiene la misma apariencia fija en un área del abdomen en el seguimiento de las radiografías simples de abdomen son signos incipientes de diagnósticos y seguimiento de la enfermedad. (1) La neumatosis intestinal es también una señal temprana y patognomónica, que se presenta con mayor frecuencia en el intestino delgado distal y el grueso a nivel del cuadrante inferior derecho. La neumatosis portal es una extensión de la neumatosis intestinal al sistema venoso portal que ha sido reportado en las radiografías simples de abdomen hasta 18 en 30% en los recién nacidos con enterocolitis necrotizante, y están presentes por lo general en los casos de mayor severidad. (1) La neumatosis peritoneal es el resultado final de la perforación intestinal y ocurre con mayor frecuencia en el íleon distal y el colon proximal. Es el único signo radiológico universalmente aceptado de intervención quirúrgica. (1) (5) La radiografía simple de abdomen se mantiene como la modalidad de elección para la evaluación y el seguimiento de los recién nacidos con enterocolitis necrotizante, pero no está exenta de limitaciones técnicas (el posicionamiento del paciente y la superposición de tejidos blandos). (1) Por exámenes de laboratorio Hallazgos de laboratorio no específicos reportados en pacientes ECN son: neutropenia, leucocitosis, trombocitopenia, hiponatremia, acidosis o hiperglucemia. (5) Ningún parámetro de laboratorio es específico de enterocolitis necrosante. La leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, acidosis metabólica e hiponatremia, sobre todo si son persistentes, son signos de gravedad, de progresión de la enfermedad y de mal pronóstico. La trombopenia se asocia a necrosis intestinal y empeoramiento clínico. Por el contrario, la recuperación de la cifra de plaquetas es un signo de mejoría clínica. Otros signos de necrosis intestinal, también asociados a sepsis, son la acidosis metabólica y la hiponatremia. Los valores seriados de proteína C reactiva en suero son indicativos de la evolución del proceso. Gases en sangre arterial puede ayudar en la determinación de la necesidad del niño de asistencia respiratoria. También puede proporcionar información sobre el estado ácidobase. La acidosis aguda es preocupante, lleva a una mala perfusión de los tejidos periféricos. (2) Paracentesis La ascitis se puede desarrollar durante la enterocolitis necrotizante fulminante y puede comprometer la función respiratoria. La paracentesis puede ser considerada. Esto se lleva a cabo de forma segura utilizando la guía ecográfica. Sin embargo, la paracentesis no está 19 exenta de riesgos y no debe realizarse hasta que se haya realizado una consulta de cirugía pediátrica. Un hallazgo positivo en la paracentesis con el libre flujo de al menos 0,5 ml de fluido de color marrón que contiene bacterias en la tinción de Gram es altamente específico para necrosis intestinal. (2) En las heces se puede investigar sangre oculta, si bien se trata de un hallazgo confirmatorio, es inespecífico. También es recomendable investigar cuerpos reductores, cuya aparición nos informa de una malabsorción de carbohidratos, frecuentemente asociada a la ECN. Otros hallazgos bioquímicos inespecíficos son la elevación sérica de la PCR y alfa-1- glicoproteína o de la alfa-1-antitripsina en heces. (21) 2.6.2 PRONÓSTICO Con la mejora de la atención de cuidados intensivo, incluyendo manejo ventilatorio, técnicas anestésicas, y nutrición parenteral total, la supervivencia de los recién nacidos con ECN ha mejorado constantemente desde finales del siglo XX. (2) La tasa de mortalidad oscila entre 10% a más del 50% en los neonatos que pesan menos de 1500 g, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, en comparación con una tasa de mortalidad del 0-20% en los neonatos que pesan más de 2.500 g. Los recién nacidos muy prematuros (1.000 g) siguen siendo especialmente vulnerables, con tasas de mortalidad reportadas de 40 a 100%. (2) Estenosis intestinal La incidencia de esta complicación es de 25-33%, se puede desarrollar en los lactantes con o sin una perforación precedente. La estenosis intestinal se produce cuando un área de isquemia intestinal con fibrosis resultante y formación de cicatrices incide sobre el diámetro del lumen. El sitio más común de estenosis es el colon izquierdo, seguido por el íleon terminal. Es más común en los recién nacidos tratados sin cirugía, ya que los recién nacidos tratados quirúrgicamente comúnmente se someten a contraste enema antes del cierre de la ostomía, y cualquier área de estenosis se reseca cuando se cierra la ostomía. (2) 20 Síndrome de intestino corto El síndrome de intestino corto es la complicación postoperatoria más grave en ECN, (2) (9) (13) (15) (20) que ocurre hasta en el 23% de los pacientes después de la resección intestinal. Este es un síndrome de mala absorción resultante de la eliminación de porciones excesivas o críticas de intestino delgado necesaria para la absorción de nutrientes esenciales desde el lumen intestinal. (2) El intestino neonatal crece y se adapta con el tiempo, pero los estudios a largo plazo sugieren que este crecimiento puede llegar a tardar hasta que se produzcan los 2 años. Durante ese tiempo, el mantenimiento de un anabólico y estado nutricional completa es esencial para el crecimiento y el desarrollo del neonato. Esto se logra mediante el suministro parenteral de vitaminas adecuadas, minerales y calorías; manejo adecuado de la hipersecreción de ácido gástrico; y el seguimiento de sobrecrecimiento bacteriano. La adición de la alimentación enteral apropiada durante este tiempo es importante para la nutrición intestinal y remodelación. (2) Por ello, se recomienda hacer el máximo esfuerzo en preservar la mayor longitud de intestino delgado para evitar en lo posible el síndrome de intestino corto. (15) Enterocolitis necrotizante recurrente Es una complicación poco frecuente que puede ocurrir después del manejo, ya sea quirúrgico o no quirúrgico de ECN. Se ve en sólo el 4-6% de los pacientes con ECN. (2) Trastornos del desarrollo neurológico Los neonatos que sobreviven ECN están en mayor riesgo de trastornos del neurodesarrollo. Hasta un 50% de los neonatos que sobreviven tiene alguna anormalidad en habilidades de inteligencia y motoras. Sin embargo, los problemas de desarrollo neurológico puede ser una función de la prematuridad subyacente más que de la propia ECN. (2) 21 2.7 PREVENCION Alimentar al RNP con leche materna es la mejor opción para evitar a ECN, y se ha constatado que es una de las pocas prácticas que reduce la incidencia de EN. La lecha materna es considera el alimento de elección por poseer factores que promueven la maduración intestinal, como: el factor de crecimiento epidérmico que juega un papel importante en la respuesta inmediata a daño de tejido e hipoxia y está implicado en la cicatrización de heridas. El usar formula láctea para la alimentación de neonato da susceptibilidad al desarrollo de ECN, ya que estas no contienen la enzima acetilhidrolasa.(3) TRATAMIENTO Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento médico y monitorización estrecha, debido a la rápida y fatal progresión de la enfermedad. (21) El 40-50% de los casos evolucionarán de forma favorable con tratamiento médico. (20) El tratamiento médico consiste en medidas de soporte, reposo intestinal, nutrición parenteral, antibioterapia y corrección de las alteraciones hematológicas y/o electrolíticas que pudieran estar presentes. (2) Medidas específicas son la dieta absoluta, descompresión intestinal con aspiración, reposición de líquidos considerando pérdidas a un tercer espacio, aporte calórico adecuado mediante nutrición parenteral y antibióticos endovenosos de amplio espectro. (21) La base del tratamiento para los pacientes con estadio de Bell I o II es el manejo no operatorio. El curso inicial de tratamiento consiste en detener la alimentación enteral, la realización de la descompresión nasogástrica, y el inicio de antibióticos de amplio espectro. (2) La recomendación para iniciar tratamiento antibiótico debe basarse en la flora patógena de cada centro hospitalario y considerando que la etiología bacteriana causal de enterocolitis es múltiple. La terapia empírica con antibióticos debe considerar cobertura contra bacilos gram-negativos aerobios y facultativos. Estos agentes incluyen meropenem, imepenem-cilastatin, piperacilina-tazobactam o ceftazidima o cefepime en combinación con metronidazol. Puede requerirse el uso de aminoglucosidos (22) 22 Etapas de Bell IA y IB El paciente se mantiene en una dieta de NPO con antibióticos durante 3 días. Líquidos IV, incluyendo la nutrición parenteral total (NPT). (2) Estadios de Bell IIA y IIB El tratamiento incluye soporte a la insuficiencia respiratoria y cardiovascular, incluyendo reanimación con líquidos, NPO, y antibióticos durante 14 días. La consulta quirúrgica debe ser considerada. Después de la estabilización, la nutrición parenteral total debe ser proporcionada durante el período que el niño este en NPO. (2) Estadio IIIA El tratamiento consiste en NPO durante 14 días, reanimación con líquidos, soporte inotrópico y soporte respiratorio. La nutrición parenteral total debe ser proporcionada durante el período que el niño este en NPO. (2) Estadio IIIB Intervención quirúrgica, la principal indicación para la intervención quirúrgica en la enterocolitis necrotizante es la necrosis o perforación intestinal. El predictor más convincente de la necrosis intestinal que indica la necesidad de una intervención quirúrgica es neumoperitoneo. (2) (21) Las indicaciones relativas para la intervención son: deterioro clínico a pesar del tratamiento médico, oliguria, hipotensión, acidosis metabólica severa, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis e insuficiencia respiratoria. (16) Otras indicaciones relativas para la intervención quirúrgica son eritema en la pared abdominal, gas en la vena porta, y paracentesis positiva. (2) Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la perforación intestinal por ECN consisten en: 1) la realización de una laparotomía exploradora inicial con resección del intestino necrótico y creación de estomas temporales; 2) la colocación de drenajes peritoneales temporales y laparotomía diferida a los 2 o 3 días después de la estabilización del paciente; 3) la utilización de un drenaje definitivo en los niños que no tolerarían una laparotomía por sus condiciones de inestabilidad clínica. Actualmente, el debate se centra 23 en cuál sería el procedimiento más efectivo para tratar a los niños con estas patologías, generando verdadera controversia en las diversas publicaciones (16) La morbilidad y la mortalidad en los niños con enterocolitis necrotizante tratados quirúrgicamente es alta, los médicos que atienden recién nacidos deben evitar el desarrollo de esta enfermedad o limitar, en lo posible, su progresión a etapas que requieran resolución quirúrgica. (15) 24 CAPITULO III: MATERIALES Y METODOS 3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO Estudio local que se desarrollará en el área de UCIN, provincia del Guayas, cantón Guayaquil. El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas. La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está compuesto por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes. El Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón está ubicado en la ciudad de Guayaquil Ecuador, ubicado en la parroquia Febres Cordero. Ubicado en las calles Assad Bucaram y Oriente. 3.2 PERIODO DE INVESTIGACION Enero del 2013 a Diciembre del 2013 3.3 UNIVERSO Y MUESTRA 3.3.1 Universo Neonatos de sexo femenino y masculino con diagnóstico de enterocolitis necrotizante ingresados en el servicio de UCIN del Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón. 3.3.2 Muestra Neonatos (102 casos) atendidos en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo de Enero del 2013 a Diciembre del 2013 25 3.4 VIABILIDAD El presente trabajo de titulación es viable, cursa con el apoyo de las autoridades, el Departamento de Docencia, el Departamento de Estadísticas de la institución hospitalaria, además el permiso correspondiente de la Universidad y los recursos económicos del investigador. 3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.5.1 Criterios de inclusión: Recién nacidos pretérmino o a término ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con diagnóstico de ECN en el año 2013. Expediente clínicos completos de todos los recién nacidos con ECN en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 3.5.2 Criterios de exclusión: Pacientes mayores de 30 días de edad Expedientes clínicos incompletos (diagnostico dudoso) 3.6 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 3.7.1. Tipo de investigación Observación indirecta, descriptiva. 3.7.2. Diseño de la investigación Transversal, no experimental. 26 3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN OBJETIVO DIMENSION VARIABLE Conocer la edad Cualitativa Sexo y el sexo más discreta INDICADORES INSTRUMENTO Diferencia física y constitutiva entre los humanos. Masculino Ficha recolectora Edad al Según edad < 28 semanas Ficha recolectora nacimiento gestacional al 28 – 32 semanas de datos momento de 33 – 36 semanas frecuentemente afectados. Conocer la edad Cuantitativa y el sexo más discreta frecuentemente afectados. Establecer relación peso con DEFINICION nacer. la del Cuantitativa discreta Peso al nacimiento el desarrollo de la Peso de un neonato inmediatament e después de su nacimiento. de datos Femenino >37 semanas <1500 g Ficha recolectora 1500 - 2500 g de datos 2501 – 3500 g >3500 g enfermedad. Conocer las patologías más Cuantitativa discreta Asfixia perinatal frecuentemente asociadas a enterocolitis necrotizante. Conocer las patologías más frecuentemente asociadas enterocolitis a Cualitativa discreta Comorbili dad asociada Ausencia de esfuerzo respiratorio al nacer que determina trastornoshem odinámicos y/o metabólicos debido a hipoxemia e isquemia en distintos órganos. Presencia de cualquier otra morbilidad asociada Leve Ficha recolectora Apgar 5 - 7 de datos Moderada Apgar 3 - 5 Grave Apgar <3 No asfixia Respiratorias Ficha recolectora Infecciosas de datos Hematológicas Cardiacas Neurologicas necrotizante. 27 Describir cuadro el clínico Cualitativa Estadio discreta clínico de enterocolitis según Bell necrotizante. Determinar promedio el Cuantitativa de discreta Estancia hospitalari estancia a hospitalaria. Sistema clínico de estadiaje en ECN. Incluyen signos sistémicos, signos abdominales, signos radiográficos. Ia Ficha recolectora Ib de datos Tiempo que transcurre desde el ingreso hasta el egreso 1 – 10 días Ficha recolectora 11 – 20 días de datos IIa IIb IIIa IIIb 21 – 30 días >30 días 3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2014 Sep Oct Nov Dic Ene x Ago x Actividad 2015 Feb Abr May Jun Selección del tema X x x x x x Redacción del informe y tesis Sustentación final de proyecto x Análisis de resultados de la investigación X Recolección de información x Presentación y aprobación del tema Elaboración del anteproyecto 28 3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS No se tienen implicaciones éticas porque los datos fueron obtenidos de expedientes clínicos. 3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS 3.10.1 Humanos: Autor Tutor Personal del departamento de estadística. 3.10.2 Físicos: Computador HP Pavilion 20 All-in-One PC Windows 8.1 Hoja de recolección de datos Hojas tamaño A4 Bolígrafos Historias clínicas 3.12 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA En el presente trabajo se utilizaron los expedientes de los pacientes, mediante el uso de una ficha recolectora de datos que fue analizada para posteriormente correlacionar las variables en estudio. Los datos fueron procesados en una computadora HP Pavilon Core i7 con ambiente Windows 8.1. Los textos y tablas se procesaron en Microsoft Word y Excel 2013. Los resultados fueron presentados a través de números absolutos, por cientos en cuadros estadísticos para su mejor comprensión. 29 3.13 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Se utilizó el método aleatorio con un enfoque cualitativo y cuantitativo; se recolectó la información a través de una ficha recolectora de datos. Esta investigación fue un estudio de tipo descriptivo transversal. La interpretación de los resultados se lo realizara de acuerdo a las variables mencionadas anteriormente, presentadas en los recién nacidos, archivadas en el servicio de estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón. La investigación obtuvo resultados cuantitativos los cuales se realizaron en Microsoft Excel 2013 y la digitación de los datos cualitativos y descriptivos se realizaron en Microsoft Word 2013. 30 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN DATOS OBTENIDOS EN EL ÁREA DE ESTADISTICAS DEL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON. Esta información se obtuvo mediante una hoja de recolección de datos a partir de los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de enterocolitis necrotizante en Hospital Abel Gilbert Pontón desde Enero del 2013 hasta Diciembre del 2013. Cada caso investigado se clasificó de acuerdo al sexo, edad al nacimiento, peso al nacimiento, Apgar al minuto y a los 5 minutos, comorbilidades asociadas, estadiaje de cuadro clínico de acuerdo a la clasificación de Bell y la estancia hospitalaria. Calculando el porcentaje con fórmula de acuerdo al programa de Microsoft Excel. 31 CUADRO N°1: Frecuencia de ECN en el servicio de cuidados intensivos neonatales del Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón, durante el periodo de enero 2013 a diciembre 2013. ESTUDIO Total de pacientes Recién nacidos que no presentan ECN Recién nacidos que presentan ECN NUMERO 267 131 102 PORCENTAJE 100% 61,8% 38,2% Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO N°1. Frecuencia de ECN en la UCIN del Hospital Abel Gilbert Ponton, año 2013 Recien nacidos que presentan ECN 38% Recien nacidos que no presentan ECN 62% Recien nacidos que no presentan ECN Recien nacidos que presentan ECN Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN Entre Enero y Diciembre del año 2013 ingresaron a la UCIN del HAGP 267 recién nacidos y desarrollaron ECN 102 que corresponde al 38.2%. 32 CUADRO N°2. Distribución del total de neonatos según el sexo NUMERO DE CASOS PORCENTAJE Masculino 67 66% Femenino 35 34% Total 102 100% SEXO Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRÁFICO N°2 Distribución según el sexo 100% 100 80 80% 67 60% 60 40 66% 20 35 40% 34% 20% 0 0% Masculino Femenino Cantidad Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN De acuerdo con el presente estudio se evidencia una proporción mayor de ECN en el sexo masculino con 66% frente al femenino en un 34%. Estudio revelan que no existe una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de enterocolitis necrotizante entre niños y niñas. Algunos estudios de igual forma han establecido una diferencia importante en cuanto a distribución de mortalidad según sexo predominando el sexo masculino. 33 CUADRO N°3. Distribución según la edad al nacimiento. EDAD AL NACIMIENTO <28 SEMANAS 28 - 32 SEMANAS 33 - 36 SEMANAS >37 SEMANAS TOTAL NUMERO DE CASOS 0 2 29 71 102 PORCENTAJE 0% 2% 28% 70% 100% Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO N°3. Distribución de pacientes con ECN segun la edad al nacimiento. 100% 100 80 80% 71 70% 60% 60 40 40% 29 28% 20% 20 0 0 0% <28 SEMANAS 2 2% 28 - 32 SEMANAS Cantidad 0% 33 - 36 SEMANAS >37 SEMANAS Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN De acuerdo a la edad gestacional, se presentó una proporción mayor de ECN en neonatos a término >37 SDG con un porcentaje de 70%, en comparación con neonatos pretérmino que corresponde un 30%; 28% en neonatos entre 33 – 36 SDG, 2% en neonatos con 28 – 32 SDG. No se presentó recién nacidos con ECN en la edad comprendida como prematuros extremos (<28 SDG). 34 CUADRO N°4. Distribución según el peso al nacimiento. PESO AL NACIMIENTO <1500 G 1500 - 2500 G 2501 - 3500 G >3500 G TOTAL CANTIDAD 4 28 62 8 102 PORCENTAJE 4% 27% 61% 8% 100% Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO N°4. Distribución de acuerdo al peso al nacimiento. 100 100% 80 80% 61% 60 60% 40% 40 27% 20 0 4 4% <1500 G 62 20% 28 8% 8 0% 1500 - 2500 G Cantidad 2501 - 3500 G >3500 G Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN De acuerdo al peso al nacimiento, se presentó una proporción mayor de ECN en neonatos con normopeso (2501 – 3500 g) con un porcentaje de 61%, sin embargo estudios demuestran que la ECN se presenta con mayor frecuencia en neonatos con bajo peso al nacer <1500 g, en el estudio realizado solo el 4% corresponde a neonatos con peso <1500g. 35 CUADRO N°5. Determinación del grado de asfixia perinatal mediante la valoración Apgar al minuto y a los 5 minutos. NUMERO DE CASOS PORCENTAJE LEVE (Apgar 5-7) 31 30% MODERADA (Apgar 3-5) 18 18% GRAVE (Apgar < 3) 4 4% NO ASFIXIA (Apgar >8) 49 48% 102 100% ASFIXIA PERINATAL TOTAL Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO N°5. Determinación del grado de asfixia perinatal 100 100% 80 80% 60 40 20 48% 40% 30% 18% 31 60% 18 4% 4 49 0 20% 0% LEVE (Apgar 5-7) MODERADA (Apgar 35) Cantidad GRAVE (Apgar < 3) NO ASFIXIA (Apgar >8) Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN El puntaje de apgar analizado en el cuadro 4 muestra como un 48% del grupo de pacientes nacieron con apgar >8 (sin asfixia) y solo 4 de ellos tuvieron apgar menor de 3 puntos representando un 4 %. 36 CUADRO N°6. Relación de comorbilidades asociadas a ECN en el grupo de estudio, por sistemas. ENFERMEDAD* (POR SISTEMA) NÚMERO DE CASOS PORCENTAJE RESPIRATORIA 68 67% INFECCIOSA 61 60% HEMATOLOGICA 24 24% CARDIACA 18 18% 5 5% NEUROLOGICA * Existen varios casos en los que el recién nacido presenta más de una enfermedad Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO N°6 Comorbilidades más frecuente que tuvieron los neonatos con ECN, por sistemas. 100% 100 80 60% 60 40 80% 67% 68 60% 40% 24% 61 18% 20 24 18 5 5% 0 20% 0% RESPIRATORIO INFECCIOSO HEMATOLOGICO CARDIOVASCULAR Numero de casos NEUROLOGICO Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN La presencia de enfermedades concomitantes en la población en estudio demuestra que las enfermedades respiratorias se presentan con mayor frecuencia con porcentaje de 67%, seguida de enfermedades infecciosas con 60%, enfermedades hematológicas representan un 24%, enfermedades cardiovasculares 18% y enfermedades neurológicas un 5%. 37 CUADRO 6.1 Prevalencia de enfermedades respiratorias que se presentaron en el grupo de estudio. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS* NEUMONIA CONNATAL SINDROME DISTRES RESPIRATORIO TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN NÚMERO DE CASOS PORCENTAJE 31 30% 28 27% 28 27% * Existen varios casos en los que el recién nacido presenta más de una enfermedad Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 6.1 Enfermedades respiratorias 100 100% 80 80% 60 60% 40 20 30% 27% 27% 31 28 28 NEUMONIA CONNATAL SINDROME DISTRES RESPIRATORIO TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN 0 40% 20% 0% Numero de casos Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN De las enfermedades respiratorias más frecuentes en el grupo de estudio, la neumonía connatal tuvo una mayor proporción con un 30%, la Enfermedad de Membrana Hialina y taquipnea transitoria del RN representan un porcentaje similar de 27%. 38 CUADRO 6.2 Prevalencia de enfermedades infecciosas que se presentaron en el grupo de estudio. ENFERMEDADES INFECCIOSAS* SEPSIS ONFALITIS SIFILIS CONGENITA NÚMERO DE CASOS 55 4 3 PORCENTAJE 54% 4% 3% * Existen varios casos en los que el recién nacido presenta más de una enfermedad Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 6.2 Enfermedades infecciosas 100 100% 80 80% 60 54% 60% 40% 40 55 4% 20 3% 4 3 ONFALITIS SIFILIS CONGENITA 0 20% 0% SEPSIS Numero de casos Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN De los neonatos ingresados en la UCIN durante el estudio un 54% (n=55) presentaron sepsis y un 46% (n=47) no la presentaron. Además se evidencia la presencia de onfalitis en 4% (n=4) y sífilis congénita en 3% (n=3). 39 CUADRO 6.3 Prevalencia de enfermedades hematológicas que se presentaron en el grupo de estudio. ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS* ICTERICIA NEONATAL ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN NÚMERO DE CASOS PORCENTAJE 14 14% 10 10% * Existen varios casos en los que el recién nacido presenta más de una enfermedad Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 6.3 Enfermedades hematólogicas 100 100% 80 80% 60 60% 40 40% 20 14% 10% 14 10 0 ICTERICIA NEONATAL 20% 0% ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN Numero de casos Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN De las enfermedades hematológicas del RN durante el estudio un 14% (n=14) presentaron ictericia neonatal y un 10% (n=10) enfermedad hemolítica del RN ya sea por incompatibilidad Rh o incompatibilidad ABO. 40 CUADRO 6.4 Prevalencia de enfermedades cardiovasculares que se presentaron en el grupo de estudio. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES* CONGENITAS ISQUEMIA MIOCARDICA TRANSITORIA HIPERTENSION PULMONAR NÚMERO DE CASOS PORCENTAJE 10 7% 7 10% 2 2% * Existen varios casos en los que el recién nacido presenta más de una enfermedad Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 6.4 Enfermedades cardiovasculares 100 100% 80 80% 60 60% 40% 40 10% 20 0 20% 7% 2% 10 CONGENITAS 7 ISQUEMIA MIOCARDICA Numero de casos 2 HIPERTENSION PULMONAR 0% Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN De las enfermedades cardiovasculares que se presentaron en los neonatos en estudio, el 10% corresponde a cardiopatías congénitas, 7% isquemia miocárdica transitoria y 2% hipertensión pulmonar. 41 CUADRO 6.5 Prevalencia de enfermedades neurológicas que se presentaron en el grupo de estudio. ENFERMEDADES NEUROLOGICAS* CONVULSIONES DEL RECIEN NACIDO NÚMERO DE CASOS PORCENTAJE 5 5% * Existen varios casos en los que el recién nacido presenta más de una enfermedad Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 6.5 Enfermedades neurológicas asociadas a ECN 100 80 60 40 20 5 5% 0 Numero de casos Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN De las enfermedades neurológicas las más representativa en el grupo de estudio, fueron las convulsiones del recién nacido con un porcentaje de 5%. 42 CUADRO N°7. Estadios clínicos de ECN según la clasificación de Bell. ESTADIO CLINICO DE BELL IA IB IIA IIB IIIA IIIB TOTAL NUMERO DE CASOS 52 24 23 3 0 0 102 PORCENTAJE 51% 24% 23% 3% 0% 0% 100% Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO N°7 Estadios clinicos de ECN según clasificación de Bell 100 80 60 51% 40 24% 20 52 23% 24 23 33% IB IIA IIB 0 IA NUMERO DE CASOS 0 0% IIIA 0 0% IIIB 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN La mayor proporción de ECN según la clasificación de Bell se ha presentado en el estadio Ia en un 51% y Ib 24%, mientras que los estadios IIa tiene un 23% y IIb 3%. No se encontraron datos de neonatos con estadio IIIA o IIIB. 43 CUADRO N°8. Estimación de estancia hospitalaria. ESTANCIA HOSPITALARIA 1 - 10 DIAS 11 - 20 DIAS 21 - 30 DIAS >30 DIAS TOTAL NUMERO DE CASOS 48 42 9 3 102 PORCENTAJE 47% 41% 9% 3% 100% Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO N°8 Estancia Hospitalaria 100 100% 80 80% 60 60% 47% 40 48 20 41% 42 40% 9% 9 20% 3 3% 0 0% 1 - 10 DIAS 11 - 20 DIAS CANTIDAD 21 - 30 DIAS >30 DIAS Porcentaje Elaborado por: Leonardo Torres Fuente de información: Departamento de Estadística. Hospital Abel Gilbert Pontón. ANALISIS E INTERPRETACIÓN La frecuencia en días de hospitalización en los neonatos ingresados en la UCIN fue de 1 – 10 días en un 47%, 11 – 20 días en un 41%, 21 – 30 días en un 9%, y 30 días o más en un 3%. 44 DISCUSIÓN La enterocolitis necrotizante del recién nacido, se caracteriza por la presencia aguda de áreas de necrosis intestinal. De etiología multifactorial; constituyendo la respuesta final del sistema gastrointestinal inmaduro a diversidad de noxas. El diagnóstico de ECN no se encuentra frecuentemente en la literatura. Sin embargo, es conocido el hecho de que mientras menor es el peso al nacimiento y la edad gestacional, mayor es la incidencia y la gravedad de esta enfermedad. La frecuencia de la enterocolitis necrotizante (ECN) encontrada en el estudio fue de 38.2%, considerándose un alto porcentaje en relación a otros estudios como el de MD. Javier Torres et al. en el año 2011, que manifiesta que solo el 2% de 1.555 RN desarrollo la enfermedad. Datos publicados muestran que la enfermedad ocurre en aproximadamente 10% de los neonatos prematuros con peso menor de 1500 g. En este estudio no se evidenciaron casos de neonatos con prematuridad extrema (<28 semanas) y de los 102 casos estudiados, solo 4 se presentaron en neonatos con muy bajo peso al nacer, es decir peso menor a 1500 g, la frecuencia fue mayor en recién nacidos con peso mayor a 2500g con 70 casos (69%) . Los restantes 28 casos (27%) corresponden a neonatos con bajo peso, rango fijado entre 1500 y 2499 g. Con respecto al sexo se pudo apreciar que hubo una mayor proporción en el sexo masculino presentándose 67 casos. No hay datos en la literatura internacional que indiquen algún tipo de diferencia estadísticamente significativa en la distribución de la enfermedad por sexo. La mayoría de los estudios indican que los bebés masculinos y femeninos son igualmente afectados. Según el estudio realizado por el MD. Javier Torres et al. en el año 2011, indica que se registró una morbilidad mayor en el sexo femenino (53.1%) que en el masculino (46.9%), pero hubo una mayor mortalidad en el sexo masculino (28.1%) en comparación con el sexo femenino (9.4%). En nuestro trabajo no se encontró ningún dato relevante que explique este comportamiento. 45 Es una enfermedad de difícil manejo, cuya incidencia se eleva hasta el 90% en los recién nacidos de mayor prematuridad y menor peso al nacimiento. Dentro de los datos epidemiológicos establecidos en diferentes países para ECN se encuentra que la edad gestacional media oscila en torno a las 31 semanas, afectando típicamente a prematuros, con un aumento de la incidencia en el grupo de los menores de 1500 g. Según Yrene Argumosa S. et al. en el año 2011, demuestra en su estudio que los recién nacidos a término también podrían padecerla cuando existen factores de riesgo como enfermedad cardíaca o respiratoria congénita, eventos de hipoxia y sepsis; lo cual se pudo constar en este estudio realizado en la UCIN del HAGP ya que el mayor porcentaje de pacientes eran de edad gestacional a término >37 semanas (70%) y existían enfermedades asociadas como sepsis en 54%; otra enfermedad como neumonía connatal o SDR tuvo una frecuencia casi similar. En los neonatos pretérmino se presentó 30% de los casos. Javier Torres et al. en el año 2011, establece que existen diferentes situaciones clínicas relacionadas con la aparición de ECN, donde la isquemia es el denominador común, acompañada de asfixia perinatal, persistencia de ductus arterioso, apneas, hipotensión, falla cardíaca, canalización de arteria umbilical, policitemia, exposición a cocaína, etc. Al analizar las demás enfermedades asociadas presentadas por los recién nacidos con ECN se encontró que 5 casos tenían ductus arterioso persistente. Una relación entre el DAP y ECN ha sido demostrada en muchos estudios. También en el presente estudio se reportan 22 casos asociados a asfixia perinatal moderada-grave. La importancia de detectar de manera temprana los factores de riesgo para desarrollar ECN, en los neonatos ingresados en la UCIN, nos permite evitar la evolución de la enfermedad, así mismo evitar o disminuir la exposición a dichos factores debido a que es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las UCIN. Por lo que podemos concluir que el conocer los factores de riesgo para ECN, nos ayudará a emplear medidas preventivas para evitar todos aquellos factores que podamos modificar en la práctica diaria y así poder brindar una mejor atención a nuestros pacientes, cuyos factores de riesgo coinciden con las diferentes UCIN. 46 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES La frecuencia de ECN durante el año 2013 en el servicio de UCIN del Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón corresponde al 38.2% del total de pacientes ingresados durante ese periodo, en relación al año 2012 que tuvo porcentaje de 24.1%. Se puede concluir que el sexo más afectado fue el masculino con 66% de casos, encontramos como factor protector al desarrollo de la enfermedad el sexo femenino, y a pesar de que la mayoría de los casos de ECN, como se demuestra en la literatura, se presenta en niños prematuros y/o de muy bajo peso al nacer, se demostró en este estudio que neonatos que desarrollaron ECN fueron los considerados a término (>37 semanas) con 70% y con normopeso (>2500g) en un 69%. De las comorbilidades que se presentaron en el grupo de estudio, las de mayor proporción fueron las de tipo respiratoria con 68% (neumonía connatal, taquipnea transitoria del RN y SDR), y/o sepsis en 54%. Por ende se debe hacer un adecuado tratamiento complementario y así controlar dichas patologías con la finalidad de la recuperación y una corta estancia hospitalaria, disminuyendo el costo total anual. En cuanto al estadiaje clínico según Bell, hubo predominio del estadio Ia con un 51% del total de pacientes estudiados, seguidos por el estadio Ib con un 24% el cual mantiene un porcentaje casi similar con el estadio IIa con un 23%. No se reportaron casos con perforación intestinal (estadios IIIa, IIIb) es decir no se necesitó de tratamiento quirúrgico. Se evidencio que la frecuencia en días de hospitalización en los neonatos ingresados en la UCIN fue en su mayor proporción fue de 1 – 10 días con un 47%, seguido de 11 – 20 días en un 41%, 21 – 30 días en un 9%, y 30 días o más con un 3%. 47 CAPÍTULO VI: RECOMENDACIONES O PROPUESTAS En base a las conclusiones obtenidas se realizan las siguientes recomendaciones: 1. Se recomienda un manejo temprano de las manifestaciones clínicas de la ECN para evitar la progresión de la enfermedad o sus complicaciones. 2. Se recomienda monitorización estrecha ante la sospecha y establecer el tratamiento en forma precoz, para lograr una recuperación del paciente con el menor daño anatómico funcional del sistema gastrointestinal ante la rápida y fatal progresión de la enfermedad. 3. Protocolizar a cada grupo de pacientes según los estadios clínicos de Bell para poder aplicar tratamiento oportuno. 4. Se recomienda a las madres que durante su embarazo acudan a controles prenatales para evitar complicaciones perinatales y partos prematuros. 5. Socializar los resultados de este trabajo a las autoridades de la universidad y hospital. 48 BIBLIOGRAFÍA 1. Sendy Montes, Carlos Carrasco. Enterocolitis necrotizante complicada con neumatosis portal en un recién nacido prematuro. Reporte de caso. Rev Med Hered, 2014, Vol. 25:158-161. 2. Shelley C.Springer. Necrotizing Enterocolitis. 2014. MEDSCAPE 3. Cynthia Yamilka Ramirez Contreras, et al.. Soporte nutrimental entera como prevención de la Enterocolitis Necrotizante en neonatos pretérmino. Revista Medica MD, 2011, Vol. 2 (3). 4. C. Alejandra Sandova. Índice de riesgo clínico para enterocolitis necrosante. Revista Chilena Infectologia , 2014, Vol. 31 (6). 5. Shehzad Huda. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical challenges, pathophysiologyand management. ELSEVIER, 2014, Vol. 21. 6. . Erica Castro. Induction of Necrotizing Enterocolitis in Non-Premature SpragueDawley Rats and the Effect of Administering Breast Milk-Isolated Lactobacillus salivarius LPLM-O1 Food and Nutrition Sciences. 1255-1260, Chile, 2014, Vol. 5. 7. Elia Hernandez. Factores de riesgo para enterocolitis necrotizante en una unidad de cuidados intensivos neonatales. 2013. 8. Stephanie Papillon. Necrotizing Enterocolitis. ELSEVIER, 2013, Vol. 60. 9. Josef Neu Walker and W. Allan. Necrotizing Enterocolitis. N Engl J Med, 2011, Vol. 364. 10. MD Javier Torres. Características de recién nacidos con enterocolitis necrotizante en un hospital universitario de tercer nivel en Colombia. Colombia, 2011, Vol. 42. 11. Martha Garcia. Protocolo para enterocolitis necrotizante neonatal. Guayaquil, 2013. 12. Gianluca Terrin.Update in Pathogenesis and Prospective in Treatment of Necrotizing Enterocolitis. Hindawi Publishing Corporation, 2014, Vol. 543765. 13. Carlos Alberto Fustiñana. Fisiopatología de la enterocolitis necrotizante (ECN). Buenos Aires, 2011, Vol. 31. 49 14. Natalia Restrepo Centeno. Enterocolitis necrotizante y su relación con transfusiones de concentrado de hematíes, revisión de un caso clínico. Revista Medica Sanitas, 2014, Vol. 17. 15. Heladia García. Cirugía en enterocolitis necrotizante en niños. Rev Med Inst Mex Seguro Soc , 2012, Vol. 50. 427-436 . 16. Y. Argumosa Salazar. Enterocolitis necrotizante y perforaciones intestinales en prematuros de muy bajo peso. ¿Cuál es la mejor opción quirúrgica? 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SIGNOS RADIOLOGIA DIGESTIVOS Residuos, distensión, Negativa vómitos. Ib: Sospecha Igual que Ia Sangre en heces IIa: ECN confirmada leve IIb: ECN confirmada moderada IIIa: ENC avanzada grave Igual que Ib Ia: Sospecha Íleo, hipersensibilidad IIa, Hipersensibilidad, masa Igual que acidosis, trombopenia Apnea, Peritonitis, hipotensión, distensión, eritema bradicardia, acidosis, CID, neutropenia Igual que IIIa IIIb: ECN Igual que IIIa avanzada grave. Perforación Negativa Dilatación, íleo, neumatosis Igual que IIa, gas portal, ascitis o no Igual ascitis que IIb, Igual que IIIa. Neumoperitoneo 51 FICHA RECOLECTORA DE DATOS Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas “Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia” Sexo Masculino__ Femenino__ Edad al nacimiento <28 semanas 28 – 32 semanas 32 – 36 semanas >37 semanas Peso al nacimiento < 1500 g 1500 – 2500 g 2501 – 3500 g >3500 g Apgar Al minuto___ A los 5 minutos___ Asfixia perinatal Leve (Apgar 5 - 7) ___ Moderada (Apgar 3 – 5) ___ Grave (Apgar <3) ___ 52 Estancia hospitalaria 1 – 10 días 10 – 20 días 20 – 30 días >30 días Patologías asociadas Respiratorias Cardiovasculares Infecciosas Neurologicas Hematológicas Otras Estadios clínicos de ECN según BELL Estadio Ia Estadio Ib Estadio IIa Estadio IIb Estadio IIIa Estadio IIIB Elaborado por Leonardo Torres 53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 824225 823588 825820 827460 826470 826651 825726 824736 823787 826884 827282 825148 825270 825569 825192 823962 1 1 1 1 1 1 1 1 1 M F 1 1 1 1 1 1 1 33 - 36 SDG 1 1 1 >37 SDG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 < 1500 G 1 1501- 2500 G 1 1 1 1 2501 - 3500 G 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 LEVE (APGAR 5 - 7) 1 MODERADA (APGAR 3 - 5) 1 1 1 NO ASFIXIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Neurologicas CONVULSIONES DEL RN Hemato Cardio Respiratorias Infecciosas logicas vasculares CARDIOÁTOAS CONGENITAS NEUMONIA CONNATAL 1 1 1 1 1 SDR 1 1 SDR II 1 1 1 1 1 1 1 SEPSIS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Onfalitis 1 ICTERICIA NEONATAL 1 1 1 1 ISQUEMIA MIOCARDICA HIPERTENSION PULMONAR Enfermedad hemolitica del RN Sifilis congenita GRAVE (APGAR <3) >3500 G 28 - 32 SDG < 28 SEMANAS NINGUNA 1 1 ESTADIO CLINICO DE BELL IA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 IB 1 1 1 1 1 II A MORBILIDADES ASOCIADAS 1 II B ASFIXIA PERINATAL III A PESO AL NACIMIENTO III B EDAD AL NACIMIENTO ESTANCIA HOSPITALARIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 10 DIAS SEXO 1 1 1 1 11 - 20 DIAS HISTORIA CLINICA 1 1 21 - 30 DIAS Nº 1 > 30 DIAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Escuela de Medicina Humana Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia Hospital Abel Gilbert Ponton Año 2013 TABLA. 2 54 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 M F 824194 1 823639 1 823637 1 819772 1 823216 1 839774 1 830295 1 830369 1 840120 1 829776 1 829734 1 839595 1 831117 1 833317 1 834214 1 831494 1 33 - 36 SDG 1 1 1 1 >37 SDG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1501- 2500 G 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2501 - 3500 G 1 >3500 G 1 1 1 1 1 1 1 1 LEVE (APGAR 5 - 7) 1 MODERADA (APGAR 3 - 5) 1 1 NO ASFIXIA 1 1 1 1 1 1 1 Hemato logicas Enfermedad hemolitica del RN Respiratorias Infecciosas Sifilis congenita NEUMONIA CONNATAL 1 1 1 1 1 1 SDR 1 SDR II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 SEPSIS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Cardio vasculares CARDIOÁTOAS CONGENITAS ICTERICIA NEONATAL 1 1 1 1 HIPERTENSION PULMONAR 1 1 ISQUEMIA MIOCARDICA Onfalitis GRAVE (APGAR <3) < 1500 G 28 - 32 SDG < 28 SEMANAS NINGUNA 1 ESTADIO CLINICO DE BELL IA 1 1 1 1 1 IB 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 II A Neurologicas CONVULSIONES DEL RN MORBILIDADES ASOCIADAS II B ASFIXIA PERINATAL III A PESO AL NACIMIENTO III B EDAD AL NACIMIENTO ESTANCIA HOSPITALARIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 10 DIAS SEXO 1 1 1 1 1 1 11 - 20 DIAS HISTORIA CLINICA 1 1 21 - 30 DIAS Nº > 30 DIAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Escuela de Medicina Humana Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia Hospital Abel Gilbert Ponton Año 2013 TABLA. 3 55 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 833775 840269 839154 836930 836532 831284 820144 820580 820782 821909 822414 823233 823229 822170 822281 823602 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 M F EDAD AL NACIMIENTO < 28 SEMANAS SEXO 28 - 32 SDG 1 1 33 - 36 SDG 1 1 1 1 1 1 1 >37 SDG 1 1 1 1 1 1 1 < 1500 G 1 1 1 1501- 2500 G 1 1 1 1 1 1 1 2501 - 3500 G 1 1 1 >3500 G 1 1 1 LEVE (APGAR 5 - 7) 1 1 1 1 MODERADA (APGAR 3 - 5) 1 1 1 1 1 GRAVE (APGAR <3) 1 1 NO ASFIXIA 1 1 1 1 1 Hemato Cardio Respiratorias Infecciosas logicas vasculares CARDIOÁTOAS CONGENITAS NEUMONIA CONNATAL 1 1 1 1 1 1 1 SDR 1 1 1 1 SDR II 1 1 1 1 1 1 1 SEPSIS 1 1 1 1 1 1 1 1 ICTERICIA NEONATAL 1 1 1 1 1 1 Neurologicas CONVULSIONES DEL RN ISQUEMIA MIOCARDICA HIPERTENSION PULMONAR Enfermedad hemolitica del RN Sifilis congenita Onfalitis NINGUNA 1 ESTADIO CLINICO DE BELL IA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 IB 1 1 1 II A 1 1 1 II B 1 III A MORBILIDADES ASOCIADAS III B ASFIXIA PERINATAL ESTANCIA HOSPITALARIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 10 DIAS PESO AL NACIMIENTO 1 1 1 1 1 11 - 20 DIAS HISTORIA CLINICA 1 1 21 - 30 DIAS Nº 1 > 30 DIAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Escuela de Medicina Humana Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia Hospital Abel Gilbert Ponton Año 2013 TABLA. 4 56 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 823662 824904 825106 826794 826109 827176 826107 827172 826505 836341 837400 837287 836344 837356 839356 836342 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 M F EDAD AL NACIMIENTO < 28 SEMANAS SEXO 33 - 36 SDG 1 1 1 1 1 1 >37 SDG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1501- 2500 G 1 1 1 1 1 2501 - 3500 G 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 LEVE (APGAR 5 - 7) 1 1 1 1 1 MODERADA (APGAR 3 - 5) 1 1 1 1 GRAVE (APGAR <3) 1 NO ASFIXIA 1 1 1 1 1 1 Hemato Cardio Respiratorias Infecciosas logicas vasculares CARDIOÁTOAS CONGENITAS NEUMONIA CONNATAL 1 1 1 SDR 1 1 1 1 1 1 1 1 SDR II 1 1 1 SEPSIS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ICTERICIA NEONATAL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Neurologicas CONVULSIONES DEL RN ISQUEMIA MIOCARDICA HIPERTENSION PULMONAR Enfermedad hemolitica del RN Sifilis congenita Onfalitis >3500 G < 1500 G 28 - 32 SDG NINGUNA 1 ESTADIO CLINICO DE BELL IA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 IB 1 1 1 1 II A 1 1 II B 1 III A MORBILIDADES ASOCIADAS III B ASFIXIA PERINATAL ESTANCIA HOSPITALARIA 1 1 1 1 1 1 1 1 - 10 DIAS PESO AL NACIMIENTO 1 1 1 1 1 1 11 - 20 DIAS HISTORIA CLINICA 1 1 21 - 30 DIAS Nº 1 > 30 DIAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Escuela de Medicina Humana Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia Hospital Abel Gilbert Ponton Año 2013 TABLA. 5 57 827919 828176 828041 828552 828870 829038 829271 829117 828178 829597 829470 829491 829707 829851 830648 830139 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 1 1 1 1 1 1 1 1 1 M F 1 1 1 1 1 1 1 33 - 36 SDG 1 1 1 1 >37 SDG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1501- 2500 G 1 1 2501 - 3500 G 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 >3500 G 1 LEVE (APGAR 5 - 7) 1 1 1 1 1 MODERADA (APGAR 3 - 5) 1 GRAVE (APGAR <3) 1 NO ASFIXIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Hemato Cardio Respiratorias Infecciosas logicas vasculares CARDIOÁTOAS CONGENITAS NEUMONIA CONNATAL 1 1 SDR 1 1 1 1 1 1 SEPSIS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Onfalitis 1 1 1 ICTERICIA NEONATAL 1 1 Enfermedad hemolitica del RN 1 1 1 HIPERTENSION PULMONAR 1 1 1 Neurologicas CONVULSIONES DEL RN ISQUEMIA MIOCARDICA Sifilis congenita SDR II < 1500 G 28 - 32 SDG < 28 SEMANAS ESTADIO CLINICO DE BELL IA 1 1 1 1 1 1 1 1 IB 1 1 1 1 1 1 1 1 II A MORBILIDADES ASOCIADAS II B ASFIXIA PERINATAL III A PESO AL NACIMIENTO III B EDAD AL NACIMIENTO ESTANCIA HOSPITALARIA 1 1 1 1 1 1 1 - 10 DIAS SEXO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 - 20 DIAS HISTORIA CLINICA 1 21 - 30 DIAS Nº > 30 DIAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Escuela de Medicina Humana Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia Hospital Abel Gilbert Ponton Año 2013 TABLA. 6 58 NINGUNA 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 829812 830635 830473 830304 831123 831024 831323 831106 831437 831133 831622 832369 832186 832124 832371 832572 1 1 1 1 1 1 1 1 1 M F 1 1 1 1 1 1 1 33 - 36 SDG 1 1 1 1 >37 SDG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1501- 2500 G 1 1 1 1 2501 - 3500 G 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 >3500 G 1 LEVE (APGAR 5 - 7) 1 1 1 1 1 1 MODERADA (APGAR 3 - 5) 1 1 NO ASFIXIA 1 1 1 1 1 1 1 1 Neurologicas CONVULSIONES DEL RN Hemato Cardio Respiratorias Infecciosas logicas vasculares CARDIOÁTOAS CONGENITAS NEUMONIA CONNATAL 1 1 1 1 1 1 SDR 1 1 1 1 1 SDR II 1 SEPSIS 1 1 1 1 1 1 1 Sifilis congenita 1 1 ICTERICIA NEONATAL 1 1 Enfermedad hemolitica del RN 1 1 1 1 1 1 ISQUEMIA MIOCARDICA HIPERTENSION PULMONAR Onfalitis GRAVE (APGAR <3) < 1500 G 28 - 32 SDG < 28 SEMANAS ESTADIO CLINICO DE BELL IA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 IB 1 1 1 1 1 1 1 II A MORBILIDADES ASOCIADAS II B ASFIXIA PERINATAL III A PESO AL NACIMIENTO III B EDAD AL NACIMIENTO ESTANCIA HOSPITALARIA 1 1 1 1 1 1 1 1 - 10 DIAS SEXO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 - 20 DIAS HISTORIA CLINICA 21 - 30 DIAS Nº > 30 DIAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Escuela de Medicina Humana Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia Hospital Abel Gilbert Ponton Año 2013 TABLA. 7 59 NINGUNA 97 98 99 100 101 102 835149 833755 834440 834308 834972 836076 1 1 1 1 M F 1 1 33 - 36 SDG 1 >37 SDG 1 1 1 1 1 1501- 2500 G 1 2501 - 3500 G 1 1 1 1 >3500 G 1 LEVE (APGAR 5 - 7) 1 1 1 MODERADA (APGAR 3 - 5) 1 NO ASFIXIA 1 1 Neurologicas CONVULSIONES DEL RN Cardio Hemato Respiratorias Infecciosas logicas vasculares CARDIOÁTOAS CONGENITAS NEUMONIA CONNATAL 1 1 SDR 1 1 SDR II 1 SEPSIS 1 1 Enfermedad hemolitica del RN 1 1 1 ISQUEMIA MIOCARDICA HIPERTENSION PULMONAR Sifilis congenita ICTERICIA NEONATAL Onfalitis GRAVE (APGAR <3) < 1500 G 28 - 32 SDG < 28 SEMANAS NINGUNA 1 ESTADIO CLINICO DE BELL IA 1 1 1 1 IB 1 1 II A MORBILIDADES ASOCIADAS III A ASFIXIA PERINATAL II B PESO AL NACIMIENTO ESTANCIA HOSPITALARIA 1 1 1 1 - 10 DIAS EDAD AL NACIMIENTO III B SEXO 1 1 1 21 - 30 DIAS HISTORIA CLINICA 11 - 20 DIAS Nº > 30 DIAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Escuela de Medicina Humana Causas de enterocolitis necrotizante en neonatos y su incidencia Hospital Abel Gilbert Ponton Año 2013 TABLA. 8 60 HISTORIAS CLINICAS DEL GRUPO DE ESTUDIO 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) 33) 34) 35) 36) 37) 38) 39) 40) 41) HC Paciente 820144 820580 819772 820782 821909 822414 823233 823229 822170 822281 823216 824194 823637 823588 823602 823662 823639 823962 824225 824904 825106 825192 825148 825270 825569 825726 823787 826794 824736 826109 826470 827176 826107 825820 826651 826884 827172 827282 827460 826505 827919 S.V.RN V.S.RN C.Z.RN A.V.RN M.V.RN R.S.RN T.F.RN (1) T.F.RN (2) M.F.RN E.B.RN G.C.M A.V.RN B.C.RN B.M.A.M E.H.RN A.A.M R.N.RN E.A.RN V.CH.J D.A.RN M.M.C S.P.RN C.H.RN M.H.J.A C.CH.RN M.G.RN M.M.RN B.V.RN M.A.S.P I.O.RN M.P.A.M V.P.RN B.R.RN V.A.RN T.Z.M.E M.P.RN R.E.RN G.C.RN M.O.RN R.V.RN V.DV.RN 61 42) 43) 44) 45) 46) 47) 48) 49) 50) 51) 52) 53) 54) 55) 56) 57) 58) 59) 60) 61) 62) 63) 64) 65) 66) 67) 68) 69) 70) 71) 72) 73) 74) 75) 76) 77) 78) 79) 80) 81) 82) 83) 84) 85) 86) 87) 88) 828176 828041 828552 828870 829038 829271 829117 828178 829597 829470 829491 829707 829851 830369 829776 830648 830139 829812 830295 830635 830473 830304 829734 831117 831123 831024 831323 831106 831437 831284 831494 831133 831622 832369 832186 832124 832371 832572 833317 833775 834214 833755 834440 834308 834972 836076 835149 V.G.M A.V.RN M.S.RN L.B.RN A.L.G A.L.RN M.P.RN R.V.D.S Q.C.RN M.V.RN P.P.RN M.M.RN B.M.RN CH.L.RN A.L.D.J V.B.RN M.S.RN R.P.RN G.I.RN M.B.RN C.C.V.V B.Z.RN B.L.RN C.Q.RN P.F.RN J.T.RN A.R.E.M M.LL.RN B.C.RN G.V.RN CH.S.RN P.G.RN A.G.RN Q.A.RN P.R.J.L G.S.RN M.M.RN Q.O.RN Z.R.RN G.CH.RN Q.C.RN P.B.RN J.L.C.S M.A.RN A.B.T.M B.C.RN S.P.RN 62 89) 90) 91) 92) 93) 94) 95) 96) 97) 98) 99) 100) 101) 102) 836342 836532 836341 837400 837287 836344 837356 839356 839154 836930 839595 840269 839774 840120 F.A.RN V.R.R.N M.P.RN Y.J.RN L.T.RN A.C.RN B.C.RN M.P.RN C.C.RN H.M.RN F.A.RN J.G.RN B.A.RN G.L.RN 63
