INTRODUCCIÓN Se denomina apnea a la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria La apnea del preamturo (ADP) continua siendo un problema clínico muy frecuente en las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal teniendo en cuenta que las mismas ocurren al menos en el 85% de los prematuros nacidos antes de las 34 semanas. Las ADP se presentan en el 10 % los prematuros denominados “Late Preterm Infants” ( prematuros de entre 34 y 37 semanas de edad gestacional), que constituye una población en aumento año a año. . Se pueden establecer dos situaciones diferentes: 1. La apnea del prematuro (ADP): es un desorden del desarrollo que probablemente refleje una inmadurez fisiológica más que patológica del control respiratorio y que habitualmente se resuelve entre las 34 y 36 semanas de edad gestacional.- . 2. La apnea secundaria a un problema específico del recién nacido (RN ) (ya sea éste prematuro o de término) : sepsis, insuficiencia respiratoria o hemorragia intracraneana. Objetivos Comprender la neuroanatomía de la respiración para realizar un abordaje integral y racional del problema. Definir la ADP diferenciándola de la Respiración Períodica Conocer la clasificación de los diferentes tipos de apneas en el prematuro Conocer las causa de apneas secundarias Conocer el manejo integral del prematuro con apneas 1 Neuroanatomía del aparato respiratorio : . La respiración normal se cumple por una interacción equilibrada entre varias estructuras neurológicas (Figura 1) y no neurológicas. Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. A mesencéfalo, B: protuberancia, C: bulbo raquídeo, D: médula espinal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el núcleo ambiguo y núcleo retroambiguo; 4: neuronas motoras de vías respiratorias superiores; 5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7: diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9: músculos intercostales. RESPIRACIÓN NORMAL Una frecuencia respiratoria eficaz permite que suficiente cantidad de aire insufle y desinsufle los alvéolos. Para tal fin, se deben reunir diafragmáticas varias fuertes condiciones: y oportunas; (1) (2) contracciones pared torácica consistente; (3) pleura visceral del pulmón en contacto permanente con la pleura parietal; (4) vías respiratorias despejadas; y 5) alvéolos abiertos. La contracción diafragmática fuerte y oportuna depende de la integridad de la unidad frénico-diafragmática (Figura 14.1). La 2 pared torácica no se colapsa debido a la integridad estructural de la parrilla costal y a la contracción eficaz y adecuada de los músculos intercostales. Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensión interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas físicas que tienden a separarlas durante la expiración. La vía aérea alta se mantiene despejada gracias a su estructura rígida y a las contracciones eficaces y oportunas de los músculos respiratorios de las vías respiratorias altas. Los alvéolos permanecen abiertos por la constante tensión interalveolar. Figura 14.1.— Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el núcleo ambiguo y núcleo retroambiguo; 4: neuronas motoras de vías respiratorias superiores; 5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7: diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9: músculos intercostales. Menú Atrás Adelante Índice 3 Respiración normal Una efectiva respiración requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de aire que ingrese y salga de los alvéolos. Para que esto ocurra, se deben presentar ciertas condiciones: 1. La contración del diafragma debe ser potente y en el momento adecuado. 2. La pared toráxica no debe colapsarse. 3. la pleura visceral debe estar fijada a la caja osea toráxica. 4. la vía aérea debe estar permeable. 5. el alvéolo debe permanecer abierto. La contracción diafragmática depende de la integridad la unidad nervio frénico- diafragma. ( ver figura) La pared toráxica no se colapsa debido a la integridad estructural de la caja toráxica y de la efectiva y oportuna contracción de los músculos intercostales. La pleura visceral y somática permanecen unidas debido a que la presión intrapleural negativa es suficientemente fuerte para oponerse a las fuerzas que tienden a separar ambas pleuras durante la expiración. La vía aérea permanece permeable por la integridad estructural de la misma y la efectividad de las contracciones de los músculos respiratorios. Los alvéolos debeb permanecer abiertos por la constante tensión intraalveolar. APNEA DEL PREMATURO Conceptos iniciales La ADP es el problema más común y recurrente en los prematuros. Su presentación en los menores de 1.000 gramos de peso de nacimiento es universal. Aunque los científicos no pudieron aún determinar con certeza si la ADP tiene un impacto importante en el desarrollo neurológico del prematuro, no realizar ninguna intervención cuando un paciente deja de respirar en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal no es una opción a tener en cuenta. 4 La apnea del prematuro se acompaña de Hipotonía Bradicardia Cianosis Palidez Sin embargo durante el período intercrítico el aspecto del bebé es saludable y su temperatura corporal, y los datos de laboratorio, son normales. El mayor riesgo de muerte súbita que presenta la población de prematuros, es independiente de la presencia de apneas. DEFINICIONES Respiración periódica (RP) La respiración periódica (RP) es un patrón respiratorio común en los prematuros y en los lactantes de término que generalmente carece de significación clínica. RP: Se define como la sucesión de tres o más pausas respiratorias de > de 3 segundos de duración, separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiración normal 5 Figura 1: trazado de respiración períodica. Gentileza del Dr. Alejandro Jenik La RP puede ir acompañada de variaciones periódicas de la SaO2 como puede observarse en la figura 1. Esta caída rápida y periódica de la SaO2, no puede ser explicada por apneas de tan corta duración. La variación periódica de la SaO2 podría ser causada por un cortocircuito idiopático de derecha a izquierda a través de la circulación fetal en forma periódica e intermitente Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes: hipoxia hipertermia privación de sueño anemia reflujo gastroesofágico insuficiencia cardíaca leve . 6 Algunas características de la RP Es más frecuente en los niños prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer año de vida Se presenta en el 90% de los prematuros de 28-29 semanas. La RP ocurre tanto en vigilia como en sueño REM y NREM. La diferencia radica en que durante el sueño tranquilo la RP es más regular ( las apneas y los intervalos de respiración son casi constantes El aumento de la FiO2 disminuye la RP ( se indica cuando la RP se acompaña de bradicardia y/o desaturación) No se conoce la causa de la RP, sin embargo, muchos investigadores sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre Las investigaciones muestran que la incidencia de RP no está afectada por la encefalopatía hipóxico-isquémica. La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros, los días previos al alta. La RP es un patrón respiratorio normal , que se correlaciona con la prematurez y usualmente no tiene importancia patológica. Sin embargo, nuestra experiencia es que puede ir asociada a severa desaturación y predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida principalmente en prematuros anémicos dados de alta que presentan un acelerado progreso de peso. Duración Duración Media de RP del sueño tranquilo En Recien Nacidos de Término 1.7 % ( Percentil 95th: 4.7%) al mes de vida El porcentaje de RP en prematuros en el momento de ser dados de alta 12 % 7 Definición de apnea del prematuro (ADP) Se denomina ADP cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duración menor pero se acompaña de desaturaciones < 80 – 85 % o bradicardia (< de 80 latidos por minuto). Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional (EPC) pueden incluir criterios adicionales. Coté se y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera: Latidos por minuto Primer mes < 80 Segundo mes < 70 Tercer mes < 60 Cuarto mes < 50 Apnea, frecuencia cardíaca y flujo cerebral Durante los episodios de apneas que se acompañan de frecuencias cardíacas menores a 80 latidos por minuto se observó una disminución de la velocidad del flujo diastólico y sistólico. Estos datos sugieren una posible consecuencia hipóxico – isquémica cuando la apnea se presenta con bradicardia de < de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable. Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duración, autolimitadas y no asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relación a: sobresaltos movimientos defecación suspiros maniobras de Valsalva deglución durante la alimentación 8 Clasificación de las Apneas Tradicionalmente las apneas se clasificaron en porcentaje Centrales 10% a 25 % Obstructivas 10% a 25% Mixtas 50% a 75% En un prematuro individual, un tipo de apnea tiende a predominar Apnea central Se define a la apnea central cuando hay ausencia del flujo aéreo y una cesación total de los esfuerzos respiratorios sin evidencias de obstrucción. ( figura 2) Figura 2: Apnea central de 30 segundos de duración con desaturación al final de la misma (neumografía realizada por el Dr. Alejnadro Jenik) 9 Número de apneas centrales por hora en varones y mujeres menores de 45 semanas de edad postconcepcional de acuerdo al sexo y al estado del sueño Estudio Kahn: Kahn: Apneas Centrales en < 45 semanas de gestación (número por hora) niñas varones P50 P90 P50 P90 NREM 2.3 9.1 2.9 7.8 REM 8.7 24.8 9.2 29.1 . André Kahn et al. Breathing during sleep in Infancy . Sleep and breathing in children A development Approach. Marcel Dekker, Inc. New York. FISIOPATOLOGÍA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO Evidencia de inmadurez central El tiempo de conducción cerebral cuantificado a través de potenciales evocados auditivos es mayor en recién nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen. El sueño y su relación con las apneas El RN tiene dos fases de sueño: el activo, durante el cual presenta movimientos oculares rápidos por lo que se 10 denomina también sueño REM ( rapid eye movement). Durante este período de sueño predominan los episodios de apneas, lo cual produce una disminución significativa de la pO2. Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias, en las que el 80% de su sueño es activo. el tranquilo, sin movimientos oculares.Frecuencia cardíaca y respiración regular. Respuesta ventilatoria a la hipoxemia La respuesta ventilatoria del recién nacido también es bifásica, con hiperventilación inicial seguida de una disminución de la ventilación por debajo de la línea de base. La depresión de la actividad respiratoria frente a la hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal y esta respuesta paradójica desaparece luego de los primeros días en el recién nacido de término, pero sin embargo, en el prematuro persiste varias semanas o meses, lo cual depende de la edad gestacional., Algunas especulaciones que expliquen la depresión respiratoria ante la hipoxia son las siguientes: 1. La disminución de la PaCO2 durante la hiperventilación inicial. 2. Cambios en la mecánica pulmonar: la distensibilidad pulmonar disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequeño como para que justifique la hipoventilación. 3. Fatiga muscular: el suministro insuficiente de oxígeno a los músculos respiratorios podría ser un factor, pero, en realidad, la ventilación aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2, lo cual sugiere que la bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo. 4. Disminución de la actividad de los quimiorreceptores periféricos: esta situación también podría justificar la declinación ventilatoria, pero se demostró en animales de experimentación que la disminución de la actividad de los cuerpos carotídeos no es responsable de la hipoventilación. 5. La disminución de la actividad del centro respiratorio en respuesta a la hipoxia está mediada por las siguientes sustancias: Endorfinas 11 Adenosina Prostaglandinas Acido gamma aminobutírico (GABA) Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia. La actividad antagonista de la prostaglandina puede observarse en la práctica clínica cuando utilizamos esta droga para mantener el ductus permeable en cardiopatías congénitas cianóticas, observando que muchos pacientes a los cuales se les administra esta droga presentan apneas que requieren asistencia respiratoria mecánica. 6. Cambios en el flujo sanguíneo cerebral: la disminución del flujo sanguíneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir depresión respiratoria 7. Disminución del metabolismo basal: los recién nacidos presentan una disminución del consumo de oxígeno como respuesta a la hipoxemia.. Estímulos aferentes al centro respiratorio Estímulos cutáneos: la estimulación cutánea suave disminuye el número de apneas aun por varios minutos después de haber cesado la estimulación. Estímulos térmicos : con la adecuación de la temperatura del medio ambiente para que el prematuro mantenga una temperatura corporal entre 35,9 y 36,1°C se logra una disminución de los episodios de apneas. El mecanismo sería un aumento de los estímulos térmicos aferentes al centro respiratorio. Reflejos gatillo Receptores en la hipofaringe y la laringe : que pueden desencadenar apneas ante estímulos mecánicos y químicos como leche y agua destilada, hecho que explica la apnea observada durante la introducción de la sonda 12 nasogástrica, la aspiración de las vías aéreas superiores y la regurgitación del contenido gástrico. Receptores alveolares que inducirían la aparición de apneas ante una insuflación pulmonar importante. Receptores vasculares, los cuales, como consecuencia de una distensión brusca de la pared del vaso sanguíneo, provocarían paro cardíaco y respiratorio; este mecanismo podría explicar la apnea que se produce a veces durante la exanguinotransfusión. Receptores cutáneos en la cara: la zona de la cara inervada por el nervio trigémino tiene una marcada sensibilidad al calor y al frío, por lo que el oxígeno sobrecalentado o el muy frío pueden desencadenar apnea por estímulo reflejo. Apnea obstructiva Definición: En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a través de una vía aérea superior colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aéreo nasal (figura 3). Causas más frecuentes de apneas obstructivas en el prematuro Flexión de la cabeza, debido a que la pared traqueal se distiende facilmente. 13 Colapso de la vía aérea. El sitio más frecuente en los prematuros se ubica en la faringe (93%), aunque también puede producirse a nivel de la laringe(1%) y simultaneamente en la laringe y faringe (6%). Figura 3: apnea obstructiva. La linea gruesa significa que el paciente se movió durante el evento. (Gentileza del Dr. Alejandro Jenik) Las apneas obstructivas se asocian con mayor caída del volumen sanguíneo cerebral, en comparación con las apneas mixtas y las centrales Los pacientes con apneas obstructivas mayores de 20 segundos de duración tiene una alta incidencia de: Hemorragia endocraneana Hidrocefalia Asistencia respiratoria prolongada Déficit neurológico Algunas otras causa responsables del incremento de las apneas obstructivas se detallan 14 a continuación: Acumulación de secresiones en la vía aérea del prematuro y/o estenosis subglótica luego de intubaciones prolongadas. El acodamiento o la obstrucción del tubo endotraqueal pueden ocasionar apneas obstructivas la obstrucción nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos. Incoordinación de la vía aérea superior como parte de un compromiso neurológico. La presencia de un cuerpo extraño (tubo endotraqueal y / o sonda nasogástrica) en la vía aérea superior por un tiempo prolongado, puede comprometer significativamente la maduración de la coordinación motora faringea. La hipotonía de la vía aérea superior puede predisponer a episodios de obstrucción parcial o completa en lactantes con defectos neurológicos primarios, como pueden ser los lactantes con parálisis cerebral o con síndrome de Down. Apnea mixta La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas centrales (figura 4). 15 Figura 4: Apnea mixta de 35 segundos de duración comenzando con una apnea central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios . La bradicardia y la desaturación son secundarias a la cesación efectiva de la ventilación durante la apnea mixta Mecanismo que obstruye la vía aérea en la apnea mixta El mecanismo responsable del cierre de la vía aérea en la apnea mixta es especulativo. Se consideran dos posibilidades : Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguido de colapso y obstrucción. Contracción del diafragma que induce la obstrucción Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguida de colapso y obstrucción hipoxemia Apnea central pérdidadel tono muscular de la vía aérea detención de la "orden central" Colapso de la vía aérea 16 Contracción del diafragma induciendo la obstrucción La obstrucción de la vía aérea se debe a un desequilibrio entre la contracción de los músculos respiratorios. Ante un estímulo, como la hipercapnia, el diafragma se contrae primariamente que los músculos de la vía aérea superior produciéndose una significativa presión negativa en la vía aérea que favorecería su colapso. Consistentemente con esta hipótesis, es que los episodios centrales aislados son mayormente cortos y los episodios largos (> 15 segundos) corresponden a apneas mixtas Las dos situaciones que con más frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo gastroesofágico, en prematuros y lactantes, y la incoordinación del mecanismo de accióndeglución que se produce en los prematuros. Incoordinación succión deglución En los prematuros, durante las primeras semanas del comienzo de la alimentación por succión, es muy frecuente una incoordinación del mecanismo de succión-deglución, que puede provocar apneas, mayormente de tipo mixto. Mathew evaluó 24 prematuros con estudios poligráficos durante el inicio de la alimentación por succión y observó que 15 de ellos presentaron apneas de más de 10 segundos de duración y 3 presentaron apneas de más de 20 segundos. La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos semanas del inicio de la alimentación por succión indica que el control de la respiración durante la alimentación, en la mayoría de los recién nacidos prematuros, es inmaduro a la edad posconcepcional de 33-36 semanas. Itani y col. evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y encontraron que una incoordinación de la succión durante la alimentación se asociaba con las apneas. Este grupo no encontró RGE en la población estudiada. 17 Relación entre apneas, bradicardia y desaturación La bradicardia, apnea e hipoxemia están muy relacionadas en el RN prematuro. Sin embargo, el mecanismo preciso de esta relación es controvertido. Si no se monitoriza el flujo aéreo nasal / bucal, las apneas mixtas o obstructivas (en las cuales hay actividad toráxica) serán identificadas como episodios de bradicardia y/o desaturación Secuencia más común: La mayoría de la veces, la apnea (o hipoventilación) posiblemente acompañada de caida en el volumen pulmonar, es el evento inicial que induce a la hipoxemia. La hipoxemia desencadena la bradicardia, vía quimiorreceptores carotideos y vía vago ( en respuesta a la ausencia de insuflación pulmonar). El nivel de SaO2 previo a la apnea, tiene importante influencia sobre el grado de bradicardia. Por lo que mantener un SaO2 en el valor óptimo es muy recurso terapéutico efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se puede acompañar durante el evento apneico. APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos comunes: 18 Dentro de las secuencias menos comunes se incluyen La hipoxemia como evento primario pueden provocar depresión respiratoria y bradicardia shunt de derecha a izquierda displasia pulmonar cplapso de la vía aéreas superior Reflejo quimiolaringeo (RQL) El RQL puede desencadenar bradicardia y apnea. La mucosa que recubre el espacio interariitenoideo, en la entrada de la laringe, contiene terminaciones nerviosas especiales. Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas de la aspiración que incluyen deglución, detención de la respiración, cierre de la vía aérea y tos. Se denominó reflejo quimiolaríngeo debido a que sus receptores son más sensibles al agua que a solución salina. En algunos niños, un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y bradiocardia. Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como por ej. ADP, apneas mediada por RGE y apnea asociada con infección respiratoria superior 19 Reflejo Quimiolaringeo RQL apnea central bradicardia Laringoespasmo apnea obstructiva 20 Vias del RQL produciendo apnea central , laringoespasmo y bradicardia Phr: neuromotora del nervio frénico NA: nucleo ambiguo nTS: nucleo tracto solitario PRCV: cuerpo celular correspondiente a las células preganglíonicas cardíacas vagales RLN: motoneuronas correspondiente al nervio recurrente laringeo En resumen: Con la introducción del oxímetro de pulso, se observó que durante la apnea puede disminuir considerablemente la oxigenación del paciente sin que disminuya la frecuencia cardíaca ( p ej.: respiración periódica. En los prematuros, la interrupción del esfuerzo respiratorio no explica todos los episodos de hipoxemia, sino que también otros mecanismos pueden estar involucrados como por ejemplo la obstrucción de la vía aérea superior e inferior, una alteración de la ventilación/ perfusión o el reflejo quiomiolaringeo. 21 El Comité de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatría realizó recomedaciones para el control de la Saturación de Oxígeno óptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatría Manejo de la FiO2 y Saturación de Oxígeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual ningún recién nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, sólo en respuesta a la lectura de la saturación del monitor de SpO2 Tener en cuenta: 1. El oxígeno: es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g y/o menores de 32 semanas de EG. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a 22 2. 23 24 25 26 27 Anemia Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxígeno por saturometría El paciente anémico tiene menos moléculas de hemoglobina que el paciente normal. Por ejemplo, consideremos un paciente anémico y otro normal, ambos con una Sa02 cercana al 100%. Aunque todas las moléculas de hemoglobina en ambos pacientes están transportando oxígeno, el contenido arterial total de oxígeno del paciente anémico es menor, debido a que tiene menos moléculas de hemoglobina para transportar oxígeno. Entonces, el paciente anémico tiene riesgo aumentado cuando aumentan las demandas de oxígeno o disminuye el suplemento del mismo. Conclusión: un paciente anémico con Sa02 dentro de límites normales puede estar hipóxico. El oxímetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo de 5 gm/dl. El rango normal de la linea de base de la Sp02, medida durante la respiración regular y alejada de episodios apneicos es entre 93% y 100% tanto en los recién nacidos prematuros como en los recién nacidos de término. El estudio de Southhall y colaboradores mostró que el 95 % de los pacientes sin dificultad respiratoria, respirando aire ambiente, con edad gestacional entre 30 a 36 semanas, durante su primer semana de vida, tienen una Sa02 entre 95.6% y 100 %. Los episodios de desaturación ( Sp02 < 80% por > de 4 segundos) fueron detectados en 28 el 20 % de los prematuros en el mismo estudio. En contraste con la linea de base de la Sp02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional, la incidencia de episodios de desaturación es inversamente proporcional a la edad gestacional. Aparición de cianosis en relación la concentración de hemoglobina La cianosis está directamente relacionada con la concentración absoluta de hemoglobima desoxigenada o reducida. Es evidente cuando se reduce más de 3 g/dl de Hb en sangre arterial o 5 g/dl en sangre capilar. Anemia : con una baja concentración total de hemoglobina se necesita un porcentaje más elevado de desaturación para causar la cianosis. ( Ej.: prematuros con concentraciones de hemoglobina de 12 g / dl o menos ). En estos casos la desaturación debe ser del 25 % (saturación tan baja como el 75%, PaO2 30 mmHg) para producir una reducción de la concentración de Hb mayor a 3 g/dl, y por lo tanto cianosis. Policitemia : cuando la concentración total de Hb aumneta , como en la policitemia, la reducción de la HB en sangre arterial será mayor incluso con solo pequeñas reducciones de la saturación de oxígeno; la cianosis puede ser evidente a saturaciones de 85% a 92%. 29 Epidemiología de las Apnea del prematuro Alden diagnosticó apneas de más de 30 segundos en el 84% de una población de 161 prematuros con peso inferior a 1.000 gramos. Figura 5. Incidencia y duración de la apnea de la prematuridad según peso y edad gestacional al nacimiento Incidencia Proporción de Prematuros con Apneas Clínicamente Importantes % prematuros con apneas 100 80 60 40 20 0 < 28 28-29 30-31 32-33 34-35 Edad gestacional al nacimiento (en semanas) 50 % de los RN con peso al nacer < 1.500 gramos 92 % de los RN con peso al nacer < 1.250 gramos 95-100 % de los RN antes de las 28 semanas de edaqd gestacional 30 Evolución temporal de las apneas Inversamente proporcional a la edad gestacional ADP generealmente se resuelven entre las 36 y 40 semanas de EPC En prematuros extremos las apneas frecuentemente persisten más tiempo: 65% de los nacidos antes de las 28 semanas continúan presentando apneas a las 36 semanas de edad postgestacional y 16 % continúan con pausas respiratorias a las 40 semanas de edad postconcepcional. La resolución completa de las apneas en los prematuros extremos se produce a las 43-44 semanas de EPC Los prematuros con displasia broncopulmonar tienen una resolución más tardía de sus apneas. En un estudio realizado en prematuros dados de alta en Estados Unidos ( Collaborative Home Infant Monitoring Event - CHIME- ) muestra que 20 % de los prematuros asintomáticos presentan al menos un episodio extremo (definido como apnea de más de 30 segundos de duración) hasta las 43 semanas de edad postconcepcional Un grupo de prematuros extremos puede presentar bradicardias relacionadas con fenómenos vagales luego de cumplir las 43 semans de EPC. . . Evolución natural de las apneas : Primero hay una resolución de la apnea y bradicardia que requiere estimulación, luego se presenta una resolución espontánea de los eventos seguidos de episodios transitorios de bradicardia sin apnea. Determinación de la Estabilidad Respiratoria ¿Cúal es el patron respiratorio normal en un prematuro para decidir su egreso hsptalario? Se define com estabilidad respiratoria cuando un un prematuro no necesita la intervención de una enfermera para revertir su cuadro de apnea y /o bradicardia durante una semana. Esporádicos episodios de breves bradicardias no asociados a cambio de color no excluyen el egreso hospitalario. En el 90 % de los prematuros “asintomáticos” ( sin clínica manifiesta de episodios) se demostraron: apneas de > 20 segundos de duración bradicardia de hasta 80 latidos por minuto Exceso de RP 31 En resumen : los estudios realizados en el hospital y en el hogar demuestran que los prematuros convalescientes continuan presentando episodios cardiorespiratorios con apneas centrales y obstructivas, desaceleraciones de la frecuencia cardíaca , bradicardia y desaturaciones. Estos episodios ocurren aún en aquellos prematuros en los cuales se realizó un período de observación de estabilidad y en aquelos prematuros asintomáticoa listos para el egreso hospitalario. Correlación entre apneas y desarrollo madurativo La persistencia de apneas asociadas a hipoxemia severa pueden tener consecuencias sobre el neurodesarrolllo. Un elevado número de eventos cardiorespiratorios diagnosticados luego del egreso hospitalario parecen correlacionarse con una desfavorable evolución del neurodesarrollo. Multiples confundidores ( principalmente hiperbilirrubina) hacen dificil establecer una relación entre apneas y evolución neurologica APNEAS SECUNDARIAS A UNA PATOLOGÍA EN EL PERÍODO NEONATAL Las patologías que pueden producir apneas secundarias en el período neonatal son muy numerosas, por lo que sólo comentaremos las más importantes Patología cardiorrespiratoria a ) Membrana hialina (EMH) Prematuro que cursa EMH sin asistencia respiratoria mecánica mecánica puede presentar apneas. Si esto ocurre, se está en presencia de una enfermedad grave, con pronóstico ominoso de no mediar un tratamiento eficaz. Las causas de las apneas se deberían a una depresión del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinámica respiratoria. A su vez, en los pacientes tratados con presión positiva continua en la vía aérea, las apneas pueden deberse a una sobredistensión alveolar. Durante el período de convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupción temprana de la asistencia respiratoria o a una obstrucción traqueolaríngea posextubación. 32 b) Infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias por Bordetella o Virus Sincitial Respiratorio en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden causar apneas como un síntoma inicial. En esta situación, las apneas tendrían lugar por la estimulación del RQL y la acumulación de secreciones bronquiales que inducen hipoxemia y desencadenan también reflejos vagales. c) Displasia broncopulmonar. En los lactantes con displasia broncopulmonar, la hipoxia durante la alimentación o el sueño puede adquirir mayor importancia que en los que padecen otras neumopatías crónicas, por lo que la vigilancia de estos niños debe ser muy minuciosa, ya que están expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina.1 d) Ductus permeable (DP). En los RN con DP, las apneas se explican por la presencia de edema pulmonar, ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar. Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas. El primero sería una disminución de la distensibilidad pulmonar, cuya consecuencia es la fatiga de los músculos respiratorios. El segundo estaría relacionado con reflejos vagales estimulados por el edema pulmonar. e) Sepsis. La sepsis es una causa frecuente de apneas. Éstas sobrevienen por depresión directa del centro respiratorio. El médico debe considerar la posibilidad de infección cuando la apnea aparece en los primeros días de vida. Después de la segunda semana, la apnea puede ser secundaria a una infección bacteriana nosocomial en niños internados o a infecciones virales en general con compromiso de la vía aérea. En ratas la administración sistémica de citoquina IL-B inhibe la actividad respiratoria. Esta inhibición respiratoria fue disminuída por el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas con indometacina. El mismo grupo de investigadores evidenció que las citoquinas se unen a receptores específicos ubicados en las células endoteliales vasculares del cerebro durante la respuesta sistémica inmune. La activación de éstos receptores inducen la síntesis de prostaglandinas E2 en las regiones del cerebrto relacionadas con la respiración y producen depresión respiratoria f) Distintas alteraciones del sistema nervioso central : Anencefalia. Disrafia espinal con hidrocefalia en la malformación de Arnold-Chiari Lesión de la médula espinal luego de un parto traumático La hemorragia de la fosa posterior y la lesión del cerebelo como consecuencia de partos traumáticos. Hemorragia intracraneana 33 Las miopatías. Las más frecuentes son distrofia miotónica congénita, la enfermedad de Werdning-Hoffman y la miastenia gravis nenatal g) Reflujo gastroesofóagico (RGE).. En mayoría de los estudios no se encuentra una correlación temporal entre RGE ácido (Phmetría) o alcalino ( Impedancia Intraluminal) y las apneas del prematuro, por lo cual muchos autores sugieren suprimir de la lista de apneas secundarias al RGE. Teóricamente, el RGE se asocia con apneas por medio de cuatro mecanismos. 1.Hallazgo de causalidad, es decir, la demostración de cierto grado de reflujo en un paciente con apneas. 2. El contenido del RGE en los pulmones podría dañar las células de tipo y predisponer a atelectasias. 3. El RGE puede estimular reflejos laríngeos,cierre de la glotis, reflejo vagal, bradicardia,apnea e hipoxemia. 4. Se observó en algunos lactantes en los que el RGE puede producir broncoconstricción por medio de receptores esofágicos, lo cual disminuye el flujo inspiratorio y favorece las apneas. Otras causas La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con apneas. Puede suceder también que la temperatura corporal sea normal, pero el aumento de la temperatura ambiental es capaz de inducir apnea. Las alteraciones metabólicas, como hipoglucemia, hipocalcemia o hiponatremia, pueden estar acompañadas de apneas. La fatiga muscular debida al agotamiento agudo del aporte de energía se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipoglucémicos. Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina, sulfato de magnesio, lidocaína, etc.) pueden producir depresión del centro respiratorio y apneas. También si son administradas en forma inadecuada, en especial los barbitúricos de acción corta y el diazepam. 34 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON APNEAS La prioridad más importante en el manejo de un paciente con apneas es evitar la hipoxia y sus consecuencias. Para esto es necesario monitorear a estos pacientes constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios lo más temprano posible. Cuando los episodios de apneas son severos y repetidos, eventualmente pueden producir daño neurológico. Por esta razón, la apnea en el recién nacido requiere la adopción de conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neurológicas irreversibles. Ante el diagnóstico de apneas, se deben descartar aquellos factores que las predisponen: anemia hipoxemia infección hemorragia intracraneana hipoglucemia, hipocalcemia temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo respiratorio ACCIONES MÉDICAS PARA LA PREVENCIÓN DE ADP 1. Disminuir la incidencia de prematurez (la frecuencia de apneas es inversamente proporcional a la edad gestacional) y efectuar un manejo correcto del parto prematuro para evitar la asfixia y el traumatismo obstétrico. 2. Mantener la termoneutralidad, una homeostasis hidroelectrolítica adecuada y una tensión arterial estable. 3. Colocar al niño prematuro en decúbito prono (boca abajo) debido a que se ha demostrado una mayor incidencia de apneas en decúbito supino (boca arriba). La posición de decúbito prono ( boca abajo) mejora la oxigenación y la sincronización de la respiración en relación a la posición en decúbito supino. 4. También se demostró que la elevación de la cabeza (15°) disminuye la incidencia de episodios de bradicardia y cianosis en los recién nacidos pretérmino. 5. Prevenir la obstrucción de la vía aérea evitando la hiperflexión de la cabeza. 35 6. Evaluar correctamente el momento adecuado para la iniciación de la alimentación por succión en los prematuros y no hacerlo si no hay una perfecta coordinación succión-deglución 7. Llevar a cabo las siguientes acciones para la prevención de los efectos indeseables producidos por el reflujo gastroesofágico: a) Utilizar leche humana por su menor tiempo de evacuación gástrica. b) Medir el residuo gástrico antes de la alimentación para constatar que el volumen que se administra no sea excesivo y poder detectar así cambios en los tiempos de evacuación gástrica. c) Evitar la colocación de la sonda para la alimentación a través de la nariz, debido a que constituye un factor agravante para las apneas obstructivas. La sonda tiene un diámetro pequeño, pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal, lo cual aumenta la resistencia al flujo aéreo. Es preferible efectuar la alimentación de los prematuros por sonda orogástrica y extremar los cuidados para su fijación correcta. d) El RGE es mayor en: posición decúbito supino posición decúbito lateral derecho Cabe dejar bien establecido que la única posición sugerida para dormir del prematuro en su casa es el decúbito supino, debido que para este momento de egreso hospitalario las apneas no son un problema significativo y el riesgo del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante en muchísimo mayor que las potenciales complicaciones del RGE en esta población. TRATAMIENTO Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del rango térmico neutro (disminuye el número de apneas por el incremento de impulsos aferentes al CR). Aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspirado y la capacidad de 36 transporte de oxígeno. La presión parcial de oxígeno arterial se debe mantener entre 60 y 70 mm Hg, lo cual se logra, en la mayoría de los prematuros sin patología respiratoria, con una ligera elevación de la FIO2 (FIO2: 23 a 24%). Si es necesario bolsear al paciente, se deberá hacerlo con la misma FIO2 que recibía anteriormente, para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental. La anemia fisiológica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es más pronunciada que en el RN de término. Esta concentración de hemoglobina ocurre cuando el patrón respiratorio aún puede presentar episodios de respiración periódica y apneas. La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podría ocasionar depresión del centro respiratorio y apneas. Los médicos en el año 1987 observaron que el incremento del hematócrito con transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados (10 mL/kg) disminuye significativamente el número de episodios de respiración periódica y apneas. Tratamiento Farmacológico: metilxantinas. Hace más de 25 años que se utiliza las metilxantinas como droga de elección en el tratamiento de las apneas del prematuro, en la mayoría de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo. ¿Qué metilxantina usamos: cafeina o teofilina? La cafeina es considerada la droga de elección para el tratamiento farmacológico de las apneas. Esto se debe a que tiene: Vida media más larga, por lo que se requiere una sola toma diaria. Mejor penetración a nivel de la barrera hematoencefálica Menos efectos colaterales ( menos taquicardia) Margen de seguridad más amplio entre su acción terapéutica y su efecto tóxico Los datos científicos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia de la cafeína señalan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de apneas y que es segura a corto y a largo plazo, disminuyendo la incidencia de la displasia 37 broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida de los prematuros . La cafeína es una sustancia química conocida con el nombre de trimetilxantina. . Efectos farmacológicos de la cafeina en relación a las apneas: Estimulación del centro respiratorio bulbar Aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono Aumento de la contracción diafragmática. Disminuye la depresión ventilatoria frente a la hipoxia Efectos sistémicos de la cafeina incluyen: Estimula el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular Aumenta la secreción de catecolaminas Incrementa el metabolismo basal un 20 % Produce una alteración de la homeostasis de la glucosa. Aumenta el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca Disminuye la resistencia vascular periférica. Mecanismo de acción de la cafeina bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a, aumenta el monofosfato de adenosina 3,5 cíclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa re-ubicando el calcio intracelular. El mecanismo de liberación de la adenosina sería el aumento de la degradación de ATP, secundario al incremento del metabolismo celular. La misma está presente en todos los tejidos. En el neonato, la adenosina deprime la actividad neuronal en todas las regiones del SNC, incluyendo la médula oblongata. Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se debería a que inhibe la liberación de glutamato, 38 que es un potente estimulante de la neuro transmisición. La adenosina también tiene un efecto indirecto depresor de la respiración, reduciendo el consumo de oxígeno. . La concentración extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando la situación clínica demanda una fuente de energía extra. En el cuadro, podemos observar las situaciones en las cuales se produce un desequilibrio entre la síntesis y el consumo de ATP hipoxia convulsiones isquemia hipoglucemia En respuesta a la depleción energética inducida por la hipoxia e isquemia, los niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta mil veces; probablemente por la depleción de ATP que se metaboliza a adenosina. Interacción entre la adenosina y el GABA. Gaba es el mayor inhibidor de la neurotransmisión en el SNC y se comprobó su interacción con la adenosina en la regulación de la respiración. Se demostró que la hipercapnia activa las neuronas GABAérgicas en los chanchos. bloqueando los receptores GABA A se inhibe la respuesta hipoxica inhibitoria en respuesta al incremento de la CO2 y se atenua la inhibición respiratoria en reaspuesta a la estimulación laringea. las metilxantinas previenen el reflejo quimiolaríngeo en chanchos . 39 Figura. Mecanismo de accción de la cafeina, mostrando la interacción entre la adenosina y el GABA 40 Farmacocinética Biotransformación: Ocurre a nivel hepático a través del citocromo P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a través de la enzima soluble xantina oxidasa. Vida media La vida media de la cafeína en prematuros hasta las 38 semanas de EPC: 102.9±17.9 horas (refleja el déficit madurativo de la biotransformación hepática) La vida media plasmática y el índice de eliminación alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 4.5 meses de vida. La vida media de la cafeína es incluso más prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos alimentados exclusivamente con leche materna. La edad postconcepcional y la nutrición parenteral influyen en la depuración de la cafeína en el neonato. Por lo tanto, los recién nacidos de baja edad gestacional que reciben nutrición parenteral requieren un control más exhaustivo de las concentraciones de cafeína. Dosis y administración Dosis de carga: Dosis: 20 a 25 mg / kilo de citrato de cafeina ( equivalente a 10 a 12.5 mg / kilo de cafeina base) . Vía: endovenosa durante 30 minutos u oral Dosis de mantenimiento ( cada 24 horas ) Dosis : 5 a 10 mg / kilo citrato de cafeina Vía: endovenoso lento u oral 41 La dosis habitual de 5 mg/kg por día luego de una dosis de ataque de 20 mg/kg de citrato de cafeina logra niveles terapéuticos en más del 70% de los neonatos Concentraciones en sangre > a 40 a 50 mcg / ml son tóxicas. ¿Se pueden usar dosis más elevadas? Dosis de ataque de 50 mg/kg de citrato de cafeína administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una dosis de mantenimiento de 12 mg/kg una vez por día con el objetivo de producir la concentración deseada en plasma de 30 mcg/ ml [variación, 26 a 40 mcg/ml] evidenciaron una importante disminución de las apneas dentro de las 8 horas de la medicación y sin efectos adversos Cuadro. Manifestaciones tóxicas de la cafeina Hipertonía Sudoración Taquicardia, Insuficiencia cardiaca, Edema pulmonar Acidosis metabólica Hiperglucemia Elevación de la creatina-cinasa. Monitorización de la droga .El monitoreo sitemático de la droga es una práctica incierta,. aún en prematuros extremos con insuficiencia renal y/o hepática. La mayoría de los prematuros alcanza concentraciones de cafeina entre 5 y 25 mcg/ ml a dosis habituales, independientemente de la edad gestacional. No hay una correlación exacta entre la concentración plasmática de cafeina y su eficacia terapéutica. Aunque se demostró una disminución de las apneas a concentraciones tan bajas como 2.9 y 4 mcg/ ml, el efecto óptimo es a una 42 concentración de 10 mcg /ml . Un subgrupo de prematuros sin respuesta clínica a las dosis habituales de cafeina requerirán una concentración plasmática de cafeina más elevada. En estos casos sería oportuno el monitoreo de la concentración de la droga en sangre. Cuando solicitar la medición de concentraciones plasmáticas Si el paciente continúa con episodios de apnea – bradicardia. Si el paciente presenta signos-síntomas de intoxicación Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas Realizar un seguimiento de la FC Controlar periódicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardíaca se mantiene por encima de 180 latidos por minuto. Interacción con otras drogas Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su metabolismo, la cafeína tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son sustratos del CYP1A2. La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el metabolismo de la cafeína, por lo tanto se requieren dosis menores. La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminación de la cafeína. Por lo tanto, en estos casos, es necesario utilizar dosis más elevadas. 43 Eficacia Apnea postoperatoria El riesgo de apneas postoperatorias se manifiesta principalmente como apneas centrales que pueden presenatrse hasta la semanas 60 de EPC. Si bien no se utiliza la cafeina en forma profiláctica para prevenir las apneas postoperatorias, tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reducción del riesgo de las mismas cuando se utilizó citrato de cafeína en dosis de 5 a 10 mg/kg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la misma. Extubación La utilización de metilxantinas como estimulante respiratorio, cuando se interrumpe la ventilación mecánica a un lactante prematuro, ha demostrado disminuir los casos de fracaso en la extubación, Un análisis en conjunto de seis investigaciones publicadas evidenció un menor riesgo relativo de 0,47% (95% CI, 0,32 a 0,70) y una reducción absoluta de 27% en la incidencia de fracasos en la extubación. Otros efectos Función pulmonar La cafeína incrementa el impulso respiratorio central, mejorando la oxigenación y la ventilación y disminuyendo los episodios de hipoxia. En el estudio randomizado y controlado titulado “La cafeína en el tratamiento de las apneas del prematuro” (CAP: Caffeine for Apnea of Prematurity) la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP), fue de 36,3% en el grupo medicado con cafeína, y de 46,9% en el grupo placebo. Este importante efecto de la cafeína en la disminución de la DBP se debe a sus propiedades diuréticas, de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio.. Conducto Arterial Persistente (Ductus) La investigación llamada “CAP Trial” (Caffeine for Apnea of Prematurity), que evaluó a lactantes que pesaban menos de 1.250 gramos al nacer, evidenció una disminución estadísticamente importante en la incidencia del ductus (30% versus 40%), así como en 44 la ligadura quirúrgica (4,5% versus 12,6%) en el grupo que recibió tratamiento con citrato de cafeína (dosis de ataque de 20 mg/kg con dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/kg). No obstante, este descubrimiento requiere más estudios científicos que lo expliquen. Se sabe que la cafeína posee actividad antagonista de la prostaglandina, efecto verificable en las concentraciones alcanzadas en el plasma humano. Asimismo, actúa como diurético y vasoconstrictor, relacionado con el antagonismo de la adenosina, ambos posibles mecanismos de efecto real en el ductus. Efectos cardíacos La administración endovenosa de cafeina incrementa la contractilidad miocárdica y la presión arterial, debido a los efectos inótropos y cronótropos sobre el corazón. Uno de los efectos conocidos de las metilxantinas es la variabilidad y el aumento de la frecuencia cardíaca. Efectos en el Sistema Nervioso Central Los efectos neurológicos agudos de la administración de cafeína incluyen nerviosismo, temblores, hipertonía, rabdomiólisis. Los mismos ocurren en relación a elevadas concentraciones de cafeina en plasma. Se observó una disminución en el flujo sanguineo cerebral en prematuros luego de la administración de dosis altas de cafeina. Sin embargo el hallazgo más importante de los últimos años en relación a la cafeina con el SNC fue evidenciado por un estudio clínico aleatorizado y multicéntrico “CAP TRIAL” que demostró: una significativa disminución de parálisis cerebral y retraso cognitivo en el grupo tratado con cafeina entre los 18 y 21 meses de EPC. La prevalencia de sordera, ceguera y crecimiento no mostró diferencias con respecto al grupo que no recibió cafeina. Los índices de signos ecográficos de daño cerebral no presentaron diferencias entre en grupo que recibió cafeína y el grupo placebo. 45 Posibles mecanismos: a. Menos eventos hipoxicos: la disminución de las apneas y disminución de la displasia broncopulmonar reduce los eventos hipóxicos. b. Estimulación de los neurotransmisores cerebrales. c. Efecto protector secundario a la inhibición del receptor de adenosina durante la injuria hipóxia sobre la sustancia blanca del cerebro. Consumo de oxígeno, aumento de peso, crecimiento Luego de 48 horas de tratamiento con cafeína, se observa un aumento en el consumo de oxígeno y en el gasto de energía en los neonatos prematuros. La investigación “CAP trial” confirmó un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeína, con la mayor diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr). Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento. Función renal En investigaciones realizadas en adultos y animales, se confirmaron los efectos diuréticos de la cafeína, luego del aumento del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular. La cafeína no posee efectos en las concentraciones de sodio, potasio, calcio y fósforo en el suero. En los lactantes prematuros, se observa un aumento en la eliminación de calcio en orina y una disminución importante de la creatinina en suero. Sin embargo, en las dosis utilizadas clínicamente, los efectos en la función renal del neonato son mínimos. En el año 2000, publicamos un estudio randomizado, prospectivo y multicéntrico donde demostramos que la administración endovenosa de 8 mg/ kilo de aminofilina durante la primer hora después del parto de recién nacidos con severamente asfixiados, disminuía la incidencia del insuficiencia renal aguda de los mismos. Homeostasis de la glucosa En los neonatos, la administración de cafeína, así como de teofilina, puede incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a un aumento en la glucogenólisis. No obstante, este efecto es observado en muy pocos casos en el ámbito clínico habitual. Efectos gastrointestinales La investigación “CAP Trial” mostró que la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que recibía cafeína y en el grupo placebo 46 La adminstración de cafeína aumenta las secreciones gástricas y reduce la presión del esfínter gastroesofágico inferior. Se observó un aumento en la duración del reflujo gastroesofágico ácido en el monitoreo del pH esofágico en neonatos que reciben tratamiento con cafeína durante la etapa postprandial tardía (más de dos horas después del inicio de la alimentación. Los prematuros tratados con metilxantinas que responden a las apneas tienen un aumento del RGE. Esto contradice la asociación entre apneas y RGE. Conclusiones La cafeína es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recién nacido prematuro. Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiración asistida. La comunidad médica ha demostrado un mayor interés en esta droga, luego de haberse realizado un importante estudio randomizado que evidenció una disminución en la incidencia de la displasia broncopulmonar. Presión positiva continua en la vía aérea (PPC). La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal. Esta técnica ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro. La frecuencia de apneas disminuye significativamente con la aplicación de PPC en la vía aérea con presiones bajas (3-4 cm de agua). El mecanismo se atribuye a: un incremento de la oxigenación estimulación o inhibición de reflejos pulmonares la estabilización alveolar Evitaría el colapso de la vía aérea. La PPC sólo sería útil para las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo, pero no podría suprimir aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central. La PPC se aplica más fácilmente con pieza nasal, pero tiene el inconveniente de que puede 47 dificultar la alimentación enteral al requerirse la colocación de una sonda para descomprimir de aire el estómago (si se usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios). Asistencia respiratoria mecánica (ARM). Es el tratamiento de elección para los prematuros menores de 1.500 g que no han respondido a las otras medidas terapéuticas. Cuando la indicación de ARM es exclusivamente por apneas, lo habitual es utilizar parámetros mínimos que garanticen una ventilación adecuada. Suelen ser suficientes una presión inspiratoria de entre 8 y 12 cm de agua, una frecuencia respiratoria de 10 por minuto, una presión espiratoria de entre 2 y 3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg. MANEJO AL ALTA Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un período libre de apneas que oscila entre 7 y 10 días y sin xantinas. Se debe aconsejar a los padres la posición en decúbito supino durante el sueño de los prematuros, debido a que en esta posición disminuye de manera muy significativa el riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante. Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posición del bebé para dormir. Mientras el niño presenta apneas, la mejor posición es en decúbito prono con la cabeza ligeramente elevada (15°), pero cuando el bebé está asintomático se debe aconsejar que duerma boca arriba y en un colchón duro. La figura muestra como debe cuidarse un prematuro durante el sueño en la casa y la figura dos donde debe dormir. 48 Cómo cuidarme durante el sueño • • • • • • Boca arriba Mi cabeza siempre destapada Mi colchón duro Mis brazos fuera de la ropa de cama No me sobreabriguen Lactancia Materna Hospital Italiano de BA Más seguridad Cohabitación sin Colecho 49 Conclusiones finales Aparente falta de relación entre las ADP y el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante La resolución de las apneas se completa tipicamente entre las 43 y 44 semanas de EPC La mayoría de las veces no se requiere monitoreo domiciliario por causa de las ADP. La cafeina es una droga eficaz y segura en el tratamiento de las apneas. 50 REFERENCIAS 1. Neonatal Apnea : What´s New?. Abu-Shaweesh Jalal M, Martin R. 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