Nuevos conceptos sobre apneas del prematuro

INTRODUCCIÓN
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria
La apnea del preamturo (ADP) continua siendo un problema clínico muy frecuente en las
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal teniendo en cuenta que las mismas ocurren al
menos en el 85% de los prematuros nacidos antes de las 34 semanas.
Las ADP se presentan en el 10 % los prematuros denominados “Late Preterm Infants” (
prematuros de entre 34 y 37 semanas de edad gestacional), que constituye
una
población en aumento año a año. .
Se pueden establecer dos situaciones diferentes:
1. La apnea del prematuro (ADP):
es un desorden del desarrollo que probablemente
refleje una inmadurez fisiológica más que patológica del control respiratorio y que
habitualmente se resuelve entre las 34 y 36 semanas de edad gestacional.- .
2. La apnea secundaria a un problema específico del recién nacido (RN ) (ya sea
éste prematuro o de término) : sepsis, insuficiencia respiratoria o hemorragia
intracraneana.
Objetivos

Comprender la neuroanatomía de la respiración para realizar un abordaje integral
y racional del problema.

Definir la ADP diferenciándola de la Respiración Períodica

Conocer la clasificación de los diferentes tipos de apneas en el prematuro

Conocer las causa de apneas secundarias

Conocer el manejo integral del prematuro con apneas
1
Neuroanatomía del aparato respiratorio :
. La respiración normal se cumple por una interacción equilibrada entre varias estructuras
neurológicas (Figura 1) y no neurológicas.
Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. A mesencéfalo, B:
protuberancia, C: bulbo raquídeo, D: médula espinal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo
respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el núcleo
ambiguo y núcleo retroambiguo; 4:
neuronas motoras de vías respiratorias superiores;
5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7:
diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9:
músculos intercostales.
RESPIRACIÓN NORMAL
Una frecuencia respiratoria eficaz permite que suficiente
cantidad de aire insufle y desinsufle los alvéolos. Para tal fin, se
deben
reunir
diafragmáticas
varias
fuertes
condiciones:
y
oportunas;
(1)
(2)
contracciones
pared
torácica
consistente; (3) pleura visceral del pulmón en contacto
permanente con la pleura parietal; (4) vías respiratorias
despejadas;
y
5)
alvéolos
abiertos.
La contracción diafragmática fuerte y oportuna depende de la
integridad de la unidad frénico-diafragmática (Figura 14.1). La
2
pared torácica no se colapsa debido a la integridad estructural
de la parrilla costal y a la contracción eficaz y adecuada de los
músculos
intercostales.
Las
pleuras
visceral
y
parietal
permanecen en contacto porque la tensión interpleural negativa
posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas físicas
que tienden a separarlas durante la expiración. La vía aérea
alta se mantiene despejada gracias a su estructura rígida y a
las contracciones eficaces y oportunas de los músculos
respiratorios de las vías respiratorias altas. Los alvéolos
permanecen abiertos por la constante tensión interalveolar.
Figura 14.1.—
Estructuras neurológicas involucradas en la
respiración normal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo respiratorio
dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral
en el núcleo ambiguo y núcleo retroambiguo; 4:
neuronas
motoras de vías respiratorias superiores; 5: músculos de vías
respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7:
diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los
músculos intercostales; 9: músculos intercostales.
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Índice
3
Respiración normal
Una efectiva respiración requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que ingrese y salga de los alvéolos. Para que esto ocurra, se deben presentar ciertas
condiciones:
1. La contración del diafragma debe ser potente y en el momento adecuado.
2. La pared toráxica no debe colapsarse.
3. la pleura visceral debe estar fijada a la caja osea toráxica.
4. la vía aérea debe estar permeable.
5. el alvéolo debe permanecer abierto.
La contracción diafragmática depende de la integridad la unidad nervio frénico- diafragma.
( ver figura)
La pared toráxica no se colapsa debido a la integridad estructural de la caja toráxica y de
la efectiva y oportuna contracción de los músculos intercostales.
La pleura visceral y somática permanecen unidas debido a que la presión intrapleural
negativa es suficientemente fuerte para oponerse a las fuerzas que tienden a separar
ambas pleuras durante la expiración.
La vía aérea permanece permeable por la integridad estructural de la misma y la
efectividad de las contracciones de los músculos respiratorios. Los alvéolos debeb
permanecer abiertos por la constante tensión intraalveolar.
APNEA DEL PREMATURO
Conceptos iniciales
La ADP es el problema más común y recurrente en los prematuros. Su presentación en
los menores de 1.000 gramos de peso de nacimiento es universal.
Aunque los científicos no pudieron aún determinar con certeza si la ADP tiene un impacto
importante en el desarrollo neurológico del prematuro, no realizar ninguna intervención
cuando un paciente deja de respirar en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal no es
una opción a tener en cuenta.
4
La apnea del prematuro se acompaña de

Hipotonía

Bradicardia

Cianosis

Palidez
Sin embargo durante el período intercrítico el aspecto del bebé es saludable y su
temperatura corporal, y los datos de laboratorio, son normales.
El mayor riesgo de muerte súbita que presenta la población de prematuros, es
independiente de la presencia de apneas.
DEFINICIONES
Respiración periódica (RP)
La respiración periódica (RP) es un patrón respiratorio común en los prematuros y en los
lactantes de término que generalmente carece de significación clínica.
RP: Se define como la sucesión de tres o más pausas respiratorias de > de 3
segundos de duración, separadas
una de otra por hasta 20 segundos de
respiración normal
5
Figura 1: trazado de respiración períodica. Gentileza del Dr. Alejandro Jenik
La RP puede ir acompañada de variaciones periódicas de la SaO2
como puede
observarse en la figura 1. Esta caída rápida y periódica de la SaO2, no puede ser
explicada por apneas de tan corta duración. La variación periódica de la SaO2 podría ser
causada por un cortocircuito idiopático de derecha a izquierda a través de la circulación
fetal en forma periódica e intermitente
Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes:

hipoxia

hipertermia

privación de sueño

anemia

reflujo gastroesofágico

insuficiencia cardíaca leve
.
6
Algunas características de la RP

Es más frecuente en los niños prematuros y disminuye progresivamente en el
transcurso del primer año de vida

Se presenta en el 90% de los prematuros de 28-29 semanas.

La RP ocurre tanto en vigilia como en sueño REM y NREM. La diferencia radica en
que durante el sueño tranquilo la RP es más regular ( las apneas y los intervalos
de respiración son casi constantes

El aumento de la FiO2 disminuye la RP ( se indica cuando la RP se acompaña de
bradicardia y/o desaturación)

No se conoce la causa de la RP, sin embargo, muchos investigadores sostienen
que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre

Las investigaciones muestran que la incidencia de RP no está afectada por la
encefalopatía hipóxico-isquémica.

La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros, los días
previos al alta.

La RP es un patrón respiratorio normal , que se correlaciona con la prematurez
y usualmente no tiene importancia patológica. Sin embargo, nuestra experiencia
es que puede ir asociada a severa desaturación y predisponer a eventos de
aparente amenaza a la vida principalmente en prematuros anémicos dados de
alta que presentan un acelerado progreso de peso.

Duración
Duración Media de RP del sueño tranquilo
En Recien Nacidos de Término
1.7 % ( Percentil 95th: 4.7%)
al mes de vida
El porcentaje de RP en prematuros
en el momento de ser dados de alta
12 %
7
Definición de apnea del prematuro (ADP)
Se denomina ADP cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene
una duración menor pero se acompaña de desaturaciones < 80 – 85 % o bradicardia (<
de 80 latidos por minuto).
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional (EPC)
pueden incluir criterios adicionales. Coté
se
y colaboradores definen bradicardia de la
siguiente manera:
Latidos por minuto
Primer mes
< 80
Segundo mes
< 70
Tercer mes
<
60
Cuarto mes
<
50
Apnea, frecuencia cardíaca y flujo cerebral
Durante los episodios de apneas que se acompañan de frecuencias cardíacas menores a
80 latidos por minuto se observó una disminución de la velocidad del flujo diastólico y
sistólico. Estos datos sugieren una posible consecuencia hipóxico – isquémica cuando la
apnea se presenta con bradicardia de < de 80 latidos por minuto en el prematuro
vulnerable.
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duración, autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relación a:

sobresaltos

movimientos

defecación

suspiros

maniobras de Valsalva

deglución durante la alimentación
8
Clasificación de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en
porcentaje

Centrales
10% a 25 %

Obstructivas
10% a 25%

Mixtas
50% a 75%
En un prematuro individual, un tipo de apnea tiende a predominar
Apnea central
Se define a la apnea central cuando hay ausencia del flujo aéreo y una cesación total de
los esfuerzos respiratorios sin evidencias de obstrucción. ( figura 2)
Figura 2: Apnea central de 30 segundos de duración con desaturación al final de la
misma (neumografía realizada por el Dr. Alejnadro Jenik)
9
Número de apneas centrales por hora en varones y mujeres menores de 45
semanas de edad postconcepcional de acuerdo al sexo y al estado del sueño
Estudio Kahn:
Kahn: Apneas Centrales en < 45 semanas
de gestación (número por hora)
niñas
varones
P50
P90
P50
P90
NREM
2.3
9.1
2.9
7.8
REM
8.7
24.8
9.2
29.1
.
André Kahn et al. Breathing during sleep in Infancy . Sleep and breathing in children
A development
Approach. Marcel Dekker, Inc. New York.
FISIOPATOLOGÍA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conducción cerebral cuantificado a través de potenciales evocados auditivos
es mayor en recién nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen.
El sueño y su relación con las apneas
El RN tiene dos fases de sueño:

el activo, durante el cual presenta movimientos oculares rápidos por lo que se
10
denomina también sueño REM ( rapid eye movement). Durante este período de
sueño predominan los episodios de apneas, lo cual produce una disminución
significativa de la pO2. Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias, en
las que el 80% de su sueño es activo.

el tranquilo, sin movimientos oculares.Frecuencia cardíaca y respiración regular.
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
La respuesta ventilatoria del recién nacido también es bifásica, con hiperventilación inicial
seguida de una disminución de la ventilación por debajo de la línea de base.
La depresión de la actividad respiratoria frente a la hipoxia se observa normalmente
durante la vida fetal y esta respuesta paradójica desaparece luego de los primeros días en
el recién nacido de término, pero sin embargo, en el prematuro persiste varias semanas o
meses, lo cual depende de la edad gestacional.,
Algunas especulaciones que expliquen la depresión respiratoria ante la hipoxia
son las siguientes:
1. La disminución de la PaCO2 durante la hiperventilación inicial.
2. Cambios en la mecánica pulmonar: la distensibilidad pulmonar disminuye durante
la hipoxia pero el cambio es muy pequeño como para que justifique la
hipoventilación.
3. Fatiga muscular: el suministro insuficiente de oxígeno a los músculos respiratorios
podría ser un factor, pero, en realidad, la ventilación aumenta durante la hipoxia en
respuesta a la CO2, lo cual sugiere que la bomba respiratoria es capaz de
aumentar su trabajo.
4. Disminución de la actividad de los quimiorreceptores periféricos: esta situación
también podría justificar la declinación ventilatoria, pero se demostró en animales
de experimentación que la disminución de la actividad de los cuerpos carotídeos
no es responsable de la hipoventilación.
5. La disminución de la actividad del centro respiratorio en respuesta a la hipoxia está
mediada por las siguientes sustancias:

Endorfinas
11

Adenosina

Prostaglandinas

Acido gamma aminobutírico (GABA)
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia.
La actividad antagonista de la prostaglandina puede observarse en la
práctica
clínica cuando utilizamos esta droga para mantener el ductus permeable en
cardiopatías congénitas cianóticas, observando que muchos pacientes a los
cuales se les administra esta droga presentan apneas que requieren asistencia
respiratoria mecánica.
6. Cambios en el flujo sanguíneo cerebral: la disminución del flujo sanguíneo cerebral
puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir depresión respiratoria
7. Disminución del metabolismo basal: los recién nacidos presentan una disminución
del consumo de oxígeno como respuesta a la hipoxemia..
Estímulos aferentes al centro respiratorio
Estímulos cutáneos: la estimulación cutánea suave disminuye el número de
apneas aun por varios minutos después de haber cesado la estimulación.
Estímulos térmicos : con la adecuación de la temperatura del medio ambiente para
que el prematuro mantenga una temperatura corporal entre 35,9 y 36,1°C se logra una
disminución de los episodios de apneas. El mecanismo sería un aumento de los estímulos
térmicos aferentes al centro respiratorio.
Reflejos gatillo

Receptores en la hipofaringe y la laringe : que pueden desencadenar
apneas ante estímulos mecánicos y químicos como leche y agua destilada,
hecho que explica la apnea observada durante la introducción de la sonda
12
nasogástrica, la aspiración de las vías aéreas superiores y la regurgitación
del contenido gástrico.

Receptores alveolares que inducirían la aparición de apneas ante una
insuflación pulmonar importante.

Receptores vasculares, los cuales, como consecuencia de una distensión
brusca de la pared del vaso sanguíneo, provocarían paro cardíaco y
respiratorio; este mecanismo podría explicar la apnea que se produce a
veces durante la exanguinotransfusión.

Receptores cutáneos en la cara: la zona de la cara inervada por el nervio
trigémino tiene una marcada sensibilidad al calor y al frío, por lo que el
oxígeno sobrecalentado o el muy frío pueden desencadenar apnea por
estímulo reflejo.
Apnea obstructiva
Definición: En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a través de una vía aérea
superior colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo
aéreo nasal (figura 3).
Causas más frecuentes de apneas obstructivas en el prematuro

Flexión de la cabeza, debido a que la pared traqueal se distiende facilmente.
13

Colapso de la vía aérea. El sitio más frecuente en los prematuros se ubica en la
faringe (93%), aunque también puede producirse a nivel de la laringe(1%) y
simultaneamente en la laringe y faringe (6%).
Figura 3: apnea obstructiva. La linea gruesa significa que el paciente se movió durante el
evento. (Gentileza del Dr. Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caída del volumen sanguíneo cerebral, en
comparación con las apneas mixtas y las centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duración tiene una alta incidencia de:

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Déficit neurológico
Algunas otras causa responsables del incremento de las apneas obstructivas se detallan
14
a continuación:

Acumulación de secresiones en la vía aérea del prematuro y/o estenosis
subglótica luego de intubaciones prolongadas.

El acodamiento o la obstrucción del tubo endotraqueal pueden ocasionar apneas
obstructivas

la obstrucción nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos.

Incoordinación de la vía aérea superior como parte de un compromiso neurológico.

La presencia de un cuerpo extraño (tubo endotraqueal y / o sonda nasogástrica)
en la vía aérea superior por un tiempo prolongado, puede comprometer
significativamente la maduración de la coordinación motora faringea.

La hipotonía de la vía aérea superior puede predisponer a episodios de
obstrucción parcial o completa en lactantes con defectos neurológicos primarios,
como pueden ser los lactantes con parálisis cerebral o con síndrome de Down.
Apnea mixta
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales (figura 4).
15
Figura 4: Apnea mixta de 35 segundos de duración comenzando con una apnea central y
prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios . La bradicardia y la desaturación son
secundarias a la cesación efectiva de la ventilación durante la apnea mixta
Mecanismo que obstruye la vía aérea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la vía aérea en la apnea mixta es especulativo.
Se consideran dos posibilidades :

Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguido de colapso y
obstrucción.

Contracción del diafragma que induce la obstrucción
Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguida de colapso y obstrucción
hipoxemia
Apnea central
pérdidadel tono muscular
de la vía aérea
detención de la "orden central"
Colapso de la vía aérea
16
Contracción del diafragma induciendo la obstrucción
La obstrucción de la vía aérea se debe a un desequilibrio entre la contracción de los
músculos respiratorios. Ante un estímulo, como la hipercapnia, el diafragma se contrae
primariamente que los músculos de la vía aérea superior produciéndose una significativa
presión negativa en la vía aérea que favorecería su colapso. Consistentemente con esta
hipótesis, es que los episodios centrales aislados son mayormente cortos y los episodios
largos (> 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
Las dos situaciones que con más frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofágico, en prematuros y lactantes, y la incoordinación del mecanismo de accióndeglución que se produce en los prematuros.
Incoordinación succión deglución
En los prematuros, durante las primeras semanas del comienzo de la alimentación
por succión, es muy frecuente una incoordinación del mecanismo de succión-deglución,
que puede provocar apneas, mayormente de tipo mixto. Mathew evaluó 24 prematuros
con estudios poligráficos durante el inicio de la alimentación por succión y observó que 15
de ellos presentaron apneas de más de 10 segundos de duración y 3 presentaron apneas
de más de 20 segundos.
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras
dos semanas del inicio de la alimentación por succión indica que el control de la
respiración durante la alimentación, en la mayoría de los recién nacidos prematuros, es
inmaduro a la edad posconcepcional de 33-36 semanas.
Itani y col. evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y encontraron que
una incoordinación de la succión durante la alimentación se asociaba con las apneas.
Este grupo no encontró RGE en la población estudiada.
17
Relación entre apneas, bradicardia y desaturación
La bradicardia, apnea e hipoxemia están muy relacionadas en el RN prematuro. Sin
embargo, el mecanismo preciso de esta relación es controvertido.
Si no se monitoriza el flujo aéreo nasal / bucal, las apneas mixtas o obstructivas (en las
cuales hay actividad toráxica) serán identificadas como episodios de bradicardia y/o
desaturación
Secuencia más común:
La mayoría de la veces, la apnea (o hipoventilación) posiblemente acompañada de caida
en el volumen pulmonar, es el evento inicial que induce a la hipoxemia.
La hipoxemia desencadena la bradicardia, vía quimiorreceptores carotideos y vía vago (
en respuesta a la ausencia de insuflación pulmonar).
El nivel de SaO2 previo a la apnea, tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia. Por lo que mantener un SaO2 en el valor óptimo es muy recurso terapéutico
efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se puede acompañar
durante el evento apneico.
APNEA
Bradicardia
Hipoxemia
Secuencias menos comunes:
18
Dentro de las secuencias menos comunes se incluyen
La hipoxemia
como evento primario pueden provocar depresión respiratoria y
bradicardia

shunt de derecha a izquierda

displasia pulmonar

cplapso de la vía aéreas superior

Reflejo quimiolaringeo (RQL)
El RQL puede desencadenar bradicardia y apnea. La mucosa que recubre el espacio
interariitenoideo, en la entrada de la laringe, contiene terminaciones nerviosas especiales.
Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en contacto con la
superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas de la aspiración
que incluyen deglución, detención de la respiración, cierre de la vía aérea y tos. Se
denominó reflejo quimiolaríngeo debido a que sus receptores son más sensibles al agua
que a solución salina.
En algunos niños, un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradiocardia. Este reflejo desencadena pausas respiratorias
en distintas situaciones
como por ej. ADP, apneas mediada por RGE y apnea asociada con infección respiratoria
superior
19
Reflejo Quimiolaringeo
RQL
apnea central
bradicardia
Laringoespasmo
apnea obstructiva
20
Vias del RQL produciendo apnea central , laringoespasmo y bradicardia
Phr: neuromotora del nervio frénico
NA: nucleo ambiguo
nTS: nucleo tracto solitario
PRCV: cuerpo celular correspondiente a las células preganglíonicas cardíacas vagales
RLN: motoneuronas correspondiente al nervio recurrente laringeo
En resumen: Con la introducción del oxímetro de pulso, se observó que durante la apnea
puede disminuir considerablemente la oxigenación del paciente sin que disminuya la
frecuencia cardíaca
( p ej.: respiración periódica. En los prematuros, la interrupción del
esfuerzo respiratorio no explica todos los episodos de hipoxemia, sino que también otros
mecanismos pueden estar involucrados como por ejemplo la obstrucción de la vía aérea
superior e inferior, una alteración de la ventilación/ perfusión o el reflejo quiomiolaringeo.
21
El Comité de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatría realizó
recomedaciones para el control de la Saturación de Oxígeno óptima en prematuros que
fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatría
Manejo de la FiO2 y Saturación de Oxígeno en RNPT
El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual
ningún recién nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, sólo en
respuesta a la lectura de la saturación del monitor de SpO2
Tener en cuenta:
1. El oxígeno: es una droga con efectos adversos potencialmente
importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g y/o menores
de 32 semanas de EG. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar
hiperoxia, que conduce a
22
2.
23
24
25
26
27
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxígeno por saturometría
El paciente anémico tiene menos moléculas de hemoglobina que el paciente normal. Por
ejemplo, consideremos un paciente anémico y otro normal, ambos con una Sa02 cercana
al 100%.
Aunque todas las moléculas de hemoglobina en ambos pacientes están
transportando oxígeno, el contenido arterial total de oxígeno del paciente anémico es
menor, debido a que tiene menos moléculas de hemoglobina para transportar oxígeno.
Entonces, el paciente anémico tiene riesgo aumentado cuando aumentan las demandas
de oxígeno o disminuye el suplemento del mismo. Conclusión: un paciente anémico
con Sa02 dentro de límites normales puede estar hipóxico.
El oxímetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gm/dl.
El rango normal de la linea de base de la Sp02, medida durante la respiración
regular y alejada de episodios apneicos es entre 93% y 100% tanto en los recién
nacidos prematuros como en los recién nacidos de término.
El estudio de Southhall y colaboradores mostró que el 95 % de los pacientes sin dificultad
respiratoria, respirando aire ambiente, con edad gestacional entre 30 a 36 semanas,
durante su primer semana de vida, tienen una Sa02 entre 95.6% y 100 %.
Los episodios de desaturación ( Sp02 < 80% por > de 4 segundos) fueron detectados en
28
el 20 % de los prematuros en el mismo estudio.
En contraste con la linea de base de la Sp02 que se mantiene constante
independientemente de la edad gestacional, la incidencia de episodios de desaturación
es inversamente proporcional a la edad gestacional.
Aparición de cianosis en relación la concentración de hemoglobina
La cianosis está directamente relacionada con la concentración absoluta de hemoglobima
desoxigenada o reducida. Es evidente cuando se reduce más de 3 g/dl de Hb en sangre
arterial o 5 g/dl en sangre capilar.
Anemia : con una baja concentración total de hemoglobina se necesita un porcentaje más
elevado de desaturación para causar la cianosis. ( Ej.: prematuros con concentraciones
de hemoglobina de 12 g / dl o menos ). En estos casos la desaturación debe ser del 25 %
(saturación tan baja como el 75%, PaO2
30 mmHg) para producir una reducción de la
concentración de Hb mayor a 3 g/dl, y por lo tanto cianosis.
Policitemia : cuando la concentración total de Hb aumneta , como en la policitemia, la
reducción de la HB en sangre arterial será mayor incluso con solo pequeñas reducciones
de la saturación de oxígeno; la cianosis puede ser evidente a saturaciones de 85% a 92%.
29
Epidemiología de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticó apneas de más de 30 segundos en el 84% de una población de 161
prematuros con peso inferior a 1.000 gramos.
Figura 5. Incidencia y duración de la apnea de la prematuridad según peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
Proporción de Prematuros con
Apneas Clínicamente Importantes
% prematuros con apneas
100
80
60
40
20
0
< 28
28-29
30-31
32-33
34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)

50 % de los RN con peso al nacer < 1.500 gramos

92 % de los RN con peso al nacer < 1.250 gramos

95-100 % de los RN antes de las 28 semanas de edaqd gestacional
30
Evolución temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

ADP generealmente se resuelven entre las 36 y 40 semanas de EPC

En prematuros extremos las apneas frecuentemente persisten más tiempo:
65% de los nacidos antes de las 28 semanas continúan presentando apneas a las
36 semanas de edad postgestacional y 16 % continúan con pausas respiratorias
a las 40 semanas de edad postconcepcional. La resolución completa de las
apneas en los prematuros extremos se produce a las 43-44 semanas de EPC

Los prematuros con displasia broncopulmonar tienen una resolución más tardía
de sus apneas.

En un estudio realizado en prematuros dados de alta en Estados Unidos
( Collaborative Home Infant Monitoring Event - CHIME- ) muestra que 20 % de
los prematuros asintomáticos presentan al menos un episodio extremo (definido
como apnea de más de 30 segundos de duración) hasta las 43 semanas de edad
postconcepcional

Un grupo de prematuros extremos puede presentar bradicardias relacionadas con
fenómenos vagales luego de cumplir las 43 semans de EPC.
. .
Evolución natural de las apneas :
Primero hay una resolución de la apnea y bradicardia que requiere estimulación, luego se
presenta una resolución espontánea de los eventos seguidos de episodios transitorios de
bradicardia sin apnea.
Determinación de la Estabilidad Respiratoria
¿Cúal es el patron respiratorio normal en un prematuro para decidir su egreso hsptalario?
Se define com estabilidad respiratoria cuando un un prematuro no necesita la
intervención de una enfermera para revertir su cuadro de apnea y /o bradicardia durante
una semana. Esporádicos episodios de breves bradicardias no asociados a cambio de
color no excluyen el egreso hospitalario.
En el 90 % de los prematuros “asintomáticos” ( sin clínica manifiesta de episodios) se
demostraron:

apneas de > 20 segundos de duración

bradicardia de hasta 80 latidos por minuto

Exceso de RP
31
En resumen : los estudios realizados en el hospital y en el hogar demuestran que los
prematuros convalescientes continuan presentando episodios cardiorespiratorios con
apneas centrales y obstructivas, desaceleraciones de la frecuencia cardíaca , bradicardia
y desaturaciones. Estos episodios ocurren aún en aquellos prematuros en los cuales se
realizó un período de observación de estabilidad y en aquelos prematuros asintomáticoa
listos para el egreso hospitalario.
Correlación entre apneas y desarrollo madurativo

La persistencia de apneas asociadas a hipoxemia severa pueden tener
consecuencias sobre el neurodesarrolllo.

Un elevado número de eventos cardiorespiratorios diagnosticados luego del
egreso hospitalario parecen correlacionarse con una desfavorable evolución del
neurodesarrollo.

Multiples confundidores ( principalmente hiperbilirrubina) hacen dificil establecer
una relación entre apneas y evolución neurologica
APNEAS SECUNDARIAS A UNA PATOLOGÍA EN EL PERÍODO NEONATAL
Las patologías que pueden producir apneas secundarias en el período neonatal
son muy numerosas, por lo que sólo comentaremos las más importantes
Patología cardiorrespiratoria
a ) Membrana hialina (EMH) Prematuro que cursa EMH sin asistencia respiratoria
mecánica mecánica puede presentar apneas. Si esto ocurre, se está en presencia de una
enfermedad grave, con pronóstico ominoso de no mediar un tratamiento eficaz. Las
causas de las apneas se deberían a una depresión del centro respiratorio por hipoxia y el
agotamiento de la dinámica respiratoria. A su vez, en los pacientes tratados con presión
positiva continua en la vía aérea, las apneas pueden deberse a una sobredistensión
alveolar. Durante el período de convalecencia pueden observarse apneas secundarias a
la interrupción temprana de la asistencia respiratoria o a una obstrucción traqueolaríngea
posextubación.
32
b) Infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias por Bordetella o Virus Sincitial
Respiratorio en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden causar
apneas como un síntoma inicial. En esta situación, las apneas tendrían lugar por la
estimulación del RQL y la acumulación de secreciones bronquiales que inducen
hipoxemia y desencadenan también reflejos vagales.
c) Displasia broncopulmonar. En los lactantes con displasia broncopulmonar, la hipoxia
durante la alimentación o el sueño puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatías crónicas, por lo que la vigilancia de estos niños debe ser muy
minuciosa, ya que están expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina.1
d) Ductus permeable (DP). En los RN con DP, las apneas se explican por la presencia
de edema pulmonar, ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar. Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas. El primero
sería una disminución de la distensibilidad pulmonar, cuya consecuencia es la fatiga de
los músculos respiratorios. El segundo estaría relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar.
e) Sepsis. La sepsis es una causa frecuente de apneas. Éstas sobrevienen por depresión
directa del centro respiratorio. El médico debe considerar la posibilidad de infección
cuando la apnea aparece en los primeros días de vida. Después de la segunda semana,
la apnea puede ser secundaria a una infección bacteriana nosocomial en niños internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la vía aérea. En ratas la
administración sistémica de citoquina IL-B inhibe la actividad respiratoria. Esta inhibición
respiratoria fue disminuída por el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas con
indometacina. El mismo grupo de investigadores evidenció que las citoquinas se unen a
receptores específicos ubicados en las células endoteliales vasculares del cerebro
durante la respuesta sistémica inmune. La activación de éstos receptores inducen la
síntesis de prostaglandinas E2 en las regiones del cerebrto relacionadas con la
respiración y producen depresión respiratoria
f) Distintas alteraciones del sistema nervioso central :

Anencefalia.

Disrafia espinal con hidrocefalia en la malformación de Arnold-Chiari

Lesión de la médula espinal luego de un parto traumático

La hemorragia de la fosa posterior y la lesión del cerebelo como
consecuencia de partos traumáticos.

Hemorragia intracraneana
33

Las miopatías. Las más frecuentes son distrofia miotónica congénita, la
enfermedad de Werdning-Hoffman y la miastenia gravis nenatal
g) Reflujo gastroesofóagico (RGE).. En mayoría de los estudios no se encuentra una
correlación temporal entre RGE ácido (Phmetría) o alcalino ( Impedancia Intraluminal) y
las apneas del prematuro, por lo cual muchos autores sugieren suprimir de la lista de
apneas secundarias al RGE.
Teóricamente, el RGE se asocia con apneas por medio de cuatro mecanismos.
1.Hallazgo de causalidad, es decir, la demostración de cierto grado de reflujo en
un paciente con apneas.
2. El contenido del RGE en los pulmones podría dañar las células de tipo
y
predisponer a atelectasias.
3. El RGE puede estimular reflejos laríngeos,cierre de la glotis, reflejo
vagal,
bradicardia,apnea e hipoxemia.
4. Se observó en algunos lactantes en los que el RGE puede producir
broncoconstricción por medio de receptores esofágicos, lo cual disminuye el
flujo inspiratorio y favorece las apneas.
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con apneas. Puede
suceder también que la temperatura corporal sea normal, pero el aumento de la
temperatura ambiental es capaz de inducir apnea.
Las alteraciones metabólicas, como hipoglucemia, hipocalcemia o hiponatremia,
pueden estar acompañadas de apneas. La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energía se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipoglucémicos.
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina, sulfato de magnesio,
lidocaína, etc.) pueden producir depresión del centro respiratorio y apneas. También si
son administradas en forma inadecuada, en especial los barbitúricos de acción corta y el
diazepam.
34
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON APNEAS
La prioridad más importante en el manejo de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias. Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios lo más temprano posible.
Cuando los episodios de apneas son severos y repetidos, eventualmente pueden producir
daño neurológico. Por esta razón, la apnea en el recién nacido requiere la adopción de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neurológicas irreversibles.
Ante el diagnóstico de apneas, se deben descartar aquellos factores que las
predisponen:

anemia

hipoxemia

infección

hemorragia intracraneana

hipoglucemia, hipocalcemia

temperatura excesiva en el medio ambiente

convulsiones y aumento del esfuerzo respiratorio
ACCIONES MÉDICAS PARA LA PREVENCIÓN DE ADP
1. Disminuir la incidencia de prematurez (la frecuencia de apneas es inversamente
proporcional a la edad gestacional) y efectuar un manejo correcto del parto
prematuro para evitar la asfixia y el traumatismo obstétrico.
2. Mantener la termoneutralidad, una homeostasis hidroelectrolítica adecuada y una
tensión arterial estable.
3. Colocar al niño prematuro en decúbito prono (boca abajo) debido a que se ha
demostrado una mayor incidencia de apneas en decúbito supino (boca arriba). La
posición de decúbito prono ( boca abajo) mejora la oxigenación y la sincronización
de la respiración en relación a la posición en decúbito supino.
4. También se demostró que la elevación de la cabeza (15°) disminuye la incidencia
de episodios de bradicardia y cianosis en los recién nacidos pretérmino.
5. Prevenir la obstrucción de la vía aérea evitando la hiperflexión de la cabeza.
35
6. Evaluar correctamente el momento adecuado para la iniciación de la alimentación
por succión en los prematuros y no hacerlo si no hay una perfecta coordinación
succión-deglución
7. Llevar a cabo las siguientes acciones para la prevención de los efectos
indeseables producidos por el reflujo gastroesofágico:
a)
Utilizar leche humana por su menor tiempo de evacuación gástrica.
b)
Medir el residuo gástrico antes de la alimentación para constatar que el
volumen que se administra no sea excesivo y poder detectar así cambios
en los tiempos de evacuación gástrica.
c)
Evitar la colocación de la sonda para la alimentación a través de la nariz,
debido a que constituye un factor agravante para las apneas
obstructivas. La sonda tiene un diámetro pequeño, pero ocupa un
espacio significativo en la fosa nasal, lo cual aumenta la resistencia al
flujo aéreo. Es preferible efectuar la alimentación de los prematuros por
sonda orogástrica y extremar los cuidados para su fijación correcta.
d)
El RGE es mayor en:

posición decúbito supino

posición decúbito lateral derecho
Cabe dejar bien establecido que la única posición sugerida para dormir del
prematuro en su casa es el decúbito supino, debido que para este momento
de egreso hospitalario las apneas no son un problema significativo y el
riesgo del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante en muchísimo mayor que
las potenciales complicaciones del RGE en esta población.
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del rango térmico
neutro (disminuye el número de apneas por el incremento de impulsos aferentes al
CR).
Aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspirado y la capacidad de
36
transporte de oxígeno. La presión parcial de oxígeno arterial se debe mantener entre
60 y 70 mm Hg, lo cual se logra, en la mayoría de los prematuros sin patología
respiratoria, con una ligera elevación de la FIO2 (FIO2: 23 a 24%). Si es necesario
bolsear al paciente, se deberá hacerlo con la misma FIO2 que recibía anteriormente,
para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental.
La anemia fisiológica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es más
pronunciada que en el RN de término. Esta concentración de hemoglobina ocurre
cuando el patrón respiratorio aún puede presentar episodios de respiración periódica y
apneas. La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podría ocasionar depresión
del centro respiratorio y apneas. Los médicos en el año 1987 observaron que el
incremento del hematócrito con transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados (10
mL/kg) disminuye significativamente el número de episodios de respiración periódica y
apneas.
Tratamiento Farmacológico: metilxantinas.
Hace más de 25 años que se utiliza las metilxantinas como droga de elección en el
tratamiento de las apneas del prematuro, en la mayoría de las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales de todo el mundo.
¿Qué metilxantina usamos: cafeina o teofilina?
La cafeina es considerada la droga de elección para el tratamiento farmacológico de las
apneas.
Esto se debe a que tiene:

Vida media más larga, por lo que se requiere una sola toma diaria.

Mejor penetración a nivel de la barrera hematoencefálica

Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)

Margen de seguridad más amplio entre su acción terapéutica y su efecto
tóxico
Los datos científicos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia de la
cafeína señalan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de apneas y que
es segura a corto y a largo plazo, disminuyendo la incidencia de la displasia
37
broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida de los
prematuros .
La cafeína es una sustancia química conocida con el nombre de trimetilxantina. .
Efectos farmacológicos de la cafeina en relación a las apneas:

Estimulación del centro respiratorio bulbar

Aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono

Aumento de la contracción diafragmática.

Disminuye la depresión ventilatoria frente a la hipoxia
Efectos sistémicos de la cafeina incluyen:

Estimula el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular

Aumenta la secreción de catecolaminas

Incrementa el metabolismo basal un 20 %

Produce una alteración de la homeostasis de la glucosa.

Aumenta el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca

Disminuye la resistencia vascular periférica.
Mecanismo de acción de la cafeina

bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a,

aumenta el monofosfato de adenosina 3,5 cíclico (AMP) inhibiendo la
fosfodiesterasa

re-ubicando el calcio intracelular.
El mecanismo de liberación de la adenosina sería el aumento de la degradación de ATP,
secundario al incremento del metabolismo celular. La misma está presente en todos los
tejidos. En el neonato, la adenosina deprime la actividad neuronal en todas las
regiones del SNC, incluyendo la médula oblongata. Esta importante actividad como
inhibidor neuro modulador del SNC se debería a que inhibe la liberación de glutamato,
38
que es un potente estimulante de la neuro transmisición. La adenosina también tiene un
efecto indirecto depresor de la respiración, reduciendo el consumo de oxígeno.
.
La concentración extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando la
situación clínica demanda una fuente de energía extra.
En el cuadro, podemos observar las situaciones en las cuales se produce un desequilibrio
entre la síntesis y el consumo de ATP

hipoxia

convulsiones

isquemia

hipoglucemia
En respuesta a la depleción energética inducida por la hipoxia e isquemia, los niveles
extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta mil veces;
probablemente por la depleción de ATP que se metaboliza a adenosina.
Interacción entre la adenosina y el GABA.
Gaba es el mayor inhibidor de la neurotransmisión en el SNC y se comprobó su
interacción con la adenosina en la regulación de la respiración.
Se demostró

que la hipercapnia activa las neuronas GABAérgicas en los chanchos.

bloqueando los receptores GABA
A
se inhibe la respuesta hipoxica inhibitoria en
respuesta al incremento de la CO2 y se atenua la inhibición respiratoria en
reaspuesta a la estimulación laringea.

las metilxantinas previenen el reflejo quimiolaríngeo en chanchos
.
39
Figura.
Mecanismo de accción de la cafeina, mostrando la interacción entre la
adenosina y el GABA
40
Farmacocinética
Biotransformación:
Ocurre a nivel hepático a través del citocromo P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a través
de la enzima soluble xantina oxidasa.
Vida media
La vida media de la cafeína en prematuros hasta las 38 semanas de EPC: 102.9±17.9
horas (refleja el déficit madurativo de la biotransformación hepática)
La vida media plasmática y el índice de eliminación alcanzan los niveles adultos entre
los 3 y 4.5 meses de vida. La vida media de la cafeína es incluso más prolongada en
lactantes con ictericia directa y aquellos alimentados exclusivamente con leche materna.
La edad postconcepcional y la nutrición parenteral influyen en la depuración de la cafeína
en el neonato. Por lo tanto, los recién nacidos de baja edad gestacional que reciben
nutrición parenteral requieren un control más exhaustivo de las concentraciones de
cafeína.
Dosis y administración

Dosis de carga:
Dosis: 20 a 25 mg / kilo de citrato de cafeina ( equivalente a 10 a 12.5 mg /
kilo de cafeina base)
.
Vía:

endovenosa durante 30 minutos u oral
Dosis de mantenimiento
( cada 24 horas )
Dosis : 5 a 10 mg / kilo citrato de cafeina
Vía: endovenoso lento u oral
41
La dosis habitual de 5 mg/kg por día luego de una dosis de ataque de 20 mg/kg de
citrato de cafeina logra niveles terapéuticos en más del 70% de los neonatos
Concentraciones en sangre > a 40 a 50 mcg / ml son tóxicas.
¿Se pueden usar dosis más elevadas?
Dosis de ataque de 50 mg/kg de citrato de cafeína administrado en dos dosis separadas
con una hora de diferencia y una dosis de mantenimiento de 12 mg/kg una vez por día
con el objetivo de producir la concentración deseada en plasma de 30 mcg/ ml [variación,
26 a 40 mcg/ml] evidenciaron una importante disminución de las apneas dentro de las 8
horas de la medicación y sin efectos adversos
Cuadro. Manifestaciones tóxicas de la cafeina

Hipertonía

Sudoración

Taquicardia,

Insuficiencia cardiaca,

Edema pulmonar

Acidosis metabólica

Hiperglucemia

Elevación de la creatina-cinasa.
Monitorización de la droga
.El monitoreo sitemático de la droga es una práctica incierta,. aún en prematuros extremos
con insuficiencia renal y/o hepática. La mayoría de los prematuros alcanza
concentraciones de cafeina entre 5 y 25 mcg/ ml a dosis habituales, independientemente
de la edad gestacional. No hay una correlación exacta entre la concentración plasmática
de cafeina y su eficacia terapéutica. Aunque se demostró una disminución de las apneas
a concentraciones tan bajas como 2.9 y 4 mcg/ ml, el efecto óptimo es a una
42
concentración de 10 mcg /ml . Un subgrupo de prematuros sin respuesta clínica a las
dosis habituales de cafeina requerirán una concentración plasmática de cafeina más
elevada. En estos casos sería oportuno el monitoreo de la concentración de la droga en
sangre.
Cuando solicitar la medición de concentraciones plasmáticas

Si el paciente continúa con episodios de apnea – bradicardia.

Si el paciente presenta signos-síntomas de intoxicación
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas

Realizar un seguimiento de la FC

Controlar periódicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardíaca se mantiene por
encima de 180 latidos por minuto.
Interacción con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo, la cafeína tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2. La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el metabolismo de la
cafeína, por lo tanto se requieren dosis menores.
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminación de la cafeína. Por lo tanto,
en estos casos, es necesario utilizar dosis más elevadas.
43
Eficacia
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias se manifiesta principalmente como apneas centrales
que pueden presenatrse hasta la semanas 60 de EPC. Si bien no se utiliza la cafeina en
forma profiláctica para prevenir las apneas postoperatorias, tres estudios que incluyeron a
78 lactantes de edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reducción del
riesgo de las mismas cuando se utilizó citrato de cafeína en dosis de 5 a 10 mg/kg
durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la misma.
Extubación
La utilización de metilxantinas como estimulante respiratorio, cuando se interrumpe la
ventilación mecánica a un lactante prematuro, ha demostrado disminuir los casos de
fracaso en la extubación, Un análisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidenció un menor riesgo relativo de 0,47% (95% CI, 0,32 a 0,70) y una reducción
absoluta de 27% en la incidencia de fracasos en la extubación.
Otros efectos
Función pulmonar
La cafeína incrementa el impulso respiratorio central, mejorando la oxigenación y la
ventilación y disminuyendo los episodios de hipoxia. En el estudio randomizado y
controlado titulado “La cafeína en el tratamiento de las apneas del prematuro” (CAP:
Caffeine for Apnea of Prematurity) la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP), fue
de 36,3% en el grupo medicado con cafeína, y de 46,9% en el grupo placebo. Este
importante efecto de la cafeína en la disminución de la DBP se debe a sus propiedades
diuréticas, de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio..
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigación llamada “CAP Trial” (Caffeine for Apnea of Prematurity), que evaluó a
lactantes que pesaban menos de 1.250 gramos al nacer, evidenció una disminución
estadísticamente importante en la incidencia del ductus (30% versus 40%), así como en
44
la ligadura quirúrgica (4,5% versus 12,6%) en el grupo que recibió tratamiento con citrato
de cafeína (dosis de ataque de 20 mg/kg con dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/kg).
No obstante, este descubrimiento requiere más estudios científicos que lo expliquen. Se
sabe que la cafeína posee actividad antagonista de la prostaglandina, efecto verificable en
las concentraciones alcanzadas en el plasma humano. Asimismo, actúa como diurético y
vasoconstrictor, relacionado con el antagonismo de la adenosina, ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus.
Efectos cardíacos
La administración endovenosa de cafeina incrementa la contractilidad miocárdica y la
presión arterial, debido a los efectos inótropos y cronótropos sobre el corazón. Uno de los
efectos conocidos de las metilxantinas es la variabilidad y el aumento de la frecuencia
cardíaca.
Efectos en el Sistema Nervioso Central
Los efectos neurológicos agudos de la administración de cafeína incluyen nerviosismo,
temblores, hipertonía, rabdomiólisis. Los mismos ocurren en relación a elevadas
concentraciones de cafeina en plasma.
Se observó una disminución en el flujo sanguineo cerebral en prematuros luego de la
administración de dosis altas de cafeina. Sin embargo el hallazgo más importante de los
últimos años en relación a la cafeina con el SNC fue evidenciado por un estudio clínico
aleatorizado y multicéntrico “CAP TRIAL” que demostró:

una significativa disminución de parálisis cerebral y retraso cognitivo en el
grupo tratado con cafeina entre los 18 y 21 meses de EPC.

La prevalencia de sordera, ceguera y crecimiento no mostró diferencias con
respecto al grupo que no recibió cafeina.

Los índices de signos ecográficos de daño cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibió cafeína y el grupo placebo.
45
Posibles mecanismos:
a. Menos eventos hipoxicos: la disminución de las apneas y disminución de la
displasia broncopulmonar reduce los eventos hipóxicos.
b. Estimulación de los neurotransmisores cerebrales.
c. Efecto protector secundario a la inhibición del receptor de adenosina durante la
injuria hipóxia sobre la sustancia blanca del cerebro.
Consumo de oxígeno, aumento de peso, crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeína, se observa un aumento en el consumo de
oxígeno y en el gasto de energía en los neonatos prematuros. La investigación “CAP
trial” confirmó un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeína, con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr). Se
desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento.
Función renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales, se confirmaron los efectos diuréticos
de la cafeína, luego del aumento del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular. La
cafeína no posee efectos en las concentraciones de sodio, potasio, calcio y fósforo en el
suero. En los lactantes prematuros, se observa un aumento en la eliminación de calcio en
orina y una disminución importante de la creatinina en suero. Sin embargo, en las dosis
utilizadas clínicamente, los efectos en la función renal del neonato son mínimos.
En el año 2000, publicamos un estudio randomizado, prospectivo y multicéntrico donde
demostramos que la administración endovenosa de 8 mg/ kilo de aminofilina durante la
primer hora después del parto de recién nacidos con severamente asfixiados, disminuía
la incidencia del insuficiencia renal aguda de los mismos.
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos, la administración de cafeína, así como de teofilina, puede incrementar
las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a un aumento en la
glucogenólisis. No obstante, este efecto es observado en muy pocos casos en el ámbito
clínico habitual.
Efectos gastrointestinales
La investigación “CAP Trial” mostró que la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual
en el grupo que recibía cafeína y en el grupo placebo
46
La adminstración de cafeína aumenta las secreciones gástricas y reduce la presión del
esfínter gastroesofágico inferior. Se observó un aumento en la duración del reflujo
gastroesofágico ácido
en el monitoreo del pH esofágico en neonatos que reciben
tratamiento con cafeína durante la etapa postprandial tardía (más de dos horas después
del inicio de la alimentación. Los prematuros tratados con metilxantinas que responden a
las apneas tienen un aumento del RGE. Esto contradice la asociación entre apneas y
RGE.
Conclusiones
La cafeína es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recién nacido
prematuro. Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr disminuir los
episodios de apneas y la necesidad de respiración asistida. La comunidad médica ha
demostrado un mayor interés en esta droga, luego de haberse realizado un importante
estudio randomizado que evidenció una disminución en la incidencia de la displasia
broncopulmonar.
Presión positiva continua en la vía aérea (PPC).
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal. Esta técnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro. La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicación de PPC en la vía aérea con
presiones bajas (3-4 cm de agua). El mecanismo se atribuye a:

un incremento de la oxigenación

estimulación o inhibición de reflejos pulmonares

la estabilización alveolar

Evitaría el colapso de la vía aérea.
La PPC sólo sería útil para las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo,
pero no podría suprimir aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central. La PPC
se aplica más fácilmente con pieza nasal, pero tiene el inconveniente de que puede
47
dificultar la alimentación enteral al requerirse la colocación de una sonda para
descomprimir de aire el estómago (si se usan presiones bajas no suele haber problemas
alimentarios).
Asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Es el tratamiento de elección para los prematuros menores de 1.500 g que no han
respondido a las otras medidas terapéuticas. Cuando la indicación de ARM es
exclusivamente por apneas, lo habitual es utilizar parámetros mínimos que garanticen una
ventilación adecuada. Suelen ser suficientes una presión inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua, una frecuencia respiratoria de 10 por minuto, una presión espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg.
MANEJO AL ALTA
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un período libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 días y sin xantinas.
Se debe aconsejar a los padres la posición en decúbito supino durante el sueño de
los prematuros, debido a que en esta posición disminuye de manera muy significativa el
riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante.
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posición del
bebé para dormir. Mientras el niño presenta apneas, la mejor posición es en decúbito
prono con la cabeza ligeramente elevada (15°), pero cuando el bebé está asintomático se
debe aconsejar que duerma boca arriba y en un colchón duro. La figura muestra como
debe cuidarse un prematuro durante el sueño en la casa y la figura dos donde debe
dormir.
48
Cómo cuidarme durante el sueño
•
•
•
•
•
•
Boca arriba
Mi cabeza
siempre destapada
Mi colchón duro
Mis brazos fuera
de la ropa de cama
No me sobreabriguen
Lactancia Materna
Hospital Italiano de BA
Más seguridad
Cohabitación sin Colecho
49
Conclusiones finales

Aparente falta de relación entre las ADP y el Síndrome de Muerte Súbita del
Lactante

La resolución de las apneas se completa tipicamente entre las 43 y 44 semanas
de EPC

La mayoría de las veces no se requiere monitoreo domiciliario por causa de las
ADP.

La cafeina es una droga eficaz y segura en el tratamiento de las apneas.
50
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