Muertes neonatales ocurridas

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
VICE MINISTERIO DE HOSPITALES
MUERTES NEONATALES OCURRIDAS
HOSPITAL: ______________________________________________________
No.
SEXO
NOMBRE
MASCULINO FEMENIMO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN:
VoBo DIRECTOR HOSPITAL
FECHA DE
NACIMIENTO
SEMANA EPIDEMIOLOGICA No. _____ comprendida del ______ al ______
FECHA DE NOTIFICACIÓN:_________________
PESO EN
LIBRAS
DOMICILIO
NOMBRE
DE LA
MADRE
No. De
NOMBRE
FECHA DE
DIAS
DEL PADRE Expediente INGRESO ESTANCIA
SERVICIO
DONDE
FALLECIO
DIAGNOSTICO DE MUERTE
FECHA DE
FALLECIMIENTO
TUVO CONTROL CONDICION DE LA
PRENATAL
MADRE
SI
NO
VIVA
MUERTA
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
VICE MINISTERIO DE HOSPITALES
MUERTES MATERNAS OCURRIDAS
HOSPITAL: ______________________________________________________
No. de
No. Historia
Clinica
NOMBRE
Vo.Bo. DIRECTOR HOSPITAL:
DIRECCION
RESIDENCIA
SEMANA EPIDEMIOLOGICA No. _____ comprendida del ______ al ______
FECHA DE NOTIFICACIÓN:_________________
RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN:
FECHA DE FECHA DE DIAS DE
INGRESO EGRESO ESTANCIA
EDAD DE
LA
PACIENTE
SERVICIO
EDAD
TIPO DE MUERTE
DIAGNOSTICO DE EGRESO
DONDE
GESTACIONA
DIRECTA INDIRECTA
FALLECIO
L
DEMORAS
1ra 2da 3ra
4ta
FECHA DE
OBSERVACIONES
DEFUNCIÓN