MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL VICE MINISTERIO DE HOSPITALES MONITOREO DIARIO DE DESNUTRICION HOSPITAL: No. NOMBRE DEL PACIENTE RESPONSABLE : FECHA FECHA REGISTRO DE DE NOMBRE DE LA MADRE/PADRE CLINICO INGRESO EGRESO Día Mes Día Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Vo.Bo. DIRECTOR HOSPITAL:________________________________ FECHA DE INFORME: DIRECCION DEL PACIENTE Municipio Comunidad SEXO coloque "X" M F Clasificacion Desnutricion Tipo desnutricion severa Aguda (P/T) Colocar "X" donde Colocar "X" donde corresponda corresponda años meses Leve Moderada Severa Marasmo Kwashiorkor Edad Diagnosticos Asociados Condicion al Egreso MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL VICE MINISTERIO DE HOSPITALES HOSPITAL: No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NOMBRE DEL PACIENTE MONITOREO DIARIO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS FECHA DE INFORME: RESPONSABLE : NOMBRE DE LA MADRE/PADRE FECHA DE FECHA DE REGISTRO INGRESO EGRESO CLINICO Día Mes Día Mes DIRECCION DEL PACIENTE Municipio Comunidad SEXO coloque "X" M F Edad años meses FECHA INICIO SINTOMA Día Mes Vo.Bo. DIRECTOR HOSPITAL: _______________________________ Clasificacion de Enfermedad Respiratoria Colocar "X" donde corresponda IRA ETI BNM / IRAG NM H1N1 Faringitis/A Asma migdalitis Bronquial Crup Resfriado Común Otitis Sinusitis Diagnosticos Asociados Condicion al Egreso MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL VICE MINISTERIO DE HOSPITALES MONITOREO DIARIO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES HOSPITAL: No. NOMBRE DEL PACIENTE RESPONSABLE : FECHA DE FECHA DE INGRESO ó TIPO REGISTRO C0NSULTA EGRESO NOMBRE DE LA MADRE/PADRE CONSULTA* CLINICO Día Mes Día Mes FECHA DE INFORME: SEXO DIRECCION DEL PACIENTE coloque "X" Municipio Comunidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 * TIPO CONSULTA = Atendidos en Consulta Externa, Emergencia, hospitalizados. M F Edad Clasificacion de Enfermedad Colocar "X" donde corresponda años meses Dengue Dengue Severo Malaria Clásico ó Hemorrágico Vo.Bo. DIRECTOR HOSPIT Diagnosticos Asociados Condicion al Egreso Muestras laboratorio tomadas Serologia Virología Fecha toma muestra MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL VICE MINISTERIO DE HOSPITALES MONITOREO DIARIO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Y AGUA HOSPITAL: No. NOMBRE DEL PACIENTE RESPONSABLE : FECHA DE SEXO FECHA DE INGRESO ó DIRECCION DEL PACIENTE coloque "X" Edad TIPO REGISTRO EGRESO NOMBRE DE LA MADRE/PADRE C0NSULTA CONSULTA* CLINICO Día Mes Día Mes Municipio Comunidad M F años meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 * TIPO CONSULTA = Atendidos en Consulta Externa, Emergencia, hospitalizados. FECHA DE INFORME:__________ Vo.Bo. DIRECTOR HOSPITAL:___________________ Clasificacion de Enfermedad Transmitida por Alimentos y Agua Colocar "X" donde corresponda SDA Amebiasis Shigelosis Giardiasis Cólera Salmonella Rotavirus Disentería Infección intestinal GECA Diagnosticos Asociados Condicion al Egreso