3 ANTICOAGULANTES

FÁRMACOS
UTILIZADOS EN LOS
TRASTORNOS DE
LA COAGULACIÓN
La trombosis arterial causa Infarto de
Miocardio, Enfermedad Cerebrovacular y
Enfermedad Vascular Periférica
El tromboembolismo venoso puede
ocasionar Embolismo Pulmonar fatal o
Sindrome Post-flebítico
COAGULACION
• DOS VIAS PARA ACTIVAR EL FACTOR X:
– INTRINSECA (min); aPTT
– (aPTT): Tiempo Parcial de Tromboplastina activada. Coágulo
sanguíneo en 26-33 segundos después de agregar fosfolípidos y
caolín.
– EXTRINSECA (sec.); PT; INR
– (PT): Tiempo de Protrombina. El plasma recalcificado coagulará
en 12 a 14 segundos después de agragar "tromboplastina” (conejo
vs Humana)
– (INR): INTERNATIONAL NORMALIZING RATIO
– Indice de Sensibilidad International para cada lote de
tromboplastina
COAGULACION
• FACTORES: II,VII, IX, X:
– REQUIEREN CALCIO
ACTIVACION
PARA
SU
- REQUIEREN γ-CARBOXILACION
DE RESIDUOS DE GLUTAMATO
- DEPENDIENTE DE VITAMINA K
COAGULACION
• activacion de trombina (IIa)
• trombina (IIa) cataliza la conversion de
fibrinogeno a fibrina
• agregacion de monomeros de fibrina
• trombina activa el factor XIII forma una matriz
insoluble de fibrina para estabilizar el coagulo
Anticoagulantes
P ar enter ales
H ep ar ina
H ep ar inas d e
B P M
M ay or activ id ad
d e AT I I I
O r ales
W
ar f ar ina
M enor activ id ad
d e f actor es
K - d ep end ientes
P r ev iene la
consolid ació n d e un
coá gulo estab le
ANTICOAGULANTES
HEPARINA CONVENCIONAL
Mezcla de mucopolisacáridos sulfatados que se une a la superficie de las
células endoteliales, extraída de mucosa intestinal de cerdo y pulmón
bovino y está disponible como sal sódica o sal cálcica
PM: 5000 a 30.000 D (HAPM)
Mecanismo De Acción
•Se une a la Antitrombina III
•Genera un cambio conformacional
•acelera la capacidad de la Antitrombina III para inactivar
TROMBINA (IIa), Xa y IXa
•El efecto se controla con el Tiempo Parcial de Tromboplastina
activada (PTT) (normal: 25-43 seg, anticoagulación: 2-2,5 veces)
4
5
3 (
"
/0.
1
/
2
!
-
*
&
,'
)
()
&'
"%
*+
$#
"
!
3
5
' %
%
%
2
%
%
%
%
(
/ 5
'
$
+
"
*
#
$+
'
$-
"
$
#
5
5
%
1
!
'
5
%
5
$
.
).
3
5
*
5 5
%
)
%
$
%
2
&
-
'
%
*
#
*
*
#
+
#
+
,
"'
$
#
"+
"
"'
$&
'
HEPARINA CONVENCIONAL
CONTRAINDICACIONES
•Hipersensibilidad
•Alteraciones de coagulación
•Endocarditis infecciosa, TBC activa
•Carcinoma visceral
•Enfermedad hepática o renal avanzada
•Amenaza de aborto
•Sangrado gastrointestinal
•Cirugía de cerebro, medula espinal, ocular
•Punción lumbar o bloqueo anestésico regional
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
QUÍMICA
•Fracciones de HAPM
•2000 - 5000 D
MECANISMO DE ACCIÓN
•Inhiben el Factor Xa (menos de 18 monosacáridos)
•Efecto más antitrombótico que anticoagulante
•Menor incidencia de Trombocitopenia
•Se dosifican en mg o unidades
FARMACOCINETICA
•Mejor Biodisponibilidad y vida media más larga (2-4h IV, 3-6 h SC)
•Administración por vía subcutánea e intravenosa
•Menor afinidad por proteínas plasmáticas, endotelio y macrófagos
•Depuración plasmática más lenta
•No requieren control con PTT sino Cuantificación de la actividad del
Factor anti Xa
•No atraviesan la barrera placentaria
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
USOS CLÍNICOS
•Profilaxis de TVP
•Procedimientos coronarios invasivos
•Tratamiento de TEP ,TVP
•Manejo de eventos isquémicos cerebrales
•Procedimientos coronarios invasivos
•Angina inestable e infarto no Q
•Es el anticoagulante de elección en el embarazo
COMPUESTOS
•Enoxaparina
•Nadroparina
Dalteparina
Reviparina
•No hay estudios en humanos que demuestren que el efecto se puede
revertir con sulfato de protamina
CONTRAINDICACIONES
•Sangrado activo o historia de coagulopatia
•Trombocitopenia inducida por heparina (reactividad cruzada)
•Administradas por más de seis semanas pueden inducir osteoporosis
Reducción del riesgo con el uso de
heparinas de bajo peso molecular (LMWH)
Las heparinas de bajo peso molecular no requieren
monitoreo en muchos pacientes
EXCEPTO
pacientes con insuficiencia renal
pacientes obesos o con bajo peso
pacientes en tratamiento por largo tiempo
Se pueden acumular y requieren monitoreo con
niveles anti-Xa
Reversión del efecto de Heparina/LMWH
Reversión de heparina y las formas de LMWH con PM
más alto (PM ~10 x 103) se puede hacer con protamina
sulfato.
La protamina corrige la prolongación del aPTT PERO no
el efecto anti-Xa (el cual no prolonga la prueba).
LMWH y los inhibidores de trombina NO son reversibles.
WARFARINA
FARMACODINAMIA
•Efecto anticoagulante y antitrombótico
•Evita la carboxilación del ácido glutámico de factores de
coagulación dependientes de vitamina K: II, VII, IX, X, Prot C y
Prot S e inhibe la reductasa de Vitamina K
•El efecto se revierte con Vitamina K y/o factores de
coagulación
•Los efectos clínicos aparecen una vez consumidos los
factores activos (8-12 h para la coagulación, 2-7 días para
antitrombosis) de acuerdo a las vidas medias
•VII: 6 hr IX:24 hr
X: 40 hr
II: 60 hr
• El efecto se controla con la INR (PT observado/PT
referencia)ISI (1.3- 2.8)
PT Normal: 10-13 seg.
Para la mayoría de indicaciones la INR debe estar entre 2.0 -3.0
WARFARINA
FARMACOCINÉTICA
•Derivado cumarínico (1939)
•Administración por vía oral
•Alta biodisponibilidad (>90%)
•Unión a albúmina en un 97%
•Vida media prolongada: 40 horas (después de suspenderla los
parámetros de coagulación regresan al nivel normal en 4 días)
•Se distribuye a hígado, pulmón, bazo y riñones
•Atraviesa la placenta
•Metabolismo hepático por el citocromo P450 (2C9, 3A4)
WARFARINA
INTERACCIONES FARMACODINAMICAS
TGI
Flora
bacteriana
Circulación
Hepatocito
Sensibilid a vit K
F. de coagulac.
Síntesis de proteínas
Precoagulantes
II,VII,IX,X
Consumo
de vit k
Hemostasis
Catabolismo
WARFARINA
INTERACCIONES FARMACOCINETICAS
Circulación
TGI
Biodisponibilidad
Fármaco
libre
Hepatocito
Biotransformación
P450
Unión
a proteínas
Excreción biliar
Excreción urinaria
WARFARINA
INDICACIONES
•Eventos Tromboembólicos recurrentes
•Fibrilación auricular
•Prótesis valvulares
CONTRAINDICACIONES
• Las de la Heparina
•Insuficiencia hepática
•Deficiencia de Vitamina K
•Embarazo (teratogénesis)
EFECTOS ADVERSOS
•Necrosis cutánea por actividad reducida de Proteína C
•Síndrome de dedos morados
•Urticaria
FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS
AGENTES
•Alteplasa: rT-PA: activador de plasminógeno tisular obtenido por
técnica de DNA recombinante
•ESTREPTOQUINASA: obtenida de estreptococo b-hemolítico
•UROQUINASA: derivada de células renales humanas
MECANISMO DE ACCIÓN
•El Sistema fibrinolítico es un sistema que produce disolución de
los coágulos intravasculares por plasmina, una enzima
inespecífica, la cual digiere fibrina así como diversos factores de
coagulación.
•LOS AGENTES TROMBOLÍTICOS activan el sistema fibrinolítico
normal estimulando la conversión de plasminógeno a plasmina y
ocasionando disolución del coágulo
FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS
DIFERENCIAS ENTRE ESTREPTOQUINASA y rT-PA
Estretoquinasa
rT-PA
se une selectivamente a
Activador inespecífico del
plasminógeno unido a
plasminógeno (unido y
fibrina (“selectivo del
circulante); mayor riesgo
de efecto lítico sistémico coágulo”); menor riesgo de
efecto lítico sistémico
Formación de
anticuerpos contra la
substancia
Vida media: 12-18 min
Vida media: 2- 6 min
Requiere la administración
posterior de heparina
Mayor frecuencia de
reacciones alérgicas
FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS
INDICACIONES
•Trombolisis en Infarto Agudo del Miocardio
•Embolia Pulmonar múltiple
•Trombosis Venosa Profunda Central
EFECTOS ADVERSOS
•Sangrado
•Reacciones alérgicas y resistencia al tratamiento
(pacientes con anticuerpos antiestreptocóccicos)
•Arritmias por reperfusión
•Trombocitopenia
FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
•Disección aórtica
•Pericarditis Aguda
•Sangrado interno activo
•Hipertensión severa no controlada (220/110)
•Trauma craneano o neoplasia
•Historia de enfermedad cerebrovascular hemorrágica
•Retinopatía hemorrágica
•Resucitación cardiopulmonar prolongada
FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
•Trauma o cirugía reciente (<2 semanas)
•Historia de cirugía GI o GU en los últimos seis meses
•Ulcera péptica activa
•Disfunción hepática significativa
•Exposición previa a Estreptoquinasa
•Diátesis hemorrágica conocida
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
•Son agentes utilizados para prevenir los trombos
arteriales
•Inhibidores
de
ciclooxigenasa
plaquetaria:
AAS
(Aspirina)
•Antagonistas del receptor de Fibrinógeno IIb/IIIa:
Abciximab, eptifibatide, Tirofiban
•Antagonistas del receptor de ADP: Ticlopidina,
Clopidogrel
•Inhibidores de fosfodiesterasa: Dipiridamol
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
MECANISMO DE ACCIÓN
•Ácido acetilsalicílico
Ácido Araquidónico
Ciclooxigenasa
Plaquetaria
Tromboxano A2
Inhibición irreversible
por A. acetilsalicílico
Agregación plaquetaria
•Antagonistas del receptor plaquetario de Fibrinógeno GP IIb/IIIa
El receptor plaquetario GP IIb/IIIa es una integrina que sirve como vía
final común de la agregación plaquetaria, su principal ligando es el
fibrinógeno
Los antagonistas son inhibidores no selectivos (abciximab) o
competitivos
(tirofiban, eptifibatide) del receptor de fibrinógeno
evitando el entrecruzamiento de las plaquetas
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
MECANISMO DE ACCIÓN
•Antagonistas del receptor plaquetario de ADP: Ticlopidina,
Clopidogrel
Bloquean la unión del ADP con su receptor y así evitan la
expresión adecuada del receptor GP IIb/IIIa
•Inhibidores de fosfodiesterasa:
Incremento de
Prostaciclina
Potenciación
del AMPc
Estímulo de
Adenilciclasa
Dipiridamol
Inhibición de
fosfodiesterasa
Reducción del
TXA2
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
RASGOS DISTINTIVOS
•Aspirina y Ticlopidina son más eficaces como agentes
antiplaquetarios que el dipiridamol para uso crónico
•Abciximab está disponible por vía IV para prevenir isquemia y
cierre de vasos coronarios como adyuvante en angioplastia trans
luminal percutánea
•Todos tienen riesgo de aumento del sangrado
EFECTOS ADVERSOS
•ASA: Tx GI, hemorragia alergia
•Ticlopidina: Neutropenia, diarrea, ictericia colestásica
•Clopidogrel: similares a ticlopidina pero de menor incidencia
•Abciximab: inmunogenicidad, trombocitopenia
•Tirofiban: trombocitopenia
•Dipiridamol: robo coronario, vasodilatación, diarrea
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
INDICACIONES
•Prevención de Enfermedad Cerebrovascular
•Prevención de Infarto Agudo del miocardio
•Mantenimiento de permeabilidad en injertos de safena
•Mantenimiento de permeabilidad en dispositivos
coronarios
•Profilaxis de embolismo con el uso de prótesis
valvulares (dipiridamol)
COAGULANTES
VITAMINA K
•Vitamina K1 o Fitomenadiona
•MECANISMO DE ACCIÓN:
•Indispensable para la síntesis hepática de factores de coagulación
II, VII, IX, X, Proteína C, Proteína S, facilitando la carboxilación de
los residuos de ácido glutámico
•ADMINISTRACIÓN: IM, ocasionalmente IV, incrementa los factores
en 1-2 hr
•USOS:Hemorragia inducida por warfarina
Profilaxis de Enfermedad hemorrágica del RN
Estados hipoprotrombinémicos
•EFECTOS ADVERSOS: broncoespasmo, colapso CV (uso IV),
hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en el neonato prematuro
COAGULANTES
SULFATO DE PROTAMINA
•MECANISMO DE ACCIÓN: Se une a la heparina formando un
complejo que carece de actividad anticoagulante. La neutralización
ocurre en menos de cinco minutos y se produce también con las
heparinas de bajo peso molecular
•ADMINISTRACIÓN: Intravenosa (1 mg para 100 UI de heparina)
•USOS:Hemorragia inducida por sobredosis de heparina
•EFECTOS ADVERSOS: hipotensión, bradicardia, hipersensibilidad
COAGULANTES
ÁCIDO AMIINOCAPRÓICO
•MECANISMO DE ACCIÓN: inhibe la activación del plasminógeno,
bloqueando los activadores e inhibe la plasmina
•ADMINISTRACIÓN: Intravenosa, oral
•USOS:
Hiperfibrinolisis
Hemorragia por fibrinolíticos
Extracciones dentales en hemofílicos
•EFECTOS ADVERSOS: hipotensión, bradicardia, arritmias
Trombosis intracraneana
Alteraciones visuales