EL PROCESO DE INTEGRACION ENTRE MATERIAS BASICAS Y CLINICAS. UNA PROPUESTA PARA DISCUSION

REVISIONES, ANÁLISIS Y REFLEXIONES
EL PROCESO DE INTEGRACION ENTRE MATERIAS BASICAS Y CLINICAS.
UNA PROPUESTA PARA DISCUSION
Márquez ME, Boldrini CM, López RR, Puchulu
MB, Altieri H, Amenabar A, Amenabar JM,
Cainzo J, Leguina CE, Leon A, Pero D.
La integración entre disciplinas básicas y
clínicas es un ítem señalado por la CONEAU y es
un requisito “debe” de los Estándares de
Acreditación. Con esta premisa en mente un grupo
de docentes de la Facultad de Medicina, médicos
asistenciales del Hospital Z. Santillán, nos
reunimos en torno a esta problemática buscando
una solución posible, teniendo en cuenta nuestra
infraestructura asistencial y docente, y tratando de
proporcionar a nuestros estudiantes el mejor
ámbito para el aprendizaje de la Medicina. Las
modificaciones que proponemos, a manera de
ensayo, son absolutamente consensuadas por el
grupo, y bajo ningún aspecto pretenden
contraponerse a ninguna otra propuesta de
integración entre materias básicas y clínicas. Por
ello recurrimos al género ensayo que nos permiten
decir “Mis juicios se nutren de mis ideales, de mis
sentimientos, de mis pasiones" (Mariátegui).
Marco teórico
Proponemos como marco teórico las ideas de
Piaget sobre la construcción del conocimiento
como resultado de la acción interiorizada en el
sujeto, y los aportes de Lev Vigotsky y de la
pedagogía latinoamericana encarnada en Díaz
Barriga, Enrique Pichon Riviere y Paulo Freire
sobre la construcción socio histórica del lenguaje y
el conocimiento. (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
Finalmente, Ramón Carrillo proporciona el
fundamento epistemológico, profundamente
nacional, sobre las concepciones de salud,
enfermedad, la medicina y la práctica médica. (1)
Aspectos epistemológicos de nuestra
propuesta.
La clínica es una disciplina difícil de aprender.
Permítasenos designar como clínicas a todas
aquellas materias, cátedras, departamentos,
temas, conjuntos de conocimientos, que tienen la
finalidad directa de trabajar con y para el hombre,
sano o enfermo. Decíamos que la clínica es difícil
de aprender, pues requiere una serie de
habilidades, destrezas, conocimientos, aptitudes y
actitudes que sólo pueden desarrollarse en la
práctica real, concreta, de la medicina. El solo
hecho de aproximarse a un ser humano por
primera vez implica la puesta en marcha de una
serie de fenómenos, de interacciónes, que
Hospital Centro de Salud Z. Santillán. Honduras 22-8º-2. Cel: 156781394. [email protected]
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movilizan no sólo nuestro pensamiento. También
nuestros sentimientos, emociones y actos son
activados en una cascada difícil de orientar.
Ninguna clase teórica, cartilla, libro o video puede
entrenar en el aprendizaje de estas habilidades
que el médico debe tener. Ayudan, nos informan
que existen, tratan de explicarlas, pero no nos
ayudan a sentirlas. Allí el rol del docente de clínica.
El aprendizaje de la clínica va mucho más allá
que el recuerdo del valor normal de la
bilirrubinemia o la situación de la vena cefálica. Es
un aprendizaje que no se “da”, que no se “dicta”, se
construye viviendo la vida real con pensamiento,
sentimiento y acción. Cada uno construye su
propio aprendizaje. Nadie aprende por otro.
La ayuda de la teoría no constituye una ayuda
cuantitativa y acumulativa para el aprendizaje. En
realidad la significación de la teoría tiene una
correlación muy estrecha con la práctica. En
medicina uno elabora la teoría hasta donde llegó
con la práctica. Hasta entonces es un nivel de
información que va perdiendo permanencia en
nuestro cerebro. No es verdad que en los primeros
cinco años de la carrera proporcionaremos
información teórica que será significada en los dos
últimos años.
Por todo ello consideramos esencial la
construcción de la clínica comenzando el primer
día de ingreso a la Facultad de Medicina.
Es fundamental la concepción de la practica
como fuente y sustento de la teoría y de la teoría al
servicio de la practica. Al mismo tiempo teoría y
práctica son aspectos indisolublemente
articulados entre sí e influyéndose mutuamente.
Científicamente no puede concebirse teoría
existiendo sin generación en la práctica de la vida
real, ni práctica aislada de la teoría. Finalmente, la
práctica es el último criterio de verdad.
El sujeto, objeto de conocimiento de la
medicina, es a la vez fuente y destino del
conocimiento. Por ello el contacto con seres
humanos, enfermos y sanos, genera necesidades
de aprendizaje.
En este contexto de aprendizaje el principal
objetivo del alumno es detectar sus propias
necesidades de aprendizaje. En realidad, lo que
hace la práctica es mostrarle al alumno cuál es su
objeto de conocimiento y qué es, para él, lo que
necesita aprehender de la realidad para poder
actuar sobre ella. El principal objetivo del docente
debería ser orientar y guiar al alumno para que
construya su propio conocimiento.
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Los contenidos deben estar al servicio de la
práctica profesional real y de las necesidades de
aprendizaje de la misma por parte del alumno.
Aspectos prácticos
Progresivamente vamos incorporando al
alumno a ámbitos más prácticos. En segundo año
incorporamos el contacto con seres humanos, en
tercero destrezas como levantamiento de
Historias Clínicas y entrenamiento en
diagnóstico sindromático. En cuarto y quinto
años la participación en atención integral de los
pacientes y entrenamiento en diagnóstico
etiopatogénico.
Sexto y séptimo años implican la participación
profunda en la práctica profesional concreta.
Queremos resaltar la necesidad de docentes
que acompañen este entrenamiento progresivo
que consiste fundamentalmente en supervisar,
orientar y guiar al estudiante en la construcción de
sus aprendizajes. Los aspectos teóricos se deben
ir desarrollando a lo largo del cursado a la manera
de “pensar la práctica”.
1º año
Figura 1
Abril – Mayo – Junio
La mejor manera de integrar los contenidos
básicos con los contenidos clínicos es poner en
contacto, desde el primer día de clase, al alumno
con su objeto de conocimiento: el hombre, sano o
enfermo. Desde ese contacto surgirán las
necesidades de aprendizaje que el alumno debe ir
construyendo con la guía y orientación del
docente. El núcleo motivador del aprendizaje es,
en medicina, el hombre. Para ello proponemos una
aproximación progresiva del estudiante a la
práctica profesional concreta y real de la medicina
desde el primer día de la carrera, encarando
actividades teóricas y prácticas, totalmente
articuladas entre sí, que le vayan proporcionando
ámbitos de aprendizaje con predominio teórico en
los primeros años, para ir paulatinamente
incorporando los ámbitos prácticos de
aprendizaje. Esquemáticamente hemos
representado esta situación en la figura 1, en
donde una diagonal con dos quiebres simboliza la
“división” entre teoría y práctica. Por arriba de esa
diagonal están los aspectos teóricos, por debajo
de ella los aspectos prácticos. Debe existir una
profunda articulación entre ambos aspectos.
Hemos representado también lo que
consideramos una progresividad de
entrenamiento clínico desde primero a séptimo
año. Es obvio que el primer día de clase no vamos
a enfrentar al alumno ingresante a una cirugía de
abordaje tóraco abdominal. Por el contrario, lo
vamos a guiar y orientar hacia el desarrollo de una
destreza que es muy importante para el médico: la
observación. La observación es una técnica de la
investigación cualitativa necesaria para la práctica
médica. El entrenamiento para esta técnica lo
sintetizamos en el “Ver y Caminar” que implica
observación no participante, con guía y registro.
La participación de docentes entrenados, en el
antes y el después de cada observación, es crítica.
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Ago – Set - Octubre
HOSPITALES:
CAPS:
• Grupos de 3 estudiantes
• Media jornada (4 hs)
• 1 día por semana
• 4 semanas
• Rotación por 3 Hosp.
•Total 12 concurrencias
• Total 12 semanas
• 7 Hospitales
• G rupos de 3 estudiantes
• Media jornada (4 hs)
• 1 día por semana
• 4 semanas
• Rotación por 3 CAPS
•Total 12 concurrencias
• Total 12 semanas
• 20 CAPS
Observación no participante y registro. Bajo supervisión.
CAPS y Hospitales: recepción y atención de pacientes, infraestructura, complejidad,
etc.
Observación otras áreas: escuelas, fábricas, etc.
Cuadro A
En el cuadro A representamos lo que será la
distribución de los alumnos de 1er año y los
ámbitos de práctica que se utilizarán. Se trata de
una propuesta esquemática sujeta a revisión y
adecuación. En 2º y 3º años (Cuadros B y C) la
distribución es igual, cambiando las tareas que
desarrollarán los alumnos. Se aumentan
progresivamente los días de concurrencia a
servicios clínicos: dos días por semana en
segundo año, tres días por semana en tercer año.
2º año
Signos vitales: exploración, valoración y registro.
Reanimación cardio pulmonar básica.
Cuadro B
3º año
Realización de Historias clínicas. Diagnóstico de sindromes.
Técnicas invasivas menores
Cuadro C
En 4º y 5º años la distribución es similar. El
alumno debe integrarse a la tarea clínica total bajo
supervisión docente, aprovechando al máximo las
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horas de su entrenamiento. El trabajo práctico
tradicional debe dejar lugar a tareas de
colaboración estrecha con los docentes en la
práctica real de éstos. La actividad teórica debería
realizarse en horarios que no entorpezcan este
desempeño.
4º y 5º años
Marzo - Abril - Mayo - Junio
Ago - Set - Oct - Nov
•Hospitales y C APS
•8 a 12 horas
•Lunes a viernes
•Hospitales y CAPS
•8 a 12 horas
•Lunes a viernes
Asignación de tareas bajo supervisión. Participación plena bajo supervisión en las
actividades de los servicios clínicos. Rotación por especialidades. Actividades
teóricas fuera de los horarios de atención hospitalaria.
Cuadro D
Integración entre teoría y práctica y entre
básicas y clínicas.
Figura 2
La integración debe ser total a lo largo de la
carrera, entendiendo a la integración no sólo como
una integración de contenidos articulando los
temas básicos con los temas clínicos, sino una
integración entre teoría y práctica. El “pensar la
práctica” debería ser entendida como la única
manera de “teorizar la práctica” y como la mejor
manera de aprender la medicina. La acumulación
de información teórica desprendida de su utilidad
clínica, no garantiza aprendizajes. La clínica y la
práctica médica no pueden ser aprendidos en los
dos útimos años de la carrera. En la figura 2, la
espiral representa la articulación entre el comienzo
y el final y entre los distintos ejes vertebradores
que puedan recorrer la carrera.
Necesidades
Existen necesidades para poder llevar a cabo la
integración en la carrera:
?
Redefinir concepto de excelencia. El concepto
de excelencia debe ser redefinido en función de
cómo y para qué entendemos la misma:
excelencia académica, excelencia en servicios a la
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comunidad, excelencia para la medicina
positivista, excelencia para la medicina general. Es
necesario continuar pensando el perfil del médico
que pretendemos formar, y jerarquizarlo.
?
Definir perfil docente. Sin lugar a dudas, el
perfil docente debe ser compatible con lo que
pretendemos formar. La comprensión de los
procesos biológicos son solo un aspecto del
conocimiento médico. Existen otras áreas de la
medicina que trascienden lo biológico y requieren
una formación humanística.
?
Aprendizaje basado en procesos de
aprendizaje y reaprendizaje. La concepción de
que el aprendizaje se da de una vez y para siempre
necesita ser cambiada por otro paradigma: el de
procesos continuos de aprendizaje y
reaprendizaje.
?
Desarrollo del pensamiento científico:
cualitativo y cuantitativo. La ciencia cualitativa
debe ser desarrollada para poder entender los
procesos sociales dentro de los cuales se
desenvuelve el ser humano y la medicina.
?
Epistemología convergente en el ser
humano.No se puede pretender abarcar al ser
humano en su totalidad desde las ciencias duras o
fácticas exclusivamente. Las ciencias sociales, del
hombre o del espíritu deben ser incluidas para la
comprensión de los fenómenos inherentes al
mismo. Se hace necesario una epistemología
convergente en el ser humano.
CONCLUSIONES
Presentamos estas propuestas con el ánimo de
aportar a la discusión. No son ideas cerradas en sí
mismas, sino que deben ser ampliadas, mejoradas
y no pretenden oponerse a ningún otra concepción
sobre la integración entre básicas y clínicas.
BIBLIOGRAFIA
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Departamento de Talleres Gráficos, Ministerio de Salud Pública
de la Nación, 1951.
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Editorial Trillas, México, 1986.
- FREIRE, P. y QUIROGA, A.. “El proceso educativo según Paulo
Freire y Enrique Pichon-Rivière”. Ediciones Cinco, Buenos Aires,
Argentina,.1985.
- FREIRE, Paulo. “La importancia de leer y el proceso de liberación”.
Siglo XXI Editores, México, 1986.
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Aprendizaje de la Medicina desde la Teorías Socio Históricas”.
Revista de la Facultad de Medicina de la U.N.T. Vol 5, Nº 1, Dic.
2004.
- PIAGET, Jean “Estudios de Psicología Genética” EMECE Editores
S.A. Buenos Aires, 1973.
- PICHON-RIVIERE, Enrique. “El Proceso Grupal”. Ediciones Nueva
Visión. Buenos Aires, junio de 1990.
- QUIROGA, Ana P. de .”Enfoques y Perspectivas en Psicología
Social”. Ediciones Cinco. Buenos Aires, Mayo de 1990.
- VIGOTSKY, Lev. “Pensamiento y lenguaje”. La Pléyade. Buenos
Aires. 1986. Citado por Baquero, R. en “Aprendizaje”, Materiales de
Enseñanza Destinados a la Capacitación Docente, Ministerio de
Cultura y Educación, Argentina, 1994.
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