El rol de las im genes en la valoraci n del reflujo vesico-ureteral

ACTUALIZACIÓN
El rol de las imágenes en la valoración
del reflujo vesico-ureteral
Ravera, M.L.; Ahualli, J; Méndez Uriburu, M.;
Fajre, L.; Raimondo, M.A.; Méndez Uriburu, L
INTRODUCCIÓN
La importancia principal en el diagnóstico
temprano del Reflujo Vésico-Ureteral (RVU) radica
en que el mismo permite realizar un tratamiento
específico y detener la evolución natural de la enfermedad. Desde la década del 70 se realizan grandes esfuerzos a fin de encontrar la metodología diagnostica mas adecuada para el seguimiento de dicha patología. Sin embargo, muchas veces resulta
difícil elegir la técnica mas apropiada por lo que es
de vital importancia para el medico general y para el
pediatra en particular, tener presentes las principales indicaciones, ventajas y desventajas de cada
una de ellas.
El propósito de este trabajo es realizar una
revisión de los métodos imagenológicos empleados
en la valoración de pacientes con RVU y presentar
un algoritmo para el diagnóstico y seguimiento de
dichos pacientes.
CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA
(CUMS)
La Cistouretrografía Miccional Seriada
(CUMS) es una técnica fluoroscópica descripta inicialmente por Wittek en 1903 y perfeccionada por
distintos radiólogos durante los años siguientes.
Actualmente es considerado el método
imagenológico de elección para el diagnostico de
RVU ya que no solo permite evidenciar su presencia sino también categorizar el mismo (2-5) .
La CUMS se realiza luego de la colocación
de un catéter en la uretra a través del cual se introduce un medio de contraste iodado hidrosoluble
hasta obtener un llenado completo de la vejiga. Posteriormente se obtienen imágenes radiográficas pre,
intra y postmiccionales (2-7) .
Esta técnica se encuentra especialmente
indicada en pacientes pediátricos con sospecha de
RVU o de sus complicaciones (infecciones del tracto
urinario, hidronefrosis, etc.). Es interesante destacar que este procedimiento brinda además, importante información adicional para el médico tratante
(características morfológicas de la uretra, grado de
distensión vesical, sitio de inserción del uréter, etc.);
los cuales resultan muy útiles en ciertos procedimientos terapéuticos (2,7) .
Dirección Postal: Muñecas 444. San Miguel de Tucumán.
C.P. 4000. Teléfono: (0381) 4217000.
Numerosos estudios han reportado una sensibilidad y especificidad cercana al 86% y 97% respectivamente para la detección del RVU, llegando al
100% de especificidad en reflujos grado 4-5; constituyendo de esta manera el método imagenológico
de elección para el diagnostico de esta patología (810) . Sin embargo, debemos tener en cuenta que es
una técnica operador-dependiente y que requiere
colaboración por parte del paciente, lo que explica
el 20% de resultados falsos negativos (1) . La desventaja más importante es el uso de Rayos X lo
cual tiene especial importancia ya que el sitio de
exposición directa son los órganos reproductores.
También es un punto a destacar la invasividad del
método el cual puede, solo eventualmente, traer
complicaciones como lesiones traumáticas de la
uretra, mala disposición de la sonda vesical, etc.
Sin embargo, una técnica correctamente empleada
junto con profesionales entrenados reduce
significativamente el riesgo de complicaciones y el
tiempo de exposición del paciente a los Rayos X (7,9) .
ESCALA DE GRADUACIÓN DE RVU
El grado de RVU es un dato de gran importancia que debe ser valorado ya que la historia natural de la enfermedad difiere, así como el riesgo de
daño renal según el grado del mismo. En 1981, el
Internacional Reflux Study Comitee, creo un sistema de graduación (Internacional Study Clasiffication)
con la finalidad de clasificar al RVU en 5 categorías
(Tabla 1). Esta clasificación se basa en hallazgos
obtenidos a través de la CUMS pero también puede
ser utilizado como referencia, aunque con menor
especificidad, en Ecografía y en la Cistografía
Radioisotópica (9) .
Es esencial tener en cuenta que el RVU es
un proceso dinámico y que cada grado se encuentra íntimamente relacionado con un pronóstico y tratamiento especifico permitiendo según el grado del
mismo, optar por la alternativa terapéutica más adecuada para cada caso. Diversos estudios han publicado una muy buena evolución en pacientes con
reflujos grados 1-2 con tratamiento medico contrario a lo observado en pacientes con grado 5, los
cuales requieren tratamiento quirúrgico (2,12) .
CISTOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA
La Cistografía Radioisotópica (CRI) es un
método aplicado en Medicina Nuclear e indicado
principalmente en el seguimiento de pacientes con
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
23
ACTUALIZACIÓN
RVU diagnosticado por CUMS. También
puede ser empleado como método de cribado familiar (niños cuyos hermanos o padres tiene o han
tenido RVU) y en la valoración postoperatoria de
reimplantación ureteral (7,9,13) .
Según la técnica empleada para su realización, la CRI puede ser directa o indirecta. La
Cistografía Radioisotópica Directa (CRID) se realiza colocando un catéter en vejiga por el cual se
introduce en forma continua, solución fisiológica
mezclada con un radiofármaco (99-Tc DMSA) mientras se controla permanentemente el estudio a través de una gamma-cámara.
Su ventaja principal es que, gracias a la
escasa dosis de radiación (50 a 100 veces menor
que la recibida por la CUMS), se obtiene un
monitoreo continuo del procedimiento adquiriendo
de esta manera importante información funcional
como el volumen de llenado vesical al producirse el
reflujo, el tiempo de limpiado del RVU y el volumen
de orina residual entre otros parámetros (7,13,14) .
La principal desventaja de esta técnica es la escasa resolución anatómica que brindan las imágenes
obtenidas, lo que limita la clasificación del reflujo
en solo tres grados (Fig. 1). El estudio isotópico
cuenta también con limitaciones para la evaluación
del segmento distal del uréter, el cual no se visualiza
debido a la
radioactividad vesical. Incluso la CRID no permite
realizar una valoración correcta de la uretra (fundamental en el estudio del varón) (7,13) .
Si bien la sensibilidad de la CRID es mayor que la
CUMS; presenta valores de especificidad
marcadamente inferiores a esta ultima, lo que reduce significativamente su seguridad diagnostica (14) .
Prácticamente en desuso, la Cistografía
Radioisotópica Indirecta (CRII) fue propuesta por
Dodge en 1963 y se la utiliza como complemento
del renograma radioisotópico ya que utilizan la misma técnica (inyección endovenosa de un
radiofármaco -99-Tc DTPA) mostrando el renograma
la funcionalidad del aparato
urinario superior y la CRII la del inferior. Si bien, al
no necesitar cateterización vesical es considerada
una técnica menos invasiva que la CRID, raramente
es utilizada ya que solo puede ser indicada en niños que comprendan el procedimiento y puedan
cooperar (5,7) .
Ambos métodos (CRID, CRII) presentan solo contraindicaciones relativas en situaciones de embarazo y lactancia (7) .
ECOGRAFÍA
Al no poder detectar con precisión bajos
grados de reflujo la ecografía es una técnica poco
utilizada para el diagnostico de RVU. Sin embargo,
al ser un método no invasivo y de bajo costo es el
24
indicado para el estudio de anomalías que indirectamente sugieren la presencia de RVU
(hidronefrosis, dilatación de uréteres distales, hipertrofia vesical, ureteroceles, etc.). Una característica particular es que la ecografía constituye el único
método capaz de diagnosticar cuadros de
hidronefrosis en exámenes prenatales; disminuyendo de esta manera la tasa de neonatos con infecciones urinarias y urosepsis (7,9) .
El uso de la ultrasonografía como método diagnóstico de RVU fue publicado por primera vez en 1976,
sin embargo no tardaron en aparecer nuevos estudios que reportaban una baja sensibilidad y especificidad para dicha técnica. Actualmente se encuentra en etapa de experimentación la ultrasonografia
reforzada (técnica que agrega el uso de material de
contraste el cual es colocado a través de una sonda vesical) la cual promete ser más sensible y específica que la CUMS para el diagnóstico de RVU
según los datos aportados por los primeros trabajos de investigación (3, 8, 10,15,16) .
·
Algoritmo Diagnóstico
Si bien, como analizamos previamente existen
tres métodos adecuados y disponibles para la detección del RVU quisiéramos proponer tomando
como referencia patrones de estudios internacionales, un algoritmo diagnóstico con el cual podamos
fundamentalmente, lograr un diagnóstico de certeza y un control evolutivo realizado de manera adecuada (ver esquema).
CONCLUSIÓN
La CUMS constituye el examen
imagenológico de elección para la valoración inicial
de pacientes con sospecha de RVU el cual puede
ser controlado correctamente a través de la CRID.
Actualmente se buscan nuevas opciones para el
diagnostico de RVU. El método ideal deberá ser
altamente sensible y específico además de no utilizar rayos X, ser de bajo costo y no invasivo. La
ecografía reforzada ha demostrado resultados alentadores aunque la misma no estará disponible en
nuestro medio en un futuro cercano.
BIBLIOGRAFÍA
1. Eisemberg RL. Uroradiology. Eisemberg RL. Radiology: An
Illustrated History.1st ed. St. Louis, Missouri (USA). 1992: 304322.
2. Fernobach S, Feinstein K, Schmidt M. Pediatric voiding
cystourethrography: A pictorial guide. Radiographics 2000;
20:155-168.
3. Hoberman A, Charron M, Hickey R, Baskin M, Kearney D,
Wald E. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in
young children. N Engl J Med 2003; 348:195-202.
4. Berrocal T, Lopez-Pereira P, Arjonilla A, Gutierrez J. Anomalies
of distal ureter, bladder, and urethra in children: Embryologic,
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
ACTUALIZACIÓN
radiologic, and pathologic features. Radiographics 2002;
22:1139-1164.
5. Izquierdo F, De La Torre P. Semiología general del aparato
urinario. Calcificaciones, uropatía obstructiva. Colico Nefrítico.
Litotricia. In: Pedrosa CS, Casanova R, eds. Diagnostico por
Imagen. Madrid, McGraw Hill. 1996; 813-862.
6. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman N, LeRo AF, King
BF, Goldman SM. Imaging of urethral disease: A pictorial Review.
Radiographics 2004; 24:S195-S216.
7. Barnewolt C, Paltiel H, Lebowitz R, Kirks D. Aparato
genitourinario. Kirks D, Griscom T. Radiología Pediátrica. 3ª ed.
Madrid: Marban: 2000; 1009-1042.
8. Valentini AL, De Gaetano AM, Minordi LM, et al. Contrastenhanced voiding US for grading of Reflux in adult patients prior
to antireflux ureteral implantation. Radiology 2004; 233:35-39.
9. Denes FT, Arap S. Refluxo vesico-ureteral em crianças. J
Pediatr (Rio J) 1995; 71: 183-188.
10. Darge K, Troeger J, Duetting T, et al. Reflux in young patients: Comparison of voiding US of the blandder and retrovesical
space with echo enhancement versus voiding
cystourethrography for diagnosis. Radiology 1999; 210:201207.
11. International Reflux Study Committee. Medical versus surgical
treatment of primary vesicoureteral reflux: a prospective
international reflux study in children. J Urol 1981; 125:277-283.
12. Bergman DA, Baltz RD, Cooley JR. Practice parameter:
The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary
tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics
1999; 130:843-852.
13. Orsola A, Rodriguez GM, Parra Roca J, et al. Anomalias
renales congenitas en neonatos con reflujo vesicoureteral fetal.
Deteccion con gammagrafia renal- 99mTc-DMSA. An Pediatr
(Barc) 2003; 59:345-351.
14. Conway JJ, Kruglik GD. Effectiveness of direct and indirect
radionuclide cystography in detecting vesicoureteral reflux. J
Nuc Med 1976; 17:81-83.
15. Berrocal T, Gaya F, Arjonilla A, Lonergan GJ. Vesicoureteral
reflux: diagnosis and grading with echo-enhanced
cystosonography versus voiding cystourethrography. Radiology
2001; 221:359-365.
16. Darge K, Zieger B, Rohrschneider W, Ghods S, Wunsch R,
Troeger J. Contrast-Enhanced harmonic imaging for the diagnosis of vesicoureteral reflux in pediatric patients. Am J
Roentgenol 2001; 177:1411-1415.
TABLAS, ESQUEMAS Y GRAFICOS
TABLA 1. Graduación del RVU según el International Reflux Study Comitee.
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
25
ACTUALIZACIÓN
Esquema – Algoritmo Diagnóstico del RVU
Fig. 1. Graduación por Cistografía Radioisotópica Directa de RVU (*).
(*) Imagen Tomada de Radiología Pediátrica (Kirks). Pag. 1067.
26
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606