Tromboastenia de Glanzmann. Actualizaci n y revisi n a prop sito de un caso

CASO CLÍNICO
Tromboastenia de Glanzmann.
Actualización y revisión a propósito de un caso
Herrera, R. N. 1; Herrera, A.E.2; Fuentes, C.M.3;
Miotti, J.A.4; Boldrini, C.5; Diaz de Amaya, E.6;
Ruiz Aguilar, R.7; Luciardi, H.8
INTRODUCCIÓN:
Las púrpuras, (del griego porphyrea-púrpura), son síndromes hemorragíparos producidos por
alteraciones angiopáticas, trombocitopénicas o
trombopáticas. Estas hemorragias se producen en
forma espontánea o por mínimos traumatismos tanto
en piel como en mucosas, adoptando diversas formas y tamaños según su causa y localización. (1)
Se denomina petequia a la hemorragia
puntiforme generalmente localizada en la mitad inferior del cuerpo, víbices a las lineales, equimosis o
sufusiones aquellas de mayor extensión y
hematomas a las hemorragias subcutáneas, musculares u osteoarticulares que producen
tumoraciones.(1) Estas lesiones son de color rojo
violáceo por lo cual son fácilmente diferenciables
de otras lesiones pigmentarias; pero pueden confundirse con procesos inflamatorios o pequeños
angiomas. Para distinguirlos de ellos se debe recurrir a la prueba de vitropresión. (1) Dentro de las púrpuras trombopáticas (ver tabla 1) la Tromboastenia
de Glanzmann (TG), es un defecto plaquetario congénito infrecuente, con una incidencia de 1 por millón que se hereda en forma autosómica recesiva. (2,3)
Este desorden se asocia frecuentemente con
consanguineidad y presenta: a) recuento plaquetario
normal, b) ausencia absoluta o parcial de la retracción del coagulo, c) defectos en la agregación
plaquetaria
inducidos
por
agonistas;
Adenosindifosfato (ADP), Colágeno, Ac.
Araquidónico y a Trombina, d) agregación con
Ristocetina normal, e) tiempo de sangría normal o
1- Dr en Medicina. Magister en Trombosis. Profesor asociado
de Clínica Médica. Cardiólogo Superior Universitario. Jefe
de Sala VI y de la Concurrencia de Clínica Médica, Hospital
Centro de Salud.
2 y 3 - Médicos de la Concurrencia de Clínica Médica. Hospital Centro de Salud.
4- Instructor de la Concurrencia de Clínica Médica.
5- Docente autorizado de Clínica Médica. Médico de Planta
de Sala VI. Hosp. Centro de Salud.
6- Prof. adjunto de Cátedra de Práctica Hospitalaria. Facultad
de Bioq., Quim. y Fcia.
7- Docente de la Cátedra de Práctica Hospitalaria. Facultad
de Bioq., Quim. y Fcia.
8- Magister en Trombosis. Cardiólogo Superior Universitario.
Médico de planta de Sala VI
prolongado. (2)
La TG es producida por la ausencia, reducción o disfunción del complejo receptor especifico
de membrana. La Glicoproteína IIb-IIIa (GP IIb-IIIa),
es una de los miembros de la súperfamilia de las
integrinas, caracterizadas por ser receptores de
adhesión que reconocen una secuencia peptídica
Arginina-Glicina-Ac. Aspártico (RGD) en sus respectivos ligandos. (1,2,3),
Cuando las plaquetas son activadas en el
plasma, el complejo glicoproteico IIb-IIIa, experimenta uno o más cambios conformacionales para unirse al fibrinógeno, el cual es un ligando bivalente que
forma puentes de unión con las plaquetas activadas. (3,4)
El objetivo de nuestro trabajo es presentar
un caso clínico de TG y realizar una actualización y
revisión del tema.
CASO CLÍNICO:
Paciente argentino, soltero, de 34 años de
edad, de profesión electricista que ingresa a nuestro servicio el 22-11-04, derivado del Hospital Regional de Concepción con diagnóstico de reacción
transfusional.
Como antecedentes personales refiere desde su niñez epistaxis a repetición, gingivorragias y
hematomas provocados por traumatismos mínimos.
Al examen físico se constata como datos
positivos, palidez de piel y mucosas, presencia de
púrpura localizada en extremidades inferiores y región anterolateral de miembros superiores, fatiga
generalizada, fiebre, dolores musculares, hipotensión
arterial y taquicardia, el examen endoscópico informa, presencia de gastritis erosiva superficial con
sangrado activo. Como dato negativo, el paciente
no presenta adenopatías ni visceromegalias (hígado-bazo) descartadas por, TAC tóraco - abdominal
y ecografía bdominal.
Las determinaciones de laboratorio informan
los siguientes resultados: Hemograma: GR
3.810.000 mL, Hto 18 %, Hb 6,2 g /dl, VCM: 47.24
fl, HbCM 16.27 pg, CHbCM 34.44%, se observó
anisocitosis y poiquilocitosis con predominio de
microcitosis e hipocromía. Sideremia 40 ìg/dl (VN:
50-150 µg/dl) por método colorimétrico, Índice de
saturación de transferrina: 40 % (VN: 28-35%),
Bilirrubina total: 0.80 mg/100 ml (VR: 0,30 – 1mg./
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100 ml), método de Malloy y Evelyn), LDH 230 u/L
(VR: 160-320 u/L, método optimizado),
haptoglobina: 0.9 g/L (VR: 0,5-1,5 g / l, método
optimizado), Recuento de Reticulocitos: 0.8% (VR:
0,5-2,3%). Leucocitos: 6.500 / mL, Fórmula
Leucocitaria: Cayados: 2 %, Segmentados: 65 %,
Eosinófilos: 1 %, Basófilos: 0 %, Linfocitos: 30 %,
Monocitos: 2 %. Coagulograma: TP 90% (VR: 70120%, método de Quick), KPTT 32,4’’(VR: 35-50’’,
método de Bell y Alton), Tiempo de trombina 18’’
(VR: 18-22’’, método de Hougie), Fibrinógeno 258
mg / dl (VR: 200-400 mg / dl, método de Clauss,
promedio de tres determinaciones), retracción del
coágulo anormal (en sangre total: VR: Retracción
del 45-65 % a los 60’, método de Hayem). Estudio
plaquetario: Recuento Plaquetario: 157.000/mL con
macroplaquetas aisladas (VR: 150.000-400.000 / mL,
método directo de Brecker y Cronkite), tiempo de
sangría: 3’ (VR: < 4.30’, método de Ivy),
Petequiometría: positiva (método convencional con
presión negativa VR: 0-3 petequias en 90'’ por campo), Pruebas de agregación plaquetaria; ausencia
de la agregación inducida con ADP 2x10-6M, Ácido
araquidónico 0,75 mM y Colágeno 0,5 mg/ ml, en
la 1° y 2° ola y presente con Ristocetina 0,6 mg /
ml.
Sangre oculta en materia fecal: positiva
El diagnóstico definitivo de este paciente fue
Tromboastenia de Glanzmann (no se determino
subtipo), reacción transfusional no hemolítica febril,
anemia microcítica hipocrómica por gastritis erosiva
superficial. El paciente evolucionó favorablemente
medicado con omeprazol 40 mg, antiácidos, Hierro
asociado a ac. fólico por vía IM. y luego por vía oral
a dosis convencionales, sin requerir transfusión de
plaquetas.
Figura 1. Estructura de la GP IIb-IIIa deducida por estudios moleculares, bioquímicos y funcionales. (? ) Cadenas N-terminal que se liga a
los sitios de carbohidratos; (Y) Sitio de fosforilación de la Tirosina; (S-S) Puentes disulfúricos; (C) Cisteína; (NH2) Extremo aminoterminal;
(COOH) Extremo carboxiterminal; (PO4) Sitios de fosforilación.
DISCUSIÓN:
La TG fue descripta en 1918 por Edward
Glanzmann, pediatra suizo contemporáneo (18871959) en un grupo heterogéneo de pacientes integrado por irakíes, hebreos y árabes.(4) Este autor
describe la enfermedad como “tromboastenia
hemorrágica hereditaria en niños”, postulando que
las alteraciones en la retracción del coágulo eran
10
debidas a la deficiencia de una enzima llamada
retractozima. (4) Posteriormente Naegeli y Fonio observaron que la prolongación del tiempo de sangría
podría constituir un criterio diagnóstico para este
desorden. (4) En 1956 Braunsteiner y Pakesch, efectuando una revisión de las alteraciones de la función plaquetaria, describieron a la tromboastenia
como una enfermedad congénita caracterizada por
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plaquetas de tamaño normal que no se adhieren a
superficies endoteliales impidiendo la retracción del
coágulo. (4) Posteriormente otros estudios reportaron
que la morfología y la sobrevida plaquetaria eran
normales. (4)
Hardisty y Zucker, demostraron ausencia
de agregación plaquetaria, la cual fue atribuida a
anomalías en la membrana plaquetaria. (4)
La herencia autosómica recesiva fue sugerida por varios investigadores al comprobar igual incidencia en ambos sexos, sangrado no excesivo
en los familiares de 1er grado y frecuente
cosanguineidad. (4)
Caem y col. en 1966, al reportar 15 casos
y efectuar una exhaustiva revisión, dejaron claramente definidas las manifestaciones clínicas y de
laboratorio de esta afección. (4)
El gen para la GP IIb-IIIa se encuentra
localizado en el extremo proximal del brazo largo
del cromosoma 17.q 21,23 donde se produce el
desequilibrio de unión. La estructura y los cambios
conformacionales de la GP IIb-IIIa estudiados por
secuencia cDNA se muestran en las figuras n° 1-2
Mientras las plaquetas permanecen inacti-
vas, el complejo glicoproteico IIb-IIIa, no interactua
con las macromoléculas adhesivas.(5,6) Las plaquetas
al ser activadas, expresan en su superficie alrededor de 80.000 receptores GP IIb-IIIa. (5,6)
Una representación esquemática de la GPIIbIIIa y su unión al fibrinógeno se muestra en la figura
n° 3
Actualmente se distinguen dos subtipos de
TG:
a) subtipo I: se caracteriza por ausencia
en la superficie plaquetaria del complejo GP IIb-IIIa
(< del 5 %) con niveles muy bajos de fibrinógeno
secretado por los a-gránulos plaquetarios y profundos defectos en la agregación plaquetaria y retracción del coágulo. (7)
b) subtipo II: el complejo GP IIb-IIIa puede
estar presente pero marcadamente disminuido (<
del 10-20%), la secreción de fibrinógeno por los a gránulos es normal y la retracción del coágulo está
parcialmente alterada. Las plaquetas tienen suficiente GP IIb-IIIa para formar microagregados
plaquetarios, pero no para la formación de
macroagregados.(7)
Se han descripto variantes de los dos
Figura 2 Características estructurales genéticas de los receptores de la integrina. (M +2) Regiones de unión de ion metal; (¨) Cadenas N-terminal
ligados a los sitios de carbohidratos; (Y) Sitio de fosforilación de la Tirosina; (S-S) Puentes disulfúricos; (C) Cisteína; (NH2) Extremo aminoterminal;
(COOH) Extremo carboxiterminal.
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subtipos, las mas conocidas son la denominada
variante Cam, descripta en hombres y mujeres de
Guan por Ginsberg, las plaquetas de los individuos
afectados no agregan con ADP y a trombina y no
se produce la retracción del coágulo. Los niveles
del complejo GP IIb-IIIa se encuentran cercanos al
normal pero la secreción de fibrinógeno por los agránulos plaquetarios esta marcadamente disminuida. Estos cambios sugieren que los individuos con
mutación Cam, tendrían dificultad para que el complejo GPIIb IIIa pueda unirse al fibrinógeno debido a
que no reconoce un punto en la mutación ArgininaGlicina-Ac. Aspártico(RGD) en la secuencia de la
subunidad de la GP IIIa. (7)
En otra variante de la TG originalmente
descripta por Fournier y col.(7) y genéticamente
caracterizada por Ginsberg y col.(8) , no se produce
agregación plaquetaria inducida por ADP, colágeno,
epinefrina y a trombina y no existe retracción del
coágulo, tienen niveles de GP IIb- IIIa normales con
niveles muy bajos de fibrinógeno secretado por los
a gránulos plaquetarios.(8) En estos individuos el
complejo GP IIb-IIIa es muy inestable; sensible a
ser disociado con tetra-acetato de etilendiamina
(EDTA)(7,8,9,10) . El complejo GP IIb-IIIa no se une al
fibrinógeno por una incapacidad en la secuencia
Arginina-Glicina-Ac. Aspártico (RGD) contenidas en
péptidos o dodecapéptidos del extremo
carboxiterminal de las cadenas g del fibrinógeno.
En estos individuos el gen de la subunidad GP IIIa,
contiene un punto en la mutación en la GP IIIa madura que alterna la Arg 214 por un residuo de
glutamina(7,8,9,10) .
Lanza y col. identificaron un defecto funcional en el complejo GP IIb-IIIa dentro de la subunidad
GP IIIa caracterizada por la inclusión en posición
Arg 214 de una mutación del tryptofano. Se denomina a esta anomalía variante Strasbourg I (9) .Actualmente se han identificado otras variantes de la GP
IIb-IIIa asociadas a mutaciones puntuales en la
subunidad ß o a. (ver tablas 2 y 3). La severidad del
cuadro clínico no se correlaciona con el subtipo de
defecto (7,8,9,10,11) .
El diagnóstico diferencial debe realizarse con
las Púrpuras Trombopáticas , en especial con las
congénitas, y dentro de ellas con el Síndrome de
Bernard Soulier.
Figura 3 Modelo convencional de la GP IIb IIIa y su unión al fibrinógeno, representando la exposición de los sitios de unión
en el receptor luego de la activación plaquetaria, y la expresión de los sitios de unión (LIBS) en la GP IIb-IIIa, como también los
sitios de inducción al fibrinógeno (RIBS),y la unión de fibrinógeno seguida a la unión de la GP IIb-IIIa.
TRATAMIENTO:
Cuando se produce hemorragia en la TG,
se intenta inicialmente corregirla con transfusiones
de plaquetas, las unidades que se transfunden varían, según la magnitud de la misma.
12
Aproximadamente un 15 al 30% de los pacientes, presenta refractariedad plaquetaria, que
se produce como consecuencia de transfusiones
de múltiples donantes desarrollando anticuerpos a
la GP IIb-IIIa y/o al sistema mayor de
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histocompatibilidad (HLA). (12,13,14,15) En presencia de
refractariedad plaquetaria las opciones de tratamiento son: a) transfusión de unidades de plaquetas a
intervalos menores de 24 horas, b) transfusión de
plaquetas HLA compatibles de un solo donante, c)
transfusión de plaquetas cruzadas compatibles, d)
administración simultanea de Inmunoglobulina
intravenosa a 400 mg/Kg/día, e) transfusión masiva
con plaquetas de donantes múltiples tratadas con
inmunoabsorción, f) considerar y tratar otras condiciones clínicas que favorezcan la refractariedad
plaquetaria. (12,13,14,15) La mayoría de los pacientes que
producen aloanticuerpos lo hacen tempranamente,
con las 10 primeras unidades transfundidas, en estos caso se recomienda realizar la transfusión
plaquetaria por aféresis, método eficaz que permite
obtener dosis de plaquetas suficientes para un enfermo
de
un
solo
donante. (14,15)
Como medidas coadyuvantes se han realizado experiencias con infusión de Desmopresina
que puede acortar el tiempo de sangría en pacientes con TG tipo II, sin embargo los resultados son
controvertidos.(12,13,14,15) En zonas donde se puede
realizar compresión local, se utilizan esponjas o
gasas de gelatina embebidas con agentes
antifibrinolíticos (Ac.Tranexánico). ( 12,13,14,15)
Actualmente, el Factor VII activado humano recombinante (rVFIIa) esta indicado en pacientes con TG con anticuerpos a la GP IIb-IIIa y/o HLA
y con historia previa o actual de resistencia a transfusiones de plaquetas.( 12,13,14,15)
El rVFIIa juega un papel fundamental en el
tratamiento de hemorragias críticas que requieren
más de 8 unidades de plaquetas. Este nuevo agente hemostático, generado sintéticamente, acelera
y refuerza el proceso natural de la coagulación, produciendo un incremento en la generación de
trombina que conduce a la formación del coágulo
de fibrina estable resistente a la fibrinólisis. De esta
manera, se reducen las pérdidas masivas de sangre, la necesidad de transfusiones, los riesgos de
infección, y de fallo multiorgánico especialmente el
síndrome de distrés respiratorio. (12,13,14,15)
En la actualidad, el mecanismo de acción
terapéutica del factor rFVIIa está en discusión. Se
proponen diversas posibilidades de acción, no
excluyentes entre sí: (12,13,14,15)
a) Acción dependiente del factor tisular (FT), con el
cual forma un complejo activando al Factor X que a
su vez activaría al Factor II, generando pequeñas
cantidades de trombina suficientes para producir la
activación plaquetaria.
b) Acción independiente del FT, el factor rVIIa a dosis terapéuticas puede inducir, por sí mismo activación plaquetaria y generación de trombina por activación del Factor X, sin depender del Factor VIII y IX.
c) Altas concentraciones de factor rFVIIa, competirían con la unión del factor VII con el FT, asegurándose una saturación del FT por el factor rVIIa y una
activación máxima de la coagulación en el sitio de
la lesión.
d) El factor rVIIa puede tener cierta acción
antifibrinolítica, al generar cantidades suficientes de
trombina para la activación del inhibidor fisiológico
de la trombomodulina (TAFI). ( 12,13,14,15)
Los resultados obtenidos hasta ahora son
promisorios, pero aún no existen estudios
prospectivos a gran escala que demuestren definitivamente su indicación .(12,13,14,15)
Si bien, el tratamiento terapéutico con rVFIIa
tiene un costo elevado, no sería una limitación
como indicación, una vez que se demuestre su
eficacia hemostática, ahorro de sangre y
hemoderivados, y disminución del período de
internación.
La terapia génica intenta inducir la síntesis
de plaquetas modificadas para que su receptores
recién sintetizados puedan ser mantenidos a niveles
normales por un período de tiempo razonable; durante el cual no sean rechazadas por el sistema
inmune. (12,13,14,15)
PROFILAXIS:
Cuando estos pacientes necesitan realizar
profilaxis para procedimientos quirúrgicos, se debe
corregir previamente el tiempo de sangría, suspender cualquier medicamento que tenga actividad
antiplaquetaria y optimizar el hematocrito (mayor
de 30%).En pacientes urémicos, tratados con
eritropoyetina o transfusión de glóbulos rojos, si la
corrección del hematocrito es inefectiva; considerar el uso de desmopresina o crioprecipitados.
(12,13,14,15)
Para prevenir la refractariedad plaquetaria
se debe: restringir las transfusiones a uso terapéutico e indicar el uso de filtros leucocorreductores
desde la primera transfusión. (12,13,14,15)
Los remoción de leucocitos del plasma,
debe realizarse con filtros leucorreductores de tercera generación, ya que han demostrado ser eficaces en la disminución de tres complicaciones:
a) reacción transfusional no hemolítica febril, b)
refractariedad a la transfusión de plaquetas de múltiples donantes, c) infección por citomegalovirus.
(12,13,14,15)
BIBLIOGRAFIA
1.
Sans – Sabrafen J..Hematología Clínica. 3° Edición. Editorial Mosby – Doyma. Púrpuras angiopáticas, trombopénicas
y trombopáticas. Castillo R., Casals F. J. 34, 515 – 532,
1994.
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606
13
CASO CLÍNICO
2.
George JN, Caen JP, Nurden AT, Glanzmann: The
Espectrum Of Clinical Disease; Blood; Cap 75; 1383 –
1395. 1990.
Bellucci, S; Caen J.P., Molecular basis of Glanzmann’s
thrombasthenia and current strategies in treatment. Blood
Rev, 16: 193-202. 2002.
Caen JP, Castaldi PA, Leclerc JC et al: Congenital Bleeding
disorders with long bleeding time and normal platelet count.
I Glanzmann’s Thrombasthenia. Am. J. Med.; 41: 4, 1966.
Ruggeri ZM, De Marco L. Gatti L, Bader R, Montgomery
RR. Platelets have more than one binding site for von
Willebrand factor. J Clin Invest; 72: 1 – 12. 1983.
Wagner CL, Mascelli MA, Nedblock DS, Weisman HF, Coller
BS, Jordan RE. Analysis of GP IIb / IIIa receptor number
by quantification of 7E3 binding to human platelets. Blood;
Volumen 88: 907 – 914. 1996.
Fournier DJ, Kabral A, Castaldi PA et al. A variant of
Glanzmann’s Thrombasthenia characterized by abnormal
glycoprotein IIb –IIIa complex formation. Thromb Heamost;
62: 977-983. 1989.
Ginsberg MH, Frelinger AL, Lam SCT et al. Analysis of
platelet aggregation disorders based on flow cytometric
analysis of membrane glycoprotein IIb – IIIa with
conformation - specific monoclonal antibodies. Blood; 76:
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2017 – 2023. 1990.
Nair, S. Glanzmann’s thrombasthenia, updated. Platelets,
13: 387-93. 2002.
CollerB., French D. Hereditary qualitative platelet disorders.
Williams Hematology. Sixth Edition. New York. Mc GrawHill, 119:1551-1581. 2001
Poon, MC, O. Katsarou and A Huth-Kuehne, Recombinant
factor VIIa in congenital platelet bleeding disorders. Blood,
Volumen 96: 256. 2000.
College of American Pathologist Practice Guidelines. Practice
parameters for the use of fresh frozen plasma,
cryoprecipitate and platelets. JAMA 271:777, 1994.
Veldman A, Hoffman M, Ehrenforth S. New insights into the
coagulation system and implications for new therapeutic
options with recombinant factor VIIa. Curr Med Chem; 10:
797-811. 2003.
Shapiro AD, Gilchrist GS, Hoots WK, Cooper HA, Gastineau
DA. Prospective, randomised trial of two doses of rFVIIa
(NovoSeven) in haemophilia patients with inhibitors
undergoing surgery. Thromb Haemost; 80: 773-778. 1998.
Wilcox DA, White GC. Gene therapy for platelet disorders:
studies with Glanzmann’s thombasthenia. J Thromb
Haemost. Summary; 1: 2300-2311. 2003.
Tabla 1. Clasificación de las Púrpuras Trombopáticas
CONGÉNITAS
Defectos de las glucoprote ínas de la membrana plaquetaria
Síndrome de Bernard-Soulier
Seudo von Willebrand plaquetario
Tromboastenia de Glanzmann
Déficit de GP Ia-IIa
Déficit de GP IV
Déficit de GP VI
Defectos de liberación plaquetaria
Disminución del contenido plaquetario de los gr ánulos densos
Síndrome de Hermansky-Pudlak
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de Chediak-Higashi
Aplasia de radio con trombocitopenia
Trombocitopat ía asociada a déficit de factor Willebrand
Disminución del contenido de gránulos alfa (síndrome de plaquetas grises)
Deficiencias de liberación del ácido araquid ónico
Deficiencias de ciclooxigenasa tromboxano -sintetasa
Defectos de la movilización del calcio
Otros defectos
Anomalí a de la actividad procogulante de las plaquetas
Defectos no precisados en: osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Marfán, deficiencia
de hexocinasa y glucosa-6-fosfatasa, Síndrome de Down y trombocitopenias megacariocíticas
?
?
?
?
?
?
?
ADQUIRIDAS
Uremia
Hepatopatías
Síndromes mieloproliferativos
Macroglobulinemia de Waldenström
Lupus eritematoso sistémico
Cardiopatías congénitas
Leucemia aguda
Anemia aplásica
Anemia perniciosa
Escorbuto
Circulación extracorp órea
Transfusiones múltiples
Coagulaci ón intravascular diseminada
Inducida por medicamentos
?Ácido acetilsalic ílico
?Antiinflamatorios
?Indometacina
?Sulfinpirazona
?Fenilbutazona
?Ticlopidina
?Dextrano
?Penicilinas
?Antibi óticos betalactámicos sintéticos
?
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CASO CLÍNICO
Tabla 2. Defectos Plaquetarios de la GP IIIa
Tabla 3. Defectos Plaquetarios de la GP IIb
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