SEMIOLOGIA DE MIEMBROS

II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA
Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
U.N.T
SEMIOLOGIA DE MIEMBROS INFERIORES
Y ARTERIAL PERIFERICO
PRACTICO Nº 9
Dr. ENRIQUE MUÑIZ
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SEMIOLOGIA DE MIEMBROS
Una vez efectuado el estudio semiológico de cabeza, cuello, tronco y abdomen,
no debe olvidarse el estudio de las extremidades. Es frecuente observar como este
segmento del cuerpo se pasa por alto en el estudio semiológico del paciente,
especialmente si el mismo no consulta por una patología localizada en los miembros.
Su importancia reside en la frecuencia de sus alteraciones que manifiesta
trastornos de varios sistemas: nervioso, osteoarticular, cardiovascular, muscular,
adiposo y cutáneo.
PATOLOGIA: las alteraciones que presentan las extremidades se deben a la misma
naturaleza de aquellas que afectan el resto de la economía, aunque en ellas tiene mayor
incidencia los procesos traumáticos y en los miembros inferiores se exteriorizan
aquellas afecciones que se ven incrementadas por la fuerza de gravedad.
Podemos clasificar a las patologías en:
1.- congénitas
2.- adquiridas
a) por procesos de orden general
b) por procesos originados en órganos localizados en tronco y cráneo
c) por procesos originados en extremidades
d) por procesos psicógenos
DE ORDEN GENERAL
a) enfermedades metabólicas
b)
“
alérgicas
c)
“
infecciosas
d) colagenopatías
e) involución senil
CABEZA Y TRONCO
a) del S.N.C.
b) A.C.V.
c) aparato respiratorio
d) riñones
f) endocrino
EXTREMIDADES
a) agentes físicos externos
b) infecciones
c) neoplasias
d) alteraciones vasculares
Para el reconocimiento de esta variada patología, usaremos los procedimientos
semiológicos ya conocidos y algunos recursos instrumentales, aunque es justo remarcar
la importancia del interrogatorio, la inspección y la palpación, en menor medida de la
percu-sión y auscultación y adquiriendo cierta importancia la utilización de algunas
maniobras instrumentales especiales.
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El paciente puede consultar por una serie de síntomas originados por estas
patologías que quedan registrados en el interrogatorio y de los cuales hacemos una
enumeración somera para tenerlos presentes:
DOLOR: que pude ser continuo, de iniciación rápida o paulatina, transitorio, de
aparición y calma espontánea o vinculado con variaciones fisiológicas (movimientos,
actividad muscular o reposo) o ambientales (frio, calor).
PRURITO: localizado o generalizado, permanente o no etc.
PARESTESIAS: sensaciones fugaces y tolerables de hormigueo, frío o calor y
embotamiento.
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA O INVOLUNTARIA
CALAMBRES
DESHIDROSIS: exceso de la secreción sudorípara
CAMBIOS DE TEMPERATURA Y COLOR
TUMEFACCIONES
El examen físico deberá comenzar con la INSPECCION, la cual debe efectuarse
con el enfermo desprovisto de ropas, con excelente iluminación y primero con el
enfermo en decúbito, tanto dorsal como ventral, luego con el enfermo en posición
vertical y completado durante la marcha, anotando todas las alteraciones manifiestas y
aquellas que se ponen en evidencia con los cambios de actitud. A medida que se
comprueba alteraciones por la inspección, se efectúa la PALPACION correspondiente.
A continuación procedemos a tomar los pulsos periféricos:
PULSO FEMORAL: en la parte media de la arcada inguinal, inmediatamente
por debajo de ella.
PULSO POPLITEO: en el hueco del mismo nombre contra la cara posterior de
la epífisis femoral inferior. Puede efectuarse de dos maneras: una con el enfermo en
posición de decúbito dorsal con la pierna en semiflexión sobre el muslo, introduciendo
profundamente los dedos de ambas manos en el punto indicado. La otra manera, con el
enfermo en decúbito ventral con la pierna flexionada pasivamente sobre el muslo
sostenida con una mano y palpando con la otra.
PULSO TIBIAL POSTERIOR: por detrás y debajo del maleolo interno.
PULSO PEDIO: en la extremidad proximal del 1er. espacio interoseo del dorso
del pie, por fuera del tendón del extensor propio del dedo gordo.
PULSO RADIAL: en el canal radial situado en el borde externo de la cara
anterior de la muñeca.
PULSO HUMERAL: en la cara anterior del pliegue del codo por dentro del
tendón del biseps.
La AUSCULTACION Y PERCUSION de los miembros tiene muy poca
utilidad práctica por lo que generalmente no se la aplica en este territorio.
De acuerdo a las alteraciones encontradas se procederá a efectuar aquellos estudios
especiales que considere necesarios para clarificar los síntomas encontrados o las
alteraciones detectadas:
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radiografía estudio complementarios para el estudio venoso o arterial análisis etc.
SEMIOLOGIA ARTERIAL PERIFERICA
Anatomía
Arterias del miembro inferior: el eje arterial principal está formado por la arteria
femoral, continuación de la arteria ilíaca externa a nivel del arco crural. En un corto
trayecto se denomina arteria femoral común; luego da la femoral profunda para irrigar
el muslo y la femoral superficial que al atravesar el anillo del tercer abductor cambia de
nombre para llamarse poplítea. La femoral superficial y la profunda están relacionadas
por las ramas perforantes que las comunican.
La arteria Poplítea se divide luego en la cara posterior del hueco poplíteo, en la
arteria Tibial anterior y tronco tibio peroneo, este a su vez en la Tibial posterior y
peronea.
Las tibiales alcanzan el pié por medio de las plantares que irrigan los dedos
anastomosándose entre ellas. Es importante para conocer la circulación complementaria
en casos de obstrucción.
Arterias del miembro superior: Comienza en la región axilar con la arteria
homónima que se continúa con la humeral que llega hasta el codo donde se divide en
radial y cubital. Estas llegan hasta la mano formando los arcos palmares con sus
colaterales para los dedos.
La semiología como es lógico suponer, comienza con un correcto interrogatorio.
Los síntomas mas importantes a reconocer son:
1.- DOLOR: modo de presentación, intensidad, frecuencia, localización y
características. Se reconoce como CLAUDICACION INTERMITENTE y es un
síntoma de isquemia crónica caracterizado por trastornos en las extremidades,
habitualmente dolorosos provocado por la marcha y abolidos por el reposo. Se
caracteriza por la aparición de un dolor constrictivo en el muslo, pantorrilla o pié, que
se evidencia al caminar y después de haber realizado un recorrido mayor o menor. El
dolor es intenso, obliga a suspender la marcha, con lo que el dolor se atenúa hasta
desaparecer. El dolor reaparece luego de reiniciar la marcha y siempre a la misma
distancia. Está en relación con el caudal circulatorio arterial.
2.- PARAPLEJIA INTERMITENTE: cuadro parecido al anterior, solo que en lugar
de dolor aparece paraplejía y anestesia táctil que obliga a detenerse. Está en relación
con una izquemia medular o de los nervios periféricos.
3.- EDEMA: puede instalarse en caso de tener el enfermo sus pies colgando toda la
noche para mejorar su irrigación.
4.- ENFRIAMIENTO: generalmente se presenta por la noche, experimentando gran
dificultad para calentar sus miembros, lo que en muchas ocasiones les impide conciliar
el sueño.
Dentro de los antecedentes familiares debemos interrogar especialmente los
dismetabolismos como la diabetes y la arterioeclerosis, obesidad, enfermedades cardio
vasculares.
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INSPECCION: se debe realizar con el paciente totalmente desnudo, y preferentemente
con luz tangencial para detectar asimetrías en los lugares donde las arterias se
encuentran superficiales, o ver tumores pulsátiles a causa de aneurismas.
Puede encontrarse cambios de coloración de la piel de los dedos: palidez y/o
cianosis; alteraciones en el trofismo de las uñas; alteraciones en la distribución de los
vellos; modificación de la secreción sudoral; lesiones cutáneas necróticas, verdaderas
úlceras o gangrenas de las extremidades; manchas névicas y nódulos indurados rojizos.
Se debe verificar la simetría de los miembros, anotando todos los cambios de
volumen de las extremidades , globales o circunscriptos, atrofias musculares, aumento
de longitud o acortamiento.
PALPACION: se debe controlar la temperatura de los miembros en comparación con
el otro miembro o con otras zona del cuerpo. La piel izquémica se encuentra seca,
rugosa, sin vellos.
Puede advertirse las rigideces de articulaciones y la atrofia de los músculos.
Sin lugar a dudas lo más importante y relevante es la palpación de los pulsos
periféricos.
La palpación de los pulsos no solamente permite aseverar su positividad o no, sino que
también pude diagnosticarse la dilatación de la arteria o notarse la presencia de un
“thrill” o frémito en caso de oclusiones parciales.
También deben observarse las venas buscando latidos anómalos en caso de
fístulas arterio-venosas.
AUSCULTACION: Solo sirve para detectar soplos en caso de obstrucciones parciales.
El examen debe completarse con la realización de algunas maniobras, como la de
elevar el miembro por encima de la horizontal y observar si en esta situación aparece o
se incrementa la palidez. Luego llevamos al enfermo a la posición de sentado y las
piernas colgando en forma vertical, entonces el pié adquiere una coloración rojiza
purpurea o azulada (prueba de la izquemia plantar de Buerguer).
En casos muy avanzados el pié o un sector del mismo presentan intensa cianosis; si se
acompaña de frialdad y no desaparece con la presión del dedo, la necrosis es inminente.
Estas variaciones de posición deben aprovecharse para examinar el tiempo de relleno
venoso. Al elevar la extremidad, las venas superficiales se colapsan; al llevarlas a la
posición de declive se llenan nuevamente en 10 seg. en una persona normal. Un tiempo
mayor indica una insuficiencia arterial (test de repleción venosa de Collens-Willensky).
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1.- Métodos incruentos.
A) TERMOGRAFIA: Se basa en que la superficie cutánea emite rayos infrarrojos en
relación directa con la temperatura. Fotografiados con una cámara especial, se obtiene
el llamado termograma.
B) PLETISMOGRAFIA: consiste en la medida de los cambios de volumen
experimentados en la unidad de tiempo en una parte de la extremidad por efecto del
flujo sanguíneo. Puede lograrse el pletismograma de un dedo, de un sector o de toda la
extremidad. Es útil para determinar el estado de las arteriolas y arterias pequeñas.
C) DOPLEROMETRIA: se utiliza un detector ultrasónico de flujo arterial basándose
en el efecto Doopler. Es un procedimiento que objetiva a través de la piel las
variaciones de la velocidad de la corriente sanguínea en el interior de los vasos.
D) ULTRASONIDO DOOPLER: realiza la medición del flujo con visualización
simultánea del vaso del que se extrae la información y del área de estenosis o postestenosis cuando ésta existe. Hoy hay equipos más sostificados de ECO DOOPLER COLOR
que se caracterizan por una mejor definición de la imagen.
E) ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA: consiste en la inyección en una vena del
brazo de macroagregados de albúmina marcados con Tecnecio 99 sustancia radioactiva
de vida media muy corta. Luego se coloca al paciente en la Cámara Gama y se efectúan
“barridos” pudiéndose establecer en el estudio comparativo con el miembro sano, la
diferente concentración de la sustancia radioactiva,lo que indica menor perfusión en los
tejidos del miembro enfermo.
F) RADIOGRAFIA SIMPLE: en casos de calcificación arterial, el trayecto de la
arteria se hace visible (calcinosis de Moenckeberg). La presencia de placas calcáreas
extravasculares es frecuente en los casos de malformaciones y tumores vasculares.
Permite visualizar flebolitos o angiolitos que se presentan como nódulos redondeados,
múltiples de pequeño tamaño y son característicos de los hemangiomas.
Puede demostrar osteoporosis y alargamientos de los huesos en las malformaciones
vasculares como las fístulas arterio venosas congénitas (Sindrome de Klippel
Trenaunay).
G) ECO, TAC: Para el estudio de los grandes vasos centrales (aorta).
2.- Métodos cruentos:
A) ARTERIOGRAFIA: Es el más utilizado y consiste en inyectar una sustancia
yodada al 70% dentro del árbol arterial para efectuar un verdadero mapeo anatómico
del territorio vascular a estudiar. Puede abordarse la arteria por vía periférica,
translumbar o por cateterismo.
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