Planilla de aplicación

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FORMULARIO DE APLICACIÓN
Gracias por su interés en el Instituto Quebrada León. Antes de llenar esta aplicación, por favor lea
detenidamente el Manual del Estudiante.
En caso de ser aceptado, le motivamos que considere con mucha oración si usted podrá cumplir con
cada uno de los propósitos y objetivos de esta institución.
Deseo tomar el curso:
O
Curso de un año
O
otro
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre
Completo: ______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Correo Electrónico: ______________________________________________________________
Teléfonos:
Domicilio: ____________________________ Trabajo: _________________________________
Celular: ______________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________________________
Por favor agregue su currículo vitae y envíelo adjunto a este formulario a la dirección requerida.
Estado Civil:
O Soltero
O Casado
Sexo:
O Masculino
O Femenino
O Separado
O Divorciado
¿Tiene novio (a)?
O Si
O No
En el caso afirmativo, describe su novio (a) ¿Cuánto tiempo llevan de noviazgo? (Nombre, Edad,
Religión, Profesión)
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Instituto Quebrada León
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
VISA (PARA EXTRANJEROS)
Para propósitos de aplicación de visa, por favor obtener la siguiente información de su pasaporte y
adjuntar una copia de la pagina de información de dicho pasaporte. Es necesario que su pasaporte tenga
una vigencia de por lo menos 2 años a partir de su llegada a nuestra institución.
Nombre como aparece en el pasaporte: __________________________________________
Número de pasaporte: ___________________________________________________________
Lugar de emisión: ________________________________________________________________
Fecha de emisión (día/mes/año): _________________________________________________
Pasaporte válido hasta (día/mes/año)
__________________________________________________________________________________
País de donde se origino el pasaporte:
__________________________________________________________________________________
*Por favor tomar en cuenta que no puede aplicar a una visa mientras su aplicación no haya sido
aprobada por nuestra junta.
DEPENDIENTES
Nombre: _________________________________________________________________________
Parentesco: ______________________ Fecha de nacimiento: _________________________
Nombre: _________________________________________________________________________
Parentesco: ______________________ Fecha de nacimiento:__________________________
Nombre: _________________________________________________________________________
Parentesco: ______________________ Fecha de nacimiento:__________________________
CONDICIÓN FISICA Y CONTACTO DE EMERGENCIA
Persona Responsable: _______________________ Parentesco: ________________________
Número de Teléfono: _______________________
Dirección:________________________________________________________________________
Por favor contestar las siguientes preguntas:
¿Ha experimentado problemas médicos en el pasado o si actualmente está sometido a algún tratamiento
para tratar problemas del Corazón, cirugía de Corazón, cáncer, etc.?
O Si O No
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Instituto Quebrada León
¿Ha sido tratado o está actualmente recibiendo tratamientos para enfermedades mentales, ataques
nerviosos, desorden de personalidad, emocional o Alimenticio?
O Si O No
¿Ha sido tratado o está actualmente recibiendo tratamientos para el abuso de sustancias como alcohol,
drogas ilegales, inhalantes, etc.)?
O Si O No
¿Está actualmente recibiendo tratamientos para la alta presión o diabetes?
O Si O No
¿Tiene una condición que requiere de acceso inmediato a servicios médicos?
O Si O No
En caso afirmativo, por favor describir:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Sufre de alergias ambientales?
¿Sufre de condiciones que lo limitan en actividades físicas?
O Si O No
O Si O No
¿Actualmente está tomando medicamentos con prescripción?
O Si O No
¿Tiene algún impedimento en el aprendizaje, tal como la dislexia, SDA
(Síndrome por déficit de atención), etc.? En caso afirmativo, por favor describir:
O Si O No
_______________________________________________________________________________
¿Sufre de algunas alergias (comida, medio ambiente, etc.):
O Si O No
¿Cuáles? _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
En caso de emergencia, se le da la autorización al Instituto Quebrada León que haga todos los arreglos
necesarios para recibir el mejor tratamiento médico disponible y para autorizar cualquier procedimiento
médico que sea necesario para sostener la vida del participante mientras pueda estar bajo el cuidado de
sus padres/guardián (en caso de que sea menor de 18 años) o que pueda recobrar la habilidad
adecuada para realizar decisiones personales.
Nombre del Médico:_________________________ Ciudad:_____________________________
Número de Teléfono: _____________________________
SEGURO MÉDICO
Cada estudiante es responsable de su seguro médico. El IQL no provee seguro médico.
Si tiene interés de obtener un seguro local, entonces por favor contactarnos a la siguiente dirección:
[email protected].
EXPERIENCIA CRISTIANA Y MEMBRESÍA DE IGLESIA
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Instituto Quebrada León
Por favor describa con sus propias palabras como es su relación con la Iglesia Adventista del Séptimo
Día. ¿Se siente en armonía con el mensaje, 28 doctrinas fundamentales y su misión?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Es usted miembro bautizado de la Iglesia Adventista del Séptimo Día?
O Si
O No
Fecha de bautismo: __________ Años de membrecía:____ Iglesia: ________________________
Nombre del Pastor: ____________________________ Tel. del Pastor: _______________________
Por favor describa con sus propias palabras su experiencia Cristiana, su formación, conversión, su
crecimiento en Cristo y su relación personal con Dios. (UTILICE UNA HOJA POR SEPARADO)
¿Cuáles son sus pasatiempos? __________________________________________________________
Nuestra institución combina el estudio y el trabajo. ¿Está usted dispuesto a hacer lo mejor cuando le sea
asignado algún trabajo?
O Si O No
De qué manera ha utilizado sus talentos para con la iglesia? ¿Y cuáles han sido sus cargos?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Ha trabajo como voluntario en alguna obra misionera?
En caso afirmativo, por favor describir:
O Si
O No
_________________________________________________________________________
¿Cómo se enteró del IQL?
O Pagina Web
O Iglesia
O Amigos: Quien? _______________________
O Otro: ________________________
¿Cuál es el propósito por el cual quiere tomar nuestro programa?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuales son sus planes después de haber terminado con nuestro programa?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene usted algunas habilidades en particular? ¿Cuáles?
_________________________________________________________________________
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Instituto Quebrada León
_________________________________________________________________________
¿Qué debilidades personales, consideras que tienes?
_________________________________________________________________________
IDIOMAS
Todas las clases son impartidas en Español.
¿Cómo considera su Español?
O Fluido
O Moderado
O Pobre
Indique que otros idiomas habla: ______________________________________________
¿Cómo considera su Ingles?
O Fluido
O Moderado
O Pobre
Si su español es considerado pobre, el alumno tiene la posibilidad de llegar al IQL 6 meses previos a la
fecha de inicio del curso de estudio (Septiembre hasta Febrero) a aprender Español.
¿Desea optar por los 6 meses previos al curso?
O Si
O No
FINANZAS
¿Qué planes ha realizado, o sus opciones para cubrir con su pago escolar?
Puedo pagar la cantidad requerida como ha sido explicada en el Manual del Estudiante una vez que
haya llegado a la institución:
O Si
O No
Otra: ____________________________________________________________________________
REFERENCIAS
Estas personas deberán conocerle bien y a la vez deberán ser capaces de comunicarse bien en español
o inglés ya que la institución de pondrá en contacto con ellos vía teléfono o correo electrónico
Amigo/Nombre: ____________________ Ciudad: _____________ País: ____________
Tel: _________________ correo electrónico:___________________________________
Pastor/Anciano: ____________________ Ciudad: _____________ País: ___________
Tel: _________________ correo electrónico: __________________________________
Maestro/Jefe: _____________________ Ciudad: _______________ País: ___________
Tel: _________________ correo electrónico: __________________________________
Con mi firma en esta hoja de aplicación, yo acepto que mis maestros en el Instituto Quebrada León
puedan a la vez pedir referencias a otras personas que no están indicados en esta hoja.
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Instituto Quebrada León
Firma: _____________________________________
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Adjunto a este formulario de aplicación debe de acompañar su:
 Formulario de aplicación llenado y firmado
 Currículo Vitae,
 Testimonio personal
 una copia del pasaporte o tarjeta de Identidad.
Una vez completado el formulario e impreso, por favor enviarlo de la siguiente manera:
 Correo electrónico (escaneado y enviado a nuestro correo electrónico:
 [email protected]
COMPROMISO PERSONAL
He contestado todas las preguntas correctamente. Si soy aceptado, yo prometo cumplir con los
principios y estándares de la institución como han sido descritos en el Manual del Estudiante.
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Firma
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Fecha
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Instituto Quebrada León