Competencias de Automovilismo

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Selección de Riesgos
CUESTIONARIO PARA COMPETENCIAS AUTOMOVILISTICAS
(Excepto rallies)
Nombre del solicitante: __________________________________
1.
Edad:____________
¿Se ha enrolado o piensa hacerlo en alguna de las siguientes formas de
competición?
SI
NO
Automovilismo
___
___
Motociclismo
___
___
Aeromovilismo
___
___
Hidromovilismo
___
___
Si respondió afirmativamente, dé detalles sobre el particular:
_____________________________________________________________________
2.
Describa el vehículo con el cual compite:
Modelo: _______________
Tipo de maquinaria: __________________
Motor: _________________
Caballos de fuerza: ___________________
Modificado: _____________
Tipo de combustible: _________________
¿Es de su propiedad? __________________________________________________
Si no es así, ¿quién es el dueño?
_________________________________________________________________________
3-
¿Quién auspicia o autoriza la competencia?
_________________________________________________________________________
4-
¿En qué clase compite?
1
5-
¿En qué período o cuándo compite? (Meses, semestre o el año completo)
_________________________________________________________________________
6-
¿Qué tan lejos se traslada para competir?
_________________________________________________________________________
7-
¿Ha competido o considera hacerlo en el exterior?
_________________________________________________________________________
8-
¿Sobre qué tipo de terreno compite? (Natural, artificial, simulado)
_________________________________________________________________________
9-
¿Compite profesionalmente o sólo para obtener premios?
_________________________________________________________________________
10- Agregue cualquier otra información que aclare las preguntas anteriores.
_________________________________________________________________________
Hago constar que todas las respuestas a las preguntas anteriores están completas y
son verdaderas y que estoy de acuerdo en que formen parte de mi solicitud de seguro,
si la misma se concreta como resultado de mi gestión.
Lugar: ________________________
Firma: ______________________
Fecha: ______________________
N°cédula (pasaporte u otro): _________
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