DECLARACIÓN PREMIOS GOYA Montevideo ___ de agosto de 2016 Señores, Dirección del Cine y Audiovisual Nacional, Presente: Por este medio, quien suscribe, productor de la película _________________________ elegible para representar a nuestro país en los premios de la Academia de Artes y Ciencias Cinematográficas de España (PREMIOS GOYA), declaro: 1) Haber leído las Bases 2016 que se adjuntaron en la comunicación de elegibilidad publicada por el ICAU. 2) Que mi película cumple con los requisitos técnicos y legales que figuran en dichas bases haciendo posible su postulación a la selección para la categoría de Mejor Película Iberoamericana de los PREMIOS GOYA para representar a Uruguay. 3) Que es de mi entera responsabilidad poseer previamente, proveer y presentar ante ICAU en tiempo y forma los datos (formularios, etc) o elementos técnicos y materiales de promoción (copias DCP o de otros formatos, afiches, etc) que se soliciten para la correcta inscripción de la película de acuerdo a las bases de presentación, de resultar elegida Saluda atentamente Nombre Completo: CI.: Nº de Registro ICAU: Dirección: Teléfono: Firma: ____________________________________ Productor/ Responsable Legal