FORMATO PRESENTACIÓN DE INFORME MENSUAL DEL SUPERVISOR EN CONTRATOS (DIFERENTES A LOS DE PRESTACIÒN DE SERVICIOS PROFESIONALES Y DE APOYO A LA GESTIÒN)/CONVENIOS INTERADMINISTRATIVOS O DE ASOCIACIÓN ANEXO 4 Código: GC-P3-F4 Versión: 1 Vigente desde: 16/08/2016 INFORMACIÓN GENERAL No. DE CONTRATO/CONVENIO OBJETO CONTRATANTE NACIÓN - MINISTERIO DEL INTERIOR (o los Fondos a su cargo) NIT CONTRATISTA/CONVENIDO NIT REPRESENTANTE LEGAL C.C. FECHAS DE PERFECCIONAMIENTO Y LEGALIZACIÓN VALOR DEL CONTRATO/CONVENIO $ ADICIONES (si aplica) $ PRORROGAS (si aplica) Primera prórroga hasta el: SUSPENSIONES (si aplica) DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL CERTIFICADO DE DISPONIBILIDAD Fecha Valor PRESUPUESTAL No. $ REGISTRO PRESUPUESTAL No. Fecha Valor $ SUPERVISIÓN NOMBRE CARGO ACTO DE DESIGNACIÓN (Si aplica) FECHA GESTIÓN DE PAGOS/DESEMBOLSO DE APORTES De acuerdo con lo establecido en el contrato/convenio se deben realizar los pagos/desembolso de aportes así: (ejemplo) a) Un (01) primer pago proporcional a los días en que efectivamente preste el servicio, contado a partir del cumplimiento de requisitos de ejecución y legalización previo perfeccionamiento y hasta la finalización del mes en el cual se suscriba el presente contrato/convenio, a razón de DOS MILLONES DE PESOS MONEDA LEGAL ($ 2.000.000), b) Diez (10) pagos, mediante mensualidades vencidas, cada uno por la suma de DOS MILLONES DE PESOS MONEDA LEGAL ($ 2.000.000), c) Un pago correspondiente a los días comprendidos entre el 1 y 20 de diciembre por valor de UN MILLON TRESCIENTOS TREINTA Y TRES MIL TRESCIENTOS TREINTA Y TRES PESOS MONEDA LEGAL ($1.333.333), d) Un último pago al finalizar el mes por valor de SEISCIENTOS SESENTA Y SEIS MIL SEISCIENTOS SESENTA Y SIETE PESOS MONEDA LEGAL ($666.667), incluidos todos los impuestos a que haya lugar. DESARROLLO DEL CONTRATO Para garantizar el cumplimiento del objeto del contrato/convenio, según lo pactado, el contratista/convenido constituyó garantía única de cumplimiento con la Compañía de Seguros xxxxxxxxxx como sigue: VIGENCIAS VALORES PÓLIZA No. AMPAROS ASEGURADOS FECHA INICIO FECHA FINAL Cumplimiento $ DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA 123456789 (Anexo X) Calidad del Servicio $ DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA Página 1 de2 FORMATO PRESENTACIÓN DE INFORME MENSUAL DEL SUPERVISOR EN CONTRATOS (DIFERENTES A LOS DE PRESTACIÒN DE SERVICIOS PROFESIONALES Y DE APOYO A LA GESTIÒN)/CONVENIOS INTERADMINISTRATIVOS O DE ASOCIACIÓN ANEXO 4 Código: GC-P3-F4 Versión: 1 Vigente desde: 16/08/2016 El contratista/convenido presentó informe de ejecución de las actividades a su cargo, el cual contó con el visto bueno del Supervisor, de la siguiente manera: (Del período comprendido entre el Día de Mes Año al Día de Mes Año). - El contratista/convenido cumplió a satisfacción con el objeto y obligaciones pactadas durante el período ejecutado. - El contratista/convenido dio cumplimiento durante el período ejecutado, al pago de la totalidad de los aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Pensión y Riesgos Laborales, y aportes parafiscales de conformidad con las normas legales vigentes. - Certifico que la información relativa a la ejecución del contrato fue debidamente incorporada en el Sistema Electrónico de Contratación Pública (SECOP). Fecha de expedición del presente informe Firma del Supervisor Nombre Completo del Supervisor Cargo del Supervisor Firma Subdirector de Infraestructura (Cuando sea el caso) Nombre Subdirector de Infraestructura (Cuando sea el caso) Cargo Subdirector de Infraestructura (Cuando sea el caso) Página 2 de2