SESQUICENTENARIO DE LA EPOPEYA NACIONAL 1.864 - 1.870 CAMINOS DEL MERCOSUR

SESQUICENTENARIO DE LA EPOPEYA NACIONAL 1.864 - 1.870
CAMINOS DEL MERCOSUR
CONCURSO HISTÓRICO LITERARIO
“Integración Regional: Hacia una educación sin barreras ni fronteras”
Formulario para participantes del concurso
Observación: El nombre no debe estar escrito en el trabajo, de lo
contrario se invalida.
Seudónimo:
Foto
Título del Trabajo:
DATOS DEL ALUMNO/A
Nombre y Apellido:
C.I.:
Dirección:
Fotografía
Ciudad:
Departamento:
Teléfono:
Email:
Nacionalidad:
Fecha de Nac.: _____/_____/_____
¿Es una persona con discapacidad?:____________
Si tu respuesta es afirmativa, responde esta pregunta: ¿Qué tipo de
discapacidad?
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SESQUICENTENARIO DE LA EPOPEYA NACIONAL 1.864 - 1.870
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Nombre de la Institución:
Dirección:
Director/a:
Teléfono:
Fax:
Email:
Departamento/estado/provincia
Ciudad:
AUTORIZACIÓN
Autorizo a mi hijo/a a participar del Concurso Histórico Literario Caminos
del MERCOSUR – Edición 2016. “Integración Regional: Hacia una
educación sin barreras ni fronteras”.
Nombre de los Padres o Tutor:
Fecha: _____/_____/_____ Firma: _____________________