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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN CONCURSO DE EFICIENCIA ENERGÉTICA EN CENTROS EDUCATIVOS DE SECUNDARIA Y UTU - 2016 A. DATOS GENERALES 1. Denominación (nombre de la organización): 2. Dirección donde se ubican las instalaciones:[Especifique Calle, Nro., Barrio/Localidad, Ciudad y Departamento] B. DATOS DE LA PERSONA QUE REPRESENTA A LA INSTITUCIÓN 1. Nombre: 2. Puesto: 3. Email: 4. Teléfono: C. DATOS DE LA PERSONA REFERENTE DEL PROYECTO 1. Nombre: 2. Puesto: 3. Email: 4. Teléfono: D. AUTORIZACIÓN Los representantes de la institución que se presenta al Concurso de eficiencia energética en centros educativos de Secundaria y UTU, y firman la presente declaración, asumen la responsabilidad sobre la veracidad de la información brindada y se comprometen a entregar información complementaria y permitir la visita de la Dirección Nacional de Energía del Ministerio de Industria, Energía y Minería en caso que se entienda necesario. Además, los representantes de la institución autorizan al MIEM a difundir los logros obtenidos para promover el uso eficiente de la energía en otros emprendimientos. Nombre Representante de la institución Referente del proyecto Fecha: Firma
