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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
CONCURSO DE EFICIENCIA ENERGÉTICA EN CENTROS EDUCATIVOS DE SECUNDARIA Y UTU - 2016
A. DATOS GENERALES
1. Denominación (nombre de la organización):
2. Dirección donde se ubican las instalaciones:[Especifique Calle, Nro., Barrio/Localidad, Ciudad y Departamento]
B. DATOS DE LA PERSONA QUE REPRESENTA A LA INSTITUCIÓN
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
C. DATOS DE LA PERSONA REFERENTE DEL PROYECTO
1. Nombre:
2. Puesto:
3. Email:
4. Teléfono:
D. AUTORIZACIÓN
Los representantes de la institución que se presenta al Concurso de eficiencia energética en centros
educativos de Secundaria y UTU, y firman la presente declaración, asumen la responsabilidad sobre la
veracidad de la información brindada y se comprometen a entregar información complementaria y permitir
la visita de la Dirección Nacional de Energía del Ministerio de Industria, Energía y Minería en caso que se
entienda necesario.
Además, los representantes de la institución autorizan al MIEM a difundir los logros obtenidos para
promover el uso eficiente de la energía en otros emprendimientos.
Nombre
Representante de la institución
Referente del proyecto
Fecha:
Firma