Registro Adulto

Solicitud de la Clínica Dental Pública Condado de Waukesha
Forma de Registro para Programa Dental de Adultos
Apellido de el Paciente: ___________________________ Primer Nombre:________________________
Sexo: ___ Masculino ___Femenino (marque uno)
Fecha de Nacimiento: _____/_____/________ Número de Seguro Social: _____-_____-_____
Dirección: ______________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________ Código Postal: _____________
Número del Teléfono: (____) _____-_________ Trabajo: (____) _____-________
Celular: (____) _____-__________
Email: _____________________________________________________________________
Raza/Etnia:
__ Negro (no de origen Latino) __ Asiático o de las Islas Pacíficas __ Indígena americano o nativo de Alaska
__ Blanco (no de origen Latino) __ Hispano/Latino __ Otro
El seguro (marque uno): ___BadgerCare ___Medicaid ___No seguro
Estado Civil del paciente: ___Soltero/a ___Casado/a ___Viudo/a ___Divorciado/a ___Separado/a
Cabeza del Hogar: ___Si ___ No
Si no tiene hogar actualmente, lo que lo causó: ___Desempleo ___Desalojo ___Perdida de
beneficios ___ Violencia domestica ___ liberado de la cárcel ___ liberado de un centro de tratamiento
___otra
Reglas de la Clínica
Reconozco que he recibido una copia de el WCCDC’s Notice of Privacy Practice and WCCDC’s Rights &
Responsibilities.
2. Pacientes que no llamen para cancelar una cita 24 horas antes de una cita o que no dejen un mensaje
contara como una cita perdida. Mensajes dejados para las llamadas de confirmación requieren una llamada
para atrás, de lo contrario la cita será cancelada.
3. Pacientes son responsables para llamar WCCDC avisándonos de un cambio de su número de teléfono.
WCCDC cancelará citas para pacientes con números desconectados.
4. Pacientes que lleguen diez minutos tarde para su cita, o fallan su cita perderían su privilegio de participar
en el programa de adultos.
5. Pacientes sin seguro dental tendrán que traer pruebas de ingresos y residencia a todas las citas. Los que
tienen un Forward Card tendrán que traer la tarjeta a todas las citas.
6. Certifico que la información que he dado es la verdad. Autorizo esta clínica a verificar mi sueldo. Esta
información se usará solamente como documentos, archivados en un lugar seguro y en forma confidencial.
7. Entiendo y estoy informado que los servicios/tratamientos dentales pueden ser hechos por un estudiante de
la Universidad de Odontología de Marquette y/o la Universidad Técnica de Waukesha. Ambos serán
supervisados por un dentista licenciado.
8. Pacientes que fallen una cita dado a una emergencia pueden aportar la documentación apropiada para ser
reincorporado a la clínica.
9. Entiendo que efectivo copago se requiere por cada cita.
10. Les doy permiso a WCCDC que comparta información dental con otras fuentes de referencias.
1.
He leído y he comprendido las políticas e información de tratamiento de WCCDC.
Firma: ______________________________________________________Fecha:____________________
Por Ofici: Annua Income:__________________________________ Pregnant: Yes No