Solicitud de autorización de disposición y uso de productos importados terminados

FORMULARIO PARA SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE DISPOSICIÓN Y USO DE
PRODUCTOS IMPORTADOS TERMINADOS
EN CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES DEL DECRETO N° 25/05 (MINAGRI)
Srs. SERVICIO AGRICOLA Y GANADERO
Nombre del propietario o representante legal: ……………………………………….……
Nombre del Director Técnico: ……………………………………………………….……..….
Razón Social del Establecimiento: …………………………………….……………………..
Dirección Bodega autorizada…………………………………………………………..………
1. Solicito se autorice la Disposición y Uso del/de los siguiente/s medicamento/s veterinario/s:
Nombre genérico/comercial
N°
Reg.SAG
N° de
Categoría*
Cantidad
Nº de serie
* Todos los productos, deben señalar categoría según N°
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Antibacteriano
Antiviral
Antifúngico
Antiparasitario
Antiinflamatorio
Anabolizante
Tranquilizante
Inmunológico (ej: vacunas, sueros, antígenos para diagnóstico in vitro, otros)
Hormona
Otros
Se adjuntan los siguientes documentos:
- 2° y 3° copia del CDA1.
- Original, 1°, 3°, 4° y 5° copia del IIPA2.
- Acta de Inmovilización (cuando corresponda)
- Certificado de análisis del país de origen (fabricante).
- Copia de factura de la mercancía.
- Declaración de importación del Servicio Nacional de Aduanas3 o documento de embarque.
- Resolución de control de serie (cuando corresponda)
_______________________
Nombre y Firma Solicitante
1
_____________________________
Nombre y Firma Director Técnico
No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso.
No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso.
3
No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso.
2
reverso hoja anterior
SE AUTORIZA DISPOSICIÓN Y USO AL/A LOS PRODUCTO/S SEÑALADO/S
ANTERIORMENTE, AMPARADOS POR CDA4 N°………….. e IIPA5 N°…………..
_________________
Nombre y firma
Profesional SAG
…………………………. , ….… de ………………………., de 20.…….
4
5
Completado por Profesional del SAG.
Completado por Profesional del SAG.