FORMULARIO PARA SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE DISPOSICIÓN Y USO DE MATERIAS PRIMAS Y PRODUCTOS IMPORTADOS A GRANEL PRIMARIO EN CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES DEL DECRETO N° 25/05 (MINAGRI) Srs. SERVICIO AGRICOLA Y GANADERO Nombre del propietario o representante legal: ……………………………………….…… Nombre del Director Técnico: ……………………………………………………….……..…. Razón Social del Establecimiento: …………………………………….…………………….. Dirección Bodega autorizada…………………………………………………………..……… 1. Solicito se autorice la Disposición y Uso de la/las siguiente/s materias prima/s – producto/s importado/s a granel primario1. Nombre genérico/comercial N° Reg.SAG N° de Categoría* Cantidad Nº de serie * Todos los productos, deben señalar categoría según N° 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Antibacteriano Antiviral Antifúngico Antiparasitario Antiinflamatorio Anabolizante Tranquilizante Inmunológico (ej: vacunas, sueros, antígenos para diagnóstico in vitro, otros) Hormona Otros Se adjuntan los siguientes documentos: - 2° y 3° copia del CDA2. - Original, 1°, 3°, 4° y 5° copia del IIPA3. - Acta de Inmovilización (cuando corresponda) - Certificado de análisis del país de origen (fabricante). - Copia de factura de la mercancía. - Declaración de importación del Servicio Nacional de Aduanas4 o documento de embarque. _______________________ Nombre y Firma Solicitante _____________________________ Nombre y Firma Director Técnico Tarjar lo que no corresponda. No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso. 3 No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso. 4 No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso. 1 2 reverso hoja anterior SE AUTORIZA DISPOSICIÓN Y USO AL/A LAS MATERIA/S PRIMA/S O PRODUCTO/S SEÑALADO/S ANTERIORMENTE, AMPARADOS POR CDA5 N°………….. e IIPA6 N°………….. _________________ Nombre y firma Profesional SAG …………………………. , ….… de ………………………., de 20.……. 5 6 Completado por Profesional del SAG. Completado por Profesional del SAG.