F-RIS-RAI-PP-005

FORMULARIO
SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE
REGISTRO DE PRODUCTO
FARMACÉUTICO DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO
Código: F-RIS-RAI-PP-005
Versión: 02
Fecha de Vigencia: 11/12/2013
Página: 1 de 2
USO EXCLUSIVO SAG
Fecha caducidad
Cumple plazo
SI
NO
Fecha
presentación
(
)
(
)
Fecha de pago
Arancel
Nº Ref.
Nº CORE
REGISTRO SAG Nº
NOMBRE GENÉRICO/FANTASÍA
FORMA FARMACÉUTICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
REGISTRANTE
DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
Nº TELÉFONO
(
)
Nº FAX
(
)
ANTECEDENTES ADJUNTOS (indicar los que correspondan)*
USO EXCLUSIVO SAG
ANTECEDENTES
LEGAL.1
VIGENTE2
Certificado de libre venta o Certificado sanitario
de exportación
Certificado de Habilitación del Laboratorio
Fabricante
Poder o licencia del mandante extranjero
USO EXCLUSIVO SAG
ANTECEDENTES
SI
NO
Rotulado gráfico
NOTAS:
*EL SERVICIO PODRÁ SOLICITAR ANTECEDENTES ADICIONALES A LOS ANTERIORMENTE SEÑALADOS.
1.
DEBIDAMENTE LEGALIZADO Y COPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO SEGÚN CORRESPONDA.
2.VIGENCIA: NO MAYOR A 2 AÑOS DESDE LA FECHA DE EMISIÓN PARA EL CERTIFICADO DE LIBRE VENTA O SANITARIO DE
EXPORTACIÓN Y 3 AÑOS PARA EL CERTIFICADO DE HABILITACIÓN, SIEMPRE Y CUANDO NO CONSIGNEN UN PERIODO DE VIGENCIA.
FORMULARIO
SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE
REGISTRO DE PRODUCTO
FARMACÉUTICO DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO
Código: F-RIS-RAI-PP-005
Versión: 02
Fecha de Vigencia: 11/12/2013
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Resumen de las características del producto
Otros (describir):
*El Servicio podrá solicitar antecedentes adicionales a los anteriormente señalados.
Solicita período de vacancia legal de 6 meses para la implementación del rotulado
Firma representante legal
empresa registrante
Firma Director/a Técnico/a
empresa registrante
Nombre
Nombre
USO EXCLUSIVO SAG
RECHAZO SOLICITUD
SI
NO
Funcionario/a SAG
NOTAS:
*EL SERVICIO PODRÁ SOLICITAR ANTECEDENTES ADICIONALES A LOS ANTERIORMENTE SEÑALADOS.
1.
DEBIDAMENTE LEGALIZADO Y COPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO SEGÚN CORRESPONDA.
2.VIGENCIA: NO MAYOR A 2 AÑOS DESDE LA FECHA DE EMISIÓN PARA EL CERTIFICADO DE LIBRE VENTA O SANITARIO DE
EXPORTACIÓN Y 3 AÑOS PARA EL CERTIFICADO DE HABILITACIÓN, SIEMPRE Y CUANDO NO CONSIGNEN UN PERIODO DE VIGENCIA.