FORMULARIO DE ASIGNACIÓN DE RANGO DE NÚMEROS OFICIALES Código: F-PP-TA-004 Versión: 01 Fecha de vigencia: 01/07/2016 Página 1 de 2 Señor(a) Jefe/a de División de Protección Pecuaria del Servicio Agrícola y Ganadero, el/la suscrito/a que más abajo se identifica, en conocimiento de la Resolución Exenta N° 6.944/2015, que “Establece requisitos para habilitarse como proveedores de DIIO con radiofrecuencia y exigencias que deben cumplir sus distribuidores, y deroga la Resolución exenta N° 3.773, de 2014”, viene a presentar a Ud. para su tramitación, Solicitud de Asignación de Rango para Dispositivos de Identificación Individual Oficial con Radiofrecuencia. Sección I: Antecedentes del Solicitante. Nombre o Razón Social:………………………………………………………………………………………………………………. Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………………………… Ciudad:…………………………………………………… Región:……………………………………………………………. Teléfono:……………………………………………….. Correo electrónico:………………………………………………………………………………………………………………………. Sección II: Representante Legal Nombre:……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………………………… Ciudad:…………………………………………………… Región:……………………………………………………………. Teléfono:……………………………………………….. Correo electrónico:………………………………………………………………………………………………………………………. Sección III: Motivo de la solicitud Motivo:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….. Cantidad de N° Oficiales a solicitar al SAG:..…………………………………………………………………………….. Sección IV: Antecedentes de la empresa proveedora de DIIO N° de Resolución de Habilitación:……………………………………………………………………………………………….. Marca DIIO RFID:…………………………………………………………………………………………………………………………. FORMULARIO DE ASIGNACIÓN DE RANGO DE NÚMEROS OFICIALES Tipo DIIO Bovinos Ovinos Paleta- Botón RFID FDX-B Paleta- Botón RFID HDX Paleta- Botón RFID y Bolo RFID FDX-B Paleta- Botón RFID y Bolo RFID HDX Botón RFID FDX-H Firma del Representante Legal Código: F-PP-TA-004 Versión: 01 Fecha de vigencia: 01/07/2016 Página 2 de 2 Camélidos