Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Santiago de Cali, Marzo 2015
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
1.0 Objetivos:
Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo de la
mujer con infecciones del tracto vaginal.
2.0 Alcance:
Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la
paciente con Enfermeda Pélvica Inflamatoria (EPI), que asiste a la consulta en
el servicio de gineco-obstetricia de la IPS Comfenalco Valle Universidad Libre.
3.0 Generalidades:
La atención de estas pacientes será responsabilidad de los internos, residentes
y Médicos Especialistas Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la IPS.
La elaboración de la historia clínica y el examen físico será efectuado por los
mismos
3.1 Definición:
Síndrome clínico resultante de la infección del tracto genital superior
(endometrio, trompas de Falopio, peritoneo pélvico) iniciada la mayoría de las
veces por un germen sexualmente transmitido
Consideraciones generales:
 Importante por su prevalencia (1 de cada diez mujeres en su vida) y por
sus consecuencias reproductivas(infertilidad, embarazo ectópico)
 Diagnostico difícil
3.2 Epidemiologia:
 Criterios clínicos no tienen una alta sensibilidad ni especificidad
 No existe ningún examen paraclinico que aislado correlacione
significativamente el diagnostico
 Los criterios diagnósticos no son universalmente aceptados
 Mejor método diagnostico es la laparoscopia
 Etiología:
polimicrobiana.
Implicados
gérmenes
sexualmente
transmitidos y los de la flora vaginal normal
 Cervicitis antecede la EPI. 20% de la mujeres con cervicitis desarrollan
EPI
 La incidencia es difícil de establecer
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
 Una de cada diez mujeres tiene una EPI en sus años de vida
reproductiva
 Se comporta etiológicamente como una enfermedad de transmisión
sexual
 Es más frecuente en mujeres jóvenes(15-19 años) y adultas jóvenes
(20-25 años)
 Secuelas: infertilidad, embarazo y embarazo ectópico
3.3 Etiología:
 Anaerobios:
Peptoestreptococos, prevotella, Mobiluncus, eubacterium
 Bacilos entéricos gran negativos: E.coli,klebsiella,enterobacter
 Gonococo y clamidia. Estos gérmenes dan paso a través del cérvix a la
flora endógena y todos sinérgicamente causan la EPI, por alteración de
la barrera inmunológica fisiológica del aparato reproductor femenino.
 La mayoría de infecciones ocurren concomitante con la menstruación
3.4 Cuadro Clínico:
 Usualmente no hay compromiso del estado general
 Principal síntoma de la EPI aguda: dolor abdominal localizado en
hemiabdomen inferior bilateral, rara vez unilateral
 En el 55% inicia los primeros siete días de la menstruación
 EPI por gonococo el dolor es más intenso
 Al tacto vaginal: dolor a la movilización del cuello, y eventualmente dolor
anexial
 A la palpación bimanual: masa anexial, lo cual denotaría clínicamente la
necesidad de descartar concomitancia con colección anexial.
 Leucorrea y secreción vaginal (60%)
 Especuloscopia: mucopus, o cambios sugestivos de cervicitis
 Fiebre mayor de 38(35%)
 Disuria (20%)
 Sangrado vaginal anormal (35%)
 Dispareunia
3.5 Diagnostico:
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
 Cuantificación de polimorfonucleares en el moco cervical : más de 20 es
muy sugestivo de cervicitis y por lo tanto de EPI
 Tomar muestra de endocervix para gran y cultivo
 Muestras vaginales para medir pH
 Test de aminas
 Sin embargo la clínica de la paciente es el principal criterio diagnóstico
 de esta entidad

Clasificación
Características

GRADO I

GRADO II

GRADO III
No complicada, sin masa (limitada
a trompas y ovarios). Con o sin
signos de irritación peritoneal
Complicada (masa o absceso que
involucra trompas y/o ovarios). Con
o sin signos de irritación peritoneal
Diseminada a estructuras
extrapélvicas
(absceso tubo-ovárico
roto o pelviperitonitis) o con
respuesta sistémica
Laboratorio:
*Criterios clínicos mayores: (todos deben estar presentes)
 Cualquier síntoma ginecológico
 Dolor a la movilización del cuello o al palpar anexos
 Cervicitis
*Criterios menores:





Temperatura mayor de 38
Masa anexial
Leucocitosis
Proteína c reactiva (pcr) elevada
Velocidad de eritrosedimentacion elevada
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
Ecografía pélvica:
Epi severa puede encontrarse líquido libre en cavidad peritoneal o en las
trompas o un piosalpix o un absceso pélvico
3.6 Tratamiento:
Puede ser ambulatorio o intrahospitalario según el compromiso de la paciente
*Hospitalario:








Diagnostico no claro
Mujer embarazada
Sospecha de absceso
Paciente ambulatoria sin respuesta al tratamiento
Paciente que no tolere régimen oral
Paciente inmunosuprimida
La paciente se debe valorar 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento
Regímenes parenterales:
Escenario
Primera línea(antes
de resultados de
cultivos)
Alternativas por alergias
severas o intolerancia
Segunda opción por
falla terapeutica
Manejo
intrahospitalario
Ampicilina
–
sulbactam 1,5 mg
c/6 horas +
Ciprofloxacina 500 mg c
12 horas + metronidazol
500 mg c 8 horas +
doxiciclina 100 mg c 12
horas
Ertapenem 1 mg
cada
dia+
Doxiciclina 100 mg
c/ 12 horas o
azitromicina .
Doxiciclina 100 mg
c/ 12 horas
Para cubrimiento de
chlamydia : azitromicina
p
doxiciclina
como
adicion al tratamiento
O
Sospecha alta de
N.gonorrea
:
n.gonorrea
Tigeciclina 100 mg ev
iniciales, luego 50 mg c
12 horas
Ceftriaxona 2 gr dia
y azitromicina 1 gr
DU
El tratamiento parenteral se continúa por 24 horas más después de que la
paciente mejore clínicamente
Tratamiento ambulatorio:
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
 Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días (primera elección)
Si continua con los síntomas adicionar:
 Ceftriaxona 250 mg im dosis única
 -Metronidazol 500 mg cada 12 horas
3.7 Complicaciones:
1.



Absceso tuboovarico: (34%)
Síntomas más frecuentes son fiebre y dolor
-la mayoría unilateral
Gérmenes más frecuentes anaerobios, aunque la infección es
polimicrobiana
 Actinomyces israelli frecuentemente asociada con el uso de DIU
 Si en 72 a 96 horas no hay respuesta se debe considerar tratamiento
quirúrgico.
2. Perihepatitis
 Síndrome de Fitz-hugh-curtis
 -producido por el gonococo y la clamidia
4. Algoritmo
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
DEFINICION:
Inflamación e infección de las trompas de Falopio, ovarios y
estructuras adyacentes.
No relacionadas con cirugías.
SINTOMAS:




Dolor en hipogastrio bilateral y de intensidad variada.
Variabilidad álgida – confusión diagnostica.
Afección peritoneal: fiebre, nauseas, vómitos.
El Dx. Clínico es difícil en muchos casos por poca
sensibilidad y especificidad.
 Laparoscopia – patrón de oro.
Casos graves.
Tratamiento empírico
 Todos los criterios mayores y 1
Más menores.
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
ETIOLOGIA: Dolor pélvico crónico (18%)
 Complicación más frecuente de las ETS
 Neisseria Gonorrea. Chlamydia trachomatis.
 Polimicrobiana. Aerobios
(Estreptococo del grupo B, E.coli, gardenella vaginallis,
Mycoplasma hominis). Anaerobios
(Peptoestreptococos, Bacteroides).
Pneumococo, Mobiluncus, prevotella, enterobacterias.
 Acceso bacteriano: diseminación de órgano adyacente
(apendicitis, diverticulitos)
 Diseminación hematogena de focos aumentan la sensibilidad y
especificidad de Dx.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
 Eco transvaginal: abscesos tubo ováricos
 Doplpler color: se aprecia un patrón inflamatorio por
aumento de la velocidad de los hematíes, aumento de la
pulsatilidad y resistencia.
 Estudios correspondientes a los criterios menores.
 Hemograma, VSG, PCR,
 Cultivo y Gram.
 Biopsia de endometrio
 ECO, laparoscopia
CLASIFICACION
GRADO I
GRADO II
GRADO III
No complicado
sin masa.
Complicada (masa o
absceso que involucre
trompas y ovario) con o
sin síntomas de irritación
peritoneal.
Diseminación
extrapelvica. (Absceso
tubo ovárico o
peritonitis.
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
REGIMEN A:
Régimen A:
Ceftriaxona 250 mg
IM (dosis única)
más
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO:
TRATAMIENTO
QUIRURGICO:
Régimen A:
Laparoscopia
Ver cuadro
anexo al manejo
parenteral
Laparotomía
Absceso tubo-ovárico
Antibiótico más
Laparos
copia
(ideal)
CIRUGIA
Doxiciclina 10 mg
c/12 horas durante
14 días
Este régimen debe continuarse por 48 horas después de la paciente
presentar mejoría clínica. Luego continua con Clindamicina 450 mg/6 horas
VO o Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 14 días.
TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL
 Ceftriazona 250 mg IM(dosis única)
 Doxiciclina 100 mg c/12 horas durante 14dias
Laparoto
mía
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :
5 . Bibliografía
Jonas H, Wolsh T. Management of acute pelvic inflammatory disease.Am J
Ginaegol Obste 2009; 78:,456-478.
Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB. Comparison of acute and subclinical
pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 2009 Jul; 32(7): 400-5.
Ness RB, Trautmann G, Richter HE: Effectiveness of treatment strategies of
some women with pelvic inflammatory disease: a randomized trial. Obstet
Gynecol 2006, 49:237-245.
Vernet M.M, J. MT Sales, MT. Castillo, Robles A, Carreras R. Revisión de la
evidencia en el tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria. Ginecología
y Obstetricia Clínica 2008;6(3):134-138.
Rev Cubana Obstet Ginecol v.36 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2010
.Rev Cubana Obstet Ginecol v.27 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2001
Valor de la ultrasonografía abdominal en la enfermedad inflamatoria pélvica
Elaborado por:
Paula Andrea Velásquez Trujillo
Residente II año Ginecología y Obstetricia
Revisado por:
Dra. Mauricio Bedoya
Aprobado por:
Dr. Rodrigo Cifuentes Borrero
Coordinador del Departamento de
Ginecología y Obstetricia
Vigencia: marzo /2015
IPS COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Versión: 01
Página :