Asma y Embarazo

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COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Vigencia:
Octubre/2014
Versión: 01
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GUIA DE MANEJO DE LA GESTANTE
ASMATICA
PORUCTURA
HOSPITAL DEPARTAMENTAL
MARIO CORREA RENGIFO
Santiago de Cali, Octubre de 2014
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1.0 Objetivos:
Mejorar la atención para la gestante con asma que acude a la clínica en crisis y poder
disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal y los altos costos derivados de las
complicaciones que pueden presentar estas pacientes.
2.0 Alcance:
Se realiza una actualización en el protocolo de manejo para la gestante con asma para
su atención en el servicio de urgencias de ginecología y Obstetricia de la Clínica
Universitaria Rafael Uribe Uribe (CURUU) quienes serán atendidas por los ginecólogos
de turno, residentes de ginecología, estudiantes de pregrado y personal de enfermería
que están involucrados en la atención, además se cuenta con el apoyo especialistas en
cuidado critico obstétrico si es requerido.
3.0 Generalidades:
El responsable del proceso de atención de la gestante con asma es el Ginecólogo de
turno, que puede delegar a su vez en el residente mayor de la sala la realización de la
historia clínica y ordenes medicas, que se entregaran a la enfermera profesional de
turno que se encargara de cumplir las ordenes medicas aplicando los medicamentos y
realizando los procedimientos y avisando a los servicios de terapia respiratoria o
cuidado intensivo en caso necesario.
4.0 Definiciones:
El asma es probablemente la complicación respiratoria más seria y común que se
presenta en el embarazo, se caracteriza por inflamación crónica de la vía aérea con un
aumento de la actividad bronquial a una variedad de estímulos y una obstrucción de la
vía aérea que puede ser parcial o completamente reversible.
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Aproximadamente el 4 al 8% de las gestantes se pueden complicar por el asma. En
términos generales estas pacientes asmáticas embarazadas tienen un aumento en la
morbilidad y mortalidad. En el 2005 el Programa Nacional para la Educación y
Prevención del Asma (NAEPP) con un grupo de trabajo en asma y embarazo definió la
clasificación de acuerdo a las exacerbaciones sintomáticas y según pruebas objetivas
de la función pulmonar. (Ver tabla 1)
Tabla 1 Clasificación de la severidad del asma modificada del Programa Nacional
para la Educación y Prevención del Asma (NAEPP)
LEVE INTERMITENTE:
- Síntomas más de 2 veces por semana
- Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes
- Tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR) o Volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF 1) Mayor del 80% predicho, variabilidad menor 20%
LEVE PERISTENTE:
- Síntomas más de 2 veces a la semana pero no diario
- Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes
- PEFR o VEF1 mayor de 80% predicho, variabilidad de 20-30%
MODERADA PERSISTENTE:
- Síntomas diarios
- Síntomas nocturnos más de una vez a la semana
- PEFR o VEF1 entre 60% al 80% predicho, variabilidad mayor 30%
- Requiere de Medicación Regular para el control de los síntomas
SEVERA:
- Exacerbaciones continuas o frecuentes
- Síntomas nocturnos frecuentes
- PEFR o VEF1 menor del 60% predicho, variabilidad mayor 30%
- Esteroides orales frecuentes, para el control de los síntomas
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Tabla 2. Consenso Sociedad Americana de Tórax para definir asma severa
Criterios Mayores:
- Empleo de corticoides orales durante más del 50% del año
- Corticoides inhalados a dosis elevadas, asociados a ß2 de larga duración
Criterios Menores:
- Necesidad de fármaco para control diariamente (ß2 de larga duración, teofilina,
antagonistas de leucotrienos)
- Necesidad de fármaco de rescate diariamente
- FEV1 menor al 75% del predicho o variabilidad diurna de pico, flujo mayor al
20%
- Una o más consultas a urgencias en el último año
- Tres o más ciclos cortos de corticoides al año
- Asma potencialmente fatal el año pasado
- Empeoramiento rápido, con una reducción más del 25% del uso de corticoides
sistémicos
EFECTO DEL ASMA EN LA GESTACION
El asma severa o no controlada puede incrementar el riesgo de complicaciones
perinatales como preeclampsia, mortalidad perinatal, parto pretérmino y bajo peso al
nacer, pero no todos los estudios confirman este riesgo. Las mujeres de raza negra
generalmente aumentan la morbilidad en la gestación.
Las complicaciones perinatales tienen factores patogénicos comunes con el asma que
pueden predisponer para que se presenten hiperreactividad bronquial, vascular y del
musculo liso uterino, es por eso que en los estudios donde la embarazada se le
optimiza el control del asma durante el embarazo se mejora el resultado perinatal
EFECTOS DE LA GESTACION EN EL ASMA
En un meta-análisis se concluyo que en un tercio de las gestantes mejora, otro tercio se
mantiene igual y el otro tercio empeora. Las pacientes con asma severa antes de
embarazarse son más propensas a complicarse durante la gestación. Todavía se
desconocen los mecanismos por los cuales la gestación modifica el asma.
Las infecciones del tracto respiratorio son los precipitantes más comunes del asma en
la gestación.
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Las pacientes que no tienen adherencia a la medicación o con manejos subóptimos por
el médico, pueden presentar un aumento en la morbilidad. Cuando las embarazadas
acuden a urgencias con asma son pocas veces medicadas con esteroides y estas son
propensas 3 veces más a re-consultar con una crisis 2 semanas después.
Durante el embarazo se presenta un pico de incidencia del asma entre las 29 y 32
semanas de gestación conforme aumenta la dificultad respiratoria por el aumento del
útero grávido. Durante el parto pueden presentar crisis entre el 10-20% pero no se
observan efectos adversos durante el mismo.
MANEJO DEL ASMA
El objetivo del tratamiento de la gestante asmática es mantener una adecuada
oxigenación del feto, manteniendo a la madre sin eventos hipoxicos. El manejo debe ser
integral de acuerdo a estos 4 parámetros:
1. Medidas objetivas y monitoria de la función pulmonar son la mejor manera de
controlar el asma, con el uso del VEF1 es el mejor parámetro; sin embargo es
poco practica porque requiere un espirómetro y el pico de flujo expiratorio se
correlaciona muy bien con el VEF1 y puede ser medido por la paciente
ambulatoriamente con medidores de pico flujo desechables.
2. Evitar o controlar los disparadores del asma, como factores ambientales,
irritantes y alérgenos, que además van a incrementar la inflamación de la vía
aérea y la hiperreactividad bronquial. Si se controlan se va a disminuir la
necesidad de medicación y el numero de crisis.
Medidas especificas para disminuir los activadores del asma:
-
Usar cobertores impermeables a los alérgenos para colchón y almohadas
Lavado semanas de las sabanas con agua caliente
Control de mascotas: baño semanal, mantenerlas fuera de la habitación o
sacarla fuera de casa
Control de plagas como las cucarachas
Evitar tabaco
Disminuir el crecimiento de moho y ácaros mediante la reducción de la
humedad
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3. Educación de la paciente, porque las mujeres tienen que ser advertidas que el
control del asma durante su embarazo es especialmente importante para el
bienestar del feto. La educación debe hacer énfasis en la reducción de los
desencadenantes, el uso de medidores de pico flujo y el uso correcto de los
inhaladores.
4. Terapia farmacológica que busca en esencia: disminuir broncoespasmo, proteger
la vía aérea del estimulo irritante, prevenir la respuesta inflamatoria y resolver la
inflamación.
FARMACOTERAPIA EN ASMA
Los medicamentos para tratar el asma son seguros y se clasifican como B o C según la
FDA, en estudios prospectivos se ha demostrado que los esteroides inhalados, teofilina,
y beta agonistas de acción corta no incrementan el riesgo de malformaciones
congénitas, preeclampsia, parto pretérmino o bajo peso al nacer.
Generalmente se deben hacer modificaciones a los medicamentos por la gestación,
pero en el asma no es necesario, las dosis de la embarazada son iguales a la no
embarazada.
Estudios epidemiológicos han asociado el uso de esteroides orales con un aumento de
0.1 a 0.3% en la incidencia de labio o paladar hendido, que clínicamente no es
significativo comparado con el beneficio del mismo solo en situaciones de asma severa
o que comprometan la vida.
Estudios de casos y controles han encontrado que los esteroides orales están
asociados con parto pretérmino y preeclampsia, pero es importante recalcar que la
prednisolona se inactiva en un 90% por la placenta, lo que limita al feto a la exposición
del medicamento activo y su riesgo consecuente.
Los esteroides inhalados son la piedra angular en el tratamiento del asma persistente
independiente de su severidad, previenen las exacerbaciones en el embarazo, la
mayoría de los estudios se han hecho con budesonida, pero se debe mantener el
mismo medicamento que se este usando antes de empezar el embarazo.
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Tabla 3. Dosis comparativa de esteroides inhalados
Dosis
baja
Dosis media
(pufs)
(Pufs)
Beclometasona
4-12
12-20
Triamcinolona
4-10
10-20
Bedesonida
1-2
2-3
Fluticasona
2-6
2-6
Flunisolide
2-4
4-8
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Dosis
(Pufs)
Mas de
Mas de
Mas de
Mas de
Mas de
alta
20
20
3
6
8
La teofilina solo esta indicada para terapia crónica y no es efectiva para las
exacerbaciones agudas en el embarazo, además tiene una acción antiinflamatoria que
puede mediar en la inhibición de leucotrienos y la producción de prostaglandina. Su
dosis se debe disminuir a la mitad si se usa con eritromicina porque aumenta su vida
media.
Los Beta 2 agonistas están recomendados para todos los grados de asma durante el
embarazo, también se usan como bronco protectores antes del ejercicio; este grupo
presenta como efectos secundarios temblor, taquicardia y palpitaciones. Cuando la
paciente aumenta la frecuencia del broncodilatador es un indicador que hay que
adicionar una terapia antiinflamatoria. No se han asociado con resultado perinatal
adverso hasta el momento.
Los medicamentos reguladores de Leucotrienos son categoría B en el embarazo, han
demostrado que pueden mejorar significativamente la VEF1 y los datos de eficacia y
seguridad de estos agentes durante el embarazo son mínimos.
Tabla 4. Dosificación de medicamentos en asma
Albuterol
2 a 4 pufs 12 horas
Salbutamol
2 a 8 pufs según necesidad
Fluticasona/salbutamol
1 inhalación cada 12 horas, dosis según
severidad
Ipratropio
4 a 8 pufs según necesidad
Montelukast
10 mg en tableta en la noche
Zafirlukast
40 mg en tableta en la noche
Teofilina
Mantener niveles séricos entre 5 y 12
mcg/ml
Prednisolona
20 a 60 mg/día
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5.0 Contenido:
Descripción del procedimiento
Nº
Actividad
Área
responsable
Cargo
responsable
Descripción
observaciones
1
Recepción
de la
gestante en
urgencias
Sala de partos
Auxiliar de
enfermería
Se reconoce la paciente con
antecedente de asma que
refiere crisis
Se le avisa al
ginecólogo de
turno
Se realiza la atención medica
y se ordenan procedimientos y
medicamentos
Se le
entregan
ordenes a
enfermera
profesional de
turno
Conseguir los insumos y
empezar las ordenes medicas
impartidas
Avisar a los
servicios de
terapia
respiratoria o
UCI según
necesidad
2
Valoración
medica
3
Cumplimien
to de
ordenes
medicas
Sala de partos
Sala de partos
Ginecólogo
de turno
Enfermera
profesional de
turno
Diagrama de flujo procedimiento de atención de la gestante con asma
Se elabora el diagrama de flujo del procedimiento, este representa de manera
secuencial y en forma general la ruta de cada una de sus actividades mencionadas en
la descripción.
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Anexos:
Anexo 1:
MANEJO DE CRISIS MODERADA INTRAHOSPITALARIA.
Evaluación inicial y tratamiento:
Historia clínica, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria) medir VEF1, saturación de oxigeno y gases arteriales
según severidad.
Evaluación del estado fetal, con monitoria de frecuencia cardiaca fetal continua y/o perfil
biofísico en menores de 32 semanas.
Salbutamol en inhalador o nebulización 3 dosis en la primera hora
Iniciar esteroides orales si no hay respuesta inmediata o si la paciente ya los estaba
tomando.
Oxigenoterapia para mantener saturación de oxigeno mayor de 95%
Repetir evaluación de síntomas, examen físico, VEF1 y saturación de oxigeno.
Buena respuesta:
Si el VEF1 es 70%
Se mantiene la mejoría por más de 60 minutos después del tratamiento
No dificultad respiratoria
Examen físico normal
Estado fetal satisfactorio
Se le da salida
Respuesta incompleta:
VEF1 entre 50-70%
Síntomas leves a moderados
Continuar monitoria fetal hasta que la paciente se estabilizó.
Monitorizar saturación de oxigeno y pulso
Continuar salbutamol inhalado y oxigeno
Inhalaciones con bromuro de Ipratropio
Esteroides sistémicos, orales o intravenosos
Individualizar la decisión de hospitalización
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Pobre respuesta:
VEF1 menor del 50%
PCO2 mayor de 42 mm Hg
Al examen físico: síntomas severos, trastornos del sensorio.
Ingresar a la Unidad de Cuidado Intensivo
Continuar monitorización fetal
Salida a casa:
Continuar tratamiento con salbutamol, esteroides sistémicos si están indicados,
esteroides inhalados hasta la próxima valoración medica
Educación de la paciente: Revisar es uso del medicamento, revisar el plan de acción y
control ambulatorio con neumología y ginecología y obstetricia.
Anexo 2:
INGRESO A UCI
PARO RESPIRATORIO REAL O INMINENTE:
Intubación y ventilación mecánica con oxigeno al 100%
Nebulizaciones con salbutamol mas bromuro de Ipratropio
Esteroides intravenosos
VALORACION INICIAL Y TRATAMIENTO
Al examen físico: uso de músculos accesorios, retracciones intercostales
Iniciar monitoria fetal continua o perfil biofísico si no ha alcanzado las 32 semanas
Dosis altas de salbutamol en nebulización cada 20 minutos o continuo por una hora
mas bromuro de Ipratropio en inhalación.
Oxigenoterapia hasta mantener saturación mayor del 95%
Esteroides sistémicos
REPETIR VALORACION
Síntomas, examen físico, saturación de oxigeno y monitoria fetal continua hasta mejorar
el estado general de la paciente y trasladar a piso
Elaborado por:
Ana María Arias G
Residente Ginecología y Obstetricia
Revisado por:
Dr. Gustavo Vásquez Z
Perinatólogo
Aprobado por:
Dr. Rodrigo Cifuentes Borrero
Coordinador del Departamento de
Ginecología y Obstetricia
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