650 “Información técnica servicio de valor agregado”

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1. Datos Generales
1.1
Nombre Completo del Solicitante (Persona Natural o Jurídica )
1.2
Nombre de la Persona Contacto (para efectos de Cadena Nacional):
1.3
Dirección de Correo o Apartado Postal
1.4
Teléfono (Voz):
Uso Exclusivo de CONATEL
Número de Solicitud:
1.5
Facsímile:
1.6
Número de Usuario:
Correo Electrónico
2. Declaración del Responsable
2.1 Nombre de la Persona Responsable de Completar esta Forma (Si es distinto al Solicitante):
2.2
Nombre de la Empresa o Compañía
2.3
Dirección de correo o Apartado Postal:
2.4 Ciudad
2.5
2.6 Teléfono:
2.7
Facsímile:
Municipio y Departamento
2.8
Correo Electrónico:
2.9 Lugar y Fecha:
2.10 Firma y Sello
_______________________________
Firma y Sello
2.11 No. de Colegiación CIMEQH
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3.
Propósito de la Solicitud
☐ Nueva Solicitud
3.1 ¿Es esta una:
☐ Modificación a una solicitud pendiente?
3.2 Si esta solicitud está relacionada a un sistema existente en la
misma ubicación, proporcionar su número de Registro:
3.4
El propósito de esta Solicitud es para:
(
)
Anote la o las letras que describan en la forma
más correcta posible el propósito de la solicitud.
4.
3.3 Si esta solicitud está relacionada a otra solicitud pendiente,
indicar el número y fecha de la solicitud pendiente:
Fecha:
A
B
C
D
E
F
Solicitar autorización de Registro para prestar servicio de Valor Agregado
Solicitar autorización de modificación a un Registro existente
Solicitar renovación de Registro para un sistema autorizado
Solicitar autorización de Transferencia de Derechos
Solicitar modificación de una solicitud pendiente
Solicitar cancelación de Registro
Ubicación
4.1 Dirección exacta u otra descripción geográfica de la ubicación del centro de control del sistema
4.3 Ciudad
4.4 Municipio
4.5 Si solicita cambio de ubicación dar la dirección exacta u otra descripción geográfica de la nueva
ubicación del centro de control del sistema
4.7 Ciudad
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
4.2 Nombre del sitio
2.6 Nombre del sitio
4.8 Municipio
Servicio(s) de Valor Agregado que desea prestar:
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Facsímil
Almacenamiento y retransmisión de facsímil
Teletexto
Videoconferencia
Acceso a Redes Informáticas (Internet )
Telemandos
3.7 Teleacción
3.8 Almacenamiento y transmisión de datos
3.9 Teleproceso y procesamiento de datos
3.10 Mensajería Interpersonal
3.11 Mensajería de voz
3.12 Servicios de consulta
☐
☐
☐
☐
☐
☐
3.13 Otros (especificar): Especificar otro
6.
Soporte Técnico para la prestación del Servicio:
5.1 Nombre o denominación social del proveedor de la red sobre la cual funcionará el servicio.
6.3 Ciudad
6.2 Domicilio del proveedor del soporte
técnico
6.4 Municipio
6.5 Descripción de la interconexión:
6.6 Velocidades de Transmisión de la interconexión:
6.7 Interfaces de interconexión
6.8 Protocolos y Software a implementar:
6.9 ¿Requerirá de uso del Espectro Radioeléctrico?
Si ☐
No ☐
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6.10 ¿Necesitará instalar Infraestructura propia?
Si ☐
No ☐
En caso que su respuesta a los incisos 4.9 y /o 4.10 sea afirmativa:
1. Deberá completar la Forma 651 en forma detallada y minuciosa.
2. Deberá presentar junto con la Forma 651, Justificación por la cual no utiliza la infraestructura instalada de un operador de
servicios Portadores, finales o de difusión.
7.
Descripción de la Implementación del Servicio Solicitado
7.1 Descripción General. En forma breve describa el servicio a prestar, formas de comercialización y servicios a los usuarios del mismo.
7.2 Descripción de los sitios a servir y las facilidades ofrecidas en cada sitio:
Identificación del lugar
8.
Dirección
Facilidades a ofrecer a los usuarios
Condiciones de Prestación del Servicio
8.1 Terminales de Usuario:
6.2 Velocidad de Transmisión hacia y desde el usuario:
8.3 Medios de Acceso a ofrecer al usuario:
8.3.1 Acceso Remoto, Conmutado
☐
8.3.2 Acceso Remoto, Dedicado
☐
8.3.3 Acceso Local en oficinas del Solicitante
8.3.3 Otro, especifique:
8.4 Solo si el Servicio de Valor Agregado solicitado es Internet deberá llenar la sección 9.
☐
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9.
INTERNET
9.1 Lista de equipos que conforman la Red con sus direcciones:
Equipos que conforman la Red
Dirección Asignada
9.2 Bloque de Direcciones a utilizar para los usuarios conmutados y/o dedicados
9.3 El Proveedor del servicio de Internet con el cual se interconectará será:
Local
☐
Extranjero
☐
Identificación del Proveedor del Servicio: (Razón Social, Domicilio, Teléfono, Fax e E-mail)
9.4 Modalidades de servicio a ofrecer a los usuarios:
World Wide Web
☐
Correo Electrónico
☐
Acceso Conmutado
☐
Almacenamiento de Páginas Web
☐
Acceso Dedicado
☐
Creación de Páginas Web
☐
Otros (especificar )