ACCIDENTE DE TRABAJO-SED
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FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO IDENTIFICACIÓN SECRETARÍA DE EDUCACIÓN – SEDE PRINCIPAL No. SED IDENTIFICACIÓN FAX: CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN TELÉFONO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U__ R __ CENTRO EDUCATIVO DONDE LABORA EL DOCENTE INSTITUCIÓN EDUCATIVA: TELÉFONO: DIRECCIÓN: MUNICIPIO INFORMACIÓN DEL DOCENTE ACCIDENTADO PLANTA ___________ PROVISIONAL ____________ SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE TIPO VINCULACIÓN: PRIMER APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. ____ C.E. ____ DIRECCIÓN CARGO: DOCENTE ____ D.D. RECTOR(A) ____ DEPARTAMENTO NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO (DÍA/MES/AÑO) __ __ / __ __ / __ __ __ __ TELÉFONO ZONA U___ R___ SEGUNDO NOMBRE SEXO: MASCULINO ___ FEMENINO___ DEPARTAMENTO MUNICIPIO FECHA INGRESO SED SALARIO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL ____ /DÍA/MES/AÑO MAÑANA __ TARDE __ NOCHE __ ____ __ __ / __ __ / __ __ __ __ OTROS __ INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRE DÍA/MES/AÑO (0-23 HORAS) __ __ / __ __ / __ __ __ __ HORA _____ MIN.____ LUN ____ MAR ___ MIE ___ JUE ___ VIE ___ SAB ___ DOM___ JORNAD EN QUE SUCEDE Estaba realizando su labor CUÁL? (Diligenciar solo en caso TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO NORMAL ____ EXTRA ____ habitual? SI ___ No ___ negativo) AL ACCIDENTE ___ ___ ___ ___ TIPO DE ACCIDENTE CAUSÓ MUERTE DEPARTAMENTO DEL MUNICIPIO DEL ZONA PROPIO DE TRABAJO ___ TRANSITO ___ VIOLENCIA ___ SI ___ NO ___ ACCIDENTE ACCIDENTE U__ R__ DEPORTIVO ___ RECREATIVO ___ LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE: DENTRO DEL COLEGIO ___________ FUERA DEL COLEGIO ___________ INDIQUE EL SITIO DONDE OCURRIÓ TIPO DE LESIÓN ___ GOLPE, CONTUSIÓN, APLASTAMIENTO ___ AULA ESCOLAR ___ FRACTURA ___ QUEMADURA ___ AREAS RECRETATIVAS ___ LUXACIÓN ___ ENVENENAMIENTO, INTOXICAIÓN ___ CORREDORES O PASILLOS ___ TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO AGUDA, ALERGIA. ___ ESCALERAS MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN, ___ EFECTO DEL CLIMA, DEL TIEMPO O ___ AREA DE CIRCULACIÓN DE VEHICULOS MÚSCULO, TENDÓN SIN HERIDA. DEL AMBIENTE. (PARQUEO) ___ CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO. ___ ASFIXIA. ___ OFICINAS (SALA DE PROFESORES) ___ AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN ___ EFECTO DE LA ELECTRICIDAD ___ AREAS COMUNES (PÉRDIDA OJO). ___ EFECTO NOCIVO DEL LA RADIACIÓN. ___ OTROS CUÁL? _______________ ___ HERIDA ___ LESIONES MULTIPLES. ___ TRAUMA SUPERFICIAL. ___ OTRO CUÁL? _______________ PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AGENTE CON EL QUE SE LESIONÓ EL DOCENTE FORMA DEL ACCIDENTE AFECTADA ___ EQUIPOS O MÁQUINAS ___ CAIDA DE OBJETOS ___ CABEZA ___ MEDIO DE TRANSPORTE ___ CAIDA DE PERSONAS ___ OJO ___ HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS, ___ PISADAS, CHOQUES O GOLPES ___ CUELLO UTENSILIOS ___ ATRAPAMIENTOS ___ TRONCO(ESPALDA, COLUMNA, PELVIS) ___ MATERIALES O SUSTANCIAS ___ SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO ___ TORAX ___ AMBIENTE DE TRABAJO (INFRACTORES DE FALSO MOVIMIENTO ___ ABDOMEN TRANSITO, MUEBLES, TEJADOS PUERTAS, ___ EXPOSICIÓN O CONTACTO CON ___ MIEMBROS SUPERIORES VENTANAS) TEMPERATURA EXTERNA ___ MANOS ___ OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS ___ EXPOSICIÓN O CONTACTO CON ___ MIEMBROS INFERIORES APARATOS ELECTRICIDAD ___ PIES ___ ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS ___ EXPOSICIÓN O CONTACTO CON ___ MULTIPLES ANIMALES) SUSTANCIAS NOSIVAS, RADIACIONES ___ AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA O SALPICADURAS. DE DATOS ___ OTRO CUÁL? ____________________ DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE DESCRIBIR DE MANERA DETALLADA EL ACCIDENTE: LA DESCRIPCIÓN (RESPONDA APELLIDOS Y NOMBRES A LAS PREGUNTAS: QUÉ, CÓMO, CUÁNDO, DONDÉ?). IDENTIFICACIÓN: C.C. __ C.E. __ NÚMERO: ORIENTADOR(A) COORDINADOR(A) CARGO: APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN: C.C. __C.E. __ CARGO: NÚMERO: RESPONSABLE DEL INFORME: APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS IDENTIFICACIÓN: C.C. __ C.E.__ NÚMERO FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME (DÍA/MES/AÑO) __ __ / __ __ / __ __ __ __
