Infección Urinaria

Antibióticos en
Infecciones Urinarias
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Patogénesis:
La invasión al tracto urinario está
determinada por:
 virulencia de las bacterias
 tamaño del inóculo
 mecanismos de defensas inadecuados
El tracto urinario se infecta por tres rutas:
 ascendente (colonización uretral y periutretral)
 hematógena
 contiguidad
Principal origen de bacterias patogénicas:
flora fecal
Principal mecanismo de defensa:
flujo miccional normal
Defensas antibacterianas del huésped
- Orina (osmolaridad, pH, ácidos orgánicos)
- Propiedades bactericidas de la mucosa.
- Inhibidores urinarios de adherencia
bacteriana (Proteínas de Tamm-Horsfall,Mucopolisacáridos
de la vejiga, Ig A)
- Rta inflamatoria: PMN, Citoquinas
- Sist. inmune: humoral, mediada por células
- Misceláneas: secreciones prostáticas
no complicadas
ITU
complicadas
IU No complicadas
•
•
•
•
•
•
Generalmente mujeres, no embarazadas
Tracto urinario normal
Función renal normal
Sin inmunocompromiso
Adquisición extrahospitalaria
Permiten tratamiento ambulatorio
• Cistitis aguda • Pielonefritis aguda
IU No complicadas
• Cistitis aguda:
105 ufc/ml punto de corte de alta especif.
pero baja sensibilidad.
 1/3 a 1/2 de los casos de C. A. el recuento
es < 105 ufc/ml.
 102 ufc/ml: sensibilidad 95% y especif. del
85%.
IDSA considera 103 ufc/ml recuento
significativo para formas no complicadas,
sensibilidad 80% y especif. 90%.
IU No complicadas
• Pielonefritis aguda
 El 80 a 95% de los casos de P.N. están
asociadas con ≥ 105 ufc/ml.
IDSA: considera ≥104 ufc/ml recuento
significativo para las formas no
complicadas, con sensibilidad del 90% al
95%.
IU no complicada:
microbiología
 E. coli: 70- 95%
 S. saprophytycus: 5-20%
 Klebsiella sp
 Proteus mirabilis
 Enterococcus (ocasionalmente)
Elección del antimicrobiano
• Actividad in vitro frente a los uropatógenos
más frecuentes.
• Concentración urinaria del agente.
• Características farmacocinéticas.
• Efecto sobre la flora fecal y vaginal.
• Menor efectos adversos y poco severos.
• Bajo costo.
Tratamiento:
 Trimetoprima-Sulfametoxazol
 - Lactámicos orales:
amoxicilina- ampicilina
cefalosporinas
inhibidores de -lactamasas
 Quinolonas
 Otros: Nitrofurantoína
Fosfomicina
Tratamientos:
Cursos cortos (monodosis)
ventajas:
desventajas:
compliance
fallas de tratamiento
< efectos secundarios
recurrencias
costo
aspecto psicológico
Metaanálisis monodosis < efectividad que
tratamientos más prolongados y que la
monodosis es subóptima en caso de
infección del tracto superior oculta,
motivando recaídas.
Trimetoprima-Sulfametoxazol
Combinación fija de dos ATB
bacteriostáticos
bactericida.
Inhiben distintas etapas de la biosíntesis
del ácido fólico
inhibe síntesis DNA.
trimetoprima
dehidrofolato reductasa
ác. dehidrofólico
tetrahidrofólico
sulfametoxazol
inhibe la
incorporación del ác. paraaminobenzoico
al ác. fólico.
Trimetoprima-Sulfametoxazol
Acción antimicrobiana:
Bacterias G + : S. aureus (SAMR),
S. saprophytycus, S. agalactiae.
Bacterias G - : Enterobacterias (E. coli,
Klebsiella sp, Proteus mirabilis,
Enterobacter sp)
Acinetobacter, Serratia, Burkodelia
cepacia.
Farmacocinética
 Absorción por vía oral entre el 90-100%.
 Concentración máxima entre las 2 y 4 hs.
 Vida media de 9-10 hs.
 Distribución: amplia (próstata)
 Se elimina 50% sin modificación por orina.
Recomendaciónes: administrar 1 h antes o
2h despúes de las comidas. Ajustar la dosis
en Insuf. Renal. Administrar dosis postdiálisis.
Efectos adversos
 Reacciones cutáneas
>10 %
 Alteraciones gastrointestinales
 Discracias sanguíneas
1-10%
 Hepatitis
 Alteraciones en el SNC
< 1%
 Colitis pseudomembranosa
 Nefritis intersticial
Indicaciones
Tratamiento empírico inicial con TMT-SMZ
de IU no complicadas, sólo se recomienda
cuando la prevalencia de resistencia a
E. coli es < al 20 %. 
Cepas extrahospitalarias: resistencia
A A C
M M T
P S N
C
T
X
C I G
A M E
Z I N
C T N
I M I
P S T
%
E. coli
53 31 25 4
P. mirablis
42 21 24 10 2 0 19 12 26 -
K.
pneumoniae
-
1 0 5 19 30 7
40 34 20 16 0 21 14 20 -
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Cepas extrahospitalarias: resistencia
P
E
N
O V
X A
A N
T
E
I
R
I
F
G
E
N
C
I
P
T N
M I
S T
%
S. aureus
85 11 0 0.6 16 20 15 12 5
54 28 0 0
S.
saprophyticus
2
2
2
2
2
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Esquemas de tratamiento
TMT-SMZ:
 + efectivo 5 a 7 días vs monodosis


> erradicación
< efectos adversos
< recurrencia
 3 días = efectividad a 7 días

> efectos adversos
J. Warren: CID, 1999;29
Beta-lactámicos
ATB bactericidas.
Inhiben la síntesis de la pared bacteriana.
Buena tolerancia oral, amplia distribución.
Vida media corta.
Excreción por vía urinaria > del 50 %.
Concentraciones máximas en orina de
corta duración.
Pocos efectos secundarios.
Menor costo.
Beta-lactámicos: Microbiología
amoxicilina G - (alta resistencia)
ampicilina Enterococcus
amoxicilina – clavulánico G + S. aureus
G - E. coli, Proteus
Klebsiella
cefalexina, cefadroxilo G +
G - E. coli, Proteus
Klebsiella
cefixime: G - Enterobacterias
Cepas extrahospitalarias: resistencia
A A C
M M T
P S N
C
T
X
C I G
A M E
Z I N
C T N
I M I
P S T
%
E. coli
53 31 25 4
P. mirablis
42 21 24 10 2 0 19 12 26 -
K.
pneumoniae
-
1 0 5 19 30 7
40 34 20 16 0 21 14 20 -
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Cepas extrahospitalarias: resistencia
P
E
N
O V
X A
A N
T
E
I
R
I
F
G
E
N
C
I
P
T N
M I
S T
%
S. aureus
85 11 0 0.6 16 20 15 12 5
54 28 0 0
S.
saprophyticus
2
2
2
2
2
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
-lactámicos: vía oral
amoxicilina, ampicilina.
no recomendadas para TEI
cefalexina, cefadroxilo.
cefixime  actividad en Staphylococcus
amoxicilina – clavulánico  efectos GI
eficacia 90%
ceftriaxona.
Esquemas de tratamiento
Monodosis de -lactámicos < eficacia que
3 días < 7 - 10 días.
-lactámicos < tasa de cura que TMT-SMZ
(50-85 vs 85-95%)
comparable erradicación
> recurrencia
Quinolonas
Actúan sobre las topoisomerasas
bacterianas tipo II y IV. Inhiben DNA.
Son bactericidas.
Excelente penetración en tracto urinario.
Eliminan reservorios (perineal, vaginal y
perirectal) de patógenos urinarios.
Vida media prolongada
Tienen efecto post-antibiótico.
Efectos secundarios: GI, CV, cutáneos,
neurológicos, musculoesqueléticos,renales
Quinolonas
1era generación:
2da generación:
Ac. Nalidíxico ’60
Fluorquinolonas ’80
(Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina)
Bacterias G – (Enterobacterias, P. aerug.)
3era generación: Levofloxacina, Gatifloxacina,
Moxifloxacina
= Bacterias G –
Vida media prolongada
> Bacterias G + VO en infecc. severas
Bacterias anaerobias
Cepas extrahospitalarias: resistencia
A
M
P
A
M
S
C
T
N
C
T
X
C I G
A M E
Z I N
C
I
P
T N
M I
S T
%
E. coli
53 31 25
P. mirablis
42 21 24 10 2 0 19 12 26 -
K.
pneumoniae
-
4
1 0 5 19 30 7
40 34 20 16 0 21 14 20 -
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Cepas extrahospitalarias: resistencia
P
E
N
O V T
X A E
A N I
R
I
F
G
E
N
C
I
P
T N
M I
S T
%
S. aureus
85 11 0 0.6 16 20 15 12 5
54 28 0 0
S.
saprophyticus
2
2
2
2 2
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Farmacocinética de quinolonas
Droga
Dosis
(mg)
Ciprofloxacina
500 VO
400 IV
Ofloxacina
Levofloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacina
Intervalo Vida media
(hs)
Plasm.(hs)
12
8 –12
3.3
400 O/IV
500 O/IV
400 O/IV
12
24
24
5
6
8
400 O/IV
24
12
Esquemas de tratamiento
En general < eficacia con monodosis vs 3
a 7 días. (faltan estudios)
Norfloxacina: monod. < 3 días < 7 días
(< erradicación, > recurrencia)
Ciprofloxacina: monod. < 3 d = 5-7 días
(< erradicación)
Nuevas quinolonas? Monodosis?
Pielonefritis aguda: Tratamiento
 Se pueden utilizar los mismos ATB que
para cistitis.
 Los episodios de PN pueden producir
bacteremias (tratamiento IV)
 Frecuentemente se acompaña de
vómitos (tratamiento IV)
 Duración recomendada 14 días.
 Opciones: Ceftriaxona, Quinolonas,
Inhibidores de -lactamasas.
Beta-lactámicos: Microbiología
Ceftriaxona:
Enterobacterias
vida media prolongada (8hs),
dosis única diaria.
eliminación hepática y renal.
buena actividad frente a SAMS.
útil por vía IM.
Infecciones Urinarias Complicadas
 afectan a pac. con anomalías anatómicas
o funcionales de la vía urinaria.
 afectan a pac. con anormalidades
metabólicas y hormonales.
 afectan huéspedes inmunocomprometidos
 provocadas por patógenos inusuales.
ATB en el tratamiento de IUC
Quinolonas:
Ciprofloxacina – Ofloxacina - Levofloxacina
Cefalosporinas 3era y 4ta generación
Ceftriaxona – Cefotaxima
Ceftazidime - Cefepime
ATB en el tratamiento de IUC
Beta-lactámicos más inhibidores de b-lact.
Amoxicilina/ampicilina-sulbactam
Piperacilina - Tazobactam
Monobactams
Carbapenems
Aztreonam
Imipinem-Meropenem
Aminoglucósidos
Gentamicina-Amikacina
Cepas intrahospitalarias: resistencia
A
M
S
P
T
Z
C
T
X
C
F
P
C
A
Z
E. coli
43
10
12
5
5 01 16 18 8
P. mirablis
38
10
23 13
-
55
63 33 57 2 50 42 40
70
51
62 41 45 05 56 25 42
Enterobacter
cloacae
K.
pneumoniae
6
I G
M E
I N
C A
I M
P K
0 37 30 7
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Cepas intrahospitalarias: resistencia
en bacilos G – no fermentadores
P
T
Z
C
F
P
C
A
Z
I
M
I
C
I
P
A
M
K
P. aeuruginosa
27
22
23
18
37
33
Acinetobacter
93
80
90
18
87
82
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000